Е. Г. Степанов санаторно-курортное лечение харьков хнагх 2006 удк 11. 455 Е. Г. Степанов. Санаторно-курортное лечение : Учебное пособие

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Лекарственный электрофорез Сульфидные ванны. Хлоридные натриевые ванны Хлоридные натриевые йодобромные ванны. Йодобромные ванны Азотные ванны. Кислородные ванны Водолечебные процедуры Физические факторы в профилактике и лечении атеросклероза Механизмы возникновения стенокардии Факторы, провоцирующие появление стенокардии Физические методы в этапной реабилитации больных ишемической болезнью сердца Инфаркт миокарда Факторы риска инфаркта миокарда Механизмы возникновения инфаркта миокарда Симптомы лежащего в основе инфаркта миокарда сердечного приступа Осложнения инфаркта миокарда Диагностика сердечного приступа при инфаркте миокарда Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертония) Радоновые ванны ... Полное содержание

Подобный материал:

• 1. Утвердить прилагаемую Инструкцию о порядке медицинского отбора больных на санаторно-курортное, 392.19kb.
• Паспорт ведомственной целевой программы «Санаторно-курортное лечение детей и подростков, 232.09kb.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ о направлении больных на санаторно-курортное, 1039.23kb.
• Е. Г. Степанов Основы курортологии Учебное пособие, 3763.22kb.
• Перечень санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное, 1572.19kb.
• Приказ от 11 октября 2010 г. N 873н об утверждении перечня санаторно-курортных учреждений,, 1899.33kb.
• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 октября 2010 г, 1707.36kb.
• Перечень санаторно-курортных учреждений (государственной, муниципальной и частной систем, 2003.8kb.
• Приказ 20 декабря 2004 г. N 319 об утверждении перечня санаторно-курортных учреждений,, 2101.17kb.
• Приказ от 22 декабря 2005 г. N 800 об утверждении перечня санаторно-курортных учреждений,, 1456.75kb.

^

Лекарственный электрофорез

Клинический эффект лекарственного электрофореза проявляется седативным, гипотензивным, обезболивающим (урежение стенокардии), антиаритмическим действием, повышением коронарных резервов. Под влиянием электрофореза калия (траскардиальная методика) происходит накопление ионов калия в миокарде, улучшение сократительной функции сердца. Электрофорез может быть применен больным стенокардией І,ІІ и ІІІ функциональных классов, а также больным ІV класса при сердечной недостаточности не выше ІІ А стадии.

У больных с частыми приступами стенокардии І и ІІ функциональных классов, повышенной возбудимостью нервной системы применяют электрофорез ганглиоблокирующих средств – 2% раствора бензогексония или 1,5% раствора ганглерона; обезболивающих – 10% раствора новокаина, 1% раствора дионина; при ангионевротической стенокардии (1 функциональный класс) – электрофорез коронарорасширяющих средств – 2%, раствора папаверина, эуфиллина (при бради- и нормокардии) или 1-2% раствора но-шпы, 1% раствора никотиновой кислоты; седативных – 2-5% раствора бромида натрия или калия. Данная методика наиболее показана при сопутствующей артериальной гипертонии, невротическом синдроме.

Среди различных методов лечения стенокардии несомненное значение имеет бальнеотерапия. Все виды ванн оказывают термическое, гидростатическое и специфическое химическое действие определяющее особенности действия отдельных видов ванн. Из многостороннего действия ванн, особенно при ИБС, важна их способность расширять периферические капилляры и артериолы, ускорять кровоток в них. Это лежит в основе снижения периферического сосудистого сопротивления и устранения гипоксии тканей. Ванны вызывают перераспределение крови в организме с оттоком к периферии и увеличением венозного возврата к сердцу, усиливают сердечный выброс. Ванны устраняют нарушения нервной системы, гуморальной и гормональной регуляции сердечно-сосудистой системы, изменяют реологические свойства крови.

Применяют ванны из природных минеральных вод и искусственно приготовленных их аналогов: углекислые, сульфидные, радоновые и минеральные. Особенности действия углекислых ванн обусловлены специфическим действием углекислого газа и заключаются в выраженной периферической вазодилатации и снижении периферического сопротивления, повышении сердечного выброса наряду с ваготоническим действием. Этот эффект усиливается с увеличением концентрации углекислоты.

Опыт применения углекислых ванн в лечении больных с легкой степенью коронарной недостаточности показывает, что углекислые ванны способствуют улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, ее резервных возможностей и уменьшению нарушений липидного обмена.

^ Сульфидные ванны. Этим ваннам присуще еще более выраженное влияние на периферическое кровообращение и центральную гемодинамику наряду с ваготропным действием на ритм сердца и артериальное давление. Получены убедительные доказательства действия сульфидных ванн на микроциркуляцию: увеличение мышечного кровотока, снижение агрегации тромбоцитов и вязкости крови. Под влиянием сульфидных ванн увеличивается кровоснабжение головного мозга, улучшается функциональное состояние центральной нервной системы.

^ Хлоридные натриевые ванны в большей степени, чем другие, оказывают действие на тепловой баланс организма, способствуя усилению кровообращения тканей, повышению обменных процессов в них. Применение этих ванн способствует снижению агрегации тромбоцитов и уменьшает вязкость крови, увеличивает мышечный кровоток. Существенное действие эти ванны оказывают на центральную нервную систему, вызывая седативное действие. Хлоридные натриевые ванны применяют в лечении больных стенокардией преимущественно при сочетании ее с астеноневротическим синдромом, заболеваниями суставов, позвоночника и периферической нервной системы.

