Юра у детей и подростков (этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика) (лекция)

Вид материала

Содержание

Это ДНК- и РНК- содержащие вирусы
По мере стихания острого процесса они исчезают
1.Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная (системная) форма
2. Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз)
3. Ревматоидный артрит в сочетании
Дифференциальная диагностика артритов: РеА, ОРЛ, СС, псориатическая артропатия, туберкулез, остеохондропатии и др.
Возбудители лаймской болезни - боррелии

Подобный материал:

ЮРА у детей и подростков

(этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика)

(лекция)

Профессор Беляева Л.М.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (ЮРА) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего артрита.

Заболевание известно с середины девятнадцатого столетия и описано М.V.Cornil еще в 1864году.

По распространенности ЮРА занимает первое место среди воспалительных заболеваний суставов, имеет отчетливую тенденцию к развитию ранней инвалидизации, характеризуется вовлечением в процесс у части детей жизненно важных органов (сердце, глаза, почки, печень и т.д.).
Это ставит ЮРА в разряд исключительно актуальных заболеваний детской ревматологии.
Распространенность ЮРА в различных регионах земного шара различна и колеблется от 0,1 до 0,8% в популяции. Чаще болеют девочки.

Этиология ЮРА

Единый или основной этиологический фактор ЮРА не установлен; это полиэтиологичное заболевание.
Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию ЮРА, и факторы, способствующие реализации ЮРА (при наличии предрасполагающих).
Предрасполагающие к развитию ЮРА факторы обладают тропизмом к тканям суставов, способны длительно в них персистировать, вызывая иммунное воспаление.
Обсуждается ряд артротропных вирусов, относящихся к группе «персистирующих»
^ Это ДНК- и РНК- содержащие вирусы (онкорнавирусы, ретровирусы и др.), способные замещать геномные участки на хромосомах, длительное время «бездействовать», и в случае их инициации - осуществлять мутагенные функции.
«Инициаторами» их действия могут быть частые заболевания, переохлаждение, инсоляция, прививки, травмы, неблагоприятные экологические факторы, хронические психоэмоциональные стрессы и др.

Патогенез и иммунологические аспекты ЮРА

Патологический процесс, развивающийся у больных ЮРА, имеет две фазы.
Основа экссудативной фазы - нарушение микроциркуляции и поражение клеток синовиальной оболочки, что ведет к усиленному проникновению в сустав белков плазмы и ряда клеточных элементов.
В результате такой перестройки развивается хроническое воспаление (вторая фаза), проявляющееся мононуклеарной инфильтрацией в структурах синовиальной оболочки суставов и хряща.

В плане возможного этиологического фактора ЮРА обсуждается вирус краснухи, который, обладает тропностью к суставным структурам.
Обсуждается наличие «малых» первичных иммунодефицитных состояний: селективный дефицит IgA, гипогаммаглобулинемия и др.
Установлена роль ассоциации заболевания с носительством антигенов системы HLA (B35; B12; DR1; DR2; DR4; DR5; DW14; DQ2; B27).
Воспалительный процесс, характерный для ЮРА, продолжается многие годы, он носит характер аутоиммунного воспаления.
Все формы ЮРА объединяет то, что основным органом-мишенью при этом являются структуры суставного аппарата и в первую очередь синовиальная оболочка.
Важной чертой ЮРА как аутоиммунного заболевания является гиперпродукция аутоантител
Аутоантитела могут реагировать с широким спектром молекул:
компоненты цитоплазмы, ядра, клеточных мембран, белки сыворотки крови, гормоны, ферменты.
В качестве аутоантигенов могут выступать антигены HLA, нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, стероиды и др.
Особая роль в диагностике ЮРА отводится выявлению ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови и в синовиальной жидкости больных.
РФ представляет собой иммуноглобулин, относящийся к классу IgG или IgM.
Для его определения используются различные диагностические методы (латекс-тест, реакция Ваалера—Роуза, карбо-тест и др.).
При наличии РФ заболевание считают серопозитивным.
У детей, страдающих ЮРА, чаще наблюдаются серонегативные варианты течения; у них установлено наличие «скрытого» РФ (19-S-IgM).

Основными клиническими проявлениями болезни являются поражение суставов, специфическое поражение глаз и «общий ревматоидный синдром», характеризующийся:

лихорадкой,
типичными ревматоидными сыпями,
полисерозитом
поражением внутренних органов, что обусловлено системным ревматоидным васкулитом.

