I общие вопросы психиатрии

Вид материала

Документы

Содержание Основные аспекты Медицинская реабилитация Развитие основных направлений в психиатрии Клиническое направление Психологическое направление Биологическое направление Теория нервизма Развитие психиатрической помощи Психиатрическая помощь Психогигиена и психо­профилактика Психогигиена труда Возрастная психогигиена Школьный возраст и психогигиенические аспекты обучения Психогигиена семьи и половой жизни Борьба с вредными привычками Понятие психопрофилактики, ее виды Группы населения с повышенным риском психических расстройств Факторы риска в условиях производства и психопрофилактика Абсолютно специфи­ческими Неспецифическими заболеваниями ... Полное содержание

Подобный материал:

• Тематический план практических занятий по психиатрии и наркологии на 5 курсе медико-профилактического, 34.36kb.
• Тематический план лекций по психиатрии для студентов 5 курса лечебного факультета, 407.19kb.
• Рабочая программа лекций по психиатрии и наркологии педиатрический факультет, 10 семестр,, 18.42kb.
• Список литературы по психиатрии и наркологии Учебники, руководства, общие вопросы, 160.18kb.
• Лекции по философии психиатрии, 589.57kb.
• Тематический план лекций по псхиатрии и наркологии на 5 курсе медико-профилактического, 27.31kb.
• Тематический план лекций по псхиатрии и наркологии на 5 курсе медико-профилактического, 28.39kb.
• Тематический план практических занятий по психиатрии и наркологии на 4 курсе стоматологического, 11.57kb.
• 2. Лечебная физическая культура. Общие вопросы. Клинико-физиологическое обоснование, 15.52kb.
• Тематический план лекций по психиатрии и наркологии для студентов 5 курса лечебного, 27.15kb.

1



Часть первая ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ

Раздел I

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ

Глава 1

ПСИХИАТРИЯ КАК ПРЕДМЕТ ПРЕПОДАВАНИЯ, ЕЕ ЗАДАЧИ

Задачей психиатрии — одной из отраслей клини­ческой медицины — является изучение происхожде­ния и сущности психических заболеваний, их клини­ческих проявлений, лечения и профилактики. В сферу задач 'психиатрии входит также проведение экспер­тиз: судебно-психиатрической, военной, трудоспособ­ности больных с психическими расстройствами и др.

В преподавании курса психиатрии преследуется задача дать студентам необходимые теоретические знания и практические навыки для распознавания болезней и оказания первичной врачебной помощи больным с расстройствами психики.

Будущий врач независимо от своей специальности должен знать, имеет ли он дело с психически здоро­вым или больным человеком. Если это психически больной, то следует выбрать необходимый для него вид помощи. С учетом психического состояния боль­ного должен быть решен вопрос о форме психиатри­ческой помощи. Помощь может быть экстренной (введение лекарств, направление в стационар и т. д.) или в форме обоснованных рекомендаций.

Помимо решения практических лечебных вопросов, в обязанности врача, особенно гигиенического про­филя, входит проведение профилактической работы. Профилактика является одной из отличительных осо­бенностей советской медицины и играет важную роль в борьбе за здоровье советских людей. Эффективная профилактика ведет к предупреждению не только пси­хических заболеваний, но и различных форм сомати­ческой патологии, в происхождении которых может

иметь значение эмоциональный стресс. Большой вклад в общемедицинскую профилактику и психо­профилактику вносят общая гигиена и психогигиена. Эти дисциплины, разрабатывая соответствующие проблемы, дают рекомендации по укреплению физи­ческого и психического здоровья людей, что снижает риск возникновения у них различных заболеваний и способствует гармоническому развитию личности.

В нашей стране широко и активно на общегосу­дарственном уровне проводятся мероприятия по уст­ранению различных вредностей, отрицательно дей­ствующих на здоровье человека. Ведется борьба против загрязнения окружающей среды, устраняются профессиональные вредности в условиях производства и т. д. В Советском Союзе отсутствуют социальные предпосылки, которые могли бы отрицательно влиять на здоровье людей. Права советских граждан на об­разование, труд, бесплатную квалифицированную медицинскую помощь и др. гарантируются конститу­цией и регламентированы законами. Медицинская помощь, представленная всеобъемлющей общей и специализированными службами, обеспечивает выяв­ление, лечение больных, а также преемственность в их наблюдении.

Психиатрия как одна из крупных медицинских дисциплин включает в себя многие научные и практи­ческие проблемы. Одной из таких проблем, включа­ющей как теоретические, так и практические аспекты, является установление распространенности и формы проявления психических расстройств. Данные о рас­пространенности психических расстройств и особен­ностях их проявления в населении дают научно обос­нованный материал для планирования психиатричес­кой помощи, выяснения этиологически значимых факторов, а также для разработки на их основе эф­фективных мер профилактики.

Психические заболевания по своим проявлениям неоднородны. Оценка распространенности их отдель­ных форм, проявлений должна проводиться на пра­вильной методологической основе. Отход от этого принципа приводит к ложным теоретическим и прак­тическим выводам.

