Затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 р
| Вид материала | Документы |
- Затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011, 328.54kb.
- Затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011, 52.77kb.
- Затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 28 листопада 2011, 928.73kb.
- Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року №1223 Відповідно до закон, 90.51kb.
- Міністерство освіти І науки україни, 600.88kb.
- Затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011, 1465.19kb.
- Затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011, 1559.03kb.
- Затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 2 лютого 2011, 212.72kb.
- Про розроблення Типових навчальних планів загальноосвітніх навчальних закладів ІІ ступеня, 283.57kb.
- Верховної Ради України пропозицій до закон, 191.1kb.
Голова комісії ________________ _______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________________ ________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________
Додаток 12
до Порядку
___________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
з _____________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
| До події | Після події | Прив’язка до території підприємства — копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив’язкою до запасних виходів |
| Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо | Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо | |
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Ескіз склав _________________ ________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________
Додаток 13
до Порядку
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та
інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) ___ __________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.
з _____________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
або ___________________________________________________
(категорія і масштаб аварії)
Прізвище, ім’я та по батькові опитуваної особи ________________________
Професія (посада) _________________________________________________
Місце проживання ________________________________________________
Про нещасний випадок (аварію) розповів*:
Запитання та відповіді для уточнення:
запитання: ___________________________________________________
відповідь: ____________________________________________________
запитання: ___________________________________________________
відповідь: ____________________________________________________
запитання: ___________________________________________________
відповідь: ____________________________________________________
Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно
_______________ ____________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
____________________________ ___________ _________________
(посада особи, що проводила опитування) (підпис) (ініціали та прізвище)
____ ____________ 20__ р.
_____________
*Розповідь про подію, що розслідується, викладається у довільній формі.
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.
з _____________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
або ___________________________________________________
(категорія і масштаб аварії)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові особи, що дає пояснення,
_________________________________________________________________
її професія (посада), місце роботи,
_________________________________________________________________
місце проживання)
(у довільній формі надаються пояснення відомих фактів, пов’язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)
_______________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ______________ 20___ р.