Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости 14. 00. 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 00. 27 Хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Буваева Галина Сангаджиевна Ультразвуковая диагностика изменений легких и сердца, 282.43kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
- Ультразвуковая оценка состояния сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией, 255.72kb.
- Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
- Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией, 395.82kb.
- Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
- Радионуклидная диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, 543.39kb.
- Мр-маммография в планировании объема хирургического лечения рака молочной железы 14., 324.55kb.
- Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической, 1321.81kb.
Чрескожные малоинвазивные вмешательства под контролем лучевых методов в диагностике и лечении внутрибрюшных осложнений.
Основными показаниями к малоинвазивным чрескожным вмешательствам под УЗ-контролем с диагностической или лечебной целью в послеоперационном периоде являлись: распространенный и локальный гидроперитонеум; ограниченные внутриорганные и внеорганные жидкостные скопления брюшной полости, забрюшинного пространства, послеоперационной раны; механическая желтуха; гидроторакс.
Принцип определения безопасного доступа (траектории пункции) с использованием эхографических ориентиров реализовывался путем их разделения на «безопасные» и «опасные». К эхографическим «безопасным» ориентирам, через которые возможно выполнение пункции и последующего дренирования отнесли: клетчаточные пространства брюшной полости и забрюшинную клетчатку; элементы связочного аппарата брюшной полости; послеоперационные инфильтративные изменения жировой клетчатки брюшной полости; свищевые ходы; паренхиму печени. К эхографическим «опасным» ориентирам, выполнение чрескожных малоинвазивных вмешательств через которые сопряжено с развитием опасных для жизни пациента осложнений, отнесли: магистральные сосудистые структуры; внепеченочные желчные пути; полые органы (желудок, тонкая и толстая кишка); селезенку; почки; мочевой пузырь; матку; плевральные синусы. Следует отметить, что, несмотря на опасности прохождения пункционного инструмента через вышеперечисленные структуры, допускается пункция патологического очага через полые структуры и плевральный синус. Это возможно при отсутствии «безопасных» доступов и отграничения патологического очага в послеоперационном периоде спаечным процессом, сращениями париетальной плевры. Однако подобные доступы применялись нами крайне редко. От дренирования через полые органы воздерживались, ограничиваясь лечебными пункциями.
После определения оптимальной плоскости сканирования (эхографического среза), в которой возможна уверенная визуализация пункционного инструмента и «безопасных» эхографических ориентиров, выбиралась траектория пункции. Оптимальным вариантом являлась прямолинейная траектория, по минимальному расстоянию до патологического очага. В то же время не всегда удавалось найти такую траекторию. Учитывая это, использовали ряд технических приемов и пользовались исключительно методикой Free hand (свободная рука), которая не требует применения пункционных адаптеров. Инструмент вводили и контролировали полностью рукой оператора, что позволяло изменять положение пункционного инструмента по отношению к поверхности тела и плоскости сканирования датчиком.
У 251 пациента в раннем послеоперационном периоде при ультразвуковом исследовании выявлены ограниченные жидкостные скопления и инфильтраты брюшной полости. При этом у пациентов I группы (94 больных, пролеченных до 2005 года), использовались традиционные методики лечения осложнений пункционно-дренажным методом, а 157 пациентов II группы были пролечены по усовершенствованной технологии, изложенной в настоящей работе. Структура выявленных ограниченных эксудативно-инфильтративных осложнений в изучаемых группах приведена в таблице 3, распределение больных в зависимости от локализации процесса – в таблице 4.
