Юра у детей и подростков (этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика) (лекция)

Вид материалаЛекция

Содержание


Это ДНК- и РНК- содержащие вирусы
По мере стихания острого процесса они исчезают
1.Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная (системная) форма
2. Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз)
3. Ревматоидный артрит в сочетании
Дифференциальная диагностика артритов: РеА, ОРЛ, СС, псориатическая артропатия, туберкулез, остеохондропатии и др.
Возбудители лаймской болезни - боррелии
Подобный материал:
ЮРА у детей и подростков

(этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика)

(лекция)

Профессор Беляева Л.М.


ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (ЮРА) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего артрита.

Заболевание известно с середины девятнадцатого столетия и описано М.V.Cornil еще в 1864году.

  • По распространенности ЮРА занимает первое место среди воспалительных заболеваний суставов, имеет отчетливую тенденцию к развитию ранней инвалидизации, характеризуется вовлечением в процесс у части детей жизненно важных органов (сердце, глаза, почки, печень и т.д.).
  • Это ставит ЮРА в разряд исключительно актуальных заболеваний детской ревматологии.
  • Распространенность ЮРА в различных регионах земного шара различна и колеблется от 0,1 до 0,8% в популяции. Чаще болеют девочки.


Этиология ЮРА
  • Единый или основной этиологический фактор ЮРА не установлен; это полиэтиологичное заболевание.
  • Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию ЮРА, и факторы, способствующие реализации ЮРА (при наличии предрасполагающих).
  • Предрасполагающие к развитию ЮРА факторы обладают тропизмом к тканям суставов, способны длительно в них персистировать, вызывая иммунное воспаление.
  • Обсуждается ряд артротропных вирусов, относящихся к группе «персистирующих»
  • ^ Это ДНК- и РНК- содержащие вирусы (онкорнавирусы, ретровирусы и др.), способные замещать геномные участки на хромосомах, длительное время «бездействовать», и в случае их инициации - осуществлять мутагенные функции.
  • «Инициаторами» их действия могут быть частые заболевания, переохлаждение, инсоляция, прививки, травмы, неблагоприятные экологические факторы, хронические психоэмоциональные стрессы и др.


Патогенез и иммунологические аспекты ЮРА
  • Патологический процесс, развивающийся у больных ЮРА, имеет две фазы.
  • Основа экссудативной фазы - нарушение микроциркуляции и поражение клеток синовиальной оболочки, что ведет к усиленному проникновению в сустав белков плазмы и ряда клеточных элементов.
  • В результате такой перестройки развивается хроническое воспаление (вторая фаза), проявляющееся мононуклеарной инфильтрацией в структурах синовиальной оболочки суставов и хряща.
  • В плане возможного этиологического фактора ЮРА обсуждается вирус краснухи, который, обладает тропностью к суставным структурам.
  • Обсуждается наличие «малых» первичных иммунодефицитных состояний: селективный дефицит IgA, гипогаммаглобулинемия и др.
  • Установлена роль ассоциации заболевания с носительством антигенов системы HLA (B35; B12; DR1; DR2; DR4; DR5; DW14; DQ2; B27).
  • Воспалительный процесс, характерный для ЮРА, продолжается многие годы, он носит характер аутоиммунного воспаления.
  • Все формы ЮРА объединяет то, что основным органом-мишенью при этом являются структуры суставного аппарата и в первую очередь синовиальная оболочка.
  • Важной чертой ЮРА как аутоиммунного заболевания является гиперпродукция аутоантител
  • Аутоантитела могут реагировать с широким спектром молекул:
  • компоненты цитоплазмы, ядра, клеточных мембран, белки сыворотки крови, гормоны, ферменты.
  • В качестве аутоантигенов могут выступать антигены HLA, нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, стероиды и др.
  • Особая роль в диагностике ЮРА отводится выявлению ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови и в синовиальной жидкости больных.
  • РФ представляет собой иммуноглобулин, относящийся к классу IgG или IgM.
  • Для его определения используются различные диагностические методы (латекс-тест, реакция Ваалера—Роуза, карбо-тест и др.).
  • При наличии РФ заболевание считают серопозитивным.
  • У детей, страдающих ЮРА, чаще наблюдаются серонегативные варианты течения; у них установлено наличие «скрытого» РФ (19-S-IgM).