^ Хлоридные натриевые йодобромные ванны. Присутствие йода и брома в хлоридных натриевых ваннах усиливает действие их на эндокринную и нервную систему. Йод, проникает через кожу, блокирует функции щитовидной железы. Бром, попадая в кровь, оказывает седативное действие. Искусственно приготовляемые йодобромные ванны, являясь мягким раздражителем, вызывают нерезко выраженные гемодинамические сдвиги, оказывают гипотензивное действие, увеличивают скорость кровотока, снижают артериальный и повышают венозный сосудистый тонус, улучшают капиллярное кровообращение и транскапиллярный обмен. Йодобромные ванны нормализуют функцию щитовидной железы, активизируют функции других желез внутренней секреции, например коры надпочечников, и андрогенную функцию. Они оказывают нормализующее влияние на функцию половых желез у женщин, особенно при климаксе. Йодобромные ванны расцениваются как стимуляторы эндокринных и обменных процессов.

^ Йодобромные ванны оказывают значительное действие на нервную систему. Под их влиянием происходит повышение порога болевой чувствительности, усиление процессов торможения и снижение процессов возбуждения. Их назначают больным стенокардией и астеноневротическим синдромом, клиническими симптомами гиперсимпатикотонии, а также при сопутствующих заболеваниях органов дыхания, повышенной функции щитовидной железы, климактерическом неврозе.

Хлоридные натриевые йодобромные ванны с минерализацией 20-30 г/л применяют больным стенокардией 1и ІІ функциональных классов при сердечной недостаточности не выше І стадии без нарушений сердечного ритма.

^ Азотные ванны. В лечении больных стенокардией применяют азотные ванны. Клинический эффект этих ванн выражается в седативном действии на нервную систему, снижении артериальной гипертонии, урежении приступов стенокардии, улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы, функции эндокринных желез. В механизме формирования лечебного эффекта азотных ванн, по всей вероятности, имеет значение снижение гиперфункции щитовидной железы. Азотные ванны применяют больным стенокардией І и ІІ функциональных классов. Методика применения азотных ванн: температура 35-36ºС, продолжительность 10-15 мин., через день или 2 дня подряд с последующим днем перерыва, 12-14 ванн на курс лечения.

^ Кислородные ванны готовят только искусственным путем. Для приготовления их используют физический или химический метод. Действие кислородных ванн складывается из непосредственного влияния пузырьков кислорода на кожные периферические рецепторы, проникновения его через кожу и дыхательные пути в ткани организма. Вследствие плохого растворения кислорода в воде он быстро улетучивается и накапливается в воздухе над ванной. Кислородные ванны вызывают улучшение коронарного кровообращения, повышение уровня насыщения артериальной крови кислородом способствуют улучшению окислительно-восстановительных процессов в миокарде, снижению тонуса периферических сосудов, «разгрузке» сердца и переводу его на более щадящий режим работы. Они также оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние центральной нервной системы. Показаны больным стенокардией І, ІІ и ІІІ функциональных классов, преимущественно с гипокинетическим вариантом гемодинамики, артериальной гипертензией.

Признаками хорошей переносимости любых ванн и их адекватности функциональным резервам кровообращения являются:

а) хорошее самочувствие, небольшая сонливость после ванн, отсутствие стенокардии, усталости;

б) урежение числа сердечных сокращений во время и после ванны;

в) снижение систолического и диастолического артериального давления на 5-15 мм рт.ст.;

г) отсутствие ЭКГ – признаков ухудшения коронарного кровообращения;

д) отсутствие учащения экстрасистолии, других нарушений сердечного ритма.

^

Водолечебные процедуры

Плавание в бассейне с пресной водой в темпе, приемлемом для больного, а также специальные физические упражнения в бассейне с участием различных групп мышц, в сочетании с дыхательными упражнениями являются эффективным тренирующим методом лечения больных стенокардией. Однако методика проведения данной процедуры должна быть адекватна функциональным возможностям больного. Для больных І функционального класса общая продолжительность физических упражнений в бассейне не должна превышать 15-20 мин., для больных ІІ класса – 10-15 мин. Темп плавания и физических упражнений выбирается под контролем частоты сердечных сокращений. Она не должна превышать 70-80% от максимальной на высоте пороговой нагрузки в начале курса и 80-90% - в конце. Процедуры применяют ежедневно, всего 20-25 на курс лечения. Плавание в бассейне можно использовать в течение длительного времени для поддержания достигнутого эффекта и дальнейшей тренировки сердечно-сосудистой системы.

Принципы современного лечения предусматривают не только дифференцированное, но и комплексное лечение, направленное на компенсацию ишемии миокарда через разные звенья регуляции коронарного кровообращения. В этой связи в большинстве случаев представляется целесообразным применять комплексное лечение с включением нескольких физических методов лечения с разными механизмами воздействия. Это особенно важно для лечения в санаторно-курортных условиях. Обычно применяют лечение с включением бальнеотерапии, лечебной гимнастики, дозированной ходьбы и массажа. Включение преформированных физических факторов может существенно дополнить этот лечебный комплекс целенаправленным корригирующим действием на ту или иную систему. Комплексное лечение должно строиться на основе знаний механизмов действия физических методов лечения и патогенеза, формы и особенностей заболевания данного больного.

^

Физические факторы в профилактике и лечении атеросклероза

Профилактика (первичная и вторичная) атеросклероза состоит из общих мероприятий, включающих режим с уменьшением нервного перенапряжения, упорядочением рабочего дня, систематический отдых и т.д. Следует проводить борьбу с курением, употреблением спиртных напитков, перееданием. Исключительное значение придается рационально построенному двигательному режиму, занятиям спортом, гимнастикой, прогулкам на воздухе. Большое место в профилактике и лечении атеросклероза занимает рациональное питание. При сопутствующем ожирении необходимы питание с ограниченным калоражем, разгрузочные дни, соответствующие физические тренировки.


Стенокардия

Стенокардия (синоним, «грудная жаба») – медицинский термин, которым обозначают боль в грудной клетке, за грудиной, обусловленную ухудшением кровоснабжения участка миокарда.

Формы стенокардии

Принято выделять две формы стенокардии:

1. стенокардию напряжения;
   
2. спонтанную (вариантную, особую) стенокардию.
   

