Затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 р

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

_____________________


Додаток 18
до Порядку

ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)


Розпочато ___ __________ 20__ р.

Закінчено ___ __________ 20__ р.



Порядко-вий номер

Прізвище, ім’я та по батькові хворого

Стать

Вік
(повних років)

Найменування підприємства

Найменування органу управління підприємства

Найменування цеху, дільниці

Стаж роботи

загальний

в умовах дії шкідли­вих вироб­ничих факторів

1

2

3

4

5

6

7

8

9




Найменування професії (посада)

Найменування шкідливих факторів згідно з Гігієнічною класифікацією праці, які сприяли виникненню професійного захворювання (отруєння)

Вид професійного захворювання (отруєння), гостре або хронічне

Діагноз

Захворювання встановлено

основний

супутній

під час медичного огляду

лікувально- профілактичним закладом

10

11

12

13

14

15

16




Найменування спеціалі­зо­ваного профпатологічного лікувально-профілактичного закладу, що встановив остаточний діагноз

Наслідки професійного захворювання

тимчасова втрата працездат­ності

тимчасове переведення на іншу роботу

здатний працювати за професією

стійка втрата праце­здатності

група інва­лід­ності

смерть

17

18

19

20

21

22

23

_____________________


Додаток 19
до Порядку

ВІДОМОСТІ
про збитки, заподіяні аварією, що сталася

_____ _________ 20__ р. о __ год. __ хв.


на ______________________________________________
(найменування підприємства та

________________________________________________________________
органу, до сфери управління якого воно належить)

1. Категорія і масштаб аварії ________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов’язані з ліквідацією аварії, усього (тис. гривень) _________________________________________________________________

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія _______________________________

на інших підприємствах ________________________________________

від ураження населення, житлового фонду і майна громадян _________

_________________________________________________________________

від забруднення навколишнього природного середовища _____________

_________________________________________________________________

3. Втрати, пов’язані з невиробленою продукцією, усього (тис. гривень) _________________________________________________________________

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія _______________________________

на інших підприємствах ________________________________________


Роботодавець

_________________

________________________




(підпис)

(ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер

_________________

________________________




(підпис)

(ініціали та прізвище)


МП


____ ____________ 20__ р.

_____________________


Додаток 20
до Порядку

ЖУРНАЛ
реєстрації аварій

на ______________________________________________________________

(найменування підприємства)


Поряд-ковий номер


Дата і час виник- нення аварії

Кате-горія і харак- тер аварії

Причини і стислий опис обста- вин виник- нення аварії

Матеріаль-ні втрати від аварії, тис. гривень

Тривалість простою об’єкта від початку аварії до введення в експлуа- тацію, годин, днів

Заходи, запропо- новані комісією з розслі- дування причин аварії

Відмітка про здійснення заходів



_____________________