Советские психиатры рассматривают психическую болезнь как результат расстройства деятельности го­ловного мозга, приводящего к нарушению способности

отражения и познания внешнего мира, изменению самочувствия и сознания своей личности. Нарушение мозговой деятельности может возникнуть под влияни­ем внешних (инфекции, интоксикации, травмы, нару­шения питания мозга, психогении и т. д.) или внут­ренних причин, дефектов метаболизма, дегенеративных процессов, обусловленных как предрасположенностью, так и комплексом других факторов. В результате этого частично или полностью нарушается поведение и при­способление больных к условиям жизни.

Нарушения деятельности головного мозга у боль­ных по характеру проявления и степени выражен­ности бывают различными и зависят от особенностей психического заболевания, формы и стадии его тече­ния. Так, при заболеваниях, вызывающих неглубокое расстройство функции мозга, способность к отраже­нию и познанию внешнего мира, как правило, не на­рушается, и психические отклонения у больных пре­имущественно проявляются в изменении самочувствия и трудности социальной адаптации. При заболеваниях, сопровождающихся более глубоким поражением дея­тельности мозга, могут целиком меняться поведение и установки больного; в восприятии и осознании окру­жающего приобретают определяющее значение болез­ненные мотивы. Первая группа заболеваний носит название пограничных расстройств, к которым отно­сятся главным образом неврозы и психопатии. Они занимают промежуточное положение между психи­ческим здоровьем и выраженными психическими рас­стройствами. Вторую группу составляют психозы (в прошлом больных с такими расстройствами называли умалишенными). Каждая из этих групп заболеваний неоднородна и включает различные заболевания, имеющие свою природу, особенности клиники и прог­ноза.

Дифференцированное определение состояния пси­хически больных с учетом особенностей их заболева­ния имеет большое значение. Этому вопросу было пос­вящено много исследований, на основе которых пред­лагались различные классификации психических заболеваний. Наиболее научно обоснованной была бы классификация, построенная по этиологическому принципу. Однако знания о происхождении большин­ства психических заболеваний еще недостаточны, и в целом систематика психических заболеваний строится

на этиологическом, клиническом и других принципах. Помимо этого, на систему классификации психических заболеваний оказывают влияние и общие теоретичес­кие установки, господствующие на том или ином этапе развития психиатрии. Советские психиатры в отличие от многих зарубежных считают возможным систематизировать психические заболевания, так же как и соматические, на основе общности этиологии, патогенеза и клиники.

Изучение отдельных нозологических единиц в тео­ретическом и практическом отношении составляет предмет частной психиатрии. Изучение общих особенностей психических заболеваний, частных их признаков (симптомы), отдельных психопатологи­ческих состояний (комплексы симптомов — синдромы), патогенетических механизмов психопатологических расстройств является задачей общей психопато­логии. Исследование психологических закономер­ностей в формировании психических расстройств составляет предмет патопсихологии.

Диагностическая оценка больных проводится на основе действующей общей международной или на­циональной классификации психических болезней. При всей важности получения надежных данных об истинной распространенности психических расстройств в населении психиатры ими, к сожалению, не распо­лагают. Это обстоятельство зависит от ряда причин: психически больные, особенно с невыраженными фор­мами психических расстройств, редко обращаются за помощью к врачам-психиатрам. Причинами этого могут быть отсутствие критического отношения к сво­ему состоянию, нежелание быть на 'учете у врачей-психиатров и т. д. Отсутствуют четкие общепризнанные критерии отграничения ряда легких пограничных форм психических расстройств от тех состояний, которые могут быть в рамках «психической нормы». К последним могут быть отнесены отдельные харак­терологические особенности людей, преходящие легкие психические нарушения (субклинические проявления). В связи с этим данные о распространенности психичес­ки больных в населении, получаемые, как правило, по результатам обращения больных за стационарной или амбулаторной психиатрической помощью, отличаются большими колебаниями. Согласно этим данным, от 10 до 20% населения нуждается в психиатрической

помощи. Данные о числе больных с "выраженными психическими расстройствами (психозами) значитель­но меньше подвержены колебаниям и составляют в среднем 1—3% от общего числа населения.

_ Анализ данных о распространенности психичес­ких заболеваний среди населения в динамике за пред­шествующие годы выявляет их значительный рост. Так, по сравнению с таковыми данными в начале века современные показатели распространенности психи­ческих заболеваний возросли в несколько раз. Но бы­ло бы неправильно делать вывод о росте психических заболеваний. Известно, что выявление психически больных зависит от доступности психиатрической помощи для населения, терпимости семьи, общества к психически больным и т. д. Препятствием к обра­щению за психиатрической помощью служит также и сохранившееся еще среди населения предвзятое мнение о назначении психиатрии. Однако с учетом высказанных замечаний все же можно сделать общие выводы о распространенности психических заболева­ний и динамике их роста за последнее время.

Приводимые зарубежными специалистами данные свидетельствуют прежде всего о значительном росте числа больных с пограничными психическими рас­стройствами. Эта группа психических расстройств наиболее тесно связана с условиями жизни общества, и столь высокие показатели, приводимые зарубежными специалистами, прежде всего обусловлены условиями жизни капиталистического общества: эмоциональным стрессом и психическим напряжением (тревога за завтрашний день, дискриминация и др.) и культиви­рованием низменных интересов, жестокости, насилия, погоней за наживой.

