Образец анкеты-заявления моряка, работающего
| Вид материала | Документы |
- Образец заявления, 14.79kb.
- Примерный образец заявления о назначении пенсии, 43.45kb.
- Образец заявления должника о возбуждении дела об экономической несостоятельности (банкротстве), 44.02kb.
- Образец заявления граждан, 6.76kb.
- Образец заявления педагогического работника на установление соответствия требованиям,, 18.67kb.
- Заявление, 14.29kb.
- А заявления, автобиографии, копии приказов и выписки из них, копии личных документов,, 68.19kb.
- Конституция РФ, 166.71kb.
- С. В. Адаменко от, 25.43kb.
- Я, Петрова Мария Сергеевна, в соответствии с положениями пп. 4 п. 1, п. 4 ст. 218, 17.13kb.
ОБРАЗЕЦ
Анкеты-заявления моряка, РАБОТАЮЩЕГО в ООО «Океаны и моря»
ООО «Океаны и моря»
012345, г. Астрахань, ул. Моряков, д. 204
(наименование и адрес организации, направляющей анкету-заявление на согласование)
| Исх. № | От | | Место для фотографии (фотография заверяется печатью) |
| | | | |
| | | |
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения личности моряка
1. Фамилия, имя, отчество Иванов Иван Иванович
(если фамилия, имя, отчество изменялись, укажите их, когда и где меняли)
Не менял
| 2. Число, месяц, год рождения | 31.12.1987 г. | 3. Пол | Муж. |
4. Место рождения: Астраханская область, г. Астрахань
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) г. Астрахань, проспект Строителей, дом 89, корпус 4,
(индекс, республика, край, область,
квартира 16, телефон 89161234567
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство Россия. Если одновременно имеете гражданство
другого государства, укажите это: Не имею.
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
| серия | 01 23 | номер | 456789 | выдан “ | 01 | ” | января | | 1978 | года |
Советским РОВД г. Астрахани
(указать, кем выдан)
| 8. Имею заграничный паспорт серии | 01 23 | номер | 456789 | , выданный | |||||||
| “ | 01 | ” | января | | 1978 | г. | | ||||
ФМС 0123
(указать, кем выдан)
9. Получение удостоверения личности моряка – первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Выписка из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой деятельности за последние 5 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
| Месяц и год | Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части | Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части | |
| поступления | увольнения | ||
| 02.2006 | 04.2007 | ООО «Морские корабли», повар | г. Астрахань |
| 04.2007 | 09.2010 | ОАО «Самаратанкер» | г. Самара |
| Месяц и год | Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части | Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части | |
| поступления | увольнения | ||
| 09.2010 | 11.2010 | Не работал, проживал | г. Астрахань, проспект Строителей, дом 89, корпус 4, квартира 16 |
| 11.2010 | По настоящее время | ООО «Океаны и моря», повар | г. Астрахань |
Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
| “ | 14 | ” | февраля | | 2011 | г. | Петров П.П., 66-12-13 |
| | | | | | | | (подпись, фамилия руководителя организации или кадрового аппарата, телефон) |
М.П.
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.
“____”________________ __________ г.
(подпись заявителя)
Я, ___________________________________________________ разрешаю использование своих
(фамилия, имя, отчество)
персональных и биометрических данных (отпечатков пальцев и цифровой фотографии), в том числе их передачу иммиграционным и другим компетентным органам иностранных государств, при необходимости решения в моих интересах вопросов, связанных с идентификацией моей личности с использованием удостоверения личности моряка.
“____”________________ __________ г.
(подпись заявителя)
| Дата приема документов “ | | ” | | | | г. Регистрационный номер | |
Подпись, фамилия должностного лица,
принявшего анкету-заявление
Оформлено удостоверениеличности моряка серии МТ | номер | | “ | | ” | | | | г. | |
| | | | | | (дата оформления) | | ||||