Профессиональный риск заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата у рабочих горно-обогатительных комбинатов 14. 02. 04 Медицина труда

Вид материала

Автореферат

Содержание Показатели качества жизни SF-36 у больных с профзаболеваниями Всп +пккс) Показатели функционального состояния центральной и периферической нервной системы

Подобный материал:

• Ленобласть санаторий «Белые Ночи», 61.04kb.
• Санитарные правила и нормы СанПиН 2 570-96, 1345.17kb.
• Методические рекомендации для самостоятельной работы по элективной дисциплине, 39.06kb.
• Аннотация, 2289.38kb.
• «Россия» г. Ялта Показания для лечения: Профиль лечения, 53.61kb.
• Факультет Фундаментальной Медицины Кафедра травматологии и ортопедии Реферат на тему:, 211.83kb.
• Пакет лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, 10.41kb.
• Школьная зрелость, 43.82kb.
• Программа «Здоровье путь к успеху» Срок реализации 3 года, 172.09kb.
• Массаж при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, 90.15kb.

Таблица 10

Показатели качества жизни SF-36 у больных с профзаболеваниями

Шкала, баллы	Сочетанная патология (ВСП +ПККС)	Вибрационная болезнь	Пояснично- крестцовая радикулопатия
ФФ (физическое функционирование)	43,88,6*	48,78,5	47,69,7
РФФ (ролевое физическое функционирование)	32,07,4	32,07,6	30,47,2
Б (боль)	33,77,6	35,78,1	34,93,7
ОЗ (общее здоровье)	32,45,8	33,76,2	33,97,2
Ж (жизнеспособность)	29,76,4*	35,25,2	36,27,5
СФ (социальное функционирование)	43,09,5*	47,19,2	48,58,4
РЭФ (ролевое эмоциональное функционирование)	40,97,5	41,29,9	39,99,7
ПЗ (психическое здоровье)	42,94,9	44,06,6	44,617,8
* - достоверные различия с показателями в других группах, р<0,05

эмоциональных проблем. Наличие сочетанной патологии, сопровождающейся наиболее выраженными болевыми ощущениями, приводит к значимому снижению показателей жизнеспособности, физического и социального функционирования (p<0,05).

Установлены достоверные корреляционные связи между показателями качества жизни SF-36 и клинико-психологическими показателями: стрессоустойчивостью (r=0,64), интенсивностью болевого синдрома (r= -0,35), выраженностью депрессии и тревоги, измеренными по тестам МИЛ, Бека, Спилберга (r= -0,33-0,62).

Клинико-функциональные исследования (таблица 11) демонстрируют у больных с сочетанной патологией (ВСП+ПККС) нарушения проводящей функции периферических нервов: снижение амплитуды М-ответа (на 28,5%), снижение СРВ по двигательным (на 24,2%) и сенсорным аксонам (на 19,7%), увеличение R-латентности в 1,4 раза. Отличительной особенностью периферического кровообращения у лиц с сочетанной патологией является повышение тонуса сосудов (на 36,3%) и нарушение венозного оттока (на 38,7%) , преимущественно на стороне болевого синдрома (p<0,05), а также снижение кровенаполнения сосудов на 32,3%.

Изменения церебральной гемодинамики у больных с сочетанными формами профпатологии характеризуются более выраженными нарушениями в вертебробазилярном бассейне, что проявляется увеличением тонуса сосудов на 34% и нарушением венозного оттока в 35% случаев. В группе больных с сочетанной патологией в 34,1% случаев выявлены умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде нерегулярного -ритма (26,3%) (p<0,05), усиления выраженности -ритма (16,3%), появлением медленно-волновой активности - и -диапазона (5,8%), участков низкоамплитудной асинхронной активности (6,8%).

По результатам корреляционного анализа установлены значимые связи между степенью выраженности клинической симптоматики и интенсивностью болевого синдрома (r=0,63), психологическими характеристиками больных (r=0,66), показателями периферического кровообращения (r=0,72), проводящей функции периферических нервов (r=0,69). Получены достоверные корреляционные связи между интенсивностью болевого синдрома и состоянием церебрального гомеостаза по показателям кровенаполнения и тонуса церебральных сосудов (r=0,57), биоэлектрической активности головного мозга по наличию

Таблица 11

Показатели функционального состояния центральной и периферической нервной системы

