Леонид Фокич Бурлачук, Александр Суренович Кочарян, Максим Евгеньевич Жидко Психотерапия учебник
| Вид материала | Учебник |
- Леонид Фокич Бурлачук, Александр Суренович Кочарян, Максим Евгеньевич Жидко Психотерапия, 9469.82kb.
- Леонид Фокич Бурлачук, Александр Суренович Кочарян, Максим Евгеньевич Жидко Психотерапия, 9474.4kb.
- Литература по курсу "основы психотерапии", 100.53kb.
- Жидко максим Евгеньевич психотерапия в особых состояниях сознания, 11441.4kb.
- Л. Ф. Бурлачук психодиагностика учебник, 9569.33kb.
- Учебное пособие Харьков «хаи» 2005 министерство образования и науки украины, 7746.27kb.
- Описание судов, маршруты круизов, справочная информация, 761.52kb.
- Андреев Леонид Николаевич. Иуда Искариот Андреев Леонид Николаевич. Кусака. Блок Александр, 263.64kb.
- Курс "Оптические и фотоэлектрические свойства полупроводников", 9.84kb.
- История дипломатии, 248.06kb.
Распространение и развитие психодинамических идей в начале XX в. привели к попыткам применения принципов психоанализа к анализу социальных процессов и описанию поведения индивида в группах. Обращение к группам не было случайным. В 1920-х гг. выходят фундаментальные работы французского и английского социальных психологов Гюстава Лебона и Уильяма Мак-Дугалла, посвященные феномену «группового сознания».
Лебон считал, что, когда люди объединяются в то, что он называл foule (толпы), их поведение начинает характеризоваться регрессивными и инстинктивными чертами. Он связывал это явление с воздействием трех факторов: 1) ощущением силы и непобедимости, которое возникает в группе; 2) гипнотическим эффектом «заражения» — появления одинаковых мыслей и чувств, вызываемым воздействием группы на ее членов; 3) ослаблением воли и повышением внушаемости, приводящим к мгновенному преобразованию внушенных идей в поведение.
Мак-Дугалл, в целом подтверждая выводы Лебона, тем не менее писал о положительном потенциале групп, который зависит от степени их организации. Прежде всего он понимал под этим наличие общих целей и задач.
Эти идеи были использованы основателем психоанализа при его размышлениях о психодинамических основах социальных феноменов, что в известной мере предопределило смещение акцепта психоаналитических исследований с внутрипсихических детерминант на межличностные. [Отметим, что наблюдения З. Фрейда в основном касались больших социальных групп, таких как армия или нация. Только в 1963 г. Ф. Редл связал идеи, высказанные в его работах, с психодинамической теорией групповой психотерапии. Между тем Дж. Рутан и У. Стоун отмечают, что знаменитые психоаналитические встречи по средам, которые проходили с участием многих известных пионеров психоанализа и которые чаще всего возглавлял З. Фрейд, были «наиболее близки к реальной групповой психотерапии». Наряду с теоретическими дискуссиями и обсуждением практических случаев в них возник прецедент использования психоанализа в психотерапевтических целях, так как один из их основателей и активных участников, В. Штекель, в то же время был пациентом Фрейда. Любопытно, что, как следует из протоколов Венского психоаналитического общества, встречи приобрели «слишком эмоциональный характер» и прекратились в период бурного конфликта между Фрейдом и А. Адлером.] Так, в «Массовой психологии и анализе человеческого Я» З. Фрейд писал: «В психической жизни человека всегда присутствует "другой". Он, как правило, является образцом, объектом, помощником или противником, и поэтому психология личности с самого начала является одновременно также и психологией социальной в этом расширенном, но вполне обоснованном смысле» (Фрейд, 1991, с. 71).
Первоначально Фрейд подчеркивал, что группа отличается от простого собрания людей наличием цели и руководства и что люди объединяются в группы на основе создания общего Я-идеала, воплощенного в лидере группы. Этот процесс приводит к взаимной идентификации и интроекции людей в группах, т. е. к формированию «либидинозной конституции массы».
Взаимная идентификация приводит к процессам регрессии и дедифференциации, в соответствии с которыми члены группы перестают обладать индивидуальностью, но стремятся к достижению общих целей. Это помогает объяснить тот факт, что включение в группу амбивалентно, т. е. может одновременно вызывать как чувство радости, так и чувство страха.
Кроме того, Фрейд сравнивал отношения членов группы к лидеру с любовными отношениями, когда объект любви рассматривается как идеал и наивысшая ценность. «При влюбленности большая часть нарциссического либидо перетекает на объект. В некоторых формах любовного выбора очевиден даже факт, что объект служит заменой никогда не достигнутого собственного "Идеала Я". Его любят за совершенства, которых хотелось достигнуть в собственном "Я" и которые этим окольным путем хотят приобрести для удовлетворения собственного нарциссизма» (Фрейд, 1991, с. 109).
Наиболее ярким примером служат церковь и армия. «Нет никакого сомнения, что связь каждого члена церкви с Христом является одновременно и причиной связи между членами массы. Подобное относится и к войску; полководец — отец, одинаково любящий всех своих солдат, и поэтому они сотоварищи. В смысле структуры войско отличается от церкви тем, что состоит из ступенчатого построения масс... Правда, и церковь выработала подобную иерархию, но она не играет в ней той же экономической роли, так как за Христом можно признать больше осведомленности и озабоченности об отдельном человеке, чем за полководцем-человеком» (Фрейд, 1991, с. 93-94).
Впоследствии, в работе «Неудовлетворенность культурой», Фрейд стал говорить о том, что не менее важен и «агрессивный компонент человеческих влечений», борьбе с которым во многом подчинено как объединение людей в группы, так и развитие человеческой культуры в целом. Соответственно образование групп, по Фрейду, преследует две цели: 1) идеализацию и концентрацию либидо и 2) противостояние и овладение деструктивностью.
Идеи основателя психоанализа о фундаментальном значении межличностного подхода развил и углубил один из представителей американской психодинамической школы «неофрейдистов» Гарри Салливан, в середине XX в. создавший интерперсональную теорию личности и межличностную теорию психиатрии. Мы коснемся лишь некоторых положений этих теорий, так как сформулированные в них понятия, как замечает И. Ялом, до сих пор «чрезвычайно полезны для понимания психотерапевтического процесса в группе» (Ялом, с. 40).
