Северо-Западное управление Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

Вид материалаАнализ
Подобный материал:








ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ


Северо-Западное управление

Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

(Северо-Западное управление Ростехнадзора)



Анализ причин аварийности и травматизма в поднадзорных организациях.


За 2009 год произошло 5 аварий.


1. 06.03.2009 в 18ч. 25мин. произошла авария в холодильной камере №34 холодильника №1 на ЛОАО «РОСМЯСОМОТОРГ» при проведении погрузочно-разгрузочных работ. В ходе проведения погрузо-разгрузочных работ защитной рамой автопогрузчика был поврежден жидкостной аммиачный трубопровод потолочной батареи охлаждения диаметром 32 мм (давлением 1,2 МПа, температура -30°С).

В результате проведенного расследования технических причин аварии установлены следующие причины:

-отсутствовали технологические карты с указанием мест и размеров складирования, размеров проходов, проездов;

-схемы маршрутов транспортных средств в местах производства погрузо-разгрузочных работ в холодильной камере №34 холодильника №1 не соответствуют требованиям п.3.2.ПОТ РМ-007-98;

-нарушены требования по складированию грузов в холодильной камере, расстояние между потолочным перекрытием и грузом составляло менее одного метра;

-движение погрузчика осуществлялось с поднятыми вилами.

Принятые меры:

-проведен анализ служебных документов по организации и проведению работ на предприятии;

- проведена проверка крепления бандажа аварийной батареи;

-проведена очистка холодильной камеры ото льда;

-проведены мероприятия по снижению уровня ПДК в холодильной камере;

-организовано взаимодействие с контролирующими и надзорными органами Кировского района, города Санкт-Петербург по вопросам ликвидации последствий аварий;

-проведены мероприятия по недопущению негативного воздействия поражающих факторов АХОВ на персонал предприятия;

-проведен инструктаж по мерам и технике безопасности;

-осуществлен вывоз и размещение отходов аварии на полигоне СПб ГУПП «Полигон «Красный бор».

Экономический ущерб от аварии составил 1.7 млн. руб.


2. 29.06.2009 в 10час 32мин. при производстве земляных работ, проводимых СКА «Северо-Запад» без согласования и без представителя филиала «Всеволожскмежрайгаз» ОАО «Леноблгаз», поврежден стальной газопровод диаметром 159 мм, давлением 3,5кгс/см2, проходящий от ГРС «КС Северная» (Красная Зорька) до газопровода «Юкки-Порошкино».

Причина аварии: нарушение требований Правил охраны газораспределительных сетей, ПБ-12-529-03.

Принятые меры: провели совещание с ответственным сотрудником предприятия и обязали:

-провести внеплановую аттестацию работников;

-провести внеочередную аттестацию генерального директора.

Экономический ущерб от аварии составил 495 000 руб.


3. 30.06.2009 в 23 часа 25 минут произошла авария на нефтебазе ООО «Ланта-Петролеум», Ленинградская область, Гатчинский район, дер. Зайцево, д.13.Б. ООО «Ланта-Петролеум» является структурным подразделением ООО «Лукойл-Cеверо-Западнефтепродукт». Произошло возгорание с последующим взрывом прицепа автоцистерны ВО62ЕВ, принадлежавшем ООО «НСТ» - организации, осуществляющей перевозку нефтепродуктов автомобильным транспортом. Возгорание произошло при загрузке дизельным топливом секции №1 указанного прицепа. В результате распространения пламени загорелись две кабины рядом стоявших под загрузкой бензовозов. С помощью 18 ОПО Гатчинского района , 39 части ПСО г. Санкт-Петербург, ОГНП Гатчинского района пожар был локализован в 00 часов 27 минут. Пострадавших нет.

Причины аварии:

1. использование мобильных телефонов в зоне проведения сливо-наливных операций.

2. не соответствие средств индивидуальной защиты одежды и обуви водителя автоцистерны требованиям, заявленным в личной карточке водителя.

3. накопление заряда статического электричества на предметах одежды водителя;

Принятые меры: провели совещание с ответственным сотрудником предприятия и обязали:

-провести внеплановую аттестацию работников нефтебазы ООО «Ланта-Петролеум», ООО «Лукойл СЗНП»; ООО «НСТ».

