1. Зачем нужен диагноз
| Вид материала | Документы |
- Исследовательская работа «Зачем животным нужен хвост?», 71.58kb.
- План практических занятий по неонатологии для студентов 6 курса педиатрического факультета, 37.57kb.
- Методика контроля за постоянным присутствием утвержденного ассортимента Повышение эффективности, 70.46kb.
- «Зачем нужен сотовый телефон?», 15.19kb.
- Сергей Кремлёв Зачем убили Сталина, 5558.27kb.
- Экзаменационные вопросы для поступления в клиническую ординатуру по специальности инфекционные, 63.26kb.
- Рандеву с неудачником, 2676.71kb.
- Молодежный диспут: «Осознай себя в общении», 98.32kb.
- Марченко Алексей Михайлович - "Болезнь? Ну и хрен с ней!" Вступление Ну зачем, зачем, 3184.4kb.
- Марченко Алексей Михайлович Болезнь? Ну и хрен с ней! Вступление Ну зачем, зачем, 2343.21kb.
Мазохистические паттерны встречаются при всех типах психопатологии. Мы обычно не рассматриваем что-либо как патологическое, если оно каким-то образом не причиняет вреда собственному “Я”. Таким образом, согласно определению, мазохистический компонент присутствует во всех личностных конфигурациях, рассмотренных в настоящей книге – по крайней мере, когда они достигают патологического уровня ригидности защит или приостановки в развитии, достаточных, чтобы рассматривать их как “расстройство” характера, а не просто как “характер”. Однако мазохистическая функция любого паттерна не идентична мазохизму как основе, организующей личность. Легче всего спутать с разновидностями характерологического мазохизма, которые описываются здесь, депрессивную и диссоциативную психологии.
Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
Многие люди имеют комбинацию депрессивной и мазохистической динамик и, соответственно, относятся к депрессивно-мазохистическому характеру. Однако большинство из них имеет баланс между этими элементами, которые перевешивают в ту или другую сторону. Важно различать две имеющие депрессивный тон психологии, потому что для данных типов личности оптимальный терапевтический стиль будет различным. Преимущественно депрессивный человек нуждается, помимо прочего, в том, чтобы знать, что терапевт не осудит, не отвергнет или не откажется от него и, в отличие от интернализованных обьектов, которые поддерживали депрессию, станет особенно доступным, когда он будет страдать. Преимущественно мазохистические личности нуждаются в том, чтобы понять: именно отстаивание своих прав, а не беспомощное страдание, вызывает тепло и принятие, и терапевт, в отличие от родителей, обращавших внимание на ребенка, только если несчастье прогрессировало, не очень-то интересуется деталями теперешних невзгод пациента.
Если лечить депрессивную личность как мазохистическую, можно спровоцировать усиление депрессии и даже суицид, так как клиент будет чувствовать и осуждение, и то, что терапевт оставил его. Если лечить мазохистического человека как депрессивного, можно усилить самодеструктивность. На практике большинство опытных терапевтов обнаруживают, что если дать антидепрессанты мазохистическому человеку (даже при наличии симптомов клинической депрессии), медикаменты произведут довольно незначительный эффект по сравнению с тем, что при этом будет поддерживаться патогенное убеждение пациента: он нуждается в авторитетах и в их магии для того, чтобы чувствовать себя лучше.
Принимая личность, имеющую и депрессивную, и мазохистическую тенденции, терапевт должен оценить, какая динамика (депрессивная или мазохистическая) будет актуальной в текущей работе для того, чтобы тон интервенций соответствовал главному защитному процессу пациента.
Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной
За последние два десятилетия произошел взрыв в наших знаниях о диссоциации. Действия, которые мы обычно понимали исключительно в соответствии с общими теориями мазохизма, были переосмыслены более специфическим образом для пациентов с историей травматического и садистического насилия. Неожиданно большая группа людей оказалась подвержена диссоциативным состояниям, при которых они повторяют причинение себе прежнего вреда. Наиболее драматичный образец уязвимости к диссоциированному самоповреждению – это клиент с расстройством по типу множественной личности, который, меняя состояния Эго посредством самогипноза, затем вовлекается в воспроизведение ранних мучений. Исследование обычно обнаруживает существование измененной личности, идентифицирующейся с первоначальным мучителем, в состоянии которой главная личность забывается.