Основными клиническими проявлениями болезни являются поражение суставов, специфическое поражение глаз и «общий ревматоидный синдром», характеризующийся:
  • лихорадкой,
  • типичными ревматоидными сыпями,
  • полисерозитом
  • поражением внутренних органов, что обусловлено системным ревматоидным васкулитом.


Суставной синдром
  • Самый ранний признак ЮРА.
  • Иногда до появления артрита имеют место артралгии, позже развивается синовит
  • При синовите - синовиальная оболочка набухает (отек), становится гиперемированной, продуцирует больше жидкости, состав которой характеризуется воспалительными признаками


Жидкость имеет:
  • низкую вязкость,
  • может быть светло-соломенной или мутно-желтой,
  • повышен цитоз,
  • преобладают лейкоциты, нейтрофилы, снижен белок,
  • определяются рогоциты, криоглобулины, РФ, ряд лизосомальных ферментов.



  • Клинически в фазе острого синовита - боль и припухлость в суставе, ограничение его подвижности, повышается температура тела.
  • По мере прогрессирования процесса - микроворсинчатое разрастание синовиальной оболочки в виде паннуса (скопления грануляционной ткани).
  • Паннус распространяется на суставную поверхность, проникает в хрящ, вызывая дистрофические и деструктивные изменения; рентгенологически проявляется ячеистостью и периартикулярным остеопорозом.
  • Позже развиваются фиброз капсулы и фиброзные спайки в суставе.
  • Эпифизы костей эрозируются и разрушаются.
  • Этот процесс прогрессирует, дальнейшее развитие фиброза ведет к изменению конфигурации сустава, ограничению его подвижности и к анкилозу.



  • У 50-70% больных ЮРА выявляется лимфоаденопатия, что свидетельствует о вовлечении в процесс иммунной системы.
  • Характерным для ЮРА считается наличие ревматоидных узелков.

Они обычно локализуются по ходу сухожилий, бурс в области локтевых, коленных и голеностопных суставов.

Узелки, как правило, плотные, подвижные, болезненные при пальпации.

^ По мере стихания острого процесса они исчезают
  • Вовлечение в процесс внутренних органов у больных ЮРА свидетельствует о тяжелом иммунном воспалении (генерализованные проявления ревматоидного системного васкулита) с высокой клинико-иммунологической активностью.
  • Чаще поражается сердечно-сосудистая система (миокардит, обычно с торпидным течением, эндокардит и перикардит, что требует проведения дифференциальной диагностики с ревматизмом).
  • Легкие вовлекаются в процесс редко.
  • Гепатоспленомегалия очень часто сопровождает висцеральные и суставно-висцеральные варианты течения ЮРА.
  • Спленомегалия характерна и выявляется в первые годы болезни, коррелирует со степенью общей активности процесса и полиартритом (вариант Фелти).
  • В случае длительно сохраняющейся спленомегалии (более 1,5-2 лет после начала болезни) это следует расценивать как признак ее амилоидной инфильтрации.
  • Наиболее неблагоприятным следует считать вариант течения ЮРА с вовлечением в процесс почек, так как развивается диффузный гломерулонефрит (васкулит).
  • По мере его прогрессирования развивается амилоидоз почек, проявляющийся упорной протеинурией, угрожающей развитием ХПН.
  • Следует дифференцировать васкулит почек с персистирующей гематурией и протеинурией на фоне проводимой терапии, так как многие препараты из группы «базисных» обладают нефротоксичностью.
  • Тяжелым и не совсем ясным по своей природе считается вариант ЮРА с вовлечением в процесс органов зрения.
  • Типичным признаком у детей является хронический увеит, более характерный для девочек, заболевших в раннем или дошкольном возрасте.
  • У них нередко выявляется положительный АНФ.
  • В воспалительный процесс может вовлекаться радужка и на ресничное тело, что приводит к развитию иридоциклита.
  • Начало процесса, как правило, бессимптомное и лишь некоторые дети могут жаловаться на легкую боль в глазу, гиперемию, повышенную светочувствительность и нарушение зрения.
  • Нередко увеит может на несколько лет предшествовать артриту.
  • Чаще наблюдается двухсторонний увеит.
  • Его прогрессирование может привести к слипанию радужки с хрусталиком и к полной потере зрения.