Показатели распространенности психических за­болеваний в нашей стране также обнаруживают из­вестный рост. Однако он обусловлен в основном не увеличением заболеваемости, а выявлением больных с легкими формами нарушения психики, которые рань­ше не находились на учете у психиатра. Следует под­черкнуть, что общее число психически больных в нашей стране значительно ниже, чем в капиталистических странах. Особенно заметны различия в отношении психопатий и неврозов, т. е. тех заболеваний, возник­новение которых непосредственно связано с условиями жизни общества.

В Ленинграде и Москве, где многие десятилетия существует эффективная психиатрическая помощь, под наблюдением психоневрологических диспансеров находились психически больные, число которых сос­тавляло 3% от всего населения. В последние годы особое внимание уделяется изучению психического состояния больных, обращающихся в поликлиники.

Таблица 1. Контингенты психически больных, взятых на учет в течение года в психоневрологических диспансерах и психиатри­ческом кабинете на базе территориальной поликлиники [Козы­рев В. Н., Смулевич А. Б., 1982|

	Удельный вес по отношению ко
	всем взятым на учет, %
Диагноз	психиатричес-
	кий кабинет	диспансер
	поликлиники
Шизофрения	37,6	38,7
Маниакально-депрессивный
психоз и циклотимия	13,1	7,0
Психопатии	16,1	10,1
Неврозы и реактивные состояния	14,9	22,3
Соматогении	9,5	2,1
Сосудистые заболевания и органи-
ческие поражения мозга	6,4	13,9
Прочие	2,4	5,9

По данным зарубеж'ных и советских специалистов, среди таких больных высок процент лиц (10—30), нуждающихся в психиатрической помощи. Вместе с тем большинство этих больных избегают лечения у психиатров. Врач-непсихиатр может быть вынужден оказать помощь психически больным как в больнице, так и во внебольничных условиях. Следует также иметь в виду, что лишь небольшая часть психически больных имеет стойкую утрату трудоспособности, остальные же работают в условиях общих производств. Эти лица требуют особого внимания со стороны врачей-профпа-тологов, обслуживающих различные предприятия. Спе­циальное лечение и профилактические мероприятия должны осуществляться с учетом влияния профессио­нальных вредностей на психику рабочих данного пред­приятия. Таким образом, здесь знание психиатрии рас­ширяет знания врача патологии человека и позволяет ему при необходимости оказывать первую, неспециа­лизированную врачебную помощь, правильно опреде-

лять пути профилактики. Это также одна из важных задач в обучении студентов психиатрии.

Другая не менее важная задача — подготовить будущих специалистов к комплексной оценке состоя­ния пациентов с позиций единства психического и соматического.

Эта проблема касается представителей всех меди­цинских специальностей и включает такие общие для врачей вопросы, как роль психологических факторов в возникновении отдельных (не психических) забо­леваний, значение психологических особенностей лич­ности больного для предрасположенности и тем или иным формам соматической патологии. Знание психи­атрии позволяет более правильно оценивать роль психологических факторов в развитии и прогнозе различных болезней, определять терапевтический и реабилитационный режимы с учетом психологического склада личности больного, выбирать индивидуальные наиболее эффективные профилактические меропри­ятия.

Общеизвестна также роль соматической патологии в возникновении различных психических расстройств. Отечественными и советскими психиатрами было соз­дано такое направление, как соматопсихиатрия. Без правильного понимания происхождения психических расстройств не может быть определена тактика лече­ния и оценено состояние больного. В медицинской практике широко применяются психотропные средства. Назначение их должно быть грамотным и обоснован­ным.

^ ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ

ИЗУЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

При изучении психических заболеваний использу­ются различные методики, а также теоретические дос­тижения смежных клинических дисциплин и фунда­ментальных наук. Однако ведущим методом в психи­атрии является клинический: метод беседы с больным и наблюдение его, анализ сведений о нем, получаемых от родственников, сослуживцев и т. д.

Важное значение для характеристики особенностей течения заболевания и возможных его последствий имеют катамнестические исследования. Катамнез — сведения о состоянии больных по истечении различ­ного времени после выписки из больницы, последнего

10

обследования или какого-либо лечения. Катамнести­ческие сведения черпаются из разных источников, к числу которых принадлежат данные специального обследования, проведенного врачами или средним медицинским персоналом, выписки из историй бо­лезни о состоянии больных, если они находятся под динамическим наблюдением, устные или письменные ответы самих больных на предложенные им вопросы (анкеты).

При оценке состояния больного и прогноза его за­болевания необходимо учитывать общие закономер­ности, присущие клинической картине данного пси­хического заболевания. Эти закономерности прояв­ляются в определенной последовательности развития психических нарушений и в том, что характер нару­шений отражает глубину расстройства деятельности ЦНС больного.

Применяются и другие методы обследования: пси­хологический, оценка соматического состояния, невро­логический, электроэнцефалографический, биохимичес­кий, серологический и т. д. Психологические исследования в экспериментальных условиях с использованием различных тестов и методик поз­воляют уточнить важные для диагностики особеннос­ти и степень нарушения познавательной деятельности больного, его памяти, восприятия и других психичес­ких функций.