Общая динамика в таких случаях, действительно, является мазохистической, но если терапевт упускает из виду факт, что самоповреждение осуществляется измененной личностью, в то время как личность, которую терапевт знает как пациента, не контролирует тело, интерпретации бесполезны. В главе 15 содержатся предложения по лечению диссоциативных людей. Сейчас читатель должен обратить внимание на то, что (особенно в наиболее эксцентричных случаях самоповреждения) пациента следует спросить о реальной действительности, помнит ли он о том, что совершил*.
Если клиент действительно вспомнит о нанесении повреждения, следует осведомиться о степени ощущения деперсонализации, или отделенности от своего тела. До тех пор, пока пациент не будет иметь доступа к тому состоянию сознания, в котором был совершен самодеструктивный акт, интервенции, нацеленные на уменьшение диссоциации, должны иметь приоритет над интерпретациями мазохизма.
Заключение
Я изложила краткую историю понятия морального мазохизма и связанных с ним саморазрушительных паттернов, отграничивая их от ложных представлений о мазохизме как о способе получения удовольствия от боли. Я упомянула о предрасположенности, связанной с полом (к мазохизму – у женщин, к садизму – у мужчин), в то же время подчеркивая, что мазохистическая личностная организация встречается среди представителей обоих полов. Эмоциональные компоненты мазохизма включают в себя главным образом депрессивные аффекты, а также гнев и негодование. Релевантные процессы Эго включают депрессивные защиты, а также отреагирование, морализацию и отрицание. Проводилась параллель между мазохистическими отношениями и ранним опытом с объектами, которые нерадиво уделяли внимание растущему ребенку или жестоко обращались с ним, изредка выражая сочувствие, если ребенок страдал. Мазохистические сэлф-репрезентации похожи на сэлф-репрезентации депрессивной личности, с добавлением того обстоятельства, что регуляция самооценки здесь происходит за счет стойкого терпения плохого обращения.
Переносы саморазрушительных пациентов понимались как отражение желания, чтобы их ценили и спасали; обсуждался контртрансферентный мазохизм и садизм. Рекомендации по лечению включают в себя внимание к реальным отношениям (особенно моделированию терапевтом здорового эгоизма), уважению способности и ответственности пациента за разрешение проблем, настойчивости в том, чтобы разоблачать, подвергать сомнению и модифицировать патогенные убеждения. Наконец, мазохизм дифференцирован от депрессивной и диссоциативной психологий.
Дополнительная литература
Исcледование морального мазохизма Рейком (Reik, 1941), хотя в некоторых аспектах и устаревшее, все еще стоит прочтения – оно не столь увязает в сложной метапсихологии, которая могла бы оттолкнуть начинающих в этой области. Эссе Столороу (Stolorow, 1975) познакомит читателя с новейшими взглядами на мазохизм с более современной точки зрения сэлф-психологии. Изучение Лаксом мазохистических женщин (Lax, 1977) является ценным вкладом последних лет, так же как и статья Куипера (Kuiper, 1988), посвященная нарциссически-мазохистическому характеру. Готовящаяся Гликом и Мэйерсом к печати монография о мазохизме (Glick, Meyers, 1988) включает несколько хороших статей, большинство из которых касается характерологических паттернов.
13. Обсессивные и компульсивные личности
Западное технологическое общество изобилует людьми, личность которых сосредоточена на проблеме “думания и делания”. Наша коллективная психология сих пор пропитана пафосом идеализации разума и веры в прогресс как результат человеческих деяний, которым отличалось мышление эпохи Просвещения. Западные цивилизации, по контрасту с обществами стран Азии и третьего мира, ценят научную рациональность и прагматизм типа “can-do”* превыше всех остальных достоинств. Так, огромное количество людей вкладывает высшие проявления своих логических способностей в разрешение практических проблем. Искать удовольствия и испытывать гордость от “думания и делания” настолько нормально в нашем обществе, что мы едва ли задумываемся о сложных факторах, лежащих в основе столь почетного и привилегированного положения данных видов деятельности.
