Geum.ru

Курс лекций по детской хирургии

Вид материалаКурс лекций

Содержание


Пневмоторакс новорожденных
Опухоли средостения.
Пороки развития трахеи.
Стенозы трахеи
Врожденные трахеопищеводные свищи.
Атрезия хоан
Синдром Пьера-Робена
Родовая черепно-мозговая травма
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Пневмоторакс (напряженный) сопровождается синдромом внутриплеврального напряжения: внезапное ухудшение состояния, резкая одышка, прогрессирующий цианоз, поверхностное дыхание с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры. При осмотре – отставание в акте дыхания соответствующей половины грудной клетки. Аускультация: значительное ослабление или отсутствие дыхания, перкуссия – тимпанит. Рентгенологически: свободный воздух в плевральной полости (тотальное просветление), коллабирование легкого, смещение средостения в противоположную сторону, уплощение купола диафрагмы.


Пиопневмоторакс (напряженный) сопровождается синдромом внутриплеврального напряжения: внезапное ухудшение состояния, резкая одышка, прогрессирующий цианоз, поверхностное дыхание с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры. При осмотре – отставание в акте дыхания соответствующей стороны грудной клетки. Аускультация – значительное ослабление или отсутствие дыхания; перкуссия – тимпанит в верхних отделах плевральной полости, укорочение перкуторного звука - в нижних отделах. Рентгенологически: наличие воздуха над горизонтальным уровнем жидкости, смещение средостения в противоположную сторону, коллабирование легкого, расширение межреберных промежутков, отсутствие дифференцировки купола диафрагмы и плеврального синуса.

Пневмоторакс новорожденных чаще всего является перерастяжением альвеол при родовой травме или искусственном дыхании, что в конечном итоге ведет к надрывам легочной паренхимы. Клинически пневмоторакс, как и перечисленные выше состояния, характеризуется одышкой, цианозом, степень выраженности которые варьируют в зависимости от характера пневмоторакса (ограниченный, напряженный) и степени коллапса легкого.

Лечение внутриплеврального напряжения обусловленного пиотораксом, пневмотораксом и пиопневмотораксом должно быть осуществлено после установления диагноза. Основные принципы хирургического лечения: пункция плевральной полости, ее санация, дренирование плевральной полости с наложением пассивной аспирации по Бюлау, в том числе при бронхоплевральных свищах (синдром бронхиального сброса).

Опухоли средостения. Одной из причин острых нарушений дыхания у новорожденных и детей раннего возраста являются опухоли и кисты средостения. Диагностика и лечение этих образований могут представлять определенные сложности, поэтому требуются совершенные знания в понимании сущности патологического процесса, возникающего в этой области. Наиболее часто встречаются нейрогенные опухоли средостения, которые в структуре всех образований составляют 37%. Долее по убыванию следуют лимфомы (22%), энтерогенные кисты (19%), тератомы (13%), мезенхимальные опухоли (8%). Частота малигнизации составляет 20-30 %. В переднем средостении преобладают доброкачественные опухоли: тимомы, кисты вилочковой железы, дермоидные кисты и тератомы, гемангиомы, липомы, лимфангиомы, фибромы. В центральном средостении чаще наблюдаются лимфомы, энтерогенные и бронхогенные кисты, лимфосаркомы. В заднем средостении в основном располагаются нейрогенные опухоли. Клиническое проявление опухолей средостения зависит от локализации, размеров опухоли и степени сдавления окружающих органов. Синдром дыхательных расстройств проявляется кашлем, цианозом, одышкой, стридорозным дыханием и обусловлен сдавлением дыхательных путей новообразованием. Наиболее часто наблюдается у детей младше 2 лет, примерно в 70% случаев у новорожденных. Иногда симптомы дыхательной недостаточности сочетаются с признаками сдавления верхней полой вены – так называемым медиастинальным синдромом, включающим расширение подкожных вен верхней половины туловища, выбуханием вен шеи, одутловатость лица и шеи (“короткая шея”). У детей старшего возраста характерными симптомами являются кашель, боль в груди, одышка, дисфагия, симптом Горнера, рецидивирующие пневмонии. Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях позволяет выявить объемное образование в средостении в 90 % случаев. Ультразвуковое исследование дает возможность дифференцировать опухоли и кисты, а так же помогает диагностировать небольшие рентгеннегативные опухоли и кисты, расположенные центрально. Компьютерная томография позволяет рассмотреть средостение в поперечном срезе, определить локализацию и границы опухоли, ее связь с органами средостения и степень ее плотности. Доброкачественные опухоли и кисты средостения лечат хирургическим путем при постановке диагноза независимо от возраста ребенка. Злокачественные опухоли лечат комбинированным методом (хирургическим + химиотерапия + лучевая терапия) в зависимости от гистогенеза опухоли.

