Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Боль в животе у детей
Подобный материал:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   98

тошнотой, нередко рвотой. Повышается температура, учащается пульс, живот

становится напряженным и болезненным при пальпации. В нижних отделах жи-

вота отмечается положительный симптом Щеткина. В крови нарастает лейко-

цитоз, увеличастся СОЭ. При влагалищном исследовании сбоку и чаще всего

кзади от матки находят овоцдной формы образование, ту гоэласти ческой

консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и

перемещении.

Неотложная помощь и госпитализация. Перекрут ножки кисты (опухоли)

яичника является показанием к срочной госпитализации больной в гинеколо-

гический или хирургический стационар. Лечение операционно.

НЕКРОЗ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА. Некротическим изменениям могут подвергаться

узлы миомы матки различной локализации: субсерозные, интрамуральные и

субмукозные. Субсерозные узлы подвергаются некрозу чаще всего при перек-

руте ножки опухоли. Интрамуральные узлы нередко подвергаются дистрофи-

ческим изменениям и некрозу при резко выраженных сокращениях миометрия

(сокращения матки в послеродовом периоде, после применения окситоцина и

других препаратов, вызывающих сокращение мускулатуры матки). Некротичес-

ки измененный узел миомы часто подвергается вторичному инфицированию,

что угрожает развитием перитонита. Субмукозные узлы подвергаются вторич-

ным изменениям в основном при их рождении.

Симптомы, Ведущим признаком является боль" возникающая внезапно в

нижних отделах живота. Она может быть резкой (при перекруте ножки субсе-

розного узла) или тупой (при некрозе интерситциального или субмукозного

узла). Рождение субмукозной миомы, кроме того, сопровождается типичной

схваткообразной болью внизу живота. Некроз узла миомы, помимо боли, соп-

ровождается повышением температуры тела, ухудшением общего состояния

больной, возможен озноб. При влагалищном исследовании находят сглаженную

шейку матки и нижний полюс рождающегося субмукозного узла или локальную

болезненность в области расположения одного из межмышечных узлов. При

перекруте ножки субсерозного узла клиническая картина практически не от-

личается от симптомов перекрута ножки кисты яичника, но консистенция уз-

ла миомы более плотная, чем кисты яичника.

Неотложная помощь и госпитализация. Больных необходимо срочно госпи-

тализировать в гинекологический стационар, где после обследования решают

вопрос об оперативном или консервативном лечении.

ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. Острый болевой синдром при бе-

ременности поздних сроков наиболее часто обусловлен угрожающим разрывом

матки или преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

При угрозе разрыва матки во время родов сильная боль в животе чаще всего

возникает при клинически узком тазе (несоответствие между размерами го-

ловки плода и тазом матери), родах при поперечном положении плода. Менее

выраженный болевой синдром наблюдается при угрожающем разрыве матки по

рубцу после операции кесарева сечения или в результате дистрофических

процессов в миометрии, ооусловленных воспалительными заболеваниями.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопутствует

тяжелым формам позднего токсикоза (нефропатия, преэклампсия, эклампсия),

гипертонической болезни, гломерулонефриту.

Симптомы. При угрозе разрыва матки во время родов роженица жалуется

на сильные схваткообразные боли в животе, которые не исчезают в паузах

между истинными схватками. Матка напряжена и болезненна при пальпации.

Отмечаются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента и высокое

стояние коитракционного кольца (граница между нижним сегментом матки и

ее телом). Круглые маточные связки напряжены, болезненны и отчетливо

пальпируются через переднюю брюшную стенку. Мочеиспускание задержано.

При влагалищном исследовании отмечается прижатие и отек шейки матки (при

головном предлежании плода). Из половых путей появляются кровянистые вы-

деления (начавшийся разрыв матки). При совершившемся разрыве матки бур-

ная родовая деятельность прекращается, при этом женщина ощущает сильную

боль в животе. Быстро нарастают явления внутреннего кровотечения и шока.