Таблица 3
Структура послеоперационных внутрибрюшных ограниченных эксудативно-инфильтративных осложнений в исследуемых группах
| Осложнение | I группа | II группа |
| Абсцесс | 39 (41,5%) | 93 (59,2%) |
| Гематома | 26 (27,7%) | 25 (15,9%) |
| Билома | 3 (3,2%) | 16 (10,2%) |
| Серома | 5 (5,3%) | 7 (4,5%) |
| Воспалительный инфильтрат | 21 (22,3%) | 16 (10,2%) |
| ВСЕГО | 94 (100%) | 157 (100%) |
Таблица 4
Распределение больных с послеоперационными внутрибрюшными
ограниченными эксудативно-инфильтративными осложнениями
в зависимости от локализации процесса
| Локализация процесса | Группы больных | |
| I | II | |
| поддиафрагмальная | 5 (5,3%) | 22 (14,0%) |
| подпеченочная | 44 (46,8%) | 52 (33,1%) |
| сальниковая сумка | 5 (5,3%) | 11 (7,0%) |
| межкишечная | 8 (8,5%) | 19 (12,1%) |
| забрюшинная | 3 (3,2%) | 8 (5,1%) |
| подвздошные ямки и боковые фланки | 20 (21,3%) | 21 (13,4%) |
| малый таз | 4 (4,25%) | 6 (3,8%) |
| печень | 1 (1,1%) | 8 (5,1%) |
| множественная | 4 (4,25%) | 10 (6,4%) |
| Всего | 94 (100%) | 157 (100%) |
Подавляющее большинство ограниченных процессов экссудативного и инфильтративного характера были внеорганной локализации. И только у 9 больных (3,6%) из двух групп ограниченные жидкостные скопления были внутриорганной локализации (печень).
Абсцессы диагностированы у 132 больных. У 19 пациентов (14,4%) полость абсцесса была представлена несколькими камерами. Размеры абсцессов колебались в широких пределах – от 0,8 до 23 см.
Тактика чрескожного малоинвазивного лечения абсцессов в зависимости от его размеров у пациентов II группы была следующей:
- при малых абсцессах размерами до 20 мм в диаметре выполняли пункцию и санацию гнойной полости;
- при средних абсцессах размерами 20-60 мм в диаметре и неэффективности пункционного лечения после двукратно выполненных лечебных пункций абсцесса (до 20 мм в диаметре) выполняли дренирование одним дренажным катетером (10-12 Fr);
- при больших абсцессах размерами до 60-100 мм в диаметре проводили дренирование минимум двумя дренажными катетерами, причем количество устанавливаемых катетеров (10-12Fr) зависело от формы абсцесса и его расположения;
- при гигантских абсцессах размерами более 100 мм в диаметре и получении густого гнойного содержимого с секвестрами осуществляли одномоментное или этапное крупнокалиберное дренирование с использованием двухпросветных дренажей (18,24,30,34 Fr).
Послеоперационное ведение пациентов с абсцессами брюшной полости заключалось в ежедневной санации гнойной полости 3-4 кратным фракционным промыванием через дренажи физиологическим раствором до «чистых» промывных вод. Кратность санации могла быть увеличена в период активного выделения по дренажам гнойного экссудата. Первый ультразвуковой контроль осуществляли через сутки после вмешательства. Оценивали размеры гнойной полости, расположение дренажей, адекватность дренирования, проверяли работу дренажей. В дальнейшем ультразвуковое исследование проводили каждые 3 суток, при отрицательной динамике – УЗИ выполняли в экстренном порядке. Кроме данных УЗИ, анализировали динамику изменения клинических и лабораторных показателей. Раз в неделю выполняли фистулографию, по данным которой оценивали динамику уменьшения гнойной полости, расположение дренажей, отсутствие недренируемых карманов и связи с полыми органами. Структура выполненных чрескожных малоинвазивных вмешательств у пациентов с послеоперационными абсцессами приведена в таблице 5.
Сравнение структуры применяемых методик чрескожных малоинвазивных вмешательств у больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости в исследуемых группах позволило выявить в целом достоверное (p≤0,05) увеличение числа дренирующих вмешательств с 56,3% (22 больных) у пациентов I группы до 79,6% (74 больных) во II группе. Увеличение количества чрескожных дренирующих вмешательств во II группе явилось результатом индивидуального подхода в выборе доступа к патологическому очагу на основании анализа эхографической картины, определения безопасной траектории пункции (не обязательно прямолинейной) и использования технических приемов, позволяющих осуществить безопасное достижение зоны интереса.