^ Гарри Стэк Салливан родился на ферме близ Нью-Йорка в 1892 г. В 1917 г. он окончил Чикагский колледж медицины и хирургии, где получил степень доктора медицины. Во время Первой мировой войны Салливан некоторое время служил в вооруженных силах, после чего работал как врач в Федеральном совете профессионального образования, затем в Службе народного здоровья. Еще в период обучения в колледже, заинтересовавшись психоаналитическими идеями, он прошел курс терапии (75 часов), продолжив его в 1923 г. дидактическим психоанализом у Клары Томпсон (ученицы Ш. Ференци), с которой в дальнейшем сотрудничал около 25 лет.
В 1922 г., начав психиатрическую практику в госпитале св. Елизаветы в Вашингтоне, Салливан познакомился с идеями и деятельностью лидера американской школы нейропсихиатрии Уильяма Алансона Уайта. Впоследствии Салливан занимался групповым лечением шизофрении, а затем создал центр по исследованию и лечению обсессивных процессов. Салливан заслужил славу основателя Вашингтонской психиатрической школы, а в 1936 г. стал ее официальным главой. В 1929 г. он содействовал организации Вашингтонско-Балтиморского психоаналитического общества, хотя уже в этот период наметилась тенденция к конфронтации с основными психоаналитическими идеями. В 1938 г. он стал соиздателем, а впоследствии и издателем журнала «Психиатрия», на страницах которого нашла свое отражение его теория межличностных отношений. В 1948 г. Салливан принял участие в проекте ЮНЕСКО «Напряженность», организованном ООН для изучения влияния психологической напряженности на международные отношения и взаимопонимание. Скончался Салливан в 1949 г.
При жизни Салливан опубликовал только одну книгу — «Концепции современной психиатрии» (1947). Через 4 года после смерти ученики и коллеги опубликовали его рукописи и заметки в книге «Межличностная теория психиатрии» (1953). В дальнейшем были изданы «Психиатрические беседы» (1954), «Клинические исследования в психиатрии» (1956), «Шизофрения как человеческий процесс» (1962) и «Психопатология личности» (1972).
Салливан полагал, что личность — это гипотетическая сущность, «иллюзия», почти целиком являющаяся продуктом взаимодействия человека с другими людьми. [«Психиатрия предполагает изучение феноменов, возникающих в межличностных ситуациях, в конфигурациях, образованных двумя или более людьми, из которых все — кроме одного — могут быть в большей или меньшей степени иллюзорны» (Холл, Линдсей, с,. 141).] Поэтому потребность в межличностных связях — такая же базовая потребность, как и все биологические потребности (особенно учитывая то, что у человека, по сравнению с другими млекопитающими, период младенчества наиболее длителен). [Вообще, согласно интерперсональной теории личности Салливана, человека характеризуют две ведущие потребности, одна из которых имеет биологическую природу (потребность в нежности, ласке), а вторая (потребность в безопасности) связана с межличностными отношениями. Психологический смысл первой потребности — ослабление силы физиологических потребностей. Этот уровень функционирования присущ и животным. Вторая ведущая потребность характерна только для человека и направлена на снижение тревоги и неуверенности. Удовлетворение второй потребности ложными способами приводит к психическим заболеваниям, которых, по мнению Салливана, у животных нет.]
Согласно интерперсональной теории развития личности Салливана, ребенок для избежания тревоги (актуальной или потенциальной) и удовлетворения потребности в безопасности вынужден развивать и усиливать те черты характера, способы поведения, навыки и механизмы защиты, которые одобряются окружающими и, наоборот, подавлять или отрицать те, которые связаны с неодобрением. Эти меры безопасности формируют «Я-систему», санкционирующую одни формы поведения («Я — хороший») и запрещающую другие («Я — плохой»). «Можно сказать, что "Я" состоит из отраженных оценок. Если эти оценки носят главным образом умоляющий или унизительный характер... если динамика "Я" сформирована опытом в основном унижающим, то она будет способствовать враждебной, пренебрежительной оценке со стороны окружающих и взращивать пренебрежительные и враждебные оценки самого себя» (Ялом, с. 40).
Из такой концепции «Я-системы» вытекает склонность к искаженному восприятию других людей — их персонификации. Под персонификацией Салливан понимал комплекс чувств, мыслей, отношений и представлений, возникающих на основании опыта, связанного с удовлетворением потребностей или тревогой. Так, любой опыт межличностных отношений, связанный с удовлетворением потребностей и снижением тревоги, формирует благоприятную персонификацию. И наоборот, тревожная мать может персонифицироваться как плохая. Наложение нескольких персонификаций образует комплексную персонификацию. Персонификация проявлений «Я-системы» образует самоперсонификацию. Персонификации, разделяемые некоторым множеством людей, Салливан называл стереотипами.
Персонификации, возникшие в совершенно определенной ситуации межличностного взаимодействия, в дальнейшем склонны закрепляться и влиять на человеческие взаимоотношения.
Салливан выделял три типа переживаний — прототаксические, паратаксические и синтаксические. Прототаксический опыт он рассматривал как «дискретный ряд кратковременных состояний сензитивного организма» (Холл, Линдсей, с. 144). Это некоторый опыт потока сознания, неоформленных ощущений, чувств, образов, не имеющих практически никакой связи между собой и смысла для переживающего их человека. Такой способ переживания, с точки зрения Салливана, свойствен младенцу в первые месяцы жизни и является базисом для формирования двух последующих. Паратаксический опыт связан с нахождением причинных связей между событиями, которые возникают одновременно, но при этом никак больше не связаны между собой. Синтаксический опыт основывается на признанных формах символической деятельности, особенно вербальной. Синтаксический опыт устанавливает логический порядок между переживаниями и дает людям возможность общаться друг с другом.
Говоря о трансферентных реакциях, возникающих в психотерапии, Салливан называл их паратаксическим искажением. [Однако подчеркнем, что, в отличие от трансфера, паратаксические искажения охватывают всю область межличностных отношений, а не только взаимоотношения «психотерапевт—пациент». Кроме того, паратаксическое искажение возникает не только из простого переноса, но из искажения межличностной реальности в ответ на внутриличностные потребности.] В этом феномене он особенно подчеркивал два момента: 1) человек общается с другим человеком, руководствуясь не реально существующими свойствами, а образом, сформированным собственной фантазией; 2) паратаксические искажения имеют тенденцию к самозакреплению за счет механизма «самоисполняющегося пророчества». Модификация паратаксических искажений возможна только через согласованную оценку межличностных оценок индивида с такими же оценками окружающих.
