Сестринская история болезни врачебный диагноз
| Вид материала | Документы |
- История болезни, 352.28kb.
- Экзаменационные вопросы для поступления в клиническую ординатуру по специальности инфекционные, 63.26kb.
- Учебная история болезни по акушерству отделение № палаты Ф. И. О. Возраст Домашний, 17.63kb.
- План практических занятий по неонатологии для студентов 6 курса педиатрического факультета, 37.57kb.
- М. А. «Proteia antropolatria». Диагноз болезни от Константина Леонтьева, 369.71kb.
- Детского коллектива, который посещает ребенок, 109.82kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Методические рекомендации для практического занятия №17, №18 Тема: Методика обследования, 25.33kb.
- «Детские болезни», 221.72kb.
- ru, 2866.27kb.
СЕСТРИНСКАЯ
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
Врачебный диагноз,
Студента группы:________________________________________
Проверил оценка:
Подпись:
Наименование лечебного учреждения__________________________
Дата и время поступления ___________ Дата и время выписки______________
Отделение_______________палата________Переведен в отделение___________
Проведено койко-дней______
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
Группа крови ______________ резус-принадлежность___________________
Побочное действие лекарств____________________________________________
(название препарата, характер побочные действия)
1. Ф.И.О.___________________________________________________
2.Пол___________________3.Возраст_____________
(полных лет, для детей до года – месяцев, для детей до месяца – дней)
4.Постоянное место жительства город, село (подчеркнуть)__________________
(вписать адрес, указав для приезжих: область, р-н, нас.пункт; адрес родственников, телефон)
5. место работы, профессия, должность_________________________________
(для уч-ся место учебы, школы, для инвалидов- род и гр инвалидности, ИОВ) да, нет. подчеркнуть
6. Кем направлен больной____________________________________________
7.Направлен в стационар по экстренным плановым показаниям: да, нет,
через________________ часов после начала заболевания, получения травмы,
8.Врачебный диагноз________________________________________________
1 этап – обследование (сбор данных).
I СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Ф.И.О.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возраст_______________________________________________________________________
Профессия, должность__________________________________________________________
Семейное положение___________________________________________________________
Причина обращения:
.Мнение больного о своем состояние___________________________________________
__________________________________________________________________________
Ожидаемый результат______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Источник информации/подчеркнуть/:
/пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники/
Возможность пациента общаться ДА НЕТ
Речь/подчеркнуть/ нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение нормальное, снижено, отсутствует
Слух нормальный, снижен, отсутствует
Жалобы пациента:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
История болезни:
считает себя больным с ____________ Когда впервые началось____________________
(что случилось)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
как протекало заболевание______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
последнее ухудшение __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
проводимые исследования ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
лечение, его эффективность _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
История жизни: - родился в ___________________________________в _______ году, - д/сад (не) посещал. Закончил школу в ________году. Закончил институт, (колледж) в_______году, получил специальность________________________служба в армии________
условия, в которых рос и развивался /бытовые условия/ _______________________________
________________________________________________________________________________
Условия труда, профвредности, окружающая среда________________________
Перенесенные заболевания, операции
травмы переливания крови____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез: начало, беремен, дети, аборты__________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
ТВС_____ инф.гепатит_____ Вен. Заб___ Гемотрансфузии_____
Инъекции за послед. 6 мес._____________________________________________
Выезд за пределы города за послед. 6 мес.________________________________
Оперативные вмешательства за послед. 6 мес._____________________________
Контакт с инф.больными за послед. 6 мес.________________________________
Отношение к алкоголю/подчеркнуть/(не употр., умеренно, избыточно)
Образ жизни, духовный статус/культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности/__________________________________________________
Курит ли больной(со скольких лет, сколько в день)________________________
Социальный статус ( роль в семье, на работе/в школе/,финансовое положение)
Наследственность. Наличие у кровных родственников следующих заболеваний /подчеркнуть/: диабет, высокое давление, заб-я сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заб-я желудка, заб-я почек, щитовидной железы и другие________________________________________
____________________________________________________________________
7. Отношение к процедурам____________________________________________
____________________________________________________________________
2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Физиологические данные /нужное подчеркнуть/:
Сознание ясное, спутанное, отсутствует_______________________________
Поведение: адекватное, неадекватное_________________________________