-провести внеочередную аттестацию генерального директора ООО «Ланта Петролеум»

-провести экспертизу промышленной безопасности технических устройств, получивших повреждение после аварии

-исключить использование мобильных телефонов на территории нефтебазы;

- провести работу по проверке контуров заземления бензовозов.

Материальный ущерб от аварии составил 10 559 005 рублей.


4. 24.07.2009 на строительстве АЭС-2 в г. Сосновый Бор произошла авария гусеничного крана ДЭК-251 рег. № 87274, принадлежащего ЗАО «Управление механизации». При проведении работ по разгрузке железобетонных дорожных плит из автомашины гусеничным краном в результате перегруза произошла деформация (излом) стрелы и падение груза.

Причины аварии: превышение грузоподъемности крана, работа с выведенными из действия приборами безопасности, нарушение схем строповки.

По результатам расследования аварии: - выполнены мероприятия, указанные в акте расследования; - руководители организации направлены на внеочередную аттестацию в ЦАК; - проведена проверка организации; - юридическое лицо привлечено к административной ответственности в виде штрафа.

Ущерб от аварии составил 3041 руб.


5. 30.11.2010 из-за несанкционированной врезки произошла авария на магистральном трубопроводном нефтепродуктопроводе «Кириши - Санкт-Петербург» на 87 км.

По результатам технического расследования аварии направлены на переаттестацию в ЦАК главный инженер и заместитель главного инженера «Кириши - Санкт-Петербург». Для более чёткой организации работ по локализации и ликвидации аварии предписано провести с работниками аварийно-ремонтных служб ОАО «Петербургтранснефтепродукт» внеочередные учебно-тренировочные занятия по плану ликвидации аварий на водном объекте.

Ущерб от аварии составил 403209 рублей.


За 2009 год произошло 14 несчастных случаев со смертельным исходом.


1. Несчастный случай - со смертельным исходом, происшедший 13.01.2009 в 15часов 35 минут. В г.Кириши на производстве- филиала ОАО «ЛОЭСК» Киришские городские электросети» при работе по наряду №9 на ТП-50 в РУ-10 кВ II секции шин ячейка 6 попал под высокое напряжение электромонтер распределительных сетей Николаев Сергей Валентинович, 26.01.1971 г.р.

Основной причиной несчастного случая явилась неудовлетворительная организация производства работ по ревизии II секции шин РУ-10 кВ ТП-50, а именно: неудовлетворительное руководство со стороны диспетчера филиала, невыполнение мер по подготовке рабочего места.

Руководители филиала ОАО «ЛОЭСК» Киришские городские электросети» направлены на внеочередную аттестацию в ЦАК Ростехнадзора.

По результатам расследования:

- выполнены мероприятия, указанные в акте расследования;

- проведена проверка организации;

- должностные лица привлечены к административной ответственности в виде штрафов.


2. 12.02.2009 в 20 часов 30 минут в котельной Закрытого Акционерного Общества «Лужский молочный комбинат», (далее ЗАО «ЛМК») адрес: 188230, Ленинградская область, г.Луга, Ленинградское шоссе, 10 произошёл несчастный случай со смертельным исходом. Поражение пострадавшего Анфиногенова А.А. произошло пароводяной смесью, выброс которой был произведен из котла в помещение котельной из взрывного предохранительного устройства, а так же через негерметичные участки обмуровки котла и смотровых гляделок. Выброс пара был спровоцирован упуском воды в верхнем барабане котла и отрывом двух труб конвективного пучка от верхнего барабана котла.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Основная причина: нарушение технологического процесса (код 02 Классификатора причин несчастного случая), приборы безопасности котла работали не надёжно, не велось непрерывное наблюдение за работой отдельных элементов котлоагрегата персоналом котельной, что является нарушением п.1 статьи 9 Федерального закона о промышленной безопасности опасных производственных объектов от 21 июня 1997 г. № 116-ФЗ, ст.212 ТК РФ, п.6.7.1., 9.2.10 Правил устройства и безопасной эксплуатации паровых и водогрейных котлов (ПБ 10-574-03).