Соответственно психотерапия в любой ее форме, по мнению Салливана, должна быть направлена на коррекцию межличностных взаимоотношений. «Человек достигает душевного здоровья в той степени, в какой он осознает свои межличностные взаимоотношения. Психиатрическое лечение заключается в "расширении Я" пациента до такой степени, что он, каким он известен себе, и он, определенным образом ведущий себя по отношению к окружающим, становится в значительной степени одной и той же личностью» (Ялом, с. 41).
Кроме этого, в 20-40-х гг. XX в. интенсифицировались исследования и практические разработки в области групповой психотерапии, базирующиеся на самых разнообразных подходах (психодрама Я. Л. Морено, «теория поля» К. Левина и др.). [Если быть точным, то за точку возникновения групповой психотерапии большинство исследователей берут 1905 г., когда специалист по внутренним болезням из Массачусетского госпиталя в Бостоне Джозеф Пратт создал группу из 15 больных туберкулезом. Обсуждение эмоциональных проблем, возникающих в связи с этим инфекционным заболеванием, проходило преимущественно в лекционной форме. В 1921 г. Эдвард Лаззель, опираясь на опыт Дж. Пратта, попытался лечить больных шизофренией посредством докладов и рекомендаций. К. Мерш, начав с преподавания в общих комнатах, закончил применением громкоговорителей для обращения сразу ко всем больным, находящимся в лечебном учреждении. Вслед за этим последовало множество других примеров применения для группового лечения «техники докладов». Метод Е. Сноудена заключался в восьми докладах, каждый из которых читался раз в неделю, длился всего двадцать минут и был посвящен объяснению причин различных психических расстройств. В дополнение к лекции в обязанности пациентов входила рефлексия услышанного материала на свои личные проблемы, чему способствовала групповая дискуссия. Во время этой дискуссии терапевт умудрялся поговорить с каждым пациентом наедине в течение нескольких минут, объясняя, как тема доклада связана с проблемами данного пациента.]
Все это привело к появлению собственно психоаналитических теорий групп. Ряд психоаналитиков, беря за основу идеи внутрипсихического подхода, попытались проводить «группы психоаналитической психотерапии» или «психоанализ в группе», в той или иной форме адаптируя метод психоанализа к групповым условиям. Они не ставили своими задачами психотерапию группы или использование групповых психотерапевтических процессов; их целью была терапия отдельного человека в группе путем психоанализа.
Основная идея ^ Триганта Бэрроу заключалась в том, что индивида нельзя рассматривать изолированно от системы его межличностных связей, поэтому индивидуальная психодинамическая терапия, наряду со множеством позитивных моментов, может оказывать и негативное влияние. Так, за счет своей изолированности от окружающего мира она может приводить к тому, что отношения пациента с близкими, знакомыми, коллегами и вообще людьми могут искажаться или разрушаться. Групповая психоаналитическая терапия — «это обширная схема анализа с тем преимуществом, что, несмотря на то что материал нашей общественной и коллективной жизни влечений остается таким же, как и был прежде, в лечебной группе начинают систематично анализироваться как межличностные, так и персональные замещающие образования и вытеснения, которые воплощаются внутри смешанных коллективов или псевдогрупп в качестве заместителя общего социального организма». /7/
Бэрроу считал, что главная ценность группового метода заключается в том, что он позволяет понизить сопротивление пациента по отношению к лечебному процессу. Когда пациент начинает понимать, что его проблема не столь уникальна, его потребность утаивания и изоляции значительно уменьшается, что, в свою очередь, ослабляет сопротивление. При этом Бэрроу подчеркивал, что «групповые методы психоанализа не представляют собой ничего иного, чего бы мы не встретили при применении индивидуального психоанализа в смысле Фрейда, различие касается только отказа углубляться в онтогенетическую область, вместо этого мы обращаемся к филогенетической». /7/
^ Льюис Уэндер начал применять психоаналитически ориентированные групповые формы работы в рамках психиатрической клиники для психотерапии пациентов с неглубокой психической патологией. Он пробовал соединять различные типы групповых и индивидуальных бесед и пришел к заключению, что в индивидуальной терапии пациенты начинают говорить свободнее и продуцируют более конфликтный материал, если они одновременно участвуют в терапевтической группе. Свои групповые сессии он обычно открывал докладами на такие темы, как теория влечений, учение о бессознательном, толкование сновидений и т. п. Прогресс групповой работы определялся по критериям спонтанности поведения пациентов и их способности связывать свои личные проблемы с представленным в начале сеанса теоретическим материалом.
Опираясь на свои психоаналитические эксперименты в группах, ^ Пауль Шильдер описал то, как представления пациентов о самих себе или своем физическом Я («Я-тела») превращаются в своего рода когнитивную надстройку, которая мало изменяется под воздействием внешней реальности. Группа позволяет пациенту столкнуться с проблемой, т. е. понять, каким образом он пришел к своему жестко определенному способу мышления и почему последний оказывает столь сильное влияние на его поступки. Кроме того, Шильдер обнаружил, что идеи и представления любого пациента неразрывно связаны с его социальным бытием, а потому обсуждение фантазии не имеет смысла вне группы. Когда конкретный ход мышления одного из участников группы становится понятным и обсуждается в группе, внимание закономерно переходит от интеллектуального содержания к жизненному опыту. За счет этого проблема выходит из индивидуальных рамок, ослабляя у пациента чувство изоляции. В то же время «идентификация» других участников группы с проблемой пациента дает возможность найти новые подходы к ее разрешению. В связи с этим главной предпосылкой такой психотерапии была интеллектуальная искренность терапевта — его готовность активно участвовать в дискуссии, в нужный момент открывая свой внутренний мир.
^ Групповая терапия активностью С. Славсона возникла из групповой психодинамической работы с детьми, имевшими патологию характера. Славсон заметил, что во время терапевтических сессий, в которых поощрялась практически любая физическая активность, у участников групп стали образовываться положительные связи с другими членами группы, с терапевтом и, наконец, даже с людьми вне терапевтической группы. Часть такого успеха Славсон объяснял свободной атмосферой, в которой дети могли отреагировать чувства враждебного и агрессивного характера, не боясь каких-либо наказаний. Чуть позже он применил свой метод и на более взрослом контингенте.