Таблица 5
Основные виды чрескожных малоинвазивных вмешательств, выполненных больным с послеоперационными абсцессами брюшной полости
| Виды чрескожных малоинвазивных вмешательств | I группа | II группа |
| Лечебно-диагностические пункции (однократные) | 14 (36%) | 15 (16,1%) |
| Лечебно-диагностические пункции (многократные) | 3 (7,7%) | 4 (4,3%) |
| Лечебно-диагностическая пункция + дренирование | 1 (2,5%) | 7 (7,5%) |
| Дренирование одним дренажем малого калибра (10-12 Fr) | 12 (30,8%) | 33 (35,5%) |
| Дренирование двумя и более дренажами малого калибра (10-12 Fr) | 9 (23%) | 29 (31,2%) |
| Крупнокалиберное дренирование (18,24,30,34 Fr) | - | 5 (5,4%) |
| ВСЕГО | 39 (100%) | 93 (100%) |
Примечание: жирной линией выделены дренирующие вмешательства у пациентов II группы.
У больных с биломами II группы тактика чрескожного малоинвазивного лечения и ведения была следующей:
- биломы до 30 мм в диаметре – выполнялась пункция и аспирация содержимого;
- биломы 30-100 мм в диаметре и при неэффективности пункционного лечения после однократно выполненной лечебной пункции биломы (до 30 мм в диаметре) – выполнялось дренирование одним дренажным катетером (10-12 Fr);
- биломы более 100 мм в диаметре, сложной формы с формированием затеков в несколько областей перитонеального пространства – дренирование двумя и более дренажными катетерами (10-12Fr), при необходимости отдельно каждой из областей.
Выполняя наружное дренирование биломы, шли на формирование наружного желчного свища, что способствовало закрытию полости биломы и создании оптимальных условий для ее заживления. Основной задачей чрескожного вмешательства у пациентов с биломами являлось выявление связи с желчными протоками и достижение наиболее близкого расположения дренажного катетера к источнику желчеистечения и дренирование всех желчных затеков в перитонеальном пространстве. Коррекцию дренажа выполняли под рентгентелевизионным контролем после предварительно выполненной чресдренажной фистулографии. Большое количество отделяемой по дренажу желчи после чрес-кожного наружного дренирования биломы свидетельствовало о наличии желчной гипертензии и требовало дополнительной эндоскопической декомпрессии. При отсутствии препятствий желчеоттоку в кишку количество отделяемой желчи по дренажному катетеру в течение первых двух суток было незначительным. Дренирование дренажами крупного калибра не выполняли. У 19 больных с послеоперационными биломами было выполнено 21 чрескожное малоинвазивное вмешательство.
Серомы (12 пациентов) лечили пункционно (7 больных), лишь у 2 больных выполнены дренирующие вмешательства. Дренажи устанавливали при больших размерах сером (более 100 мм) и удаляли после прекращения отделяемого. У 3 пациентов размеры ограниченных скоплений серозного экссудата не превышали 30 мм, им проводилось динамическое наблюдение – эхографический контроль 1 раз в неделю.
У 51 пациента с послеоперационными гематомами брюшной полости тактика определялась эхографической картиной (размерами, объемом жидкой части) и клиническими проявлениями (отсутствие либо наличие признаков инфицирования гематомы). С диагностической целью чрескожные вмешательства выполняли для подтверждения геморрагического характера жидкостного скопления, наличия признаков его инфицирования. Лечебный аспект заключался в эвакуации жидкой части гематомы и достигался пункциями или установкой дренажей. В зависимости от результатов ультразвукового исследования придерживались следующей тактики у пациентов II группы:
- гематомы с объемом жидкого компонента до 15 мм толщиной - динамическое наблюдение (ультразвуковой контроль 1 раз в течение 3 суток);
- гематомы с размерами жидкого компонента до 30 мм толщиной – пункция, санация и динамическое наблюдение (ультразвуковое исследование мониторинг 1 раз в течение 3 суток);
- гематомы с размерами жидкого компонента более 30 мм толщиной – дренирование и динамическое наблюдение (ультразвуковое исследование 1 раз в течение 3 суток).