Производственные факторы	Локальная вибрация, комплекс факторов	Физические нагрузки	Общая (и локальная) вибрация, комплекс факторов
Клинические формы профпатологии	ВБ или ВСП	Пояснично-крестовая радикулопатия	ВБ и ВСП	Сочетанная патология (ВБ или ВСП + ПККС)
Показатели реовазографии
С-амплитуда, Ом	0,0760,003	0,0820,005	0,0720,004	0,0680,005*
Д-амплитуда, Ом	0,0440,003	0,0540,003*	0,0440,003	0,0370,002*
Максимальная скорость, Ом/с	0,810,05	0,760,05	0,780,04	0,720,04*
Средняя скорость, Ом/с	0,530,03*	0,610,06	0,510,06*	0,470,05*
Коэфф. асимметрии	25,64,2	42,93,5*	24,73,9	44,33,9*
Показатели электронейромиографии
Амплитуда М-ответа, мВ	3,50,2	2,80,2*	3,40,3	2,50,3*
СРВ по моторным волокнам, м/с	45,20,4	41,50,6*	44,30,4	37,90,5*
R-латентность, мс	2,810,1	3,450,2*	2,750,2	3,520,3*
Амплитуда ПД, мкВ	9,70,4	9,50,5	9,90,3	9,30,4
СРВ по сенсорным волокнам, м/с	38,40,5*	42,10,4	38,70,3*	35,30,4*
Показатели электроэнцефалографии (%)
Регулярный -ритм	71,83,9	76,45,9	68,24,1	65,94,3
Дезорганизованный -ритм	16,23,2	14,24,8	17,43,4	26,34,0**
Низкоамплитудная асинхронная активность	4,51,8	4,22,8	5,32,9	6,82,3
Увеличение -ритма	9,42,6	10,34,2	12,72,9	16,33,3
Появление - и  ритмов	3,91,7	1,71,8	3,41,6	5,82,1
*- показатели, достоверно отличающиеся от нормативных значений ** - показатели, достоверно различающиеся с показатели других групп при р<0,05

дезорганизованной -активности (r=0,54), увеличению -ритма (r=0,41).

На основании результатов клинико-психологического тестирования и функциональных исследований установлены механизмы формирования регуляторных нарушений со стороны центральной и периферической нервной системы при сочетанных формах профпатологии, характеризующихся наличием вегетативно-сенсорной полиневропатии и пояснично-крестцового болевого корешкового синдрома.

С целью совершенствования лечебно-профилактических мероприятий мы апробировали лечебную методику транскраниальной электростимуляции (ТЭС). Выбор ТЭС был обоснован общностью патогенетических механизмов болевых синдромов и психоэмоциональных нарушений, которые, по данным нашего исследования, сопровождают клиническую картину профессионального заболевания.

ТЭС основана на избирательной активации импульсными токами церебральных нейротрансмиттерных систем и регуляторных структур (опиодной, гипоталамо-гипофизарной) мозга с выделением -эндорфина и энкефалина. Импульсные токи активируют сегментарный воротный механизм управления афферентным потоком из болевого очага и обедняют афферентный поток от ноцицепторов в стволовые структуры головного мозга. При этом восстановление баланса между серотонинергической и ноадренергической медиацией играет важную роль в подавлении болевых симптомов.

Лечебный комплекс с применением ТЭС дает более выраженный клинический эффект, способствует снижению болевых ощущений, оказывает психокоррегирующее действие, значительно улучшает качество жизни больных (p<0,05). При динамическом наблюдении в течение 2-6 лет у 67% больных было отмечено увеличение сроков ремиссии основного заболевания (до полугода). Результаты исследования позволяют рекомендовать ТЭС в комплексе восстановительного лечения как эффективный и патогенетически обоснованный метод лечения больных с профессиональными заболеваниями нервной системы.

На основании полученных данных научно обоснована и разработана модель управления риском заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата у рабочих ГОКов (рисунок 6). Первым этапом предлагаемой модели является определение априорного профессионального риска на основании гигиенической оценки условий труда и установление категории риска. Важным звеном в системе управления риском является исследование психосоциальных факторов производственной и непроизводственной сферы, что в последующем следует учитывать при разработке мероприятий профилактической направленности.

На следующем этапе проводится оценка риска по показателям профессиональной заболеваемости и заболеваемости с ВУТ, данных периодических медицинских осмотров и углубленное обследование рабочих с изучением функциональных и клинико-психологических показателей. Проводится оценка степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с условиями труда с расчетом ряда показателей: относительного риска, этиологической доли, интегрального показателя профессиональных заболеваний с последующим определением уровня риска. Анализ результатов позволяет определить профессии риска, болезни риска, возрастные и стажевые группы риска заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Определение клинико-функциональных критериев нарушений здоровья является основой для разработки дифференцированных подходов к определению приоритетных направлений профилактических мероприятий.