В соответствии с концепцией Славсона любая психотерапия не обходится без следующих основных элементов: 1) переноса, 2) катарсиса, 3) осознания, 4) проверки на реальность и 5) сублимации. Проверка на реальность и сублимация являются теми элементами, которые слабо представлены в индивидуальной психотерапии, в то время как в групповой психотерапии они всегда находятся в распоряжении участников. Множественность и разнообразие форм отношений приводят в групповой ситуации к взаимной поддержке, снижению уровня агрессии и уменьшению чувства вины.
Кроме того, Славсон отмечал, что, в зависимости от ситуации, перепое протекает в группе циклами, которые определяются взаимодействием между процессами идентификации и соперничества, способными усиливать как негативные, так и позитивные чувства. Соперничество наступает в тех случаях, когда пациенты пытаются поправиться терапевту, получить его признание и одобрение. Идентификация связана с латентными чувствами враждебности и агрессии по отношению к родительским фигурам; такие чувства никогда не бывают глубоко скрытыми и легко проявляются. Идентификационные связи, возникающие между пациентами, призваны защищать участников группы от чувства вины и создавать коллективную защиту от наказания. Поэтому даже в негативных фазах цикла переноса хорошо заметна сплоченность группы.
Славсон также считал, что психотерапевт, насколько это возможно, должен знать психодинамику и патологические отклонения каждого члена группы, чтобы иметь возможность адекватно устанавливать рамки и глубину психотерапии. Вместе с тем знание основной проблемы пациента, рассматриваемое через контекст латентного содержания и общей направленности групповой дискуссии, дает возможность использовать проработку переноса и поддержку таким образом, чтобы пациенты преодолевали свои страхи по поводу отличия от других членов группы.
^ Александр Вольф и Эммануэль Шварц считали, что в группе создаются благоприятные условия для переживания регрессивных состояний. Это предоставляет широкие возможности для анализа двух основных психодинамических феноменов — переноса и сопротивления. Такой анализ, по мысли авторов, должен обязательно включать: 1) либидинальные фиксации; 2) объектные отношения; 3) уровень когнитивного развития.
Либидинальные переживания в группах чаще всего связаны с оральными и анальными фиксациями. Преэдипальные чувства, а также эмоции, связанные с объектными отношениями, проявляются в страхе утраты собственного «Я» и психологических механизмах защиты по типу проективной идентификации, проекции и отрицания. Когнитивные процессы проявляются в первичных (образных) [Однако такие патологические проявления первичных когнитивных процессов, как утрата ориентировки во времени, пространстве, собственной личности и окружающих людях, наличие продукции в виде бреда и галлюцинаций, характеризующие психотические расстройства, в группе встречаются крайне редко.] и вторичных (вербально-символических) формах.
Многообразие и количество возникающих на разных этапах межличностных связей между участниками группы создает уникальные возможности для более яркого и объемного проявления как вертикальных (т. е. связанных с родительско-детскими отношениями), так и горизонтальных (т. е. связанных с отношениями между детьми) переносов. Динамика трансферентных процессов обычно носит следующий характер: от горизонтальных переносов к вертикальным.
Анализ индивидуальных особенностей развития, проявляющихся в особенностях регрессивных переживаний, позволяет находить скрытые мотивы, лежащие в основе стиля общения, свойственного каждому из участников. Для этого в процессе работы психотерапевт старается не допускать, чтобы один из членов группы постоянно оказывался в центре внимания. Признаком необходимости перевода фокуса внимания группы на другого участника является необходимость интерпретации переноса или защиты для конкретного участника группы в тот или иной момент. Отметим, что при этом терапевта прежде всего должна интересовать реакция участника группы на производимую интерпретацию его материала, а не реакция группы в целом. Как замечают Вольф и Шварц, если он не станет этого делать, его аналитическая работа будет неэффективной.
Характерно, что групповой аналитик должен интересоваться не столько тем, чтобы объединить усилия членов группы, сколько тем, чтобы укрепить их Эго. Фокус его интереса должен включать в себя не общегрупповые переживания и иррациональные проекции, а актуальные мысли, чувства, представления и поведение членов группы. Поэтому авторы подчеркивали, что на основании опыта, полученного при работе в группе, пациенты должны учиться самостоятельно интерпретировать содержание своих отношений с другими людьми, тем самым выступая в роли собственных психотерапевтов. Вольф даже экспериментировал с так называемыми «альтернативными сеансами» — психотерапевтическими сессиями без фасилитатора, на которых участники могли позволить себе большую степень самораскрытия, а группа — взять на себя некоторые функции психотерапевта.
Таким образом, все эти пионеры в области групповой психоаналитической психотерапии по-разному использовали то обстоятельство, что групповая ситуация стимулирует проявление одних бессознательных процессов и тормозит другие. В связи с этим многие из них рекомендовали сочетание групповой и индивидуальной психоаналитической терапии. Впоследствии все большее внимание исследователей привлекали специфические терапевтические факторы группового процесса, такие как групповая поддержка, взаимные идентификации участников группы, проверка реальности в группе и т. д.
Один из последователей М. Кляйн, ^ Уилфред Байон, применил теорию объектных отношений для непосредственного изучения групповых процессов, создав модель «группы как целого», известную также под названием Тавистокской модели.
Байон начал работать с группами, будучи во время Второй мировой войны, директором реабилитационного центра психиатрического госпиталя перед которым ставилась задача в кратчайшие сроки возвращать военнослужащих в строй. Решив рассматривать реабилитацию как групповую проблему, он организовал специализированное отделение, в котором на протяжении шести недель реализовывал определенную реабилитационную программу. В нее входила, помимо ежедневного часа физических упражнений, работа в группах «по интересам» (обучение ремеслам, занятия творчеством и т. п.). Кроме того, ежедневно проводились совместные встречи пациентов, сотрудников и управленцев, где обсуждались реабилитационные программы, связанные с ними проблемы и пути их решения.