Плод находится в состоянии тяжелой гипоксии и быстро погибает. При угро-

жающем разрыве матки по рубцу после бывшей операции кесарева сечения бе-

ременная или роженица жалуется на боль в области рубца. Пальпация рубца

на матке вызывает боль.

Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, если

она произошла на значительном протяжении (до 1 /3 плаценты и более), ха-

рактерна острая боль в животе распирающего характера. Матка плотная,

напряженная, не расслабляется. На стороне образования ретроплацентарной

гематомы - асимметрия матки (выбухание) и выраженная локальная болезнен-

ность. Отмечаются признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения

(учащение пульса, снижение артериального давления, появление кровянистых

выделений из влагалища). Сердечные тоны плода быстро перестают выслуши-

ваться.

Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на угрожающий

разрьй" матки или преждевременную отслойку нормально расположенной пла-

центы необходимо расслабить матку. Это достигается дачей эфирно-кисло-

родного наркоза, после чего женщину транспортируют в ближайший родильный

дом для срочного родоразрешения (кесарево сечение).

Боль в животе при заболеваниях мочеточников и мочевого пузыря

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ. При заболевании мочеточников боль по ходу

их, кроме случаев почечной колики (см. Боли в поясничной области), воз-

никает при камнях мочеточников, туберкулезе, эмпиеме культи мочеточника.

Боль при заболевании мочеточника локализуется по его проекции. Для опре-

деления локализации боли соответственно по ходу мочеточника следует про-

изводить пальпацию в определенных точках. Верхние мочеточниковые точки

располагаются на три пальца слева и справа от пупка; средние мочеточни-

ковые точки находятся на месте перекрестка горизонтали, соединяющей обе

передневерхние ости подвздошных костей с вертикальными линиями, проходя-

щими по границе внутренней и средней трети пупартовой связки; нижние мо-

четочниковые точки доступны пальпации при вагинальном или ректальном

исследовании. В случае изменений юкставезикального отдела мочеточника

таким путем можно прощупать болезненный тяж или конкремент.

- Симптомы. Боль в животе, обусловленная заболеваниями мочеточников,

иррадиирует в мочевой пузырь и половые органы; в большинстве случаев им

сопутствует дизурия, которая при заболеваниях мочеточников связана либо

с одновременным поражением мочевого пузыря, либо с рефлекторными воз-

действиями (камень в нижнем отделе мочеточника). Боль по ходу мочеточни-

ка иногда возникает при заболеваниях почек и мочевого пузыря (пузыр-

но-мочеточниковый рефлюкс) и, таким образом, может быть не связана с по-

ражением собственно мочеточника.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. В значительном большинстве случаев боль

в области мочевого пузыря носит отраженный характер и связана с заболе-

ваниями почек, предстательной железы и уретры, поэтому если причина боли

не может оыть объяснена непосредственным поражением мочевого пузыря, ее

следует искать в возможном заболевании перечисленных органов. Боль в об-

ласти мочевого пузыря может быть постоянной, не зависящей от акта моче-

испускания, или же периодической, возникающей в связи с мочеиспусканием.

В последнем случае, если боль ощущается до начала мочеиспускания, то она

обусловлена наполнением мочевого пузыря и растяжением его стенок. Боль

может появляться во время мочеиспускания или, что бывает наиболее часто,

в конце его.