Причина многих заболеваний еще не выяснена, а в клинической картине отдельных психически боль­ных может быть много общего, в связи с чем наличие или отсутствие определенной неврологической симпто­матики или соматических нарушений нередко помо­гает установлению диагноза заболевания.

При помощи электроэнцефалографии удается выявить весьма тонкие признаки органичес­кой патологии ЦНС. Другие лабораторные ис­следования психически больных (биохимические, серологические) рентгенологические и т. д.) проводят­ся с диагностической целью исключения соматической патологии и для выяснения возможностей приме­нения того или иного вида терапии.

В последние годы в психиатрии широкое распрост­ранение получили эпидемиологические ис­следования. Эти исследования направлены на решение широкого круга актуальных проблем.

и

15 ранний период термин «эпидемия» применялся шире и не

>сился полностью к заболеваниям, обусловленным инфекция­ми. Термин «эпидемия» впервые был употреблен в сочинениях Гиппократа и обозначал болезнь, внезапно появившуюся в каком-либо месте и поразившую многих людей. В одном из сочинений Гиппократа слово «эпидемия» упоминается, когда речь идет о заразном заболевании — роже, а в остальных случаях — в связи с эпидемическими заболеваниями, распространенными в определен­ной местности «под влиянием местных условий».

Образное медицинское определение войны дал Н. И. Пирогов, назвав ее «травматической эпидемией». Этот термин в примене­нии к психическим болезням использовался, когда распространен­ность тех или иных психических расстройств достигала среди насе­ления необычного уровня. Во второй половине прошлого века писали о «психических эпидемиях», об «умственных эпидемиях» [Реньяр П., 1889].

Употребление таких терминов, как «эпидемия» и «эндемия», для характеристики различной по интенсивности распространен­ности психических заболеваний нашло отражение в медико-пси­хологическом английском словаре конца прошлого столетия.

Термин «эпидемиология» вновь приобретает широ­кий смысл. Официальное признание получила эпиде-милогия злокачественных новообразований, сердечно­сосудистых, психических заболеваний и др. Важность и необходимость получения данных о распространен­ности психических заболеваний среди населения для создания эффективной психиатрической помощи под­черкивались всеми психиатрами на ранних этапах становления и развития психиатрии [Якоби П. И., 1891; Корсаков С. С., 1901, и др.].

Данные эпидемиологических исследований приме­
няются при оценке эффективности работы различных
психиатрических служб и мер по социально-трудовой
реабилитации психически больных, при определении
полноты и сроков выявления больных, своевремен­
ности диагностики больных, доступности различных
видов психиатрической помощи для отдельных групп
населения.

Другим не менее важным аспектом эпидемиоло­гических исследований является изучение роли различ­ных факторов в происхождении и особенностях тече­ния болезненного процесса. Установление этих фак­торов поможет лучше ориентироваться в разработке вопросов этиологии и патогенеза психических забо­леваний, способствовать созданию эффективных мер профилактики. Таким образом, изучение психических болезней и оценка состояния психически больных проводятся с помощью различных методик. Для объяснения результатов этих исследований исполь-

зуются последние достижения в различных областях знаний.

Известно, что проблема изучения сущности пси­хических расстройств — одна из сложнейших проб­лем. Успехи в изучении биологических основ психи­ческих заболеваний в последние годы позволили уточнить ряд частных механизмов патогенеза этих нарушений. Однако в целом проблема остается нере­шенной. Это касается не только заболеваний, причи­ны возникновения которых не вполне ясны, но даже и психических заболеваний с определенной этиологи­ей. В последних случаях возникает вопрос, не полу­чивший пока ответа: почему одна и та же вредность, являющаяся этиологическим фактором (например, инфекция, токсическое вещество и т. д.), у одних лиц вызывает психические расстройства, а у других — нет. Отсутствие убедительных сведений об этиологии и па­тогенезе ряда психических расстройств приводит к распространению среди многих зарубежных психи­атров взглядов, что для психиатрии нозологический принцип неприменим и психические заболевания по своей сущности представляют собой различные фор­мы приспособления личности к трудным обстоятель­ствам жизни.

Выделяются частные отрасли психиатрии с учетом возрастного фактора: детская, подростковая, геронтопсихиатрия. Психическое заболевание, воз­никая в указанные возрастные периоды, имеет раз­личные клинические особенности и прогноз. Психи­ческое заболевание в детском и подростковом воз­расте может привести как к задержке психического развития, так и к дальнейшему искаженному психи­ческому формированию личности.

Возрастные особенности проявления психических заболеваний определяют также различия в лечении и профилактике этих заболеваний. Эти периоды отлича­ются особой психофизиологической перестройкой, из­менениями и именуются возрастными кризами.