В свою очередь стенокардия напряжения диагностируется в тех случаях, когда от момента появления первого приступа боли за грудиной прошло не более месяца. Поскольку она возникает на фоне относительного «здоровья» и для организма пациента стенокардия сама по себе является мощным стрессовым фактором, который может вызвать серьезное разбалансирование функционирования многих регуляторных систем, данная форма стенокардии требует к себе весьма пристального внимания как со стороны пациента, так и со стороны врачей. Не зря многие пациенты с возникшей впервые стенокардией напряжения нуждаются в углубленном кардиологическом обследовании, преимущественно в условиях стационара. При более длительных сроках стенокардию следует классифицировать в одну из следующих двух форм.

Стабильная стенокардия диагностируется в тех случаях, когда эпизоды боли за грудиной периодически возникают у пациента на протяжении более одного месяца и при этом в ответ на обычную для данного пациента нагрузку не наблюдается увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов, а прием нитроглицерина под язык устраняет боль в течение первых 10 мин. Для стабильной стенокардии указывающие на ишемию сердечной мышцы изменения на электрокардиограмме не характерны.

В аспекте функционального диагноза важнейшим показателем степени нарушений функционального состояния больных стабильной стенокардией является уровень переносимых физических нагрузок по клиническим данным и показателям специальных методов обследования, в частности велоэргометрической пробы.

Канадская классификация стенокардии позволяет разделить больных по их способности выполнять физические нагрузки на 4 функциональных класса:

1. функциональный класс – обычная физическая нагрузка (ходьба, подъемы по лестнице) не вызывает стенокардии, стенокардия может возникнуть при нагрузках высокой интенсивности;
   
2. функциональный класс – небольшое ограничение обычной активности, стенокардия возникает при ходьбе и подъеме по лестнице, в морозную погоду, на холодном ветру, во время эмоционального стресса или в первые часы после пробуждения;
   
3. функциональный класс – заметное ограничение обычной физической нагрузки, приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту и в нормальном темпе на расстояние 200-400 м, подъем по лестнице на один этаж;
   
4. функциональный класс – неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку без возникновения стенокардии.
   

Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия диагностируется в тех случаях, когда у пациента выявляется увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для него нагрузку, при уменьшении эффективности приема нитроглицерина под язык. Возможно появление признаков ишемии сердечной мышцы на электрокардиограмме. Данная форма стенокардии занимает промежуточное положение между стенокардией напряжения и острым инфарктом миокарда. В зависимости от степени тяжести болевого синдрома и условий его возникновения в нестабильной стенокардии принято выделять три класса.

1. Первый класс диагностируется в случае впервые возникшего тяжелого приступа стенокардии или в случае наличия прогрессирующей стенокардии напряжения продолжительностью менее 2 месяцев, тогда как в условиях покоя болевые приступы отсутствуют.
   
2. Второй класс – если у пациента в течение предшествующего месяца наблюдались приступы стенокардии в условиях покоя, однако последние (до момента обращения) 48 часов приступы стенокардии в покое не возникали.
   
3. Третий класс характеризуется развитием приступов боли за грудиной в условиях покоя, в течение предшествующих обращению к врачу 48 часов.
   

В последнее время специалисты также пользуются термином острый коронарный синдром, который включает в себя нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда.

Спонтанная (особая, вариантная) стенокардия диагностируется в случаях, когда приступы боли за грудиной возникают в покое, преимущественно ночью, в результате кратковременного без установленной причины спазма коронарной артерии. Еще эта стенокардия носит название стенокардии Принцметала. Статистика утверждает, что данный вид ночной стенокардии, возникает преимущественно во время фазы быстрого сна, возможно, отражая ответ головного мозга на дневные раздражители, стрессы. Поэтому этим видом стенокардии страдают молодые мужчины, люди, чья жизнь изобилует физическими и психоэмоциональными перегрузками, лица с временными жизненными трудностями, поистине «принимающие все близко к сердцу». Не редко при стенокардии Принцметала не находят никаких изменений в сосудах (атеросклеротических), что лишний раз свидетельствует в пользу ее спастической природы. Данная форма стенокардии хуже реагирует на нитроглицерин. Возможно развитие приступов боли за грудиной во время физической активности. Любая из форм стенокардии способна обусловить (при длительном болевом приступе) развитие острого коронарного синдрома, который может редуцировать без повреждения сердечной мышцы, а может вызвать развитие острого инфаркта миокарда.

Каковы же факторы риска возникновения стенокардии?

К ним относят:

• повышение артериального давления (артериальная гипертензия);
  
• нарушения холестеринового обмена;
  
• сахарный диабет, плохой контроль за уровнем глюкозы в крови;
  
• курение (повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 50%);
  
• малоподвижный образ жизни;
  
• ИБС среди кровных родственников;
  
• регулярное использование средств, стимулирующих активность сердечной мышцы: тот же никотин, кофеин, а также кокаин, амфетамин, ингаляционные бета стимуляторы, или антогонисты (препараты для симптоматического лечения бронхиальной астмы и других хронических обструктивных заболеваний легких), метилксантины (теофиллин).
  

^

Механизмы возникновения стенокардии

Механизм возникновения любой стенокардии – уменьшение притока крови к участку сердечной мышцы за счет сужения просвета коронарной артерии, обеспечивающей его кровью. При этом миокард не получает достаточно кислорода, что негативно отражается на обменных процессах в клетках (кардиомиоцитах). Развивается так называемая ишемия (нарушение питания) соответствующего участка сердечной мышцы с образованием биологически активных веществ, раздражающих нервные окончания и инициирующие болевые ощущения.

С этих позиций стенокардия – весьма важный и своевременный сигнал, предупреждающий пациента о том, что сердце, а точнее один из его участков, недополучает кислорода и питательных веществ. А потому нужна быстрая (своевременная) и квалифицированная помощь специалиста. Время – весьма важный фактор у пациента со стенокардией. Оно упущено – и это может иметь катастрофические последствия для организма (тяжелые несовместимые с жизнью инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма или внезапная кардиальная смерть)!