Позже, в Тавистокской клинике Лондона, Байон стал работать с малыми группами пациентов (в которые входили и несколько его коллег, интересовавшихся групповой психотерапией). [Хотя работа с этими группами продолжалась недолго, его публикации, посвященные анализу данной работы, приобрели настолько широкую популярность, что фамилия «Байон» превратилась в своеобразное нарицательное имя для обозначения психодинамического подхода в групповой психотерапии.] Основной вывод, который он сделал на основе этих опытов, — «при лечении одного пациента невроз проявляется как проблема отдельного лица. При лечении группы он должен быть выявлен как проблема группы» (ван Вик).
Прежде всего Байон предположил существование некоего группового мышления — коллективной психической активности, которая объединяет группу в единое целое, даже несмотря на то что ее члены могут этого не предполагать и не осознавать. Групповое мышление является своеобразным контейнером, содержание которого формируется единодушным мнением, волевым решением или желанием группы в каждый конкретный момент. Сами члены группы свой вклад в такое формирование вносят преимущественно анонимно и неосознанно. В связи с этим групповое мышление может находиться в конфликте с желаниями и мнениями отдельных индивидов и может вызывать у них самые разнообразные чувства (неловкости, гнева, страха и др.).
Взаимодействие между групповым мышлением и желаниями отдельных индивидов приводит к формированию групповой культуры, которая включает в себя: 1) структуру, приобретенную группой на данный момент, 2) задачи, которые она предполагает решать, и 3) организацию, которую она принимает для этой цели. По типу организации и способу решения поставленных задач Байон подразделял группы на «рабочие группы» и «группы базового допущения». [Что, по мнению И. Романова, приблизительно соответствует двум функциям группы, выделенным З. Фрейдом.]
Под рабочей группой (W) понималась такая группа, которая ориентирована на восприятие реальности, способна вести диалог, терпеть фрустрации и решать проблемы, стоящие перед группой в целом и каждым участником в отдельности. Однако рабочая группа постоянно испытывает негативное влияние со стороны «иных психических феноменов».
^ Группа базового допущения прежде всего направлена на защиту от примитивных эмоциональных переживаний, имеющих по сути психотическую природу. Так, в определенные моменты развития группы ее участники могут пережить чувства преследования, тотального контроля, диссоциации и многие другие феномены, свойственные примитивным защитным механизмам. [О. Кернберг отмечает, что подобные регрессивные формы переживаний могут нарастать по мере увеличения группы.]
Байон описал три типа повторяющихся эмоциональных состояний, пронизывающих все взаимодействия в группе: 1) агрессивность, враждебность и страх; 2) оптимизм и полное надежд ожидание; 3) беспомощность или благоговение. На основе этого он выдвинул постулат, согласно которому в каждом из описанных эмоциональных состояний группа действовала так, как будто ее участников объединяло некоторое общее убеждение, в которое уходили корнями и их аффекты. Эти специфические формы группового функционирования получили название «базовые допущения» (basic assumptions). [Эмоции, связанные с базовыми допущениями, могут быть описаны общими терминами тревоги, страха, любви, сексуальности, ненависти и т. п. Однако в зависимости от типа базового допущения их качественная характеристика существенно различается.]
При базовом допущении зависимости (baD — basic assumptions of dependence) группа ведет себя таким образом, будто участники собрались, чтобы положиться на внешний объект, который способен удовлетворить все их желания и потребности, и прежде всего потребность в безопасности и поддержке (как будто они представляют собой «незрелый организм»). Иными словами, речь идет о слепой вере в некое божество, чья доброта, сила и мудрость не подвергаются никакому сомнению.
Культура зависимой группы основана на том, что роль такого внешнего объекта приписывается психотерапевту (или демонстрирующему свои лидерские качества участнику). В группе возникает убеждение, что вся работа должна быть выполнена им. Группа может пассивно и некритично организовываться «подобно ученику рядом с профессором, от которого она ожидает инструкций или от которого она может их требовать. Она может функционировать также подобно группе последователей идеи или личности, положительные качества которых не подвергаются сомнению, или подобно группе детей, ожидающих, что их будут учить индивидуально и по очереди» (Гринберг, Сор, де Бьяченди).
Вследствие контртрансферентных реакций фасилитатор постоянно подвержен опасности подпасть под влияние этого базового допущения. Например, пристрастное отношение к определенным членам группы или фокусировка на индивидуальных интерпретациях в ущерб групповым интерпретациям могут подкреплять приписываемую ему роль.
Любое отрицание руководящей роли, попытка интерпретировать ситуацию или разделить ответственность за происходящее между всеми участниками расцениваются группой как фрустрация ее ожиданий, на что она может реагировать различными способами.
Байон приводит следующее описание такой группы. «На группе присутствовали три женщины и два мужчины. Раньше эта группа показывала признаки функций рабочей группы, активность которой была направлена на лечение расстройств ее участников. На этот раз можно было заметить, что они с отчаянием покинули прежнюю позицию и полностью надеялись на то, что я устраню у них все трудности, в то время как им самим можно будет ограничиться постановкой отдельных вопросов, на которые я должен буду отвечать. Одна из женщин принесла с собой шоколад и робко предложила кусочек от него своему соседу справа. Кто-то из мужчин ел бутерброд. Мужчина, любивший по-философски испытывать других и который на предыдущем сеансе сказал на группе, что он не верит в Бога и не принадлежит ни к какому вероисповеданию, сидел теперь молча, как он вообще довольно часто делал, пока одна из женщин не заметила с легкой иронией, что он умудрился до сих пор не задать ни одного вопроса. Тогда мужчина возразил: "А мне вообще не нужно ничего говорить, так как я знаю, что если я достаточно долго сюда похожу, то на все мои проблемы отыщутся ответы, причем самому мне для этого делать ничего не нужно".
На это я сказал, что, похоже, я превращаюсь в нечто схожее с каким-то групповым божеством; все вопросы обращены ко мне, в предположении, что я знаю на них все ответы и могу отвечать, не затрачивая никаких усилий; пища принадлежит к особому роду манипуляции со стороны группы, позволяющему группе наделить мой образ материальной субстанцией (содержанием), каковой группа желала бы сохранить; ответ философа хотя и позволяет понять, что он не верит в действенность молитвы, но, по-видимому, находится в явном противоречии с его прежними высказываниями о том, что он не верит в Бога.