Пороки развития трахеи.

Трахеомаляция – патологическая мягкость трахеальных колец, вызывающая спадение стенок трахеи и ее сужение. В ее основе лежит врожденные заболевания соединительной ткани – дисхондроплазии. В клиническое картине выявляется инспираторный стридор – втяжение грудной клетки при трахеомаляции шейного отдела трахеи. Экспираторный стридор – затрудненный и удлиненный выдох при поражении внутригрудного отдела трахеи. При значительном спадении просвета трахеи наблюдается жизнеугрожающие приступы остановки дыхания. Трахеобронхоскопия является основным способом диагностики, которая позволяет определить степень сужения просвета трахеи. Спонтанное улучшение состояния ребенка можно достичь интубацией трахеи, радикальное лечение трахеомаляции хирургическое.

Стенозы трахеи вызваны отсутствием всей мембранозной части трахеи или ее сегмента. Различают генерализованную гипоплазию трахеи (20%), сегментарные стенозы типа “песочных часов” (33%), сочетанные аномалии у 50% пациентов обусловленные аберрантной левой легочной артерией, которая исходит из правой легочной артерии и идет позади трахеи к левому легкому. Клиническая картина стеноза трахеи проявляется стридорозным дыханием на вдохе и выдохе, цианозом, рецидивирующими респираторными инфекциями. Основным способом диагностики стеноза трахеи является трахеобронхоскопия. Лечение: баллонная дилатация трахеи, резекция стенозированного сегмента с анастомозом трахеи; продольное рассечение трахеи и ее пластика биотрансплантантом.

Врожденные трахеопищеводные свищи. Трахеопищеводные свищи могут быть изолированными и в сочетании с атрезией пищевода. Врожденный трахеопищеводный свищ представляет собой сообщение между пищеводом и трахеей и встречается приблизительно в 3-4% среди всех аномалий развития пищевода. Наличие свища между пищеводом и трахеей вызывает аспирацию жидкости при кормлении и способствует развитию аспирационной пневмонии. При крике и плаче заглатываемый воздух поступает в желудок, приводя к его расширению, поднятию диафрагмы и ухудшению вентиляции легких. При широком диаметре свища первые признаки появляются рано и характеризуются приступами кашля, удушья, цианоза, поперхиванием и асфиксией при кормлении. Рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом, которое вводится через катетер, помещенный в начальный отдел пищевода, позволяет выявить поступление контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево. Изолированные трахеопищеводные свищи чаще всего диагностируются трахеоскопией с введением раствора метиленового синего через катетер, помещенный в начальный отдел пищевода, наблюдается поступление красителя в трахею. Лечение трахеопищеводных свищей хирургическое.