Суставной синдром

Самый ранний признак ЮРА.
Иногда до появления артрита имеют место артралгии, позже развивается синовит
При синовите - синовиальная оболочка набухает (отек), становится гиперемированной, продуцирует больше жидкости, состав которой характеризуется воспалительными признаками

Жидкость имеет:

низкую вязкость,
может быть светло-соломенной или мутно-желтой,
повышен цитоз,
преобладают лейкоциты, нейтрофилы, снижен белок,
определяются рогоциты, криоглобулины, РФ, ряд лизосомальных ферментов.

Клинически в фазе острого синовита - боль и припухлость в суставе, ограничение его подвижности, повышается температура тела.
По мере прогрессирования процесса - микроворсинчатое разрастание синовиальной оболочки в виде паннуса (скопления грануляционной ткани).
Паннус распространяется на суставную поверхность, проникает в хрящ, вызывая дистрофические и деструктивные изменения; рентгенологически проявляется ячеистостью и периартикулярным остеопорозом.
Позже развиваются фиброз капсулы и фиброзные спайки в суставе.
Эпифизы костей эрозируются и разрушаются.
Этот процесс прогрессирует, дальнейшее развитие фиброза ведет к изменению конфигурации сустава, ограничению его подвижности и к анкилозу.

У 50-70% больных ЮРА выявляется лимфоаденопатия, что свидетельствует о вовлечении в процесс иммунной системы.
Характерным для ЮРА считается наличие ревматоидных узелков.

Они обычно локализуются по ходу сухожилий, бурс в области локтевых, коленных и голеностопных суставов.

Узелки, как правило, плотные, подвижные, болезненные при пальпации.

^ По мере стихания острого процесса они исчезают

Вовлечение в процесс внутренних органов у больных ЮРА свидетельствует о тяжелом иммунном воспалении (генерализованные проявления ревматоидного системного васкулита) с высокой клинико-иммунологической активностью.
Чаще поражается сердечно-сосудистая система (миокардит, обычно с торпидным течением, эндокардит и перикардит, что требует проведения дифференциальной диагностики с ревматизмом).
Легкие вовлекаются в процесс редко.
Гепатоспленомегалия очень часто сопровождает висцеральные и суставно-висцеральные варианты течения ЮРА.
Спленомегалия характерна и выявляется в первые годы болезни, коррелирует со степенью общей активности процесса и полиартритом (вариант Фелти).
В случае длительно сохраняющейся спленомегалии (более 1,5-2 лет после начала болезни) это следует расценивать как признак ее амилоидной инфильтрации.
Наиболее неблагоприятным следует считать вариант течения ЮРА с вовлечением в процесс почек, так как развивается диффузный гломерулонефрит (васкулит).
По мере его прогрессирования развивается амилоидоз почек, проявляющийся упорной протеинурией, угрожающей развитием ХПН.
Следует дифференцировать васкулит почек с персистирующей гематурией и протеинурией на фоне проводимой терапии, так как многие препараты из группы «базисных» обладают нефротоксичностью.
Тяжелым и не совсем ясным по своей природе считается вариант ЮРА с вовлечением в процесс органов зрения.
Типичным признаком у детей является хронический увеит, более характерный для девочек, заболевших в раннем или дошкольном возрасте.
У них нередко выявляется положительный АНФ.
В воспалительный процесс может вовлекаться радужка и на ресничное тело, что приводит к развитию иридоциклита.
Начало процесса, как правило, бессимптомное и лишь некоторые дети могут жаловаться на легкую боль в глазу, гиперемию, повышенную светочувствительность и нарушение зрения.
Нередко увеит может на несколько лет предшествовать артриту.
Чаще наблюдается двухсторонний увеит.
Его прогрессирование может привести к слипанию радужки с хрусталиком и к полной потере зрения.

Классификация ЮРА

Клинико-анатомическая характеристика ЮРА

^ 1.Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная (системная) форма

(с поражением ретикуло-эндотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, сосудов, глаз, мочевой, нервной и бронхолегочной системы):

а) с ограниченными висцеритами;

б) синдром Стилла;

в) аллергосептический синдром;

^ 2. Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз):

а) полиартрит;

б) олигоартрит;

в) моноартрит;

^ 3. Ревматоидный артрит в сочетании:

а) с ревматизмом;

б) с диффузными заболеваниями

соединительной ткани;

Системная форма составляет 10 – 20% всех случаев ЮРА.
Наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у детей 2-6—летнего возраста.
Морфологически представляет собой системный васкулит, с полисерозитом и выраженными органными поражениями.
Начало – острое или подострое.