Когда я был готов дать мое истолкование, то я был не только убежден в его правильности, но у меня не было и тени сомнения в том, что я смогу убедить и других, в качестве доказательства предлагая им огромное количество материала. Но не успел я всё высказать в группе, как у меня появилось чувство, что я допускаю явный ляпсус. Со всех сторон на меня были направлены пустые взгляды; материал для доказательств исчез. Я посмотрел на мужчину, евшего свой бутерброд, он складывал бумагу, в которую был завернут бутерброд, затем положил ее в карман и со слегка вопрошающим взглядом посмотрел по сторонам вокруг себя. Одна из женщин пронизывающе взглянула на меня. Другая — сложила руки и пристально уставилась в пол. У меня стало возникать ощущение, что я совершил в обществе глубоко верующих людей какое-то богохульство. Второй мужчина обхватил руками подлокотники кресла и играл своими пальцами. "Шоколадная" женщина быстро проглотила последний кусочек от плитки шоколадки. Я продолжал интерпретировать дальше, что теперь я стал для них очень плохим человеком, так как сомневался в групповом божестве, что это вызвало в группе тревогу и чувства вины, так как группа оказалась не в состоянии дистанцироваться от греховности.» /8/
Продолжая придерживаться своего базового допущения, фрустрированная группа может начать искать человека (или идею), которые возьмут на себя роль внешнего объекта. Например, в этом качестве может выступить самый больной член группы, который возьмет на себя функции «страдающего» лидера. Или такой объект может обнаружиться в прошлом — в истории группы, создание и изучение которой выступает как самоцель.
В случаях крайней конфронтации группы с базовым допущением зависимости она может реагировать созданием новой организации, которая требует участия другой группы. Такая форма реагирования называется отклоняющейся от нормы формой и заключается в попытке оказать давление на некоторую внешнюю группу, с тем чтобы показать ей пример своего влияния на нее или своей подверженности ее влиянию.
При базовом допущении борьбы-бегства (baF — basic assumptions of fight-flight) группа ведет себя так, будто участники собрались, чтобы при встрече с враждебным внешним объектом либо бороться (т. е. разрушать его), либо бежать вслед за лидером.
Культура базового допущения борьбы-бегства по вполне попятным причинам находит своих лидеров среди личностей с параноидным типом характера. В психотерапевтической группе врагом может быть член группы, психотерапевт, а также какие-либо дефекты (например, физические или психические болезни). Соответственно основной целью организации группы может стать либо избегание любых проявлений «врага», либо смещение их на некоторую подгруппу, которая вследствие этого атакуется. При этом враждебность может принимать самые разные формы. Например, когда психотерапевт рассматривается как враг, группа будет игнорировать его интервенции или демонстрировать свое презрение словами или действиями (жалобы на излишнее напряжение и усталость в группе, пропуски сессий, досрочное прекращение курса психотерапии и т. п.). Или же группа начнет уходить в «пустые» и непродуктивные дискуссии. Отклоняющаяся от нормы форма этого типа культуры выражается в действиях, которые ставят целью завладеть личностью терапевта (или внешними группами) либо «стать собственностью внешних групп, их идей или мнений» (Гринберг, Сор, де Бьяченди).
При базовом допущении тяготения к парности (bаР — basic assumptions of pairing) группа ведет себя так, как будто участники верят, что какими бы ни были настоящие проблемы и потребности группы, что-то в будущем или кто-то еще не рожденный разрешит их. В культуре базового допущения тяготения к парности руководство связывается с парой, которая обещает произвести на свет ребенка или некоторую идею, связанную с будущим. Такая пара может образовываться в диалоге между двумя членами группы (например, во время обсуждения интимных или сексуальных тем), развитие взаимоотношений которых стимулирует вся остальная группа. Но для спасения группы от чувств ненависти, разрушения или отчаяния надежда на мессию никогда не должна быть осуществлена.
Вот как Байон описывает группу с таким базовым допущением. «Впервые я обратил внимание на нее на одном из сеансов, в котором мужчина и женщина спорили друг с другом, явно забыв об остальной группе. Остальные члены группы то и дело обменивались взглядами, по которым было видно, что речь здесь шла о любовных отношениях; но совершенно серьезно к этому никто не относился, да и внешнее содержание разговора вряд ли существенно отличалось от других разговоров в группе. Но я обратил внимание на следующее: обычно отдельные члены группы довольно болезненно реагировали на любое отклонение от активности, рассматривавшейся как терапевтическая, что на этом этапе развития группы подразумевало, что кто-то выговаривался и получал "истолкование" от меня или другого участника группы. Но теперь противоестественным не казалось то, что эта пара одна отвлекла на себя внимание всех. Позднее стало ясно, что не имеет особого значения пол партнеров для общей предпосылки, в ходу здесь было образование пары. Эти сеансы имели своеобразный, переполненный надеждами, заинтриговывающий характер, этим они существенно отличались от обычных сеансов со скукой и фрустрацией.» /8/
Для группы этого типа отклоняющейся от нормы формой является тенденция к расколу. Раскол выполняет защитные функции и связан с возникновением и развитием повой идеи — «мессианской идеи» (в отличие от «мессианской надежды»). После раскола часть группы будет продолжать придерживаться мессианской надежды, в то время как другая часть будет находиться под воздействием двух противоборствующих сил — толерантности к новой идее и стремления группы функционировать на уровне базового допущения. [Важно отметить, что отклоняющаяся от нормы форма возникает только тогда, когда группа сталкивается с идеей, способствующей развитию, что не имеет места в культуре рабочей группы, а также не нейтрализует культуру базового допущения. Развитие новой идеи угрожает основной структуре группы и несет с собой возможность возникновения ситуации, которую Байон назвал катастрофическим изменением, — подрыва структуры той среды, в которой вызрела новая идея.]
Базовые допущения могут меняться на протяжении одной сессии или оставаться теми же в течение многих месяцев, но они никогда не сосуществуют друг с другом. Кроме того, группа с любым типом базового допущения враждебно сопротивляется любым стимулам, направленным на рост или развитие.
Еще одной важной особенностью является то, что в группе базового допущения язык не развивается как способ мышления, но используется как форма действия. Как отмечают Л. Гринберг, Д. Сор и Э. Т. де Бьяченди, «можно сказать, что это язык, лишенный своего коммуникативного свойства — свойства, которое зависит от формирования и использования символов». Он больше напоминает язык психотика, чем язык невротика. Из-за этого базового допущения группа не включает понятие времени и поэтому не терпит фрустрации.