Как особое направление в психиатрии сформиро­валась социальная психиатрия, изучающая роль различных социальных факторов в происхожде­нии психических заболеваний, особенностей их кли­ники и прогноза. Интерес к этому направлению в пси­хиатрии особенно возрос в последнее время. Благо­даря широкому внедрению в лечебную практику пси-

в

хотропных средств появилась возможность лечить многих психически больных во внебольничных усло­виях, без изоляции их от семьи и общества. Психотропная терапия способствовала применению и других методов воздействия, например медико-психологи­ческой коррекции, облегчающих восстановление соци­альной и профессиональной активности психически больных. Комплекс таких мер воздействия на больных, включая лекарственные, получил название «реаби­литация и реадаптация психически больных».

^ Медицинская реабилитация должна начинаться как можно раньше, уже в процессе лечения, как толь­ко позволит общее состояние больного. Показаны такие методы, как психотерапия, трудовое и другие воздействия. У нетрудоспособных больных с выражен­ными психическими нарушениями медицинская реаби­литация должна быть направлена на развитие всех процессов, участвующих в компенсации и восстанов­лении нарушенных функций.

Социально-профессиональная реабилитация боль­ных в Советском Союзе ведется в широких масшта­бах: в лечебно-трудовых мастерских при психоневро­логических диспансерах, 6 специализированных цехах и в условиях общих производств. В осуществлении практических мер по реабилитации больных участ­вуют не только участковый психиатр, но и руководи­тели предприятий, строек, организаций и учреждений совместно с профсоюзными организациями, которым вменяется в обязанность создавать условия для тру­доустройства инвалидов и, в частности, инвалидов с нервно-психическими заболеваниями.

В социально-профессиональном приспособлении больного большая роль принадлежит семье. Непра­вильные взаимоотношения больного с членами семьи, особенно с родителями, могут быть причиной срыва ремиссии. Врач своими советами должен помочь вы­работать у членов семьи правильное отношение к больному и помочь установить с ним такие отношения, которые были бы лишены настороженности или чрез­мерной опеки.

В зарубежной психиатрии также уделяется боль­шое внимание мерам по реабилитации психически больных. Однако основной акцент делается на психо­логические мотивы реабилитационных воздействий. Это обусловлено не только господством сугубо пси-

14

хологического подхода к пониманию сущности пси­хических болезней, но и отсутствием реальных воз­можностей использовать психически больных в работе на производстве.

В большинстве капиталистических стран отсутст­вует общегосударственная система по социальному и медицинскому обслуживанию психически больных. Вопросы трудоустройства психически больных рас­сматриваются совместно с частными предпринимате­лями. В таких условиях вряд ли может быть какая-либо надежда получить работу психически больному, когда миллионы здоровых людей не могут ее найти.

Социальная психиатрия, в частности реабилитация психически больных, тесно связана с решением та­кой важной практической задачи, как экспертиза трудоспособности.

Психические болезни, как и другие заболевания, нередко вызывают у больных нарушение трудоспо­собности. Эти нарушения могут быть преходящими или стойкими и проявляться в ограничении или рез­ком снижении, а нередко и в полной утрате трудоспо­собности.

Инвалидность, наступающая вследствие психичес­ких заболеваний, составляет сравнительно небольшой процент от общей инвалидности, однако среди психи­чески больных самый высокий процент инвалидов с наиболее тяжелыми группами инвалидности.

Оценка трудоспособности психически больных — трудная и ответственная задача. Врач, помимо пра­вильной медицинской оценки заболевания больного, его состояния, должен определить не только степень утраты больным работоспособности, но и установить перспективы дальнейшей его работоспособности в тех условиях, в которых они могут оптимально проя­виться.

Исключительно большой вклад в разработку воп­росов экспертизы трудоспособности психически боль­ных внесли советские психиатры Т. А. Гейер, Д. Е. Ме­лехов. Изучение значения трудовой занятости боль­ных с учетом прогноза их заболевания, а также эффективности проводимого лечения помогло разра­ботать надежные критерии, важные для трудовой экспертизы. При оценке трудоспособности больных перед экспертами прежде всего встает вопрос о дли­тельности нетрудоспособности больного. Если речь

15

идет о временной нетрудоспособности, то ему выдает­ся, как и больным с другими заболеваниями, боль­ничный лист. Сроки представления больничного лис­та психически больному регламентируются общими положениями о продолжительности временной нетру­доспособности больного. Однако обычный срок в пределах 4 мес не является обязательным.

Важной мерой профилактики инвалидности служит активное лечение больных с затяжными приступами болезни без перевода их по истечении 4 мес на инва­лидность.

Иногда для долечивания необходимо продление листа нетрудоспособности еще на 2—3, реже на 4 мес.

Для решения вопроса о трудоспособности больно­го эксперту необходимы обстоятельные сведения о предшествующем социально-трудовом поведении боль­ного и правильная оценка прогностического значения его клинического состояния в период экспертизы. Все это позволит сделать правильное экспертное заключе­ние.

При установлении стойкого снижения или утраты трудоспособности эксперт должен также определить ее степень. Выделяются три степени нарушения тру­доспособности, которым соответствуют три группы инвалидности: I, II и III. I группа предусматривает полную утрату трудоспособности. Такая утрата может быть достаточно продолжительной или постоянной. Больные с этой степенью нарушения работоспособ­ности нуждаются также в постоянной помощи, уходе и наблюдении. II группа включает больных, у которых сохраняются возможности выполнять несложную или неквалифицированную работу в условиях психо­неврологического диспансера (ПНД) под наблюде­нием трудинспектора. Они, как правило,.не нуждают­ся в посторонней помощи, способны к самообслужива­нию. К П1 группе относятся больные со значительным снижением трудоспособности. В связи с заболеванием больной не может работать так же продуктивно, как до болезни, но может трудиться в облегченных усло­виях, с меньшей нагрузкой, с меньшим напряжением физических или психических сил.