Атрезия хоан – врожденная обструкция задней носовой хоаны. Встречается с частотой 1:7000 новорожденных. Различают костную, мембранозную, тотальную атрезию носовых ходов: одностороннюю или двухстороннюю. Двусторонняя атрезия хоан характеризуется острой дыхательной недостаточностью. Клиника ОДН обусловлена тем, что новорожденные не умеют дышать ртом. Периодически повторяющаяся асфиксия во время сна или при кормлении. Возможно сочетания атрезии хоан с другими аномалиями развития: CHRGE - ассоциация, которая включает колобому, пороки сердца, задержку роста и развития, гипоплазию половых органов и аномалию уха. Диагностика атрезии хоан основывается на невозможности проведения носового катетера. Фиброназофарингоскопия позволяет уточнить диагноз. Первая помощь должна быть направлена на обеспечение ротового дыхания путем введения воздуховода. Радикальное лечение хирургическое в первые недели жизни ребенка.

Ранула – ретенционная киста в переднем отделе подъязычной области, возникающая в результате закупорки протока подъязычной железы или воспалительного процесса. Достигая значительных размеров, ранула смещает язык вверх и кзади, вызывая у новорожденных и грудных детей нарушения дыхания. При осмотре полости рта под языком выявляется тонкостенная киста, покрытая слизистой оболочкой полости рта, заполненная жидкостью, синеватого цвета. Располагается справа или слева от уздечки языка. При острых нарушениях дыхания показано экстренное опорожнение кисты пункцией с последующей экстирпацией кисты.

Синдром Пьера-Робена – включает три различных порока развития: незаращение неба, микроретрогнатию (недоразвитие и смещение кзади нижней челюсти) и глоссоптоз. Смещенный кзади и западающий язык вызывает нарушение дыхания от легкой одышки до тяжелых приступов асфиксии. Клинически порок проявляется с рождения нарушениями сосания и дыхания, приступами асфиксии, возникающими во время кормления. Одышка носит инспираторный характер, может постепенно нарастать за счет присоединения аспирационной пневмонии. Характерный внешний вид ребенка (недоразвита нижняя челюсть скошена, неправильный прикус, расщелина неба) позволяют без сомнения установить диагноз данного порока развития. Неотложная помощь при острых нарушениях дыхания сводится к выведению и фиксации языка. Рекомендуют в дальнейшем постоянные положения ребенка на животе и кормление через зонд в течение 15-20 дней, постепенно дозировано приучают ребенка к самостоятельному питанию для улучшения тонуса жевательных мышц. Операцию по поводу расщелины неба производят в обычные сроки.

Макроглоссия – патологическое увеличение языка вследствие аномалии его развития или наличие в нем опухолевого процесса. Различают истинную макроглоссию, обусловленную гипертрофией мышц языка и, как правило, сочетающуюся с нарушениями развития нервно-психического развития ребенка (болезнь Дауна, кретинизм) и ложную макроглоссию, связанную с увеличением языка за счет сосудистых новообразований в его толще (лимфангиомы, гемангиомы и тому подобное). Заболевание проявляется с рождения нарушением сосания и дыхания (прерывистые сосания, инспираторная одышка, цианоз). Легкая форма макроглоссии характеризуется полуоткрытым ртом, слюнотечением, высыханием слизистой оболочки языка, ее кровоточивостью. При выраженных нарушениях дыхания показаны выведения языка изо рта и его фиксация. В дальнейшем необходима радикальная операция (пластическая, резекция пораженного участка языка).

Родовая черепно-мозговая травма может явится причиной очень серьезных нарушений у новорожденных, причем эти нарушения могут носить центральный характер или могут быть обусловлены родовым параличом диафрагмы. В анамнезе у таких детей тяжелые роды, нередко применение вспомогательных методов родоразрешения. Нарушение дыхания (диспноэ, аритмичное дыхание, цианоз, одышка) сочетаются с неврологическими симптомами – вялостью, адинамией, судорогами, брадикардией, напряжением в области родничка, “удивленным” фиксированным взглядом, слабым криком, отсутствием сосательного рефлекса, снижением физиологических рефлексов новорожденных и так далее. Малейшее подозрение на наличие натальной черепно-мозговой травмы диктует необходимость в экстренной консультации детского невропатолога и выработке лечебной тактики.