У 25 больных с послеоперационными гематомами тактика была консервативной (ультразвуковой контроль в динамике), 26 больным выполнены чрескожные вмешательства (таблица 6).
При сравнении структуры выполненных чрескожных вмешательств у больных с послеоперационными гематомами в исследуемых группах отмечается достоверная (p≤0,001) тенденция перехода от выжидательной консервативной тактики в I группе (19% пункционно-дренажных вмешательств) к активной инвазивной диагностике и санации жидкого компонента послеоперационных гематом брюшной полости во II группе (84%).
При выявлении воспалительного инфильтрата брюшной полости проводили консервативную антибактериальную терапию, ультразвуковое исследование 1 раз в 2 суток и лабораторный контроль. При отрицательной динамике УЗИ выполняли ежедневно. При подозрении на абсцедирование инфильтрата (визуализация анэхогенных зон в инфильтрате) проводили инвазивную диагностику – диагностическую пункцию под УЗ-контролем. Дальнейшая тактика определялась в зависимости от характера экссудата, который в обязательном порядке отправляли на бактериологическое исследование. При выполнении пункции требовались определенные усилия, связанные с прохождением плотных тканей инфильтрата. Из 34 пациентов с диагностированными при УЗИ воспалительными инфильтратами у 5 выполнены диагностические пункции (у 3 - однократно, еще у 2 диагностическая пункция выполнялась неоднократно). Гнойный характер содержимого получен во время пункции у 2 пациентов. Во всех остальных случаях содержимое не получено, была продолжена консервативная терапия. При абсцедировании инфильтрата тактика была аналогична таковой при абсцессах
Таблица 6
Основные виды чрескожных малоинвазивных вмешательств, выполненные больным с послеоперационными гематомами брюшной полости
| Виды чрескожных малоинвазивных вмешательств | I группа | II группа |
| Консервативная тактика (ультразвуковой мониторинг) | 21 | 4 |
| Лечебно-диагностические пункции (однократные) | 3 | 9 |
| Лечебно-диагностические пункции (многократные) | - | 3 |
| Лечебно-диагностическая пункция + дренирование | 1 | 1 |
| Дренирование одним дренажем малого калибра (10-12 Fr) | 1 | 4 |
| Дренирование двумя и более дренажами малого (10-12 Fr)/ крупного (32 Fr) калибра | - | 2/2 |
| ВСЕГО | 26 | 25 |
Примечание: жирной линией выделены выполненные малоинвазивные вмешательства у пациентов II группы.
отребовалось установить более одного дренажного катетера.атетером, рафиии были аналогичныь.вало дополнения эндоскопическойчрес
Сравнение результатов лечения пациентов с ограниченными жидкостными скоплениями и инфильтратами брюшной полости обеих групп (таблица 7)
Таблица 7
Основные показатели лечения больных с послеоперационными ограниченными жидкостными скоплениями и инфильтратами брюшной полости
| Показатели | I группа (n=94) | II группа (n=157) |
| Осложнения чрескожных вмешательств | 11(11,7%) | 5(3,2%)* |
| Сроки санации ограниченных жидкостных скоплений брюшной полости (сутки) | 21,0±3,6 | 14,2±2,1** |
| Количество выполненных релапаротомий | 16 (17,0%) | 4 (2,5%)** |
| Летальность | 12 (12,8%) | 6 (3,8%)* |
Примечание: * - разница между группами сравнения достоверна p≤0,05; ** - разница между группами достоверна p≤0,001.
