Детского коллектива, который посещает ребенок
| Вид материала | Документы |
- Игра как метод экологического воспитания. «Каков будет ребенок в игре, таков во многом, 25.9kb.
- Задачи: Сохранение и укрепление физического и психического здоровья воспитанников Детского, 794.55kb.
- Анализ результатов работы педагогического коллектива мдоу центра развития ребёнка детского, 504.35kb.
- a ru/base/B2/B2Chapter21. php Малая группа и коллектив краткое содержание, 1124.13kb.
- Е. Ю. Заболотнова музыкально-хоровая школа «радость» образовательная программа, 310.79kb.
- Ориентировочная схема составления психолого-педагогической характеристики классного, 233.45kb.
- Муниципальное дошкольное образовательное учреждение, 429.96kb.
- Ваш ребенок пошел в школу, 98.02kb.
- Урок физкультуры, 28.75kb.
- Советы родителям, у которых ребёнок переживает кризисный период, 41.95kb.
.
История болезни №
ФИО больного
Клинический диагноз (расшифрованный с указанием метода подтверждения диагноза и тяжести болезни)
Куратор (ФИО студента, курс, группа, факультет)
Срок курации:
Начало (дата)
Окончание (дата)
Преподаватель (ученая степень, звание, ФИО)
1. Паспортная часть
ФИО больного
Возраст…дата рождения
Место жительства (подробный адрес)
Название детского коллектива, который посещает ребенок
Дата поступления….., день болезни
Дата выписки
Исход заболевания: выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение, Умер.
Кем направлен больной: (название направившего ЛПУ)
Направительный диагноз
Диагноз при поступлении
Клинический диагноз основной, осложнения основного, сопутствующий.
Внутрибольничная инфекция (название и дата возникновения)
Проведено койко-дней
^ 2. Жалобы больного (или родственников) на момент курации.
Поведение ребенка: беспокойство, судорожная готовность, вялость, адинамия, помрачение или отсутствие сознания, судороги.
Температура: нормальная, субфебрильная, до 39о, выше 39о, постоянная лихорадка, волнообразная, гектическая, перемежающаяся, др. Ознобы (время их возникновения) сменяющиеся жаром.
Головная боль: характер, локализация, периодичность.
Сон: длительность, спокойный или беспокойный, бессонница.
Кашель: постоянный, периодический, сухой или влажный, лающий, остановка дыхания во время кашля, приступообразный.
Голос: осиплость, громкий, тихий, афония.
Аппетит: сохранен, снижен, отсутствует, отвращение к пище (какой?).
Жажда: сухость во рту, осиплость голоса, затруднение глотания, боль в горле.
Тошнота, рвота (кратность, характер рвотных масс, связь с приемом пищи, воды, лекарств).
Боли в животе: локализация, иррадиация, связь с приемом пищи, постоянные, схваткообразные, тенезмы, вздутие живота, урчание кишечника, выпадение прямой кишки.
Стул: частота, консистенция (оформленный, кашицеобразный, жидкий, водянистый), наличие патологических примесей (слизь, кровь в виде прожилок или капель), непереваренные частички пищи. Обильный, скудный.
Сыпь на коже и слизистых: ее характер, локализация, периодичность, этапность высыпания, зуд. Сопровождается ли появление сыпи подъемом температуры?
Суставные, мышечные боли, их локализация, постоянные, ноющие. Изменение походки (в чем проявляется)?
Зрение: снижение, мелькание мушек, сетка или туман перед глазами, двоение предметов).
Поты: ночные, профузные, потливость.
Моча: цвет, частота мочеиспускания, боли при мочеиспускании, боли в поясничной области.
Необходимо уточнить дату появления патологических изменений и длительность их (минуты, часы, дни, месяцы, годы), постоянство или периодичность.
^ 3. Анамнез заболевания.
1. Дата заболевания, часы. 2. Характер начала заболевания (внезапное, острое, постепенное) с подробным изложением начальных симптомов заболевания. 3. Наличие продрома, его характер. 4. Наличие температуры, высота ее, динамика нарастания и длительность лихорадки. 5. Общетоксические проявления (головные и мышечные боли, нарушения сна и др.). 6. Появление сыпи (сроки, локализация, характер) с учетом окраски кожи и склер. 7. Наличие болевого синдрома (характер, интенсивность, периодичность) 8. Динамика развития заболевания с отражением даты появления каждого нового симптома. 9. Первичное обращение к врачу, предварительный диагноз, лечение на дому (препараты, дозы, продолжительность, переносимость). 10. Влияние лечения на развитие болезни. 11. Лабораторные исследования в поликлинике (результаты). 12. Течение болезни в стационаре и эффективность проведенной терапии (до начала курации).