Инвалидность, устанавливаемая психически боль­ным, подразделяется на следующие виды: инвалид­ность в связи с психическим общим заболеванием, профессиональным, трудовым увечьем и прохожде-

16

нием военной службы. Выделяется также инвалид­ность с детства. Этот вид инвалидности устанавлива­ется у лиц до 16-летнего возраста (учащиеся до 18 лет и до начала работы по найму). Если инвалидность наступила у работающего подростка, хотя ему и не исполнилось 16 лет, или у учащегося средних специ­ализированных, высших учебных заведений в возрасте до 18 лет, то им устанавливается инвалидность в связи с заболеванием.

Судебная психиатрия изучает особенности психических заболеваний и кратковременные психи­ческие расстройства у лиц для оценки их возможнос­ти осуществить свои гражданские права и обязан­ности, а также нести ответственность за уголовно наказуемые деяния.

Взгляд на задачи и содержание судебной психиатрии претер­пел большую эволюцию. Развитие судебной психиатрии находи­лось под влиянием философских идей, социально-экономических условий жизни, уровня знаний о психических заболеваниях, об­щих достижениях в области психиатрии, зависело также от гос­подствующих в тот или иной период учений об уголовном праве, вине и ответственности. В истории развития судебной психиатрии создавались отдельные школы со своими теоретическими предпо­сылками и практическими установками. В середине XIX века полу­чила широкое распространение классическая школа уголовного права, основывающаяся на идеалистической концепции о свободе воли как категории, определяющей все сознательное поведение человека и не зависящей от мозговой деятельности. В связи с этим многие психиатры, стоящие на стихийно-материалистических пози­циях, не видели возможностей определить клиническое содержа­ние схоластически-юридических категорий вменяемости и невменя­емости.

Другая школа (антропологическая) исходила из других предпосылок. Природа преступлений объяснялась биологическими причинами. Ярким представителем этой школы являлся Ч. Ломбро-зо — итальянский психиатр-криминалист. Его концепция о врож-де,нном преступнике, получившая название ломброзианства, была принята многими буржуазными специалистами и в дальнейшем дополнена различными психологическими трактовками, в том числе и фрейдизмом, усматривавшим в преступных действиях реализацию бессознательных агрессивных тенденций.

На сходных с антропологической школой методологических позициях строилось социологическое направление. Представители этого направления главную причину преступления, помимо био­логических особенностей личности, видели в условиях жизни и опыте раннего детства преступника. Они не придавали научно­го значения установлению вменяемости или невменяемости лиц, совершивших преступление: важным считалось определение мер, которые общество должно предпринять для своей защиты в от­ношении лиц, совершивших преступление. Ими было введено поня­тие опасного состояния и особых личностных свойств, предраспола­гающих к антисоциальным действиям. Эта концепция в учении о

17

преступнике и преступлениях распространена в западных странах и в настоящее время. Это направление эклектично по своей при­роде. Для его научного обоснования привлекаются также фрей­дизм и психодинамическая теория.

Психические заболевания, отклонения в поведении, в том числе антисоциальные, объясняются как невозможность для личности справиться с жизненной ситуацией, корни же слабости личности находятся в эмоциональном «опыте» детства, в биоло­гических особенностях личности.

Для объяснения причин преступности авторы пользуются теми же схемами, что и для обоснования происхождения психи­ческих заболеваний: эмоциональным травмам детства ' отводят основную роль, а преступные действия рассматривают как своеоб­разные защитные реакции.

В отличие от западной судебной психиатрии, теоретические позиции и практика которой определялись идеалистическими тео­риями в учении о преступности, отечественная психиатрия разви­валась на основе материалистического понимания природы пси­хического и достижений клинической психиатрии.

Большой вклад в разработку критериев судебно-психиатрической оценки психически больных внесли отечественные психиатры XIX века: В. X. Кандинский, С. С. Корсаков и В. П. Сербский. В. П. Сербским были введены такие важные показатели для экспертных оценок психически больных, как их способность отда­вать отчет в своих действиях и руководить своими поступками. Включение этих критериев давало научное обоснование для пони­мания ответственности психически больных за свои поступки. Однако имелся разрыв между прогрессивными теоретическими концепциями передовых отечественных психиатров и архаическими законодательными нормами, регламентирующими практическое осуществление судебно-психиатрической экспертизы в дореволю­ционной России.

Коренные социальные изменения, происшедшие после Великой Октябрьской социалистической рево­люции в России, создали благоприятные предпосылки для развития судебной психиатрии. Судебно-психи-атрическая помощь стала одним из видов деятельности народного здравоохранения.