позволили выявить достоверное (p≤0,05) снижение числа осложнений при выполнении чрескожных малоинвазивных вмешательств во II группе – в 3,6 раза. Дифференцированный подход к оценке эхографических признаков ограниченного экссудативно-инфильтративного процесса в брюшной полости, выбор оптимального эхографически обоснованного операционного доступа значительно снизили травматичность чрескожного вмешательства. Использование новых технологий в лечении послеоперационных ограниченных жидкостных скоплений позволило выполнить их успешную санацию. Благодаря этому достоверно (p≤0,001) сократились сроки санации ограниченных жидкостных скоплений (в 1,5 раза) и количество выполненных релапаротомий (в 6,8 раза).
Летальных исходов в I группе было 12. У 7 пациентов летальный исход наступил в связи с прогрессированием тяжелой сопутствующей патологии, еще у 5 причиной смерти явилась тяжелая форма сепсиса. После релапаротомий в I группе умерло 7 пациентов. Релапаротомии были предприняты в связи с неадекватным дренированием гнойных очагов после малоинвазивных чрескожных вмешательств, наличием дополнительных карманов и затеков. Во II группе летальных исходов было 6, ни один из них не был связан с неадекватно выполненными чрескожными вмешательствами. Причинами 4 релапаротомий явились инородное тело брюшной полости (1 случай) и отсутствие адекватного дренирования при множественной локализации патологических очагов и неправильной формы гнойной полости (в 3 случаях).
Осложнения после выполнения малоинвазивных вмешательств были диагностированы у 16 больных. Все осложнения появились после вмешательств по поводу ограниченных жидкостных скоплений. Структура осложнений после чрескожных вмешательств в исследуемых группах приведена в таблице 8. Летальных исходов вследствие развития осложнений после малоинвазивных вмешательств не было. Все осложнения были устранены.
У 8 пациентов с гнойно-септическими осложнениями послеоперационного деструктивного панкреатита было выполнено 37 малоинвазивных вмешательств. У всех больных проведены дренирующие чрескожные вмешательства. Максимальное количество дренажей, установленных у одного пациента, было равно пяти. У 2 больных возникла необходимость выполнения 4 диагностических пункций, после одной из которых потребовалось выполнение дренирования дополнительной гнойной полости. С целью оптимизации санации при панкреонекрозе нами была разработана и применена у 4 больных методика чрескатетерной оментобурсоскопии и видеоскопической некрсеквестрэктомии. Она заключается в следующем: при этапных заменах дренажей, установленных под ультразвуковым визуальным контролем, на дренажи крупного калибра перед их установкой через разбужированный канал вводился гибкий эндоскоп, при помощи которого производился осмотр сальниковой сумки и некрсеквестрэктомия. Средняя продолжительность дренирования составила 53±10,8 суток. Осложнений при выполнении манипуляций не отмечено. Дренирование оказалось эффективным у всех больных, ни один из пациентов не был подвергнут традиционным вмешательствам (полостным операциям).
Таблица 8
Структура ранних осложнений после выполнения чрескожных
малоинвазивных вмешательств
| Осложнения чрескожных малоинвазивных вмешательств | I группа (n=94) | II группа (n=157) | Метод диагностики |
| Дислокация дренажа из полости патологического очага | 2 | 1 | УЗИ, фистулография |
| Установка дренажа через полые органы (желудок, толстая кишка) | 2 | - | фистулография |
| Гематома брюшной полости | 3 | 2 | УЗИ |
| Внутрибрюшное кровотечение | 1 | - | УЗИ |
| Пролежень дренажа в полый орган | 1 | 2 | фистулография |
| Установка дренажа через плевральный синус | 2 | - | УЗИ, фистулография |
| Всего | 11 (11,7%) | 5 (3,2%) | |
У 49 больных с диагностированным при УЗИ неотграниченным гидроперитонеумом и подозрением на осложнения послеоперационного периода было выполнено 57 диагностических пункций под УЗ-контролем. Из них у 6 пациентов пункции выполнены неоднократно. Визуальная оценка полученного при пункции экссудата, сопоставление с клиническими данными и результатами ультразвукового исследования позволили диагностировать у 7 пациентов внутрибрюшное кровотечение, у 29 пациентов - послеоперационный перитонит.