Уменьшение притока крови к миокарду делится условно на «абсолютное» и «относительное». «Абсолютное» - это когда просвет сосуда настолько мал (закрыт атеросклеротической бляшкой, тромбом), что кровоснабжение миокарда уменьшается настолько, что может вызывать ишемию, а в дальнейшем и отмирание ткани (инфаркт).

«Относительное» - когда просвет сосуда становится мал при определенных обстоятельствах, например, при увеличении нагрузки на сердце (стресс, физическая нагрузка, повышение артериального давления). Все эти состояния сопровождаются закономерной активацией симпатической нервной системы, оказывающей стимулирующее влияние на сердечную деятельность. Увеличиваются как сила, так и частота сердечных сокращений, а значит возрастает потребность кардиомиоцитов в кислороде, который должен быть доставлен по коронарным артериям. В условиях покоя коронарные артерии, несмотря на имеющиеся в просвете атеросклеротические бляшки, обеспечивали доставку к кардимиоцитам кислорода и питательных веществ в необходимом объеме. Активация работы сердца «обостряет» ситуацию, делает явным скрытое нарушение кровотока по атеросклеротически измененному коронарному сосуду. Развивается эпизод ишемии миокарда (о чем свидетельствует приступ стенокардии) на фоне кажущегося «здоровья» пациента. Если вовремя не убрать причину, породившую эту ишемию, возможно возникновение (раньше или позже) инфаркта миокарда. Чем ниже пропускная способность измененной коронарной артерии, тем меньшей может быть та нагрузка, которая обусловит развитие ишемии миокарда.

Локальные процессы в сердечной мышце, являющиеся непосредственной причиной приступа стенокардии:

1. Кратковременный без установленной причины спазм коронарной артерии, преимущественно в условиях покоя, например, ночью. В настоящее время считают, что более чем в половине случаев при ней имеется неполная закупорка как минимум одного коронарного сосуда.
   
2. Рост атеросклеротической бляшки в просвете сосуда с уменьшением его внутреннего диаметра до уровня, при котором в период выполнения физической нагрузки уже становится невозможным обеспечить адекватное потребностям сердечной мышцы поступление кислорода и питательных веществ. Кроме того, в месте локализации атеросклеротической бляшки облегчается образование тромба, который как сам по себе может уменьшить просвет коронарной артерии, так и оторвавшись от стенки, стать причиной закупорки (эмболии) коронарного сосуда более мелкого калибра.
   

^

Факторы, провоцирующие появление стенокардии

Она развивается в ответ на повышение потребности сердечной мышцы в кислороде. Этому могут способствовать:

• физическое или эмоциональное напряжение, с характерным для этих состояний учащением частоты сердечных сокращений;
  
• снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (пребывание в горах, полет на большой высоте);
  
• снижение кровотока в коронарных артериях, что характерно для периода глубокого сна (вот почему нередко стенокардия развивается в ранние утренние часы при просыпании или при посещении туалетной комнаты);
  
• увеличение нагрузки на сердечную мышцу при повышенном АД; труднее проталкивается кровь в сосудах, когда давление в них повышено.
  

^ Физические методы в этапной реабилитации больных ишемической болезнью сердца

Наиболее изучена роль физических методов лечения в реабилитации больных инфарктом миокарда. Реабилитация больных инфарктом миокарда включает следующие фазы:

1. больничную;
   
2. фазу выздоровления (реконвалесценции), осуществляемую в кардиологических санаториях, отделениях реабилитации больниц или поликлиник;
   
3. фазу постреконвалесценции (поддерживающая), которая длится на протяжении всей жизни больного и проводится при диспансерном наблюдении.
   

Выделяют больничный и послебольничный этапы реабилитации. Больничному этапу соответствует период стабилизации инфаркта миокарда, послебольничному – период мобилизации. Последний осуществляется преимущественно в санаториях и преследует цель наибольшего развития компенсаторных возможностей организма в период реадаптации, связанный с возвращением больного к профессиональной деятельности. Выбор физических методов лечения и методик их проведения основывается на клинико-функциональных и патофизиологических особенностях различных фаз инфаркта миокарда.

Физические методы лечения приобретают особо важное, часто ведущее значение в фазе выздоровления, начиная с 4-6-й недели заболевания и на протяжении последующих 8-16 нед. В клинической картине заболевания в этой фазе остаются разной степени выраженности нарушения сократительной функции миокарда, коронарного кровоснабжения и его резервов, системной и регионарной гемодинамики, обменных процессов в миокарде и иммунологический реактивности организма. Существенно нарушаются функции нервной системы, вегетативной регуляции сердца, психический статус больного.

Для определения показаний к применению того или иного физического метода лечения и выбора адекватных методик его проведения необходимо ориентироваться на степень тяжести функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы.

^ Инфаркт миокарда – заболевание, при котором происходит некроз отдельных участков сердечной мышцы на почве ишемии, возникающей в результате острой недостаточности коронарного кровотока. Различаются несколько форм инфаркта миокарда, которые отличаются друг от друга локализацией и обширностью поражения (трансмуральный, крупноочаговый, мелкоочаговый, субэндокардиальный и др.).

Клинически крупноочаговый инфаркт миокарда проявляется острой и продолжительной болью (более 30-60 мин) в области сердца (грудины), иррадиирующей (распространяющейся) под лопатку, в левую руку, повышением температуры и другими симптомами.

Известны и безболевые формы инфаркта миокарда (астматическая, гастралгическая и др.). В течении инфаркта миокарда различают 3 периода: острый (до 7-10 дней), подострый (4-8 недель) и период рубцевания (от 2-4 месяцев и более).

В основе диагностики инфаркта миокарда лежат ЭКГ, исследования и лабораторные анализы по определению активности ферментов (АсАТ, АлАТ, лактатде-гидрогеназы, креатинфосфокиназы и их изоферментов), уровень которых в крови существенно возрастает в результате их выхода из очага некроза и миоглобина.