Сопутствующие причины:

- Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда и промышленной безопасности (код 10 Классификатора причин несчастного случая), выразившиеся в том, что Анфиногенов А.А. был допущен к самостоятельной работе, не пройдя стажировку, периодическую проверку знаний по безопасной эксплуатации паровых и водогрейных котлов. Администрация не назначила ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию котлов и паропроводов из числа специалистов, прошедших проверку знаний в установленном порядке, что является нарушением п.3 ст. 225 ТК РФ, п.п. 9.1.1, 9.2.5, 9.2.8 Правил устройства и безопасной эксплуатации паровых и водогрейных котлов (ПБ 10-574-03)

-Нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда (код 13 Классификатора причин несчастного случая), выразившийся в том, что оператор котельной Анфиногенов А.А. находился на рабочем месте в алкогольном опьянении, что является нарушением статьи 21 ТК РФ.

-Неудовлетворительная организация производства работы (код 15 Классификатора причин несчастного случая) выразившаяся в том, что эксплуатация ОПО (котельной) осуществлялась без производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности, порядок приёма-сдачи смен персоналом котельной не определён, оператор 4 разряда был допущен к работе (не отстранен) в состоянии алкогольного опьянения, что является нарушением статьи 21 ТК РФ. п.1. ст.9 Федерального закона о промышленной безопасности №116-ФЗ, п.1.ст.76 ТК РФ, п. 9.1.1 Правил устройства и безопасной эксплуатации паровых и водогрейных котлов (ПБ 10-574-03).

По результатам расследования:

- выполнены мероприятия, указанные в акте расследования;

- руководитель организации направлен на внеочередную аттестацию в ЦАК;

- проведена проверка организации;

- должностные лица привлечены к административной ответственности в виде штрафов;

- проведено заслушивание доклада о принятых мерах.


3. 15 февраля 2009 года произошел несчастный случай со смертельным исходом с пассажиром лифта, установленного в жилом доме Василеостровского района. При посадке в кабину лифта на 1 этаже, в момент, когда пострадавшая находилась в дверном проёме лифта, в кабине была нажата кнопка приказа движения лифта на один из верхних этажей. Двери кабины и шахты начали закрываться и, наткнувшись на препятствие в дверном проёме, остановились. Реверса (повторного открытия дверей) не произошло из-за сбоя в работе. Водило привода дверей продолжало движение в течение 1,5-2 секунд, после чего замкнулся блокировочный выключатель закрытия дверей на кабине и кабина лифта пришла в движение с открытыми дверями кабины и шахты. Пострадавшая оказалась зажатой между порогом кабины и верхним обрамлением портала дверей шахты 2 этажа. Кабина лифта остановилась между 2 и 3 этажами. В результате сдавливания тела и вследствие удара об верхнее обрамление портала дверей шахты 1 этажа, пострадавшая получила смертельные травмы.

Причинами данного несчастного случая являются:

- отсутствие заземляющей связи в клеммной коробке на кабине лифта и корпусом кабины лифта;

- наличие короткого замыкания между проводами питания освещения в плафоне кабины лифта;

- не выполненные в полном объёме переключения по модернизации схем управления пассажирскими лифтами;

- нахождение пассажира в проёме дверей шахты и кабины лифта в момент нажатия на кнопку приказа движения кабины вверх;

- сбой в работе реверса дверей кабины при определённых положениях створок дверей кабины.

Совокупность и стечение перечисленных обстоятельств привело к движению кабины лифта с открытыми дверями шахты и кабины и смертельному травмированию пассажира.

По результатам расследования разработан план мероприятий, направленный на предотвращение возникновения подобных случаев в дальнейшем, на поднадзорные предприятия направлено информационное письмо с анализом причин аварийности и травматизма на лифтах.

На инспектора Северо-Западного управления Ростехнадзора, осуществляющего надзор за лифтом было наложено взыскание в виде выговора.


4. 02.03.2009, при выполнении ремонтных работ на мостовом кране произошёл несчастный случай со смертельным исходом со сварщиком ЗАО «Метахим». При проведении сварочных работ на мостовом кране пострадавший поднялся на крановые пути для подключения питающего кабеля сварочного оборудования к имеющемуся там выключателю (рубильнику) и был зажат между металлоконструкциями ремонтируемого и работающего на этом же крановом пути мостового крана, в результате чего получил смертельную травму.