Клинические проявления системной формы

Лихорадка:

фебрильная или
гектическая,
интермиттирующего характера,
с максимальными подъемами температуры тела в ранние утренние или в предутренние часы,
часто сопровождается ознобом,
при падении температуры возможен проливной пот.

Ревматоидная сыпь:

пятнистая или пятнисто-популлезная,
не сопровождается зудом,
коррелирует по яркости и распространенности с температурой тела,
не стойкая,
появляется и исчезает в течение короткого времени,
локализуется преимущественно в области суставов, на лице, на боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях,

Васкулит:

ладонный и (или) подошвенный капиллярит,
локальные ангионевротические отеки, чаще в области кистей,
цианотичная окраска и мраморность кожи и дистальных отделов нижних и верхних конечностей.
Возможен один эпизод клинического манифеста этой формы без суставного синдрома, который имеет полное обратимое течение при адекватной терапии

Иммунологическая характеристика ЮРА

Проба на РФ положительная (серопозитивный)
Проба на РФ отрицательная (серонегативный)

Течение болезни

Быстро прогрессирующее
Медленно прогрессирующее
Без заметного прогрессирования

Степень активности

Высокая (111 степень)
Средняя (11 степень)
Низкая (1 степень)
Ремиссия

Признаки прогрессирования ЮРА:

Вовлечение в процесс новых суставов;
Переход на новую рентгенологическую стадию артрита (Ι-расширение суставной щели, первые признаки периартикулярного остеопороза, ΙΙ – появление ячеистости, узурации внутрисуставных структур, ΙΙΙ– значительное сужение суставной щели, ΙY– анкилозирование сустава)
Прогрессирующие функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.

Рентгенологическая стадия

1-ая стадия: околосуставной остеопороз, выпот в полость сустава, признаки уплотнения периартикулярных тканей;
2-ая стадия: на фоне тех же изменений – сужение суставной щели, единичные костные узуры;
3-я стадия: распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;
4-ая стадия: изменения 1-3 стадии и анкилозы;

Функциональная способность пациента

1. Сохранена
2. Нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата:

а) способность к самообслуживанию сохранена;
б) способность к самообслуживанию частично утрачена;
в) способность к самообслуживанию значительно утрачена;

3. Нарушена по состоянию глаз или внутренних органов

Быстропрогрессирующее течение характеризуется наличием вышеизложенной динамики процесса на первом году заболевания.
Если эти признаки имеются в период от 1,5 до 3 лет с момента заболевания, течение называют медленнопрогрессирующим.
И если на протяжении 3 лет у больного нет признаков прогрессирования артрита, течение считают малопрогрессирующим.

Диагностика

Диагностические критерии ЮРА:

1. Клинические признаки:

Артрит одного сустава продолжительностью более 3 мес.
Артрит второго сустава, возникающий через 2-3 мес. и позже
Симметричное поражение мелких суставов
Теносиновит или бурсит
Контрактура, мышечная атрофия, утренняя скованность
Ревматоидное поражение глаз
Ревматоидные узелки
Проявления ревматоидного васкулита (серозиты, кардит, пневмонит, нефрит и др.)

2. Рентгенологические признаки:

Остеопороз
Мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза
Сужение суставной щели
Костные эрозии
Анкилоз суставов
Поражение шейного отдела позвоночника с ущемлением или подвывихом атланта.

Лабораторные и иммуногенетические признаки:

Положительный РФ
Наличие более 5% клеток - рогоцитов в синовиальной жидкости
Положительные данные биопсии синовиальной оболочки (РФ, специфические ЦИК, криоглобулины и др.)
Признаки разбалансированности кооперации Т- и В-клеток
Повышение СРБ, иммуноглобулинов, комплемента, РФ, АНФ, АТ к ДНК
АТ к стрептококку, хламидиям, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, токсокарам и др.;
АТ к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, Эпштейн-Барра вирусу, вирусам гепатита А, В, С;
Выявление гаплотипов системы гистосовместимости: HLA-DR1; DR2; DR4; DR5; B27; B35; B12 и др.
Наличие общих фенотипов предрасположенности к развитию ЮРА по антигенам системы HLA у близких родственников больного

^ Дифференциальная диагностика артритов: РеА, ОРЛ, СС, псориатическая артропатия, туберкулез, остеохондропатии и др.