При ИБС часто возникает «грудной синдром» - ощущение удушья, полноты и боли в груди, астматическое дыхание (при эмфиземе легких). Основные проявления: боль в области груди, усиливающаяся при холоде и иррадирующая в спину, учащенное сердцебиение, ощущение полноты в груди, одышка, непереносимость холода, белый жирноватый налет на языке, глубокий тонкий пульс.

^ Факторы риска инфаркта миокарда совпадают с таковыми для стенокардии.

Среди факторов, способствующих повышению риска развития инфаркта миокарда, которым медики в последнее время уделяют особое внимание, следует назвать:

• наличие в коронарных артериях нестабильной (кальцифицированной, а потому хрупкой и склонной к разрушению) атеросклеротической бляшки;
  
• наличие у пациента хронического заболевания почек, в первую очередь с поражением клубочков (сосудистых образований почек, обеспечивающих фильтрацию крови и образование первичной мочи). Как правило, такие пациенты имеют умеренную или тяжелую вторичную артериальную гипертензию, которая плохо поддается медикаментозной коррекции. Стойкое повышение артериального давления лежит в основе процесса растяжения (дилятации) и утолщения (гипертрофии) сердечной мышцы левого желудочка. Именно изменение геометрии, или ремоделирование миокарда вследствие артериальной гипертензии у пациентов с легкой и среднетяжелой почечной недостаточностью обуславливает повышение риска сердечных приступов и снижение выживаемости после них (данные одного из закончившихся в 2002г. многоцентровых исследований);
  
• наличие приступов до 60-летнего возраста у родителей пациентов, повышает риск развития различных форм ишемической болезни сердца в молодом возрасте. Так, недавние исследования показали, что у пациентов (средний возраст около 19 лет!), родители которых имели «ранние» сердечные приступы, толщина стенки коронарных сосудов и их пропускная способность были хуже, чем следовало ожидать в этом возрасте. Тем самым еще раз нашла свое подтверждение точка зрения о наследственной предрасположенности к ишемической болезни сердца. А потому лица, родственники которых перенесли и умерли от инфаркта миокарда в молодом возрасте, как никто другой должны вести здоровый образ жизни, постоянно воздействуя на модифицируемые (доступные изменению или устранению) факторы риска.
  

^ Механизмы возникновения инфаркта миокарда

Поскольку инфаркт миокарда является острой формой ишемической болезни сердца, то механизмы его развития, по крайней мере на этапе возникновения боли за грудиной, или сердечного приступа не отличаются от таковых при стенокардии. В основе сердечного приступа при инфаркте миокарда лежит «абсолютное» снижение притока крови к определенному участку сердечной мышцы, которое вначале характеризуется ее ишемией (нарушением питания), а затем повреждением с формированием некроза (инфаркта). Чаще всего этот процесс связан с закупоркой или значительным сужением просвета венечного сосуда атеросклеротической бляшкой или тромбом. Не следует забывать, что незначительное сужение просвета венечной артерии и даже ее спазм может стать причиной инфаркта миокарда в тех случаях, когда вовремя не распознан и не устранен приступ стенокардии с использованием режимных (немедленное прекращение любой физической активности – полный покой) и лечебных (под язык аспирин или нитроглицерин) мероприятий.

Характер локальных процессов в сердечной мышце на этапе возникновения ее ишемии также неотличим от приступа стенокардии. Однако в отличие от последнего, инфаркт миокарда формируется лишь в случае, если не удается вовремя возобновить адекватное потребностям кровоснабжение участка сердечной мышцы. И как результат происходит его необратимое повреждение (инфаркт миокарда).


^ Симптомы лежащего в основе инфаркта миокарда сердечного приступа

Большинство пациентов, которые перенесли сердечный приступ, характеризуют его как ужасный и очень тяжелый. Боль за грудиной бывает настолько интенсивной, что практически «парализует» волю пациента. Возникает ощущение приближающейся смерти. Боль за грудиной не исчезает после прекращения физической нагрузки и часто распространяется (иррадирует) в плечо и руку (чаще слева), шею, челюсть. Боль может быть как постоянной, так и перемежающейся (интермитирующей). Нужно вовремя понять, что произошло и немедленно вызвать бригаду скорой (лучше специализированной кардиологической) помощи и предпринять все возможные в сложившейся ситуации действия – значит повысить свой шанс остаться в живых не только в ближайшие минуты, часы и дни, но и месяцы, годы.

Своевременное распознавание сердечного приступа особенно важно среди молодых, которым даже в голову не может прийти, что боль в области сердца – это жизненно опасная ситуация.

По данным Американской Ассоциации Сердца, подавляющее число (90 и более процентов) смертей в результате сердечного приступа у молодых (до 55 лет) пациентов возникает вне стен лечебного учреждения, что, по мнению экспертов, связанно с полным непониманием ими всей тяжести возникшей ситуации. Молодые пациенты при появлении боли за грудиной просто игнорируют ее, что в большинстве случаев имеет фатальные последствия. Напротив, люди пожилого и старческого возраста весьма насторожены в плане возможного сердечного приступа, а потому при малейшем дискомфорте (нередко даже не связанного с проявлениями ишемической болезни сердца) вызывают бригаду скорой помощи и/или лечащего врача.

Кроме боли за грудиной, сердечный приступ характеризуется следующими симптомами и признаками:

• частое поверхностное дыхание;
  
• учащенное неритмичное сердцебиение;
  
• учащенный и слабый пульс на конечностях;
  
• обморок (синкопе) или потеря сознания;
  
• ощущение слабости может быть очень выраженным;
  
• обильный липкий холодный пот;
  
• тошнота и даже рвота;
  
• бледность кожи лица.
  