^ 4. Эпидемиологический анамнез.
1. С чем связывает больной (родители) свое заболевание: общение с подобными больными, проживание в эпидемически неблагополучной местности, эндемическом очаге, уход за животными). 2. Употребление немытых овощей, фруктов, недоброкачественных продуктов, консервов, наличие эктопаразитов, укусы животными, инъекции, ушибы и др. 3. Иммунологический статус. Перенесенные ранее инфекционные заболевания (какие, когда). Профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, интервалы, реакции на прививки). Введение лечебных сывороток (какие, когда, способ введения и переносимость их).
^ 5. Аллергологический анамнез.
Когда и какие аллергические заболевания перенес больной. Аллергические заболевания у его родителей, братьев, сестер, детей. Побочные реакции на введение медикаментов, прием пищи и др.
^ 6. Анамнез жизни
- для детей раннего возраста
а) Сведения о родителях и родственниках:
- Возраст матери и отца ребенка.
- Состояние здоровья родителей и ближайших родственников, наличие хронических, наследственных заболеваний, хроническое вирусо- и бактерионосительство.
- От какой по счету беременности родился ребенок, как протекала последняя беременность и роды, и предыдущие.
- Были ли мертворожденные? Умирали ли дети? Причина смерти?
б) Сведения о ребенке
- Закричал сразу или его оживляли (вид и длительность асфиксии?)
- Масса тела и рост при рождении
- На какой день/час приложили к груди, как взял грудь, как сосал?
- До какого возраста находился на естественном вскармливании, с какого возраста переведен на смешанное, на искусственное вскармливание?
- Характер питания в настоящее время.
- На какой день жизни отпал пупочный канатик, как зажила рана?
- Была ли желтуха, ее интенсивность и длительность.
- На какой день жизни и с какой массой выписан из роддома.
- Развитие моторики ребенка: с какого возраста стал держать голову, переворачиваться, сидеть, ползать, ходить?
- Нервно-психическое развитие: когда стал фиксировать взгляд, улыбаться, гулить, узнавать мать, говорить слова, фразы.
- Время прорезывания зубов, количество их к году.
- Перенесенные ранее заболевания, в каком возрасте, тяжесть их течения, развитие осложнений, где проводилось лечение, какими препаратами.
- Поведение ребенка дома, в коллективе.
- для детей старшего возраста:
Ответить на пункты 1, 2, 16, 17, а также характер питания, питается дома или в столовой, успеваемость в школе.
Бытовые условия: 1. Материальные условия (удовлетворительные, хорошие, плохие). 2. Жилищные условия (общежитие, комната на общей кухне, общий санитарный узел, частный дом, отдельная квартира). Характеристика жилища (светлое, темное, сухое, сырое), водоснабжение и канализация. 3. Посещает ли ребенок детское учреждение (детские ясли, сад, школу) С какого возраста? 4. Пользуется ли услугами приходящих нянь?
7. Объективные данные.
^
ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО
Общее сознание: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агонирующее. Положение больного: активное, пассивное, адинамичное, вынужденное. Сознание: ясное, сомнолентное, сопорозное, ступорозное, кома. Выражение лица: спокойное, возбужденное, лихорадочное, маскообразное, страдальческое. Температура …, рост…, вес…Оценка физического развития.
КОЖА. Окраска: розовая, красная, бледная, желтушная, цианотичная, мраморная, землистая и др. Степень интенсивности окраски кожи (слабо, умеренно, резко). Тургор: сохранен, снижен, резко снижен. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная (сухая).
Сыпь: локализация и характер (розеола, пятнышко, геморрагии, папулы и т.д.). Наличие на коже расчесов, пролежней, гиперкератозов, гематом, гемангиом, отеков, зуда, расширения вен, их локализация. Кожа на ощупь холодная, горячая.
^ СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ. Окраска видимых слизистых. Влажные, сухие. Наличие налетов, молочницы, кровоизлияний, энантемы, афт, эрозий, язв и других патологических изменений.
ПОДКОЖНО-^ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА. Степень развития подкожно-жирового слоя (толщина жировых складок). При недостаточном развитии подкожно-жирового слоя определить степень гипотрофии, а при избыточном – % избытка (для установления паратрофии или степени ожирения).
^ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ. Величина их (в см.), форма, консистенция, подвижность, болезненность и локализация патологически измененных лимфатических узлов.
СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. Определить наличие увеличения и болезненности в области околоушных и подчелюстных слюнных желез, изменения цвета кожи над ними, консистенцию их, наличие флюктуации.
^ МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Общее развитие мышц: хорошее, умеренное, слабое. Тонус мышц, болезненность при пальпации или движениях. Наличие атрофии, гипертрофии и уплотнений.
КОСТНО-^ СУСТАВНАЯ СИСТЕМА. Наличие болей в костях и суставах, их характер и сила. Деформации, трещины, утолщения, припухлость, флюктуация, хруст, контрактуры, анкилоз. Бугры и размягчение костей черепа, состояние большого и малого родничков, их краев.
^ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Одышка, её характер и выраженность.
КАШЕЛЬ: время появления и характер его (сухой, влажный, частота), постоянный или приступообразный (продолжительность приступа), болезненный, безболезненный. МОКРОТА: слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, примесь крови. ^ БОЛЕВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В ГРУДИ: локализация боли и её характер (острая, тупая). Связь боли с интенсивностью движения, физического напряжения, глубиной дыхания или кашлем. НОС: дыхание свободное, затрудненное. Отделяемое из носа: количество и характер (серозное, гнойное, кровянистое). ГОЛОС: громкий, чистый, хриплый, тихий, афония. ^ ГРУДНАЯ КЛЕТКА: нормальная, эмфизематозная, рахитическая, “куриная”, воронкообразная и др. Деформация грудной клетки, наличие рахитических четок. Равномерность расширения обоих половин грудной клетки при дыхании. Состояние межреберных промежутков (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки).
Определение голосового дрожания. Сравнительная перкуссия легких, характеристика перкуторного звука (легочной, приглушенный, наличие притупления, тупости, тимпанита или коробочного звука).
^ Топографическая перкуссия легких. Граница легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.
Сравнительная аускультация легких. Характер дыхания: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное, удлиненный выдох, амфорическое, отсутствие дыхательного шума. Хрипы: сухие (гудящие, свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие, крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, крепитирующие). Наличие шума трения плевры. Частота дыхания в минуту.
^ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Верхушечный толчок сердца (разлитой или нет) определяется визуально или пальпаторно (в каком межреберье). Перкуссия: границы сердца (правая, левая в 5-м или в 4-м межреберье, в 3-м межреберье и сосудистый пучок). Аускультация: тоны сердца (ясные, глухие, хлопающие), раздвоение и расщепление тонов. Акценты. Ритм галопа (предсердечный, желудочковый). Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический. Исследование сосудов. Осмотр артерий, степень их пульсации и набухания яремных вен. Пульс: частота в минуту, степень напряжения (слабого, удовлетворительного), ритм (правильный, аритмичный). Аритмия дыхательная, другие нарушения ритма. Величина артериального и венозного давления.
^ ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Полость рта: окраска слизистой, наличие молочницы, гиперемии, пятен Бельского-Филатова-Коплика, афт, язв. Количество зубов, наличие кариеса в них. Язык: сухой, влажный, обложен налётом, “малиновый”, ”меловой”, ”географический”, ”лаковый”, наличие отпечатков зубов. Зев: гиперемия (разлитая или ограниченная), миндалины в норме или гипертрофированы, налёт (крошковатый, фибринозный, некротический, островчатый, сплошной, распространяется за пределы дужек), наличие гнойных фолликулов, абсцессов, язв. Задняя стенка глотки: гиперемия, цианотичность, зернистость, налеты. Язычек: гиперемирован, отечный, подвиж-ность его и небной занавески. Запах изо рта: зловонный, сладковатый, ацетона и т.д. Наличие тризма. Рвота (однократная, повторная, многократная). Живот: конфигурация, наличие метеоризма (указать степень его), втяжение живота, участие его в акте дыхания, видимая перистальтика и антиперистальтика, разви-тие венозной сети, расхождение мышц живота, наличие грыж (паховой, пупочной, бедренной, белой линии живота), инфильтрата, инвагината, болей, симптомы раздражения брюшины, болевая зона Шоффара, болевые точки Дежардена, Мейо-Робсона и др., напряжение мышц живота, общее или локализованное. У новорожденных: состояние пупка (гиперемия, мокнутье, нагноение). ПЕЧЕНЬ: боли в правом подреберье (постоянные, приступообразные), их сила, иррадиация. Определение границ печени по Курлову. Пальпация печени: край острый, закругленный, консистенция (эластичная, плотная, твердая), болезненность при пальпации и её локализация. Пальпация желчного пузыря. Пузырные симптомы (Мэрфи, Кера, Мюсси, Ортнера и др.). СЕЛЕЗЕНКА наличие болей в левом подреберье (тупые, острые). Перкуссия: определение поперечника и длинника. Пальпация: чувствительность, плотность, бугристость.