настроение (эмоц. сост.): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее______________________________________________________________
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное_________________
Рост__________________Вес___________________Температура_________
Состояние кожи и слизистых__________________________________________
Тургор, влажность____________________________________________________
Цвет(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)_________________________
Дефекты (пролежни) ___________Отеки ______________________________ Лимфоузлы узлы : (не)увеличены
Костно-мышечная система:
Деформация скелета ______________Деформация суставов ______________
Атрофия мышц _______________________ Мышечная сила ______________
Дыхательная система:
Изменение голоса ________ ЧДД __________________Дыхание (а)ритмичное
Дыхание глубокое, поверхностное. Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсия грудной клетки:
Симметричность ___________ Кашель ______ Мокрота _______________
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая . Запах______
Аускультация легких
Дыхание (везикулярное, жесткое). Хрипы (наличие, отсутствие )_____________
Сердечно – сосудистая система:
Тоны сердца (ясные,приглушены,лухие)
Пульс: (а) ритмичный /частота, напряжение, наполнение, симметричность
_______________________________________________________________________
ЧСС___________________ дефицит пульса______________________________
А/Д на двух руках: /левая/______________ /правая/________________________
Желудочно-кишечный тракт:
Аппетит (не изменен, снижен, отсутствие, повышен)_____________________
Глотание(норм., затрудненное) _______________________________________
Съемные зубные протезы _______Язык (не) обложен____________________
Рвота _____Характер рвотных масс ___________________________________
Стул (оформлен, запор, понос, недержание),примеси (кровь, слизь, гной)
Живот:
Форма _______________Увеличен в объеме(метеоризм, асцит) _____________
Болезненность при пальпации ________________________________________
Напряжен ДА НЕТ _________________________________________________
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание (свободное, затрудненно, болезненное, учащено)
Цвет мочи (обычный, изменен)__________________ Прозрачность______________
Пальпация почек, поколачивание по поясничной области____________
Эндокринная система:
Характер оволосения (мужской, женский)
Распределение подкожно-жировой клетчатки (мужск. женск )
Видимое увеличение щитовидной железы
Признаки акромегалии _________Гинекомастия _______
Нервная система:
Сон (нормальный, беспокойный, бессонница,) Тремор __________________
Нарушение походки __________ Парезы, параличи _____________________
Глазные рефлексы ___________________________________________________
Сухожильные рефлексы: /нормальные, патологические/____________________ Чувствительность /сохранена, нарушена/ ________________________________
- НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА
Дышать, есть,пить,выделять,двигаться ,спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, поддерживать температуру, быть чистым, избегать опасности, общаться ,
работать /играть, учиться/_________________________________________
4 Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями).
| Название анализа, дата | Результаты выделить отклонение значение |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
5 Дополнительные методы обследования
R-обследование Эндоскопия, УЗИ и пр
| дата | Название анализа заключение |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
СЕСТРИНСКИЙ диагноз______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6 Работа по карте сестринского процесса.
| | Проблемы пациента (физиологические, психологические, социальные) | Цели | Планирование действий (объем сестринских Вмешательств) | Оценка | |||
| кратковрем | долговремен | ||||||
| П р и о р е т е т н ы е | | | | | | ||
| | | | | | |||
| | | | | | |||
| | | | | | |||
| | | | | | |||
| | | | | | |||
| П о те н ц и а л ь н ы е | | | | | | ||
| | | | | | |||
| | | | | | |||
| | | | | | |||
| | | | | | |||
| | | | | | |||
7. Заполнение листа динамической оценки
| Дата | | | | | | | | | | |
| Дни пребывания в стационаре | | | | | | | | | | |
| Дни наблюдения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Двигательная активность: Самостоятельная Требуется помощь 1.каталка 2.костыли 3.трость Смена белья: Самостоятельная Требуется помощь Физиологические отправления: Стул Мочеиспускание Требуется помощь Купание: Душ Ванна Частично в постели Требуется помощь Полная независимость Осмотр на педикулез Цвет кожных покровов Посетители Настроение аппетит | | | | | | | | | | |
Условные обозначения:
/+/ наличие или /+/ отсутствие симптома действия.
Температура обозначается цифрой /36.5-40.1/
СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ
За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Из них решены следующие: __________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Остались нерешенными:_______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Из них потенциальными являются:______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетными могут быть:___________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возможные способы их решения:_______________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка принимаемого лекарства
| Характеристика препарата | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Название | | | | | |
| Название латинское | | | | | |
| Группа препаратов | | | | | |
| Фармакологическое Действие | | | | | |
| Показания | | | | | |
| Побочные эффекты | | | | | |
| Способ и время Приема | | | | | |
| Назначенная доза | | | | | |
| Особенности Введения | | | | | |
| Признаки Передозировки | | | | | |
| Помощь при передозировке | | | | | |