Классификация ЮРА

Клинико-анатомическая характеристика ЮРА

^ 1.Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная (системная) форма

(с поражением ретикуло-эндотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, сосудов, глаз, мочевой, нервной и бронхолегочной системы):

а) с ограниченными висцеритами;

б) синдром Стилла;

в) аллергосептический синдром;

^ 2. Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз):

а) полиартрит;

б) олигоартрит;

в) моноартрит;

^ 3. Ревматоидный артрит в сочетании:

а) с ревматизмом;

б) с диффузными заболеваниями

соединительной ткани;


  • Системная форма составляет 10 – 20% всех случаев ЮРА.
  • Наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у детей 2-6—летнего возраста.
  • Морфологически представляет собой системный васкулит, с полисерозитом и выраженными органными поражениями.
  • Начало – острое или подострое.


Клинические проявления системной формы

Лихорадка:
  • фебрильная или
  • гектическая,
  • интермиттирующего характера,
  • с максимальными подъемами температуры тела в ранние утренние или в предутренние часы,
  • часто сопровождается ознобом,
  • при падении температуры возможен проливной пот.


Ревматоидная сыпь:
  • пятнистая или пятнисто-популлезная,
  • не сопровождается зудом,
  • коррелирует по яркости и распространенности с температурой тела,
  • не стойкая,
  • появляется и исчезает в течение короткого времени,
  • локализуется преимущественно в области суставов, на лице, на боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях,


Васкулит:
  • ладонный и (или) подошвенный капиллярит,
  • локальные ангионевротические отеки, чаще в области кистей,
  • цианотичная окраска и мраморность кожи и дистальных отделов нижних и верхних конечностей.
  • Возможен один эпизод клинического манифеста этой формы без суставного синдрома, который имеет полное обратимое течение при адекватной терапии


Иммунологическая характеристика ЮРА
  • Проба на РФ положительная (серопозитивный)
  • Проба на РФ отрицательная (серонегативный)



Течение болезни
  • Быстро прогрессирующее
  • Медленно прогрессирующее
  • Без заметного прогрессирования



Степень активности
  • Высокая (111 степень)
  • Средняя (11 степень)
  • Низкая (1 степень)
  • Ремиссия


Признаки прогрессирования ЮРА:
  • Вовлечение в процесс новых суставов;
  • Переход на новую рентгенологическую стадию артрита (Ι-расширение суставной щели, первые признаки периартикулярного остеопороза, ΙΙ – появление ячеистости, узурации внутрисуставных структур, ΙΙΙ– значительное сужение суставной щели, ΙY– анкилозирование сустава)
  • Прогрессирующие функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.