У женщин сердечный приступ может иметь свою специфику. У них чаще, чем у мужчин, наблюдается нетипичная локализация боли: верхняя часть живота, спина, шея, челюсть. Иногда сердечный приступ может напоминать (по ощущениям) изжогу. Нередко появлению боли у женщин предшествует общая слабость, тошнота. Такое атипичное течение сердечного приступа чаще приводит к недооценке и даже полному игнорированию существующих симптомов, что может вызвать фатальные последствия. Несмотря на то, что указанные симптомы и признаки позволяют в большинстве случаев вовремя распознать сердечный приступ, каждый из них и даже их комбинации могут встречаться и при других заболеваниях. Но поскольку сердечный приступ – это жизненно опасное состояние, то лучше перестраховаться и немедленно обращаться за неотложной медицинской помощью, чем сожалеть (Вам или Вашим родственникам) о навсегда утраченной возможности избежать фатальных последствий. В статье, посвященной стенокардии подчеркивается, что до прибытия неотложной помощи следует попытаться помочь себе, положив под язык обычную (500мг) таблетку аспирина. Можно воспользоваться и нитроглицерином, но лишь в том случае, если уверены, что артериальное давление не снижено. При прибытии кареты скорой помощи остатки таблетки аспирина следует смыть с помощью стакана воды.

Медицинская практика показывает, что, к сожалению, почти у 25% пациентов сердечный приступ может протекать бессимптомно, так называемая «немая ишемия», или «немой сердечный приступ». Но отсутствие симптомов, увы, не исключает повреждения сердечной мышцы. А поскольку нет «сигнала тревоги», то пациент остается в неведении относительно развивающейся катастрофы, что негативно отражается на прогнозе для его жизни.


^ Осложнения инфаркта миокарда

Все осложнения инфаркта миокарда следует считать жизненно опасными и их появление существенным образом ухудшает прогноз для жизни данной категории пациентов. К таким осложнениям инфаркта миокарда принято относить:

• острую (в остром периоде заболевания) и хроническую (уже после рубцевания зоны инфаркта) сердечную недостаточность (нарушение насосной функции сердца);
  
• различные, в том числе фатальные, нарушения сердечного ритма (аритмии) и проводимости (блокады);
  
• остановку сердца;
  
• внезапную сердечную смерть (может быть обусловлена как остановкой сердца, так и жизненно опасными нарушениями сердечного ритма и нераспознанным кардиогенным шоком);
  
• кардиогенный шок (резкое снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, системное расширение сосудов артериального русла вызывают резкое падение артериального давления с развитием приводящих к смерти необратимых изменений в организме).
  

^ Диагностика сердечного приступа при инфаркте миокарда

Если пациент поступает в лечебное учреждение с продолжающимся сердечным приступом, или от его начала до исчезновения прошло более 30мин., то перечень неотложных обследований должен включать:

• электрокардиограмму (ЭКГ). Метод позволяет не только выявить/исключить инфаркт миокарда, но и определить его локализацию, распространенность, глубину повреждения стенки миокарда и даже стадию процесса. Кроме того, ЭКГ регистрирует частоту сердечных сокращений, их регулярность (диагностика жизненно опасных аритмий), позволяет выявить нарушения проведения сердечного ритма по миокарду (так называемые блокады проводящей системы сердца);
  
• ультразвуковое исследование сердца (УЗИ) позволяет оценить размеры камер сердца и толщину стенок (возможно, соответственно, расширение и утолщение), их сократительную способность (выявление зон гипо- и акинезии (соответственно, снижение и отсутствие сократимости миокарда). УЗИ может выявить и инфаркт сосочковых мышц, которые обеспечивают подвижность клапанов сердца. Дополнительное использование доплеровской приставки позволяет оценить характер кровотока в сердце, выявить возможную регургитацию (обратный ток крови) как проявление нарушений клапанного аппарата, так и значительного расширения полости (полостей) сердца.
  

^ Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертония)

На ранних стадиях гипертонической болезни повышенная активность симпатико-адреналовой системы является одним из главных механизмов, при участии которого происходят изменения гемодинамики, в частности по гиперкинетическому типу с резко увеличенным сердечным выбросом крови и тахикардией.

По мере прогрессирования заболевания (ІІА-ІІБ стадия) истощаются депрессорные механизмы, что приводит к преобладанию ренопрессивных влияний, усилению минералокортикоидной функции надпочечников, снижению активности симпатико-адреналовой системы. У этих больных определяется нормальная или субнормальная активность ренина в плазме крови, чаще выявляется гипокинетический вариант гемодинамики (снижение сердечного выброса, повышение периферического сопротивления). Повышение артериального давления определяется не только повышенным сердечным выбросом или повышенным периферическим сопротивлением, а результатом нарушения нормального соотношения между величиной минутного объема и периферического сопротивления кровотоку.

Действие физических факторов при гипертонической болезни должно быть направлено на:

1. улучшение функционального состояния центральной нервной системы, вегетативной и гуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшение процессов саморегуляции в системе кровообращения, приводящих к снижению артериальной гипертонии;
   
2. улучшение гемодинамики, снижение гиперфункции миокарда, повышение его сократительной способности;
   
3. коррекцию нарушенных обменных процессов в организме;
   
4. улучшение почечного кровообращения;
   
5. повышение адаптационной способности организма к разнообразным внешним воздействиям.
   

Все физические методы лечения, применяемые при гипертонической болезни, условно могут быть разделены на 4 группы:

1. действующие на нейрогемодинамические процессы в центральной нервной системе;
   
2. стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы (синокаротидная зона, барорецепторы крупных сосудов, симпатические ганглии пограничной цепочки);
   
3. улучшающие почечное кровообращение и снижающие почечное сосудистое сопротивление;
   
4. оказывающие «общее» воздействие с влиянием на гемодинамическое звено заболевания.
   

К факторам первой группы, действующим на нервную систему, относятся: электросон, лекарственный электрофорез. Клинический эффект действия электросна проявляется уравновешиванием нервных процессов, снижением возбудимости, улучшением сна, уменьшением вегетативных нарушений, головных болей, болей в сердце, тахикардии, снижением артериального давления. Лечение электросном способствует снижению гиперхолестеринемии и гипергликемии при сопутствующем сахарном диабете. Эффект лечения выражается в снижении сердечного выброса при гиперкинетическом варианте кровообращения и снижении повышенного периферического сопротивления при гипокинетическом варианте. Лечение электросном применяют больным гипертонической болезнью І, ІІА и ІІБ стадии, в том числе с сопутствующей ИБС (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз).