Системная красная волчанка (СКВ).

Помогает диагностике появление на ранних этапах болезни признаков поражения ЦНС и почек, что не типично для ЮРА, а также не эрозивный характер артрита.

Дополняют дифференциальный диагноз наличие лейкопении, тромбоцитопении, антител к ДНК и LЕ-клеток в крови, что относится к диагностическим критериям СКВ.

Острая ревматическая лихорадка

ОРЛ изменила свое течение, нередко первым ее признаком является артрит.
Он имеет не эрозивный характер и быстрое обратимое течение на фоне терапии.
Артриту при ревматизме всегда предшествует стрептококковая инфекция, острая (ангина, скарлатина) или обострение хронического тонзиллита на фоне вирусной инфекции.
В анамнезе есть указания на наличие «семейной агрегации» ревматизма.
Уже на ранних стадиях ревматизма обнаруживается поражение сердца—миокардит и (или) эндокардит.
У части детей имеет место ревматическая хорея.
В крови определяется высокий уровень антистрептококковых антител (АСЛО, АСГ и др.)

Системный склероз (СС)

Практически всегда протекает с вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата.
В постановке диагноза помогают симптомы, характерные для СС:

- вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно,

- эзофагит;

- индуративно-атрофические проявления кожного синдрома,

- генерализованный прогрессирующий системный облитерирующий эндартериит.

СС, как и ЮРА, заболевание весьма полиморфное по своим клиническим проявлениям, что позволило выделить несколько самостоятельных ее форм.
Некоторые из них – ювенильная и overlap-синдром (перекрестный синдром) требуют на начальных этапах развития проведения дифференциальной диагностики с ЮРА.

Реактивные артропатии

Это заболевания суставов, развивающиеся после (или на фоне) энтероколитической (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) или урогенитальной (хламидиоз, уреоплазмоз и др.) инфекции.
При этом -инфекционный агент в случае развития артрита, из синовиальной жидкости не высевается.

В ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия, шигелла, сальмонелла и др., обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.).
Доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне (или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций, ассоциированы с HLA-B27.
Артриты (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергическими, а также аллергические и поствакцинальные артриты - по МКБ-10 относятся к постинфекционным

Псориатический артрит (псориатическая артропатия).

Очень часто сочетается с кожными проявлениями псориаза.
Заболевание может обнаруживаться в любом возрасте.
Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены.
Установлен факт наследственной предрасположенности к разным вариантам клинических проявлений псориаза.
Псориатический артрит чаще начинается постепенно, а иногда остро, среди полного здоровья.
Характерна асимметричность поражения периферических суставов: дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже пястно- и плюсне -фаланговых, плечевых.
В принципе, поражаться может любой сустав, включая височно-нижнечелюстной.

Чаще суставной синдром представлен моно- или олигоартритом.
Ему предшествуют тендовагиниты сгибателей пальцев, неприятный хруст в суставах.
Характерны боли в суставах, скованность по утрам.

Выделяют самостоятельную форму псориатического артрита у детей – ювенильную:

Чаще болеют девочки,
пик заболевания наблюдается в пубертатном возрасте – в 10-12 лет.
Нередко артрит предшествует кожному проявлению псориаза.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (энтезивный артрит)

Одинаково часто встречается у девочек и у мальчиков.
Характерен олигоартрит, коксит, энтезит.
Чаще заболевают подростки.
У 25-50% больных может развиваться увеит.
У 75% определяется HLA-B27.
Всегда отсутствует РФ и АНФ.

Характерны:

боли в крестцово-подвздошных сочленениях,
боли в позвоночнике воспалительного характера,
наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом,
спондилоартропатий или
воспалительного заболевания кишечника

Туберкулез суставов

У 80% больных протекает в виде хронического моноартрита.
Поражаются преимущественно тазобедренные и коленные суставы.
Чаще болеют мальчики и мужчины.
В последние годы значительно возросла частота туберкулеза у детей.
Нередко первым его проявлением, минуя поражение легких, бывает процесс в суставах, позвоночнике и в почках.
Несколько изменился и характер течения туберкулеза— он приобрел черты острого воспаления.

Дифференциальная диагностика ЮРА с туберкулезным артритом представляет трудности.