Действующим законодательством и соответствую­щими» инструкциями были установлены виды психи­атрических экспертиз, условия их назначения, а также определены задачи, обязанности и права экс­пертов. Судебно-психиатрическая экспертиза стала обязательной при сомнении в. психической полноцен­ности обвиняемого. Законодательством СССР преду­смотрен вопрос об общественно опасных действиях психически больных. В ст. 11 УК, РСФСР (и соответ­ствующих статьях уголовных кодексов других союз­ных республик) указано, что не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии

18

невменяемости, т. е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстрой­ства душевной деятельности, слабоумия или иного бо­лезненного состояния. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера. Не подлежат наказанию также лица, совершившие преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом приговора забо­левшие психической болезнью, лишившей их возмож­ности отдавать себе отчет в своих действиях или ру­ководить ими. Человек, совершивший общественно опасное деяние (если состояние его психического здоровья вызывает сомнение), направляется следст­венными органами, прокуратурой или судом на судеб-но-психиатрическую экспертизу. Признание больного невменяемым исключает его виновность в содеянном, и действие больного квалифицируется не как преступ­ление, а как общественно опасное деяние. К таким больным применяются по решению суда меры меди­цинского характера — принудительное лечение в пси­хиатрических больницах. Характер принудительного лечения и формы его проведения определяются специ­альной инструкцией. Некоторые лица, совершившие преступление в период кратковременного болезнен­ного расстройства психической деятельности и призна­ваемые невменяемыми, могут не нуждаться в прину­дительном лечении в психиатрических больницах. Их направляют на попечение родственников и под наблюдение участкового психиатра.

В нашей стране принудительное лечение в послед­ние годы стали назначать больным, страдающим алкоголизмом и наркоманией. Президиум Верховного Совета РСФСР принял Указ от 01.03.1974 г. «О при­нудительном лечении и трудовом перевоспитании хронических алкоголиков», установивший возмож­ность применения принудительного лечения больным хроническим алкоголизмом. Этот Указ применяется как крайняя мера в отношении лиц, систематически нарушающих общественный порядок, трудовую дис­циплину, правила социалистического общежития, т. е. с выраженными признаками алкогольной де­градации.

Направление на принудительное лечение в лечеб­но-трудовой профилакторий осуществляется по судеб-

19

ному постановлению, однако эта мера считается ад­министративной и, следовательно, не влечет за собой судимости.

Решение многих гражданских правовых вопросов о психически больных связано с оценкой их дееспо­собности и недееспособности. Наличие психического заболевания у больного не всегда ведет к изменению его юридического положения. Оценка юридического положения психически больного зависит от особен­ностей и степени нарушения его психического состоя­ния.

В нашей стране критерии недееспособности лица определяются в Гражданском кодексе РСФСР (ст. 15) следующим образом: «Гражданин, который вследствие душевной болезни или слабоумия не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, уста-навленном Гражданским процессуальным кодексом РСФСР. Над ним устанавливается опека». Степень психического изменения лица и его соответствие этим критериям определяет судебно-психиатрическая комиссия. На основании заключения судебно-психиат-рической комиссии суд выносит свое определение. При значительном улучшении здоровья или выздоров­лении лица, признанного недееспособным, суд приз­нает его дееспособным, установленная опека отменяет­ся и тем самым гражданин полностью восстанавли­вается в юридических правах.

В период недееспособности все дела больного ве­дутся его опекунами. Опека над лицом, признанным недееспособным, утверждается комиссией по опеке и попечительству при районном исполнительном коми­тете народных депутатов. Действия опекуна в отно­шении, подопечного контролируются Советом по опеке.

В новом гражданском законодательстве введено положение и об ограниченной дееспособности лиц, злоупотребляющих спиртными .напитками и наркоти­ками. Это относится главнымс образом к их имуще­ственным сделкам и распоряжениям. По определению суда этим лицам назначается попечитель, и без его согласия они не могут совершать имущественные сдел­ки. После прекращения злоупотребления алкоголем, наркотиками они восстанавливаются судом в своих правах.

Оценка дееспособности больных при рассмотрении

20

их возможности пользоваться избирательным правом и воспитывать детей производится при учете их на­стоящего психического заболевания и возможного прогноза. Следует здесь отметить, что признание ро­дителя недееспособным не лишает его в то же время родительских прав. Он сохраняет право на материаль­ную поддержку со стороны детей в старости.

При сравнительном рассмотрении таких двух поня­тий, как невменяемость и недееспособность, выявляет­ся как сходство, так и различие. В ряде случаев больной может быть признан недееспособным в совер­шении какой-нибудь сделки (например, купли или продажи имущества, оформлении дарственной и т. д.), а также и невменяемым при совершении уголовно наказуемого деяния. В то же время отдельные лица, совершившие уголовно наказуемые действия в состоя­нии кратковременного психического расстройства и признанные невменяемыми, не утрачивают дееспособ­ность.

Для буржуазных стран характерно сохранение многих архаи­ческих законов и критериев невменяемости, допускающих широкое толкование при решении правовых положений психически больных и определении их ответственности перед законом.

Так, в Англии и США в качестве критериев оценки уголовной ответственности психически больных сохраняют силу так называе­мые правила Мак-Натана (1843). Согласно этим правилам, не ответственным за уголовно наказуемое преступление может быть признан больной с глубокой деменцией или в состоянии изменен­ного сознания.