Для лечения больных гипертонической болезнью с астеническим синдромом применяют анодный гальванический воротник по Щербаку. Процедуры проводят длительностью 8-10 мин., плотность тока 0,01мА/см², ежедневно или 4-5 раз в неделю, 10-18 на курс. Противопоказанием является кризовое течение гипертонической болезни.

В лечении больных гипертонической болезнью І и ІІА стадии широко применяют метод лекарственного электрофореза с различными медикаментозными препаратами в зависимости от клинических особенностей заболевания. При головных болях, головокружениях используют 5%-ный раствор сульфата магния, 2%-ный раствор папаверина, 2%-ный раствор эуфиллина, 5-10%-ный раствор новокаина. С целью гипотензивного действия применяют 2%-ный раствор гексония или 1,5%-ный раствор ганглерона; при сопутствующем церебральном атеросклерозе – 5%-ный раствор йодида калия. Для получения седативного эффекта применяют электрофоре, проводят в основном по четырем методикам: воротниковой, общего воздействия по Вермелю, трансорбитальной и интраназальной.

К факторам второй группы, стимулирующим периферические вазопрессорные механизмы, относится э.п. УВЧ на синокаротидную область. Процедуры проводят без ощущения тепла, 7-10 мин., через день, на курс 10-12 процедур. Процедуры проводят в положении лежа.

При воздействии диадинамическим током на синокаротидную область силу тока повышают до появления отчетливого ощущения вибрации, что составляет у большинства 1,5-3 мА. Продолжительность процедур 2-3 мин. на синокаротидную область с каждой стороны в количестве 5-7 на курс. Данный метод воздействия улучшает функциональное состояние рецепторов синокаротидной области, подкорковых отделов головного мозга наряду с благоприятным действием на церебральную гемодинамику и гипотензивным эффектом.

К факторам третьей группы, воздействующим на почечную гемодинамику, способствующим снижению почечного сосудистого сопротивления, относятся диатермия, ультразвук, гальванизация, синусоидальные модулированные токи. Эти виды воздействия применяются у больных с начальной стадией гипертонической болезни (І – ІІА).

Воздействие ультразвуком в непрерывном режиме интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см2 на область почек (паравертебрально – ТХ-LІІІ) проводят длительностью 3-5 мин. на каждое поле ежедневно, 10-15 процедур на курс лечения. По той же методике используют ультразвук в импульсном режиме мощностью 0,2 Вт/см2.

К четвертой группе факторов, оказывающих преимущественное воздействие на периферическую и регионарную гемодинамику, сократительную функцию сердца, нервную систему, относятся методы бальнео- и гидротерапии. Эти методы оказывают влияние на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной систем наряду с действием на системы нейрогуморальной и гормональной регуляции артериального давления.

^ Радоновые ванны оказывают выраженное действие на центральную и вегетативную нервную системы, заключающееся в снижении возбудимости нервной системы. Кроме того, радоновые ванны оказывают действие на рецепторный аппарат сосудов и сердца, снижая их чувствительность к адренергическим моральным влияниям, нормализуют электролитный обмен, увеличивая натрийурез. Действие радоновых ванн на центральную и периферическую гемодинамику, установленное результатами ряда исследователей, реализуется, по-видимому, помимо центральных механизмов, через рецепторный аппарат (бета- и альфа- адренорецепторы сердца и сосудов, хеморецепторы рефлексогенной синокаротидной зоны, симпатико-адреналовую систему, минералокортикоидную функцию надпочечников).

Радоновые ванны при гипертонической болезни применяют преимущественно при эмоциональной и вегетативной лабильности, невротическом синдроме, гиперсимпатикотонии, повышенной функции щитовидной железы, при таких осложнениях, как шейный остеохондроз, патологический климакс и т.д.

При гипертонической болезни со стабильно повышенным давлением физические методы лечения заслуживают пристального внимания, потому что именно у этих больных всегда проводится комплексное медикаментозное лечение. Для лечения этих больных требуются максимальные дозы препаратов. Часто развивается резистентность к медикаментозному лечению и наиболее часто наблюдается побочное действие медикаментозных препаратов. Изучение данного вопроса показало не только возможность, но и целесообразность лечения радоновыми ваннами больных ІІБ стадии болезни, в том числе в сочетании с ИБС.

При сочетании гипертонической болезни с ИБС благоприятные результаты лечения наблюдаются только при гиперкинетическом варианте гемодинамики. При повышении концентрации радона до 200 нКи/л наряду со снижением гипотензивного действия ванн нарастает частота отрицательных реакций, что ограничивает их применение.

^ Углекислые ванны вызывают периферическую вазодилатацию, усиливают сердечный выброс, удлиняют диастолу, снижают периферическое сопротивление, улучшают почечную, мозговую и коронарную гемодинамику. Реакции артериального давления на углекислые ванны во многом зависят от температуры воды и концентрации углекислого газа, - в прохладных ваннах оно повышается, в теплых – снижается. Под влиянием курса углекислых ванн АД снижается, что обусловлено влиянием углекислых ванн на нервную систему и гемодинамику системную и регионарную, в частности на почечную. Углекислые ванны в отличие от радоновых оказывают не столь выраженное действие на гуморальное звено регуляции артериального давления.

^ Сульфидные ванны следует осторожно применять при сочетании гипертонической болезни с ИБС, только при нетяжелой степени стенокардии и без недостаточности кровообращения. Усиление венозного возврата к сердцу в условиях гиперфункции миокарда может привести к срыву адаптационных возможностей миокарда. Лечение сульфидными ваннами проводят больным гипертонической болезнью І и ІІА стадии без выраженной гиперсимпатикотонии, коронарной и сердечной недостаточности (не выше І стадии). Сульфидным ваннам отдают предпочтение при сочетании гипертонической болезни с ожирением, диабетическими микроангиопатиями, атеросклерозом периферических артерий.