Участники группы, задействующие «базовые допущения», делают это автоматически (возможно, даже с элементами навязчивости). Поэтому такое поведение, в отличие от участия в рабочих группах, не предполагает ни определенного уровня психической зрелости, ни какого-либо специального эмоционального опыта, ни развития способности к кооперации. Чтобы отличить спонтанное участие в группе базового допущения от сознательного или бессознательного участия в рабочей группе, Байон вводит понятие валентности — инстинктивной способности участвовать в групповой деятельности в соответствии с базовыми допущениями. [Байон определяет валентность как «спонтанную бессознательную функцию стадных качеств человеческой личности».] Именно она в начале каждой групповой сессии из всего многообразия обсуждаемых тем выкристаллизовывает ту общую бессознательную фантазию, которая наилучшим образом подходит к бессознательным фантазиям многих участников. Немаловажно, что групповой психотерапевт также задействуется этим уровнем функционирования и сталкивается в группе с той же самой (или по крайней мере похожей) дилеммой, что и другие члены.
В отличие от группы с базовыми допущениями рабочая группа требует от своих членов способности к кооперации, определенной психической зрелости (т. е. наличия контакта с реальностью, определенной толерантности к фрустрациям, способности к рефлексии и т. и.) и контроля над эмоциями. Соответственно групповая культура и групповое мышление существенно отличаются от тех, которые существуют в группах базового допущения.
Задачи, которые ставит перед собой рабочая группа, предполагают использование более зрелых защитных механизмов и более рациональных методов работы. Эти задачи (которые могут быть и достаточно болезненными) способствуют росту и созреванию группы и ее членов, поэтому лидером в такой группе должен являться человек, который наиболее эффективен в обеспечении такого роста (причем это не обязательно терапевт). Основной функцией рабочей группы является вербальный диалог, в котором она терпит фрустрацию и дает возможность развиваться новым идеям.
Байон описал три специфических конфликта, осложняющих функционирование рабочей группы. Во-первых, это конфликт между желанием участника обрести чувство полноты жизни путем полного погружения в группу и растворения в ней и желанием обрести чувство индивидуальной независимости через отрицание группы. Во-вторых, это конфликт между группой и участником, чьи желания зачастую идут вразрез с потребностями группы. В-третьих, это конфликт между рабочей группой и группой базового допущения.
В 1956 г., занимаясь изучением механизмов проективной идентификации, Байон расширил концепцию развития, созданную М. Кляйн, создав теорию нормальной и патологической интеракции. По его мнению, как группа, так и индивид в группе курсируют между параноидно-шизоидным и депрессивным полюсами.
Находясь на параноидно-шизоидном полюсе, группа использует примитивные механизмы психологической защиты (расщепление, проекцию, проективную идентификацию). В этом состоянии группа не способна к решению внутригрупповых конфликтов, ведущих к расколу и неконтролируемой агрессии и может объединиться только при наличии общего врага.
На депрессивном полюсе группа уже способна выдерживать амбивалентность отношений и использовать более зрелые механизмы психологической защиты (переживание чувства вины за свою агрессию, за реальный или воображаемый ущерб, нанесенный другому).
Опираясь на свою модель контейнирования (см. главу 1), Байон говорит об альфа-функции группы, посредством которой сырые смысловые данные (бета-элементы) преобразуются в альфа-элементы — «материал для фантазий и размышлений». [Удачной метафорой этой функции может служит следующее высказывание Байона: «Мать, чувствуя любовь к своему ребенку и его отцу, в состоянии мечтательной отрешенности понимает, в чем нуждается ребенок» (цит. по: ван Вик).] Аналогично этому групповой процесс рассматривается как процесс последовательных проективных идентификаций отдельных участников группы, которые могут поглощаться и преобразовываться всей группой и, таким образом, ре-интернализироваться. [«Если младенец испытывает невыносимый страх, то он пытается справиться с ним с помощью проекции на мать. Реакция матери заключается в том, чтобы распознать этот страх и сделать все, что необходимо для смягчения страдания ребенка. Младенец переживает это так, как будто он спроецировал нечто невыносимое на свой объект, который все же оказался в состоянии сохранить это в себе и справиться с ним. Затем ребенок ре-интроецирует уже не свой первоначальный страх, а тот страх, который был модифицирован после контейнирования его матерью. Одновременно он интроецирует объект, который в состоянии сохранять страхи в себе и справляться с ними. Такое "контейнирование" страха внешним понимающим объектом является основой психической стабильности» (цит. по тому же).]
По мнению Байона, основная задача психотерапии — создание таких условий, при которых члены группы могли бы осознать проблемы своих ранних отношений с авторитетными для них фигурами, а затем освободиться от них путем понимания своих базовых допущений.
В первой из групп, проведенных Байоном, принял участие ^ Генри Эзриел, впоследствии создавший собственную психодинамическую концепцию групповой психотерапии, также связанную с объектными отношениями. В частности, Эзриел вводит положение о том, что вытеснение сложных переживаний и избегание конфронтации с неосознаваемыми фантазиями может быть возможно только благодаря установлению определенных отношений с объектами. [Подчеркнем, что эти объектные отношения и связанные с ними переносы (в отличие от классического невроза переноса) не имеют отношения к процессам психического развития, но в некоторых случаях могут отражать проблемы, возникавшие в ходе развития.]
Согласно его троичной модели, групповая работа предполагает возникновение общего группового напряжения (common group tension). В результате этого напряжения могут реализоваться три типа объектных отношений в группе. Естественно, что при этом каждый член группы привносит в каждый из типов отношений собственные особенности переживаний.
Тип желанных отношений (required relationship) характеризует наиболее социально допустимый и безопасный уровень функционирования группы. При таком типе отношений члены группы обычно обсуждают проблемы друг друга или чувства, связанные с грядущим перерывом между сессиями. Желанные отношения устанавливаются для того, чтобы не включиться в так называемый тип избегаемых отношений (avoided relationship). На этом уровне в силу «эгоистических соображений» проявляются отрицаемые инцестуальные желания и агрессия по отношению к фасилитатору, так или иначе фрустрирующему группу.
Наличие избегаемых отношений, в свою очередь, спасает от губительных отношений (calamitous relationship), которые представляют собой предельное проявление осознаваемых избегаемых отношений (реализация инцестуальных стремлений, проявление крайней агрессии и т. п.).