Рентгенологическая стадия
  • 1-ая стадия: околосуставной остеопороз, выпот в полость сустава, признаки уплотнения периартикулярных тканей;
  • 2-ая стадия: на фоне тех же изменений – сужение суставной щели, единичные костные узуры;
  • 3-я стадия: распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;
  • 4-ая стадия: изменения 1-3 стадии и анкилозы;


Функциональная способность пациента
  • 1. Сохранена
  • 2. Нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата:
  • а) способность к самообслуживанию сохранена;
  • б) способность к самообслуживанию частично утрачена;
  • в) способность к самообслуживанию значительно утрачена;
  • 3. Нарушена по состоянию глаз или внутренних органов



  • Быстропрогрессирующее течение характеризуется наличием вышеизложенной динамики процесса на первом году заболевания.
  • Если эти признаки имеются в период от 1,5 до 3 лет с момента заболевания, течение называют медленнопрогрессирующим.
  • И если на протяжении 3 лет у больного нет признаков прогрессирования артрита, течение считают малопрогрессирующим.


Диагностика

Диагностические критерии ЮРА:

1. Клинические признаки:
  • Артрит одного сустава продолжительностью более 3 мес.
  • Артрит второго сустава, возникающий через 2-3 мес. и позже
  • Симметричное поражение мелких суставов
  • Теносиновит или бурсит
  • Контрактура, мышечная атрофия, утренняя скованность
  • Ревматоидное поражение глаз
  • Ревматоидные узелки
  • Проявления ревматоидного васкулита (серозиты, кардит, пневмонит, нефрит и др.)



2. Рентгенологические признаки:
  • Остеопороз
  • Мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза
  • Сужение суставной щели
  • Костные эрозии
  • Анкилоз суставов
  • Поражение шейного отдела позвоночника с ущемлением или подвывихом атланта.


Лабораторные и иммуногенетические признаки:
  • Положительный РФ
  • Наличие более 5% клеток - рогоцитов в синовиальной жидкости
  • Положительные данные биопсии синовиальной оболочки (РФ, специфические ЦИК, криоглобулины и др.)
  • Признаки разбалансированности кооперации Т- и В-клеток
  • Повышение СРБ, иммуноглобулинов, комплемента, РФ, АНФ, АТ к ДНК
  • АТ к стрептококку, хламидиям, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, токсокарам и др.;
  • АТ к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, Эпштейн-Барра вирусу, вирусам гепатита А, В, С;
  • Выявление гаплотипов системы гистосовместимости: HLA-DR1; DR2; DR4; DR5; B27; B35; B12 и др.
  • Наличие общих фенотипов предрасположенности к развитию ЮРА по антигенам системы HLA у близких родственников больного


^ Дифференциальная диагностика артритов: РеА, ОРЛ, СС, псориатическая артропатия, туберкулез, остеохондропатии и др.


Системная красная волчанка (СКВ).
  • Помогает диагностике появление на ранних этапах болезни признаков поражения ЦНС и почек, что не типично для ЮРА, а также не эрозивный характер артрита.



  • Дополняют дифференциальный диагноз наличие лейкопении, тромбоцитопении, антител к ДНК и LЕ-клеток в крови, что относится к диагностическим критериям СКВ.

Острая ревматическая лихорадка
  • ОРЛ изменила свое течение, нередко первым ее признаком является артрит.
  • Он имеет не эрозивный характер и быстрое обратимое течение на фоне терапии.
  • Артриту при ревматизме всегда предшествует стрептококковая инфекция, острая (ангина, скарлатина) или обострение хронического тонзиллита на фоне вирусной инфекции.
  • В анамнезе есть указания на наличие «семейной агрегации» ревматизма.
  • Уже на ранних стадиях ревматизма обнаруживается поражение сердца—миокардит и (или) эндокардит.
  • У части детей имеет место ревматическая хорея.
  • В крови определяется высокий уровень антистрептококковых антител (АСЛО, АСГ и др.)


Системный склероз (СС)
  • Практически всегда протекает с вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата.
  • В постановке диагноза помогают симптомы, характерные для СС:

- вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно,

- эзофагит;

- индуративно-атрофические проявления кожного синдрома,

- генерализованный прогрессирующий системный облитерирующий эндартериит.
  • СС, как и ЮРА, заболевание весьма полиморфное по своим клиническим проявлениям, что позволило выделить несколько самостоятельных ее форм.
  • Некоторые из них – ювенильная и overlap-синдром (перекрестный синдром) требуют на начальных этапах развития проведения дифференциальной диагностики с ЮРА.