Кроме того, в зарубежных странах действует концепция умень­шенной вменяемости и ответственности. Эта концепция также связана главным образом с действием в ряде стран старых законо­дательных положений об уголовной ответственности психически боль­ных, основывающихся на идее Ж. Эскироля о мономаниях (воз­можность парциального помешательства и сохранность остальных свойств психики). Помимо отсутствия научного обоснования, кон­цепция уменьшенной вменяемости и ответственности открывает для суда широкие возможности произвольного решения судьбы пси­хически больных. Кроме того, это создало практику неопределенных приговоров психически больным (длительная изоляция, включая пожизненную). Это положение еще раз иллюстрирует зависимость законодательных норм от социальных условий жизни общества.

Советская судебная психиатрия в решении своих теоретических и практически-х задач опирается на до­стижения общей психиатрии. Материалистические установки и нозологическая ориентация отечественных психиатров в оценке сущности психических заболева­ний имели большое значение для уточнения медицин-

21

ских критериев при решении различных судебно-пси-хиатрических вопросов, позволили также четко опре­делить границы компетентности судебной психиатрии. Это обстоятельство избавило специалистов от попыток подменять социальные и психологические закономер­ности психиатрическими принципами и давать повод неправильному пониманию функции психиатрии в обществе.

Существуют и определенные административно-пра­вовые положения по поводу стационирования психи­чески больных.

Система, регулирующая стационирование и пребы­вание больных в психиатрических больницах в раз­ных странах, различна. Вместе с тем общими являются два основных подхода: добровольное лечение и при­нудительное стационирование с последующим содер­жанием в психиатрической больнице.

С целью совершенствования и более четкой регла­ментации правовой основы оказания психиатрической помощи населению Президиум Верховного Совета СССР издал Указ № 8282—XI от 05.01.1988 г. «Об утверждении положения об условиях и порядке оказа­ния психиатрической помощи». Положения содержат конкретные характеристики и критерии (основанные на демократизме, социальной законности, гуманизме и милосердии), определяющие административную сто­рону психиатрической помощи. В них специально указывается, что не допускается лишение прав и огра­ничение законных интересов человека только на осно­вании нахождения его под психиатрическим наблюде­нием или в психиатрической больнице. Неотложная госпитализация проводится в случаях, когда больные по своему психическому состоянию представляют не­посредственную опасность для себя или окружающих. При этом она осуществляется без их согласия и согла­сия их родственников или законных представителей по решению врача-психиатра с обязательным немед­ленным уведомлением об этом родственников или законных представителей больного, вышестоящих ор­ганов здравоохранения.

Введено новое положение о главных психиатрах районов, городов, областей, краев и республик. В их обязанности входит разработка мер по совершенство­ванию организации и практики психиатрической помо­щи населению; защите интересов и прав психически

22

больных, а также принятие мер по предупреждению социальноопасных действий со стороны психически больных.

Военно-врачебная экспертиза больных с нервно-психическими заболеваниями является разде­лом общей военно-врачебной экспертизы и тесно свя­зана со всей системой лечебно-профилактических меро­приятий, осуществляемых в Советской Армии в инте­ресах охраны здоровья ее личного состава. В условиях мирного времени, когда армия комплектуется за счет очередных призывов, основная задача военно-врачеб­ной экспертизы нервно-психических заболеваний за­ключается в выявлении лиц с различными заболева­ниями психики или нервной системы, а также с явными аномалиями характера или развития личности. При этом военно-врачебная экспертиза имеет ряд особенностей по сравнению с гражданской. Так, при проведении трудовой экспертизы в случае выявления нерезко выраженных отклонений в психике рекомен­дуется с реабилитацонной целью вовлечение таких лиц в общественно полезную деятельность с учетом ле­чебно-профилактического воздейстия труда и предот­вращения возможной социальной деградации. В усло­виях воинского коллектива успешное выполнение таких задач невозможно, так как исполнение обязан­ностей военной службы исключает возможность ин­дивидуализировать труд и отдых солдата- Первооче­редное решение задач, важных для всего воинского коллектива, а не отдельных его членов, строгая дис­циплина и режим являются условиями, при которых любые отклонения в психической деятельности или патохарактерологические черты, могущие компенсиро­ваться в гражданской жизни, нередко делают несение военной службы практически невозможным.

Другим важным моментом, который необходимо учитывать при проведении военно-врачебной экспер­тизы нервно-психических заболеваний, являются ра­стущие требования к уровню образования, технической подготовленности и умению самостоятельно мыслить призываемого воинского контингента. В условиях современного развития военной техники и широкого распространения радиоэлектроники от молодого сол­дата требуется способность к быстрому и эффектив­ному восприятию новой информации и овладению новыми навыками. Успешное овладение управлением

23

современной электронной аппаратуры возможно только при наличии способности к высокой концентрации внимания на выполняемых операциях. Все это ставит перед военно-врачебной экспертизой новые задачи, ре­шение которых возможно только при тщательном обследовании контингента лиц, призываемых на воен­ную службу.