Симптомы. Боль, не зависящая от акта мочеиспускания, появляется при

езде по плохой дороге, во время физической работы. Боль, возникающая в

области мочевого пузыря при движении, характерна для камней мочевого пу-

зыря и объясняется их перемещением в полости пузыря. Боль при камнях мо-

чевого пузыря у мужчин, особенно у детей, иррадиирует в головку полового

члена. Поэтому если ребенок жалуется на боль в головке полового члена

при отсутствии местных изменений (баланопостит, фимоз), которые могли бы

объяснить эту боль, его необходимо обследовать в стационаре для установ-

ления возможного наличия конкремента в мочевом пузыре. При камнях моче-

вого пузыря в моче обычно обнаруживают эритроциты и лейкоциты. При ост-

рой задержке мочи, которая может осложнить течение аденомы предста-

тельной железы или стриктур уретры либо возникает в связи с застреванием

конкремента в просвете уретры, боль в области мочевого пузыря носит ост-

рый, нестерпимый характер, больной мечется в постели и охотно соглашает-

ся на любые манипуляции, вплоть до операции, лишь бы снять боль. Обычно

больной указывает, что не может помочиться, несмотря на настойчивые по-

зывы. Над лоном определяется растянутый мочевой пузырь. Постоянная боль

в области мочевого пузыря может быть вызвана инфильтрирующим ростом зло-

качественного новообразования. Эта боль резко усиливается при явлениях

распада опухоли со вторичным циститом.

Боль в области мочевого пузыря при мочеиспускании характерна для раз-

личных форм цистита. При диффузном воспалении слизистой оболочки мочево-

го пузыря боль возникает по мере накопления в нем мочи. Она усиливается

в конце мочеиспускания и сразу же после него, а затем стихает до нового

наполнения пузыря и появления нового позыра к мочеиспусканию. При тяже-

лых формах цистита это происходит чбрез короткие промежутки времени и

боль принимает почти постоянный характер. В случаях шеечного цистита,

когда воспалительный процесс ограничивается в основном областью выхода

из мочевого пузыря, боль возникает в конце мочеиспускания и длится неко-

торое время после его окончания. Это объясняется судорожными сокращения-

ми сфинктера мочевого пузыря, которые продолжаются и после выведения

последней порции мочи из мочевого пузыря и травмируют воспаленную сли-

зистую оболочку. Для цистита характерна триада симптомов: учащенное мо-

чеиспускание, болезненность его, наличие гноя в моче.

Боль, связанная с мочеиспусканием, встречается и при цисталгии.

Субъективная симптоматика последней воспроизводит в значительной мере

субъективную симптоматику цистита, но воспалительные изменения слизистой

оболочки мочевого пузыря либо полностью отсутствуют, либо ничтожны, от-

сутствует и пиурия. Тем не менее при цисталгии боль может быть весьма

интенсивной. Диагноз цисталгии ставят на основании жалоб, типичных для

цистита, при отсутствии пиурии и характерных для цистита изменений сли-

зистой ооолочки мочевого пузыря, выявляется при цистоскопии.

Часто острая боль в области мочевого пузыря, сопровождающаяся наруше-

ниями мочеиспускания, возникает при патологических процессах в женских

половых органах. Это имеет место при аднекситах, пара - и периметритах,

причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболоч-

ки мочевого пузыря, вызванные распространением инфекции из органов женс-

кой половой сферы.

Неотложная помощь. При почечной колике: тепло, ванна, обезболивающие

средства (1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 1% раствора папаверина, 1 мл

0,1% раствора атропина подкожно, но-шпа - 0,04 г 4 раза в день внутрь),

антиоиотики (пенициллин по 300000 ЕД 6 раз в день внутримышечно, стреп-

томицин по 250000 ЕД 2 раза в день внутримышечно, фурадонин по 0,1 г 3-4

раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день внутрь). Блокада семенного

канатика или круглой связки по Лорину-Эпштейну (см. Врачебная техника).

При циститах и камнях мочевого пузыря назначают антибактериальную те-

рапию: фурадонин по 0,1 г 3 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день,

левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день, мети-

леновый синий по 0,1 г 3 раза в день внутрь; спазмолитические средства:

2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1ёо раствора атропина подкожно; теп-

ло на низ живота.

Госпитализация. Обязательной госпитализации подлежат больные с неку-

пирующейся почечной коликой, острой задержкой мочи и геморрагическим

циститом. В остальных случаях больные должны быть направлены к урологу.