^ Йодобромные ванны, содержащие наряду с хлоридом; натрия йод и бром, оказывают выраженное действие на центральную нервную систему, функцию эндокринных желез. Йод, проникая через кожу, блокирует функцию щитовидной железы; бром, попадая в кровь, оказывает седативное действие. Йодобромные воды, природные и искусственно приготовленные, вызывают снижение увеличенного сердечного выброса, уменьшают периферическое сопротивление, оказывают хорошее гипотензивное действие, улучшают капиллярное кровообращение и реологические свойства крови. Йодобромные ванны назначают больным при гипертонической болезни с сердечной недостаточностью не выше І-й стадии и стенокардией не выше І-го функционального класса, преимущественно с неврологическими синдромами, гипертиреозом, дисфункцией половых желез (климакс), а также с начальными проявлениями церебрального атеросклероза. Йодобромные ванны применяют с минерализацией 20-30 г/л, температуры 35-36ºС, продолжительностью 10-12 мин., через день или 4 раза в неделю, на курс 10-12 ванн.

^ Кислородные ванны оказывают выраженное действие на функциональное состояние нервной системы. Особенно показаны кислородные ванны при начальной сердечной недостаточности и не показаны при повышенной функции щитовидной железы. Кислородные ванны назначают с концентрацией 30-40 г/л., температуры 35-36ºС, продолжительностью 10-15 мин., на курс 10-15 ванн. Их применяют больным гипертонической болезнью І и ІІА стадии, в том числе при ее сочетании с ИБС и начальными проявлениями церебрального атеросклероза.

При гипертонической болезни І и ІІА стадии показаны влажные и сухие укутывания, циркулярный душ, подводный душ-массаж (1-1,5 атм.). Действие высокой температуры (70-90ºС) саун приводит к периферической вазодилатации, усилению кровотока, открытию артериовенозных шунтов, снижению периферического сопротивления наряду со значительным увеличением частоты сердечных сокращений и минутного объема крови.

Для лечения больных гипертонической болезнью наиболее часто используют комплекс лечебных мероприятий. Рекомендуется упорядоченный режим рабочего дня, соблюдение адекватного двигательного режима, диеты с ограничением поваренной соли и богатой солями калия; при наличии ожирения назначаются гипокалорийная диета и разгрузочные дни. При физических методах лечения наиболее оправдано сочетание электротерапии с преимущественным действием на нервную систему и бальнеотерапии. Лечебный комплекс дополняется лечебной физической культурой и массажем. При этом важно соблюдать более рациональное чередование процедур. Чаще всего процедуры электротерапии и ванны чередуют через день.

Для выбора подхода к лечению гипертонической болезни, помимо определения стадии и клинического её варианта, следует иметь в виду сопутствующие заболевания и осложнения заболевания, которые могут изменять и утяжелять артериальную гипертензию, усугублять то или иное звено ее патогенеза. Наиболее часто гипертоническая болезнь сочетается с ИБС. В таких случаях при назначении лечения необходимо основываться на тяжести и особенностях гипертонической болезни и ИБС.

Сочетание гипертонической болезни с шейным остеохондрозом, с явлениями вертебробазилярной недостаточности усугубляет цереброишемический фактор патогенеза заболевания, осложняет течение его сосудистыми кризами, симптомами недостаточности мозгового кровообращения. В этом случае используют электрофорез эуфиллина, ганглерона, но-шпы, синусоидальные токи, массаж воротниковой зоны, радоновые, йодо-бромные и сульфидные ванны с концентрацией сероводорода не выше 100 мг/л.

Ожирение, часто сопутствующее гипертонической болезни, утяжеляет течение гипертонической болезни. Наряду с диетическими мероприятиями назначают лечение углекислыми и сульфидными ваннами, которые, усиливая окислительные процессы в организме, способствуют улучшению метаболизма миокарда и его функционального состояния. Сопутствующий сахарный диабет усугубляет поражение миокарда вследствие нарушения его микроциркуляции и метаболизма, а также приводит к нарушению периферического кровообращения в конечностях (макроангиопатии).

Одним из наиболее частых заболеваний, осложняющих гипертоническую болезнь у женщин, является патологический климакс. Климактерические гормональные и невротические нарушения способствуют учащению гипертонических кризов, развитию кардиопатии с нарушением реактивности коронарных артерий (склонность к спазмам).

Одним из наиболее эффектных способов лечения гипертонической болезни является санаторно-курортное лечение, включающее комплекс лечебных и общегигиенических мероприятий, способствующих ослаблению факторов риска.

При гипертонической болезни І и ІІА стадии проводят лечение в бальнеологических, климатических и в местных кардиологических санаториях. Выбор курортного лечения определяется видом бальнеотерапии и сменой погодно-климатических условий. В частности, следует воздержаться от направления на курорты с изменением климатических условий либо в периоды резких колебаний погоды больных с метеопатологическими реакциями, с кризами, в климактерическом периоде. При гипертонической болезни ІІБ стадии без тяжелых нарушений мозгового и коронарного кровообращения, функции почек, при недостаточности кровообращения выше ІІА стадии проводят лечение только в местных кардиологических санаториях.


Контрольные вопросы

1. Что такое ишемическая болезнь сердца?
   
2. Какие различают 4 функциональных класса? Назовите.
   
3. Расскажите об электросне.
   
4. Какие ванны назначают больным ИБС?
   
5. Что такое стенокардия, ее формы?
   
6. Механизм возникновения стенокардии.
   
7. Что такое инфаркт миокарда?
   
8. Факторы риска инфаркта миокарда.
   
9. Механизм возникновения инфаркта миокарда.
   
10. Диагностика сердечного приступа при инфаркте миокарда.
    
11. Когда возникает гипертоническая болезнь?
    
12. Перечислите стадии гипертонической болезни.
    
13. Какие ванны показаны при гипертонической болезни?