Стул (оформленный, жидкий, кашицеобразный, обильный, скудный, цвет, запах, патологические примеси).
^ МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Боли в поясничной области и их характеристика. Припухлость в области почек. Пальпация почек, их смещаемость. Симптом Пастернацкого. Мочевой пузырь (пальпация, перкуссия). Боли при мочеиспускании. Объём мочи, цвет, частота мочеиспускания и выделения из мочеиспускательного канала (кровь, гной). Состояние мошонки и яичек. Развитие половых органов у девочек. Биологическая зрелость (половая формула: Ма, Ах, Р, Ме, Г).
^ ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Величина, консистенция, экзофтальм, ширина глазных щелей, блеск глаз, мелкий тремор пальцев рук, симптом Грефе, симптом Мебиуса.
ЗРЕНИЕ: нистагм, стробизм, птоз, анизокария, острота зрения, наличие «тумана», «сетки», «мушек» перед глазами, диплопии, кератитов, конъюнктивитов. СЛУХ: острота (в норме, снижена). Выделения из уха, болезненность при давлении на козелки и сосцевидные отростки.
^ НЕРВНАЯ СИСТЕМА: сознание (ясное, помраченное, состояние ступора, сопора, бессознательное, кома), бред, галлюцинации. Соответствие возраста и психического развития. Поведение: активное, пассивное, беспокойное. Головные боли: периодические, постоянные, локализация их, сопровождаются ли тошнотой, рвотой. Головокружение. Шум в голове, ушах, обмороки, судорожная готовность, судороги. Походка: нормальная, шаткая, атаксическая, паралитическая. Симптом Ромберга. Тремор век при закрытых глазах. Зрачки: равномерность их расширения, реакция на свет. Рефлексы: сухожильные, брюшные, конъюнктивальные, глоточные, кожные. Наличие патологических рефлексов. Дермографизм. Чувствительность кожи: снижена, повышена (тактильная, болевая, термическая). Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний и др.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ............
Предварительный диагноз ставится на основании данных обследования больного (жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, результаты объективного исследования).
Сопутствующие заболевания.......................
IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО: 1)режим 2)диета 3)медикаментозные средства
^
Подпись куратора
XI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ
(в историю болезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных, рентгенологических исследований в динамике, а также данные консультаций специалистов с указанием даты).
^ XII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Указать по какому синдрому или симптому проводится дифференциальная диагностика с рядом заболеваний инфекционной и неинфекционной этиологии.
^ XIII. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА (основного) проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного с использованием анамнестических, клинических и лабораторных данных.
^ XIV. ДНЕВНИК. Дневник должен отражать динамику течения болезни (улучшение, ухудшение, без изменений) с ежедневным описанием состояния больного в течение периода курации.
Дата | Подробное описание состояния больного на день курации | Назначение |
| tутренняя/вечерняя подпись куратора | ||
^ XV. ПРОГНОЗ: благоприятный, неблагоприятный. Предполагаемые остаточные явления перенесенного инфекционного заболевания.
XVI. ЭПИКРИЗ.
Фамилия, имя, отчество..............................Возраст больного
Поступил в инфекционную больницу (переведен из стационара)...........дата, на........день болезни.
Диагноз при направлении.
Клинический диагноз (основной).........
Осложнения............................................
Сопутствующие заболевания
Внутрибольничная инфекция (дата)
Проведено лечение (перечислить все препараты с указанием суточных и курсовых доз)
Эффективность лечения
Исход заболевания
Выписан под наблюдение участкового педиатра или другого специалиста (...), или продолжает лечение в данном стационаре
Рекомендации больному при выписке подробно: режим, питание и т.д. (...
Рекомендации участковому педиатру или другому специалисту при необходимости дальнейшего лечения на дому
Проведено число койко-дней
XVII. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
Какой специалист должен проводить диспансерное наблюдение за переболевшим данной инфекцией, характер наблюдения и обследования.
Сроки диспансеризации.
Правила допуска в детский коллектив после выписки из стационара.
Подпись куратора..........