Причинами несчастного случая явились неудовлетворительная организация ремонтных работ, выразившаяся в отсутствии наряда-допуска и не выполнении необходимых мер безопасности при организации ремонтных работ с выходом людей на крановые пути.

По результатам расследования:

- выполнены мероприятия, указанные в акте расследования;

- руководитель организации направлен на внеочередную аттестацию в ЦАК;

- проведена проверка организации;

- четыре должностных лица привлечены к административной ответственности в виде штрафов,

- проведено заслушивание руководителя организации с докладом о принятых мерах.

5. 14.03.2009 года в ЗАО «Ижорский трубный завод», по окончании ремонтных работ на мостовом кране по вызову крановщика, электромонтер остался на мосту и дал команду машинисту на работу крана для проверки устранения неисправности, после чего, не поставив в известность крановщика, предпринял попытку покинуть кран через ограждения с выходом на крановый путь в результате чего произошел наезд краном на пострадавшего, который получил смертельную травму. Причинами несчастного случая явились: самовольный выход пострадавшего на подкрановые пути при движении крана, нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения, неудовлетворительная организация работ, не выполнение требований производственных инструкций обслуживающим кран персоналом.

. По результатам расследования:

- руководители предприятия направлены на внеочередную аттестацию в ЦАК Ростехнадзора.

- направлены письма в поднадзорные организации;

- выполнены мероприятия, указанные в акте расследования;

- проведена проверка ЗАО «Ижорский трубный завод»;

- должностные лица привлечены к административной ответственности в виде штрафов.


6. 26.03.2009 при выполнении работ по укладке трубопровода теплотрассы произошел несчастный случай со смертельным исходом в ООО «Инжсетьстрой». При попытке приподнять автомобильным краном за один конец трубу диаметром 800 мм, длиной 43 метра, уложенную на железобетонные блоки, произошло соскальзывание крюка крана с торца трубы (строповка производилась без применения съемных грузозахватных приспособлений) и её падение, в результате чего монтажник наружных трубопроводов, производящий работы на соседнем участке, получил смертельную травму.

Причина несчастного случая - неудовлетворительная организация производства работ.

По результатам расследования: - выполнены мероприятия, указанные в акте расследования;

- руководители организации направлены на внеочередную аттестацию в ЦАК;

- проведена проверка организации;

- проведено заслушивание руководителя организации с докладом о принятых мерах.


7. 23.05.2009 года в 20 часов 25 минут произошел несчастный случай со смертельным исходом с Митусовой Александрой в результате падения ее в шахту лифта при попытке самостоятельно выбраться из застрявшего лифта между 9 и 10 этажом по адресу: ул. Коллонтай, д. 9.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

- нарушение правил пользования лифтом пассажирами, выразившееся в умышленных действиях (прыжки и раскачивание кабины) вызвавших посадку кабины на ловители, отпирании замков и открытии дверей кабины и шахты, открытии дверей кабины и шахты и предпринятой попытки самостоятельного освобождения из кабины.

- отсутствие под порогом кабины вертикального щита, установленного на всю ширину дверного проёма, имеющего высоту вертикальной части, включая высоту порога кабины, не менее 0,75 м.

- отсутствие двусторонней переговорной связи между кабиной лифта и местом нахождения обслуживающего персонала.

Сопутствующей причиной является недостаточно надежное запирание дверей кабины, позволившее находящимся в кабине лифта подросткам при приложении определенных усилий в течение одной минуты отпереть замок дверей кабины и открыть двери.

По результатам расследования разработан план мероприятий, направленный на предотвращение возникновения подобных случаев в дальнейшем, на поднадзорные предприятия направлено информационное письмо с анализом причин аварийности и травматизма на лифтах.


8. 03.06.2009 в 15часов 05 минут несчастный случай со смертельным исходом на производстве- ОАО «ОК» «РУСАЛ «Волховский алюминиевый завод» произошёл с Прохоровым Андреем Юрьевичем. электромонтером по ремонту электрооборудования. В г.Волхов при работе по наряду-допуску №6 открыл ячейку ТН-1-10 кВ , находящуюся под напряжением, снял ограждение и вошел внутрь, в результате попал под напряжение.