Реактивные артропатии
  • Это заболевания суставов, развивающиеся после (или на фоне) энтероколитической (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) или урогенитальной (хламидиоз, уреоплазмоз и др.) инфекции.
  • При этом -инфекционный агент в случае развития артрита, из синовиальной жидкости не высевается.
  • В ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия, шигелла, сальмонелла и др., обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.).
  • Доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне (или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций, ассоциированы с HLA-B27.
  • Артриты (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергическими, а также аллергические и поствакцинальные артриты - по МКБ-10 относятся к постинфекционным


Псориатический артрит (псориатическая артропатия).
  • Очень часто сочетается с кожными проявлениями псориаза.
  • Заболевание может обнаруживаться в любом возрасте.
  • Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены.
  • Установлен факт наследственной предрасположенности к разным вариантам клинических проявлений псориаза.
  • Псориатический артрит чаще начинается постепенно, а иногда остро, среди полного здоровья.
  • Характерна асимметричность поражения периферических суставов: дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже пястно- и плюсне -фаланговых, плечевых.
  • В принципе, поражаться может любой сустав, включая височно-нижнечелюстной.
  • Чаще суставной синдром представлен моно- или олигоартритом.
  • Ему предшествуют тендовагиниты сгибателей пальцев, неприятный хруст в суставах.
  • Характерны боли в суставах, скованность по утрам.



Выделяют самостоятельную форму псориатического артрита у детей – ювенильную:
  • Чаще болеют девочки,
  • пик заболевания наблюдается в пубертатном возрасте – в 10-12 лет.
  • Нередко артрит предшествует кожному проявлению псориаза.


Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (энтезивный артрит)
  • Одинаково часто встречается у девочек и у мальчиков.
  • Характерен олигоартрит, коксит, энтезит.
  • Чаще заболевают подростки.
  • У 25-50% больных может развиваться увеит.
  • У 75% определяется HLA-B27.
  • Всегда отсутствует РФ и АНФ.


Характерны:
  • боли в крестцово-подвздошных сочленениях,
  • боли в позвоночнике воспалительного характера,
  • наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом,
  • спондилоартропатий или
  • воспалительного заболевания кишечника


Туберкулез суставов
  • У 80% больных протекает в виде хронического моноартрита.
  • Поражаются преимущественно тазобедренные и коленные суставы.
  • Чаще болеют мальчики и мужчины.
  • В последние годы значительно возросла частота туберкулеза у детей.
  • Нередко первым его проявлением, минуя поражение легких, бывает процесс в суставах, позвоночнике и в почках.
  • Несколько изменился и характер течения туберкулеза— он приобрел черты острого воспаления.


Дифференциальная диагностика ЮРА с туберкулезным артритом представляет трудности.

Критериями дифференциального диагноза:
  • указания в анамнезе на туберкулез в семье;
  • положительная реакция Манту;
  • наличие микобактерии туберкулеза в синовиальной жидкости;
  • отрицательный РФ;
  • Уточняет диагноз туберкулезного артрита - рентгенологическое исследование суставов, по показаниям – КТ и артроскопия
  • В преартритической стадии на фоне нормальной костной ткани может выявляться очаговая перестройка рисунка костных трабекул.
  • В артритической стадии определяются краевые дефекты костей.
  • Позже обнаруживается ограниченная костная полость с наличием секвестра на фоне сужения суставной щели и изъеденности контуров подхрящевых структур кости.