Нарастающее на латентном уровне групповое напряжение проявляется в отношениях между членами группы и к группе в целом. Это дополнительно способствует «коммуникации в силу близости», связанной с тем, что пациенты могут ничего не говорить, но неосознанно идентифицируются друг с другом. Соответственно по мере развития этого процесса задача психотерапевта должна заключаться в интерпретации имеющегося «здесь и сейчас» напряжения и того, как каждый из участников группы способствует его усилению.
Так, например, если в процессе обсуждения члены группы говорят о недостаточной эмоциональной близости в группе, Эзриел указывает на то, что они слишком склонны к анализу и избегают проявлять свои чувства (желанные отношения), возможно, опасаясь при этом высказывать критику в адрес психотерапевта, который символизирует для них аналитическое начало (избегаемые отношения). Подобные опасения связаны с тем, что психотерапевт не захочет проявлять о них заботу.
По мнению Эзриела, успешные интерпретации позволяют участникам почувствовать себя свободнее и с большей эффективностью включиться в избегаемые отношения. Благодаря этому активнее проявляются связанные с прошлым ассоциации и воспоминания. [В то же время Эзриел полагал, что избегание прошлого может выполнять защитную функцию, поскольку конфронтация с прошлыми конфликтами может обнаружить избегаемые отношения в настоящем.]
Заметим, что он работал с группами не больше пяти человек, в общении с которыми в процессе работы ограничивался одними интерпретациями, а вне группы не общался вовсе. Все другие психотерапевтические интервенции рассматривались им как способствующие поддержанию желанных отношений, т. е. уменьшению тревожности и снижению эффективности работы в целом. Понятно, что такой подход способствовал тому, что психотерапевт всегда занимал в группе главенствующее положение, а переносы между членами группы рассматривались как вторичные по отношению к переносам на психотерапевта (хотя напряжение и конфликт в отношениях между членами группы считаются предпосылкой успешной работы). Подобные закрытость и противоречивость как нельзя лучше демонстрировали ограниченность прямого применения норм индивидуальной работы в групповой ситуации.
Но необходимо отметить, что понимание нормальных и патологических процессов в группах и возможностей группового применения тех или иных методов индивидуальной работы само по себе еще не позволяло выработать эффективные способы групповой коррекции или использовать указанные процессы в качестве терапевтических факторов. Например, сам Байон высказывал сомнения как в терапевтической эффективности предложенного им метода психоанализа группы, так и вообще в применимости психоаналитических процедур для групповой терапии. [Тем не менее его основополагающие теоретические гипотезы постоянно оказывали влияние на психотерапевтическую работу с группами и концептуальное развитие групп-аналитической психотерапии. Так, аргентинские психоаналитики Леон Гринберг, Мария Лангер и Эмиль Родриге представили одну из всеохватывающих концепций психоаналитической терапии, в модифицированном виде развивающую байоновское видение группы как целого. Они считают, что важнейшим лечебным механизмом, развивающимся в группе, является идентификация в ее проективной и интроективной формах. «Выражаясь психоаналитически, можно сказать, что каждая личность создает себя из следующих одна за другой идентификаций, в которых сконцентрирована история ее многообразных объектных отношений. То, что действительно для индивидуума, действительно и для группы: во всех прогрессивных и регрессивных фазах осуществляется процесс идентификации» (цит. по: ван Вик). Задачей фасилитатора, как и при индивидуальном анализе, является интерпретация. «Лечебное действие исходит от терапевта, который, благодаря своей дистанцированности от происходящего в группе, в состоянии видеть подлинные конфликты, скрывающиеся за кажущимися, и делать их доступными для группы посредством интерпретаций» (цит. по тому же). Отметим, что сегодня групп-анализ, помимо групповой психотерапии, широко используется в социально-психологической реабилитации, индустриально-организационной психологии, педагогической коррекции и т. п.]
Решением этой парадоксальной ситуации стал предложенный ^ Зигмундом Генрихом Фулксом метод групп-анализа — формы психотерапии, «осуществляемой самой группой и направленной на группу, включая ведущего» (Рутан, Стоун, с. 39)1.
Фулкс родился в 1898 г. в Карлсруэ. Он изучал психиатрию в Гейдельберге, Франкфурте-на-Майне, Мюнхене и Берлине у таких известных психиатров, как Э. Крепелин, Г. Бергманн, К. Клейст. Завершив свое медицинское образование, он два года проработал в Неврологическом институте во Франкфурте, которым руководил К. Гольдштейн. Его идеи о целостной реакции организма на травму у пациентов с поражением мозга, а также положения гештальт-психологии об отношениях фигуры и фона и изучения целостной ситуации, в которой находится человек (в частности, ситуации эксперимента и присутствия наблюдателя), оказали большое влияние на формирование собственной психотерапевтической концепции Фулкса.
Заинтересовавшись идеями психоанализа, Фулкс переехал в Вену. Любопытно, что его личным аналитиком была Хелен Дойч, а сам он активно принимал участие в семинарах, которые проводил В. Райх. Получив квалификацию психоаналитика, Фулкс вернулся во Франкфурт, где стал директором клиники Института психоанализа (помещавшегося, кстати, в одном здании с Институтом социальных исследований, вследствие чего психоаналитики довольно часто проводили совместные семинары с социологами). Он испытал влияние неомарксистских идей М. Хоркхаймера, Т. Адорно, Г. Маркузе и Н. Элиаса, а среди его сотрудников были будущие «неофрейдисты» Э. Фромм и Ф. Фромм-Райхманн. Позже Фулкс писал, что эти контакты помогли ему осознать равноценность ролей биологических и социокультурных факторов в человеческом сознании.
В 1933 г. Фулкс эмигрировал в Великобританию. Во время Второй мировой войны он работал главным психиатром Норфилдского военного госпиталя (располагавшегося в Бирмингеме), в котором впервые применил принципы психодинамического подхода для работы со всей организацией.
После войны Фулкс совмещал работу в госпитале с частной практикой. Он стал консультирующим психотерапевтом в известной больнице Модели в Лондоне, где организовал психотерапевтическое амбулаторное отделение, в котором сотрудничал в качестве супервизора как групповой, так и индивидуальной психотерапии. Он также преподавал в Лондонском институте психоанализа и основал Общество группового анализа. Свои идеи и взгляды Фулкс изложил в книгах «Терапевтический групповой анализ» (1964) и «Групповая аналитическая психотерапия: методы и принципы» (1975).