Причины, вызвавшие несчастный случай: основная - нарушение п.п.1.3.6, 1.4.2,2.1.7,2.8.3 «Межотраслевых правил по охране труда (правил безопасности) при эксплуатации электроустановок» ( ПОТ РМ-016-2001)- Прохоров А.Ю. допустил самовольное расширение рабочих мест и объема задания, определенных нарядом-допуском, остался один в электроустановках выше 1000 В; сопутствующая- нарушение п.1.3.12 «Межотраслевых правил по охране труда (правил безопасности) при эксплуатации электроустановок» (ПОТ РМ-016-2001), п.1.2.6 «Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей»- ответственный за электрохозяйство не обеспечил контроль за выдачей ключей от электроустановок.

По результатам расследования несчастного случая представители организации, допустившие у себя на предприятии несчастный случай со смертельным исходом, были направлены на переаттестацию в Центральную аттестационную комиссию


9. 17.07.2009 в 11 часов 35 минут произошел несчастный случай со смертельным исходом с электромонтажником ООО «Электросила» Майоровым В.А. Бригада электромонтажников (отв. руководитель работ – мастер Говорухин Г.А.) выполняла работы по монтажу шинного моста секции №1 в РУ-6кВ РП-5999. На производство работ повышенной опасности был выдан наряд-допуск. В 11 час. 35 мин. произошла несанкционированная подача высокого напряжения через ячейку №12, в которой не отключили шинный и линейный разъединители, на ячейку № 13, на шинах которой работал Майоров В.А. Причинами травматизма стало невыполнение мероприятий по предупреждению несанкционированного появления опасного фактора в рабочей зоне вследствие недостаточности мер безопасности, определенных нарядом - допуском.

По результатам расследования несчастного случая представители организации, допустившие у себя на предприятии несчастный случай со смертельным исходом, были направлены на переаттестацию в Центральную аттестационную комиссию


10. 11.08.2009 на элеваторе ОАО «Резервхлеб» (г.Санкт-Петербург) при зачистке бункера от слежавшегося шрота произошел несчастный случай со смертельным исходом: Рабочий отстегнулся от седла лебедки и предохранительного каната для опускания человека в силос и начал проводить работы по обрушению нависающего продукта в бункере. При этом опустился ниже уровня застрявшего продукта и произвел его осыпание. Обрушившейся массой шрота рабочий был засыпан. Скончался от механической асфикции, вследствие закрытия дыхательных путей инородным телом.

Причины несчастного случая:

технические:

эксплуатация бункера с конструктивными недостатками, способствующими слеживанию продукта, что вызывает необходимость проводить особо опасные работы по зачистке силоса;

организационные:

грубое нарушение пострадавшим требований безопасности при проведении работ по очистке бункера.

Принятые меры:

расследование причин несчастного случая проведено комиссией под председательством главного государственного инспектора Лактионовой Л.Н. составлен план мероприятий по недопущению аналогичных случаев, генеральный директор направлен на переаттестацию в ЦАК. В ноябре месяце проведена проверка выполнения ОАО « Резервхлеб» плана мероприятий, содержащегося в материалах расследования несчастного случая. Из 9 мероприятий выполнены полностью 7. По 2-м пунктам указанного плана: директор предприятия, из-за позднего поступления информации ЦАК, не прошел внеочередную аттестацию в ТАК; проводятся работы по модернизации бункера, срок, согласно плана, 02.03.2010 г.


11. 12.08.2009 в 9 часов 15 минут произошел несчастный случай со смертельным исходом с электромонтером Федерального государственного унитарного предприятия «Научно-исследовательский институт телевидения». 12.08.2009 г. бригада монтеров занималась подготовительными работами по устройству наружного освещения для корпуса № 19 (затаскивала кабель в гофру в корпусе № 4); в это время электромонтер Божко Анатолий Васильевич без всяких распоряжений (будучи в состоянии алкогольного опьянения) пошел в помещение заготовительного участка (корпус № 8) открыл распределительный щит, находящийся под напряжением, коснулся головой ТВЧ и был смертельно травмирован электрическим током. Причинами травматизма являются ошибочные действия пострадавшего, низкая производственная дисциплина, состояние алкогольного опьянения.