Третьим этапом, при определении повышенной степени профессионального риска обосновывается стратегия оптимизации здоровья работающих и профилактики заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, которая предусматривает несколько направлений: гигиенические, конструктивно-технологические мероприятия по оптимизации условий и режимов труда; социальные меры и активное вовлечение работников в процесс мотивации к здоровому образу жизни; профилактическое, предусматривающее периодические медицинские осмотры для формирования групп риска по критериям нарушения здоровья, в том числе по показателям вегетативной реактивности и клинико-психологическим показателям; лечебно-реабилитационное и оздоровительное с включением методов коррекции психоэмоционального состояния.

Своевременное применение комплекса медико-профилактических мероприятий, обладающих высокой эффективностью, способствует снижению общей и профессиональной заболеваемости. Выявлено улучшение состояния здоровья рабочих ГОКов по показателям уменьшения клинических проявлений вертеброгенной патологии, улучшению показателей качества жизни у 25% рабочих фабрик, у 34% рабочих шахты им.Губкина, 28% рабочих карьера ЛГОКа и 33% рабочих карьера МГОКа. Подтверждением этого служит уменьшение числа случаев




заболеваемости с ВУТ по классу болезней костно-мышечной системы в среднем по ГОКам с 9,8 до 7,1 случаев и с 159,7 до 127,8 дней нетрудоспособности на 100 работающих, уменьшение показателя среднего пребывания на больничном листе с 16,3 до 13,5 дней. Внедрение системы лечебно-профилактических мероприятий для подземных горнарабочих «ГМК «Норильский никель» с профессиональной неврологической патологией позволило добиться стойкой ремиссии заболевания в 45% случаев.

Таким образом, научно-обоснованная модель управления профессиональным риском заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, включающая широкий комплекс гигиенических, медико-профилактических и оздоровительных мероприятий, имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность.


ВЫВОДЫ

1. Профессиональный риск заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы обусловлен сочетанным воздействием вредных производственных факторов: вибрации на рабочих местах, неблагоприятных микроклиматических условий, физических нагрузок, и оценивается как очень высокий для проходчиков и ГРОЗ, бурильщиков, машинистов ПДМ «ГМК «Норильский никель» (класс условий труда 3.1-3.4); высокий - для проходчиков шахты им.Губкина, машинистов экскаваторов и водителей большегрузных машин (класс 3.1-3.3); умеренный - для рабочих фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК) - дробильщиков, машинистов мельниц, агломератчиков, машинистов конвейера (класс 2-3.1).
   
2. Оценка социально-гигиенических факторов, формирующих здоровье работников ГОКов, продемонстрировала информированность работников о наличии вредных и неблагоприятных производственных факторов (68,5-78,5%), их высокую социальную активность в отношении улучшения условий труда (42,1%). К наиболее значимым производственным и непроизводственным факторам, обусловливающих стрессовые состояния у рабочих (r=0,57-0,67), относятся боязнь увольнения (14,8%), продолжительность рабочей смены (27,9%), напряженность работы (18,9%), физическая утомляемость (32,7%), финансовые проблемы (25,0%), стрессовые ситуации в семье (16,7%). Для сохранения собственного здоровья 75,3% рабочих считают определяющим здоровый образ жизни.
   
3. Результаты медицинского осмотра дали возможность установить высокую распространенность вертеброгенной патологии у рабочих основных профессий фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК) – 46,13,6%, подземных горнорабочих шахты им.Губкина – 75,63,2%, рабочих карьеров – 64,44,5%, по сравнению с рабочими вспомогательных профессий (24,72,7%). Установлена определяющая роль условий труда для дорсопатий у машинистов экскаватора (RR=4,8; EF=79,2%), водителей (RR=4,0; EF=75,0%), проходчиков (RR=4,0; EF=75,0%). Для рабочих фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК) отмечена средняя степень производственной обусловленности дорсопатий (RR=1,8; EF=44,4%). Распространенность дорсопатий статически достоверно возрастает с увеличением стажа работы (R²=0,44-0,96).
   
4. Анализ состояния здоровья позволил отнести заболевания костно-мышечной системы на 2 ранговое место в структуре заболеваемости с ВУТ. Относительный риск заболеваний костно-мышечной системы оценивается как очень высокий у подземных горнорабочих «ГМК «Норильский никель» (RR=3,91, EF=74,47%), шахты им.Губкина (RR=3,31, EF=69,8%) и горнорабочих карьеров (RR=4,51, EF=77,7%), высокий уровень риска - для рабочих фабрик (ДОФ, ДСФ, ФОК) (RR=2,65-2,82, EF= 62-64,5%).
   