Боль в животе при эндокринных заболеваниях

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ обусловлен резким повышением уровня кальция

в крови (нормальный уровень 2,1-2,6 ммоль/л). Гиперкальциемия возникает

при гиперпаратиреозе, миеломной болезни и при метастазах злокачественных

опухолей в кости (саркома, лимфома, рак молочной железы). Непостоянно

гиперкальциемия встречается при тиреотоксикозе, передозировке витамина

D, приеме препаратов лития, тиазидовых диуретиков, саркоидозе, дли-

тельной иммобилизации, острой почечной недостаточности. Редко гипер-

кальциемия возникает при надпочечниковой недостаточности, птотиреозе,

гипофосфатемии, щелочномолочном синдроме (синдром Бернетта), семейной

гипокальциурической гиперкальциемии. Ведущие признаки гиперкальциемичес-

кого криза определяются нарушением функции тех органов, в которых про-

цессы кальциноза выражены в наибольшей степени, например острая сердеч-

ная недостаточность или острая почечная недостаточность развиваются

вследствие массивного насыщения кальцием миокарда и почек. Для гипер-

кальциемии характерны следующие симптомы: общая слабость, полидиписия,

уменьшение массы тела, снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, приз-

наки нарушения функции центральной нервной системы (снижение способности

концентрировать внимание, снижение памяти, сонливость, апатия, головная

боль), костно-мышечной системы (оссалгия, миалгия, артралгия) и почек

(гематурия, полиурия).

Симптомы. Для гиперкальциемического криза характерно быстрое развитие

болей в эпигастральной области (ведущий признак), рвота, жажда, олигу-

рия, высокая температура. Развиваются психоневрологические нарушения в

виде спутанности сознания, которая может переходить в ступор или психо-

моторное возбуждение. Дальнейшее повышение уровня кальция - опасное сос-

тояние, при котором наступает глубокое подавление функции ЦНС, угнетение

дыхательного и сосудодвигательного центров.

Диагноз гиперкальциемического криза базируется на данных клинической

картины, а также экстренного определения в условиях стационара уровней

кальция и фосфора в сыворотке крови.

Неотложная помощь. Необходимо начать внутривенное введение 0,9% раст-

вора натрия хлорида со скоростью 10-15 мл в 1 мин; увеличению экскреции

кальция с мочой способствует форсированный диурез - одновременное приме-

нение петлевых диуретиков (100 мг фуросемида или 50 мг этакриновой кис-

лоты). Тиазидовые диуретики противопоказаны, так как они уменьшают по-

чечный клиренс кальция. Объем внутривенной инфузии изотонического раст-

вора натрия хлорида может при этом достигать 3 л в первые 2-3 ч, а в те-

чение суток - 8-9 л при сохранной функции почек. Рекомендуется повторный

прием диуретиков в указанных выше дозах. Такой режим позволяет вывести

из организма 500-1000 мг кальция в течение суток, что приводит к сниже-

нию уровня кальция в сыворотке крови за этот период на 0,5-1,5 ммоль/л

(26 мг%). Необходим постоянный контроль за уровнем не только кальция, но

и магния, натрия и калия в сыворотке крови. После того как уровень

кальция окажется ниже 3,24 ммоль/л (13 мг%), больному рекомендуется при-

ем таблеток фуросемида (40-160 мг/сут) или этакриновой кислоты (50-200

мг/сут), таблетки поваренной соли (400-600 мэкв/сут) и прием не менее 3

л жидкости в сутки. При снижении уровней калия и магния в сыворотке кро-

ви ниже нормальных значений требуется их коррекция. Внутривенная инфузия

фосфатов (250-750 мг каждые 6 ч, суточная доза 3-4 г) по эффективности

уступает методу форсированного диуреза, однако довольно широко использу-

ется для борьбы с гиперкальциемией. Необходимо помнить о возможности

развития гипотонии и острой почечной недостаточности, поэтому инфузию

фосфатов необходимо проводить под контролем содержания фосфора в сыво-

ротке крови. В тяжелых случаях рекомендуется проведение перитонеального

диализа и гемодиализа. В дальнейшем может проводиться лечение индомета-

цином, ацетилсалициловой кислотой, глюкокортикостероидами.

Госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отдеется при

резком снижении или полном выключении функции коры надпочечников. Выде-

ляют первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность. Первичная

недостаточность развивается при следующих заболеваниях: аутоиммунном по-

ражении коры надпочечников, инфекции (туберкулез, гистоплазмоз), крово-

излиянии в надпочечники, новообразовании надпочечников, гемохроматозе, И

также после адреналэктомии. Существует редкая форма острой надпочечнико-

вой недостаточности - синдром Уотерхауса-Фридериксена, являющийся

следствием интранатального кровоизлияния в надпочечники плода во время

тяжелых и осложненных родов. Кровоизлияния в надпочечники наблюдаются

при менингококковой и другой тяжелой инфекции как у детей, так и у

взрослых, а также при тромбозе сосудов надпочечников и как осложнение

лечения антикоагулянтами. Поражения гипоталамуса и гипофиза, вызывая на-

рушение секреции АКТГ, являются причиной вторичной надпочечниковой не-

достаточности, для которой характерно уменьшение секреции андрогенов и

кортизола при нормальной секреции альдостерона. Вторичная надпочечнико-

вая недостаточность развивается при следующих заболеваниях гипотала-

мо-гипофизарной системы: опухоли, гранулематозном процессе, а также яв-

ляется следствием гипофизэктомии и инфекции. Лечение глюкокортикостерои-

дами приводит к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

и может привести к развитию вторичной надпочечниковой недостаточности.

Симптомы. Резкая боль в животе, сопровождающаяся тошнотой и рвотой,

частый жидкий стул, резкая мышечная слабость, похолодание конечностей,

падение АД, нарушения психики, появление галлюцинаций, делириозного сос-

тояния. Рвота и частый жидкий стул вызывают потерю жидкости и электроли-

тов. Снижается содержание натрия и хлоридов в сыворотке крови. Вместе с

тем концентрация калия в крови повышается. Повышаются уровни остаточного

азота и мочевины в крови, снижается содержание сахара в крови.

Неотложная помощь. Инфузия гидрокортизона в дозе 100 мг каждые 6-8 и

вместе с 0,9% раствором натрия хлорида и 5% раствором глюкозы (для кор-

рекции гипогликемии) в таком количестве, чтобы в течение первых суток

было введено 3-4 л жидкости. На вторые сутки жидкости вводятся внутрь. В

последующем после стабилизации состояния больного дозу гидрокортизона

снижают на 1/3 от исходной дозы каждый день до достижения поддерживающих

доз (индивидуально для каждого больного) к 5-6-му дню и переходят на

прием кортикостероидов. Лечение проводится под контролем уровней элект-

ролитов в крови.

Госпитализация срочная в эндокринологическое или терапевтическое от-

деление.

БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ

Одной из частых жалоб детей является боль в живрте. Для уточнения

причин боли важно выяснить, когда она возникла (появилась впервые или

беспокоила ранее), характер боли (кратковременная, продолжительная, ре-

цидивирующая, острая, тупая, коликообразная), локализацию (подложечная

или подвздошная область, вокруг пупка, подреберье, в нижних отделах жи-

вота), иррадиацию боли, связь с приемом пищи, мочеиспусканием, временем

года и суток, избыточной физической активностью и переживаниями ребенка.

Имеет значение возраст ребенка: так, например, инвагинация, сальмонел-

лез, колиэнтерит и стафилококковый энтерит, как правило, встречаются у

детей до 1 года, а острый аппендицит, ущемленная грыжа, перитонит, ди-

вертикулит - после 2-3 лет.