Остеохондропатии
  • Это самостоятельная группа заболеваний суставов у детей и подростков с длительным течением и чаще благоприятным исходом.
  • Этиология малоизвестна, но установлено, что в основе развития этих заболеваний лежит аваскулярный (асептический) некроз кости и костного мозга.
  • Для большинства остеохондропатий доказана их наследственная природа (болезнь Шлаттера, болезнь Шейерманна—Мау, болезнь Пертеса, болезнь Келера II).
  • Эта группа заболеваний выявляется у пациентов с высоким уровнем мезенхимальных стигм (соединительно-тканная диспластичность), что подчеркивает дизонтогенетическую природу большинства остеохондропатий.


Клещевой бореллиоз (лаймская болезнь)
  • Заболевание описано в 70-х годах в городе Лайм (США)
  • У детей была зарегистрирована вспышка артритов с короткими рецидивирующими атаками асимметричного припухания и болезненности в нескольких крупных суставах, преимущественно в коленных.



Это сочеталось -
  • с признаками системного заболевания, проявляющегося поражением кожи, в виде кольцевидной мигрирующей эритемы
  • хронического атрофического акродерматита,
  • неврологическими нарушениями (менингит, энцефалит, краниальные невриты, радикулоневриты, миелит)
  • поражением со стороны сердечно-сосудистой системы (диффузный кардит, поражение проводящей системы сердца, перикардит).


^ Возбудители лаймской болезни - боррелии
  • Особенностью боррелий является их генотипическое (описано 8 генотипов) и фенотипическое разнообразие, что и обусловливает клинико-иммунологический полиморфизм этого заболевания.
  • Переносчики возбудителя - клещи, которые могут обитать практически во всех географических зонах
  • Существуют эндемические очаги с преобладанием определённой фенотипической группы боррелий.
  • Считается, что лайм - артриты у детей развиваются чаще, чем у взрослых, страдающих лаймской болезнью.


Диагноз боррелиоза ставится на основании:
  • анамнеза (укус клеща),
  • клинических проявлений, характерных для данного заболевания
  • результатов исследования доступных биологических сред (кровь, синовиальная и спинно-мозговая жидкость) на антитела к боррелиям.


Синдром генерализованной гипермобильности суставов.
  • Это один из тех синдромов, включая фибромиалгию, который легко пропустить.
  • Около 10% людей выходят за пределы нормальной подвижности суставов в сторону гиперподвижности.
  • В среднем у 10-15% таких пациентов гипермобильность носит патологический характер (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, акромегалия и др.)
  • Скрининг-контролем для генерализованной гипермобильности может быть модифицированный счет Байтона, облегчающий ее диагностику:

1.Разгибание мизинца на 90 градусов и более (по одному баллу с каждой стороны).

2.Привидение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения с предплечьем (по одному баллу с каждой стороны).

3.Переразгибание локтевого сустава на 10 градусов (по одному баллу с каждой стороны).

4.Переразгибание коленного сустава на 10 градусов и более (по одному баллу с каждой стороны).

Диагноз гипермобильности ставиться при 6 и более баллах.


Фибромиалгия.

Этот, достаточно часто встречающийся синдром, характеризуется следующими чертами:
  • 1.Плохой сон, с чувством усталости при просыпании.
  • 2.Недомогание, сонливость.
  • 3.Раздражительность.
  • 4.Множественные региональные боли, в том числе и боли в области позвоночника, не уменьшающиеся при приеме аналгетиков.
  • 5.Гиперчувствительность определенных точек при пальпации (нижняя часть шейного отдела позвоночника, середина надостной мышцы).
  • 6. Болезненность латерального надмыщелка, нижнепоясничного отдела позвоночника, верхнеягодичной области
  • В настоящее время терапевтами и неврологами достаточно часто выделяется самостоятельная патология, называемая «Синдромом беспокойных ног»
  • Ведется активный поиск причин, методов, средств лечения и профилактики;
  • Характерны: в состоянии покоя или во время засыпания - боль, самопроизвольные подергивания в ногах, «невозможность найти удобное положение ногам» и т.д.