Критериями дифференциального диагноза:

указания в анамнезе на туберкулез в семье;
положительная реакция Манту;
наличие микобактерии туберкулеза в синовиальной жидкости;
отрицательный РФ;
Уточняет диагноз туберкулезного артрита - рентгенологическое исследование суставов, по показаниям – КТ и артроскопия
В преартритической стадии на фоне нормальной костной ткани может выявляться очаговая перестройка рисунка костных трабекул.
В артритической стадии определяются краевые дефекты костей.
Позже обнаруживается ограниченная костная полость с наличием секвестра на фоне сужения суставной щели и изъеденности контуров подхрящевых структур кости.

Остеохондропатии

Это самостоятельная группа заболеваний суставов у детей и подростков с длительным течением и чаще благоприятным исходом.
Этиология малоизвестна, но установлено, что в основе развития этих заболеваний лежит аваскулярный (асептический) некроз кости и костного мозга.
Для большинства остеохондропатий доказана их наследственная природа (болезнь Шлаттера, болезнь Шейерманна—Мау, болезнь Пертеса, болезнь Келера II).
Эта группа заболеваний выявляется у пациентов с высоким уровнем мезенхимальных стигм (соединительно-тканная диспластичность), что подчеркивает дизонтогенетическую природу большинства остеохондропатий.

Клещевой бореллиоз (лаймская болезнь)

Заболевание описано в 70-х годах в городе Лайм (США)
У детей была зарегистрирована вспышка артритов с короткими рецидивирующими атаками асимметричного припухания и болезненности в нескольких крупных суставах, преимущественно в коленных.

Это сочеталось -

с признаками системного заболевания, проявляющегося поражением кожи, в виде кольцевидной мигрирующей эритемы
хронического атрофического акродерматита,
неврологическими нарушениями (менингит, энцефалит, краниальные невриты, радикулоневриты, миелит)
поражением со стороны сердечно-сосудистой системы (диффузный кардит, поражение проводящей системы сердца, перикардит).

^ Возбудители лаймской болезни - боррелии

Особенностью боррелий является их генотипическое (описано 8 генотипов) и фенотипическое разнообразие, что и обусловливает клинико-иммунологический полиморфизм этого заболевания.
Переносчики возбудителя - клещи, которые могут обитать практически во всех географических зонах
Существуют эндемические очаги с преобладанием определённой фенотипической группы боррелий.
Считается, что лайм - артриты у детей развиваются чаще, чем у взрослых, страдающих лаймской болезнью.

Диагноз боррелиоза ставится на основании:

анамнеза (укус клеща),
клинических проявлений, характерных для данного заболевания
результатов исследования доступных биологических сред (кровь, синовиальная и спинно-мозговая жидкость) на антитела к боррелиям.

Синдром генерализованной гипермобильности суставов.

Это один из тех синдромов, включая фибромиалгию, который легко пропустить.
Около 10% людей выходят за пределы нормальной подвижности суставов в сторону гиперподвижности.
В среднем у 10-15% таких пациентов гипермобильность носит патологический характер (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, акромегалия и др.)
Скрининг-контролем для генерализованной гипермобильности может быть модифицированный счет Байтона, облегчающий ее диагностику:

1.Разгибание мизинца на 90 градусов и более (по одному баллу с каждой стороны).

2.Привидение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения с предплечьем (по одному баллу с каждой стороны).

3.Переразгибание локтевого сустава на 10 градусов (по одному баллу с каждой стороны).

4.Переразгибание коленного сустава на 10 градусов и более (по одному баллу с каждой стороны).

Диагноз гипермобильности ставиться при 6 и более баллах.

Фибромиалгия.

Этот, достаточно часто встречающийся синдром, характеризуется следующими чертами:

1.Плохой сон, с чувством усталости при просыпании.
2.Недомогание, сонливость.
3.Раздражительность.
4.Множественные региональные боли, в том числе и боли в области позвоночника, не уменьшающиеся при приеме аналгетиков.
5.Гиперчувствительность определенных точек при пальпации (нижняя часть шейного отдела позвоночника, середина надостной мышцы).
6. Болезненность латерального надмыщелка, нижнепоясничного отдела позвоночника, верхнеягодичной области
В настоящее время терапевтами и неврологами достаточно часто выделяется самостоятельная патология, называемая «Синдромом беспокойных ног»
Ведется активный поиск причин, методов, средств лечения и профилактики;
Характерны: в состоянии покоя или во время засыпания - боль, самопроизвольные подергивания в ногах, «невозможность найти удобное положение ногам» и т.д.

Blog

Юра у детей и подростков (этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика) (лекция)

Содержание