По результатам расследования несчастного случая представители организации, допустивших у себя на предприятии несчастный случай со смертельным исходом, были направлены на переаттестацию в Центральную аттестационную комиссию.


12. 25.11.2009 произошёл несчастный случай со смертельным исходом в ЗАО «Управление-15 Метрострой»

В третью смену (с 15 до 22 часов), бригада проходчиков (бригадир Дюков М.А.) в количестве 12 человек получила письменный наряд от начальника участка Лысова Е.А. на разработку породы под монтаж 148 кольца наклонного хода станции «Международная». Примерно в 21 час 45 мин. бригада закончила работы в забое, загрузив очередной скип породой. После загрузки скипа бригадиром Дюковым М.А. была дана команда на отправку скипа (при этом большая часть бригады находилась в забое) и стволовой Силин К.С. дал сигнал на подъем скипа по стволовой сигнализации. Машинистка подъема Гриценко Л.Б. начала подъем скипа, однако через 15-20 сек. получила по стволовой сигнализации сигнал «Стоп», а еще через небольшой промежуток времени сигнал на опускание скипа. Машинистка выполнила указанные команды и после этого из забоя сообщили по громкой связи о том, что в забое травмирован человек и необходимо вызвать скорую помощь. Горный мастер Чернухин Д.В., находившийся в помещении нарядной, вызвал скорую помощь в 21час 58 мин, в забой он не спускался.

Причиной несчастного случая явилась попытка пострадавшего Кузнецова С.В. подняться на поверхность на груженом скипе, с которого он упал во время трогания скипа и которым был затем раздавлен. Случаи выезда проходчиков на поверхность на скипе отмечались и ранее.

Основной причиной несчастного случая является несоблюдение пострадавшим требований инструкций по охране труда (езда на грузовом транспортном средстве (скипе), не предназначенном для перевозки людей).

Сопутствующие причины: неэффективная организация производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности и охраны труда производственным персоналом шахты со стороны инженерно-технических работников участка №1, низкий уровень трудовой и производственной дисциплины.


13. 21 августа 2009 года произошел несчастный случай со смертельным исходом с грузчиком ООО «Агроком» Левашовым Э.Н. в г. Гусеве, Калининградской области.

Левашов Э.Н.опустился ниже уровня застрявшего продукта и произвел его осыпание. В результате сам оказался засыпан комбикормом и задохнулся образовавшейся пылью.

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

- неудовлетворительная организация производства работ в силосах, выразившаяся в низком контроле руководителем этих работ за выполнением требований «Правил промышленной безопасности для взрывопожароопасных объектов хранения, переработки и использования растительного сырья»;

- нарушение грузчиком требований инструкции «По охране труда при работах в силосах»;

- невыполнение работодателем требований по обеспечению безопасных условий и охраны труда на предприятии.

По результатам расследования:

- руководители предприятия направлены на внеочередную аттестацию в ЦАК Ростехнадзора.

- направлены письма в поднадзорные организации;

- выполнены мероприятия, указанные в акте расследования;

- проведена проверка предприятия.


14. 05 ноября 2009 года произошёл несчастный случай со смертельным исходом с водителем автопогрузчика ЗАО «Содружество – Соя» Волчковым В.А. в г. Светлый, Калининградской области.

В складе напольного хранения шрота водитель производил выгрузку продукта погрузчиком. Образовавшееся скопление корма сверху рухнуло и засыпало водителя погрузчика.

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

- несовершенство технологического процесса, выразившееся в том, что в технологическом регламенте ТР-04-08 отсутствуют требования Правил по охране труда в организациях по хранению и переработке зерна;

- неудовлетворительная организация производства работ, которая выражена в том, что не выполнены требования п.2.4 Правил по охране труда в организациях по хранению и переработке зерна и отсутствовал контроль за выполнением работниками погрузочно-разгрузочных работ на ТСГ;

- неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест, выразившееся в том, что не выполнены требования п.2.17 Правил по охране труда в организациях по хранению и переработке зерна.

По результатам расследования:

- руководители предприятия направлены на внеочередную аттестацию в ЦАК Ростехнадзора.

- направлены письма в поднадзорные организации;

- выполнены мероприятия, указанные в акте расследования;

- проведена проверка предприятия.