5. Разработаны критерии нарушения здоровья у работников с профессионально обусловленными дорсопатиями, представленными болевыми (24,5%) и корешковыми (9,1%) синдромами пояснично-крестцового (32,6%) и шейного уровня (8,6%), в виде дисбаланса вегетативной нервной системы (45%) и сниженных показателей качества жизни по опроснику SF-36, которые коррелируют с клинико-психологическими показателями: повышенными уровнями тревожности теста Спилберга (r=0,56); сниженной стрессоустойчивостью (r=0,75); интенсивностью болевого синдрома по ВАШ (r=0,68); нарушениями жизнедеятельности по Освестровскому опроснику (r=0,58).
   
6. Установлено, что основную структуру профессиональной неврологической патологии составляют вибрационная болезнь (64,5%), вегетативно-сенсорная полиневропатия от комплекса факторов (26,2%), пояснично-крестцовая радикулопатия от физического напряжения (9,3%). Наибольший удельный вес приходится на клинически выраженные формы профпатологии, соответствующие 1-2 степени (40,5%) и 2 степени (37,7%). Определены корреляционные связи между степенью выраженности неврологической профпатологии и интенсивностью локальной вибрации (r=0,67), общей вибрации (r=0,44), физического напряжения (r=0,35), микроклимата (r=0,62). Наибольшее число профзаболеваний регистрируется у проходчиков и ГРОЗ, имеющих профессиональный стаж 15-20 лет (53,3% и 41,9% соответственно), у машинистов ПДМ и бурильщиков при стаже работы 20-25 лет (54,2%), у машинистов экскаваторов и водителей - со стажем работы свыше 20 лет (65,0 и 76,2 % соответственно).
   
7. Выявлена высокая распространенность сочетанных форм профпатологии, характеризующаяся наличием вегетативно-сенсорной полиневропатии и пояснично-крестцового корешкового болевого синдрома (26,2%). Развитие и степень выраженности сочетанных форм патологии зависит в большей степени от параметров общей вибрации (r=0,79), в меньшей степени – от уровня физических нагрузок (r=0,39) и параметров микроклимата (r=0,32). Интегральный показатель частоты и тяжести профзаболеваний с учетом сочетанной патологии (Ипр) составил у проходчиков - 1,01-1,32, у бурильщиков - 0,66-0,83, у машинистов ПДМ - 0,62-0,80, у машинистов экскаватора - 0,47-0,62, у водителей большегрузных машин – 0,24-0,31.
   
8. Объективными функциональными показателями сочетанной неврологической профпатологии являются нарушения проводящей функции периферических нервов: снижение амплитуды М-ответа (на 28,5%), снижение СРВ по двигательным аксонам (на 24,2%), по сенсорным аксонам (на 19,7%) и увеличение резидуальной латентности в 1,4 раза; повышение тонуса периферических сосудов (на 26,3%) преимущественно на стороне болевого синдрома (p<0,05); Установлены взаимосвязи между степенью выраженности клинических симптомов и показателями периферического кровообращения (r=0,72), проводящей функции периферических нервов (r=0,69). Изменения биоэлектрической активности головного мозга характеризуются наличием дезорганизованной -активности (26,3%).
   
9. Установлено, что у больных с сочетанной неврологической патологией ведущим клиническим симптомом являются болевые ощущения, которые сопровождаются нарушением психоэмоционального статуса. Определены достоверные корреляционные связи между показателями качества жизни SF-36 и клинико-психологическими показателями: интенсивностью болевого синдрома (r= -0,35), выраженностью депрессии и тревоги, измеренными по тестам МИЛ, Бека, Спилберга (r= -0,33-0,62). Получены значимые корреляционные связи между интенсивностью болевого корешкового синдрома и состоянием церебрального гомеостаза (r=0,54-0,57). Применение транскраниальной электростимуляции дает более выраженный клинический эффект и способствует снижению болевых ощущений, оказывает психокоррегирующее действие, что значительно улучшает качество жизни больных (p<0,05).
   
10. Научно обоснованная система управления профессиональным риском заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата включает определение профессиональных и стажевых групп риска, этиологической доли факторов рабочей среды и внепроизводственных факторов, а также критериев нарушения здоровья, что служит основой для выбора приоритетных направлений медико-профилактических мероприятий. Внедрение в практику учреждений здравоохранения разработанных мероприятий привело за период 2005-2009 гг к снижению заболеваемости с ВУТ на ОАО «Комбинат КМАруда» в 2,2 раза, «Лебединский ГОК» - 1,4 раза, «Михайловский ГОК» – в 1,7 раза, у рабочих рудников «ГМК «Норильский никель» - 1,5 раза.