Там, где “думание и делание” становится движущим психологическим мотивом для человека и где наблюдается выраженная диспропорция со способностью чувствовать, ощущать, интуитивно понимать, слушать, играть, мечтать, получать удовольствие от произведений искусства, а также с другими видами деятельности, которые в меньшей степени управляемы разумом или служат инструментом для чего-либо, мы имеем дело с обсессивно-компульсивной структурой личности. Множество замечательных и высокопродуктивных людей относится к этой категории. Адвокат, который любит изобретать и произносить законные аргументы, в психологическом отношении оперирует разумом и деятельностью. Участник экологического движения, вовлеченный в политическую борьбу с загрязнением окружающей среды и черпающий в ней самоуважение, движим теми же стимулами. У многих людей крайне ригидной организации, которые соответствуют критериям обсессивно-компульсивного личностного расстройства по DSM, также наблюдается склонность к “думанию и деланию”, приблизительно в той же степени выраженная и нередко носящая явно защитный характер. “Трудоголики” и “личности типа А” суть вариации обсессивно-компульсивной темы.
Кроме того, существуют люди, относительно равнодушные к “деланию”, для которых наивысшую ценность представляет собой “думание”, и наоборот. Профессора философии порой имеют обсессивную, но не компульсивную структуру характера: они извлекают удовлетворение и чувство собственного достоинства из мыслительного процесса, не чувствуя потребности воплощать свои идеи. Плотники или бухгалтеры нередко относятся к компульсивному, но не обсессивному типу: они получают свое вознаграждение путем скрупулезного выполнения специфических задач, часто требующих весьма незначительных умственных усилий. Некоторые люди, никоим образом не склонные к компульсивным ритуалам, приходят к терапевтам с запросом избавиться от навязчивых мыслей, а некоторые предъявляют как раз обратную жалобу. Мы привыкли, вслед за Фрейдом, сто лет назад высказавшим мысль о связи обсессивных и компульсивных симптомов, располагать эти два феномена рядом. И нам легко выпустить из виду тот факт, что они отличны друг от друга – концептуально, а порой и клинически.
Следуя традиции, я помещаю обсессивных и компульсивных людей в одной главе – потому, что обсессивные и компульсивные тенденции нередко сосуществуют или чередуются друг с другом в одном человеке, а так же и потому, что, судя по аналитическим исследованиям происхождения обеих тенденций, обнаруживается сходная динамика их развития. Однако читателям следует заметить, что их объединение представляется достаточно искусственным, если иметь в виду характер. Следует также заметить, что навязчивости (упорные, нежелательные мысли) и компульсивные побуждения (упорные, нежелательные действия) могут возникать у людей, которые совсем не обязательно будут обладать обсессивным или компульсивным характером. И, наконец, нельзя сказать, что все обсессивные и компульсивные люди непременно страдают навязчивыми мыслями или совершают действия под влиянием непреодолимого влечения. Мы даем им определение обсессивно-компульсивных, поскольку их преобладающий психологический стиль характеризуется теми же защитами, которые участвуют в образовании обсессивных и компульсивных симптомов (Nagera, 1976).
Обсессивно-компульсивная структура характера известна давно: ее принято считать обычным, “классическим” случаем организации личности невротического уровня. Зальцман (Salzman, 1980) резюмирует результаты более ранних наблюдений по психологии обсессивно-компульсивных людей следующим образом:
“Люди обсессивной структуры характера были описаны Фрейдом как методичные, упрямые, скупые; другие описывают их как упорных, дисциплинированных, перфекционистов, пунктуальных, дотошных, скупых, экономных, склонных к умствованию и резонерству по незначительным поводам. Пьер Жане (Pierre Janet) описывает подобных людей таким образом: ригидные, негибкие; им недостает адаптационной способности; подчеркнуто добросовестные; любят порядок и дисциплину; проявляют настойчивость даже перед лицом непреодолимых препятствий. Они в целом надежны, на них можно положиться, они люди высоких стандартов и этических ценностей. Они практичны, аккуратны и щепетильны в отношении моральных требований. В условиях стресса или повышенных нагрузок эти личностные черты могут преобразоваться в симптоматическое поведение, которое затем может приобрести характер ритуала”.
Зальцман мог бы добавить, что Вильгельм Райх (Wilhelm Reich, 1933) изображает их “живыми машинами” благодаря их ригидному мышлению (Shapiro, 1965). Вудро Вильсон, Ханна Арендт или Мартин Бубер могут представлять примеры высокопродуктивных личностей данной диагностической группы, в то время как Марка Чэпмена, чья одержимость Джоном Ленноном дошла до компульсивного побуждения к совершению убийства, можно рассматривать как личность, принадлежащую к психотическому краю обсессивно-компульсивного континуума.
Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей
Фрейд полагал (Freud, 1908), что в физиологическом и конституциональном отношении обсессивные и компульсивные люди в детстве отличаются ректальной гиперсензитивностью. Современные аналитики не считают подобное утверждение необходимым для обоснования обсессивной динамики, однако большинство из них согласны, что бессознательный мир обсессивных людей имеет окраску “анальной” проблематики. Идея Фрейда, который подчеркивал (Freud, 1909, 1913, 1917b, 1918) фиксацию на анальной стадии развития (приблизительно от 18-ти месяцев до 3-х лет), в особенности на агрессивных побуждениях в соответствии с их организацией в течение данного периода, была новой, конструктивной и гораздо менее дикой, чем хотели бы показать разоблачители психоанализа.
Во-первых, Фрейду бросилось в глаза, что многие черты обсессивно-компульсивных личностей, обычно встречающиеся у них в сочетании друг с другом (чистоплотность, упрямство, пунктуальность, тенденция к сдерживанию и утаиванию), представляют собой результат сценария, по которому происходит приучение к туалету. Во-вторых, он открыл анальную образность в языке, сновидениях, воспоминаниях и фантазиях обсессивно-компульсивных пациентов*. В-третьих, он столкнулся с клинической очевидностью, что наблюдаемых им пациентов с обсессивными и компульсивными симптомами в детстве родители приучали контролировать свой стул либо преждевременно, либо грубо, либо проявляя чрезмерную озабоченность этим событием (Fenichel, 1945)**. Связь между анальностью и обсессивностью с тех пор была неоднократно засвидетельствована эмпирическими исследованиями (Noblin, Timmons & Kael, 1966; Fisher, 1970; Rosenwald, 1972; Tribich & Messer, 1974; Fisher & Greenberg, 1985), а также клиническими отчетами, подтверждающими отношение обсессивно-компульсивной симптоматики к анальным проблемам грязи, времени и денег (MacKinnon & Mishels, 1971). Классические формулировки обсессивной и компульсивной динамики, которые сосредоточиваются на раннем телесном опыте, весьма живы и популярны (Shengold, “Halo in the Sky”, 1987– блестящее современное исследование, посвященное проблеме анальности). Хотя в последнее время американские теоретики по какой-то причине в меньшей степени интересуются анальной стадией, чем французские аналитики (Grunberger, 1979; Chasseguet-Smirgel, 1984).
Фрейд доказывал: приучение к туалету обычно представляет собой первую ситуацию, когда ребенок оказывается вынужденным отказаться от того, что для него естественно, в пользу того, что социально приемлемо. Значимый взрослый и ребенок, которого обучают слишком рано или слишком строго в атмосфере мрачной родительской сверхзаинтересованности, вступают в борьбу за власть, и ребенок обречен на поражение. Состояние, когда ребенка контролируют, осуждают и заставляют вовремя исполнять требуемое, порождает у него чувство гнева и агрессивные фантазии – нередко о дефекации, которую ребенок в конечном счете ощущает как плохую, садистическую, грязную и постыдную часть себя. Потребность чувствовать себя скорее контролируемым, пунктуальным, чистым и разумным, чем неподконтрольным, хаотическим, беспорядочным, и ограничивать себя в проявлениях таких эмоций, как гнев и стыд, становится существенной для поддержания самоидентичности и самоуважения. Разновидность жесткого супер-Эго, действующего по принципу “все или ничего”, порождаемая подобного рода опытом, проявляет себя в ригидной чувствительности к этическим вопросам, которую Ференци (Ferenczi, 1925) не совсем верно назвал “сфинктерной моралью”.
Базовый аффективный конфликт у обсессивных и компульсивных людей – это гнев (в состоянии под контролем), борющийся со страхом (быть осужденным или наказанным). При этом терапевтов, работающих с такими людьми, поражает, насколько этот аффект нем, не проявлен, задавлен или рационализирован (MacKinnon & Mishels, 1971). Слова используются, чтобы скрывать чувства, а не выражать их. Любой терапевт может припомнить моменты, когда, спрашивая у обсессивного клиента, что тот чувствует по отношению к той или иной ситуации, он получал ответ на вопрос, что клиент думает. Значимое исключение для данной диагностической группы, отличающейся невыраженностью аффекта, составляет чувство гнева: обсессивная личность принимает гнев, если он кажется ей обоснованным и справедливым. Таким образом, праведный гнев становится переносимым и даже вызывает восхищение, чего нельзя сказать о чувстве досады, возникающем из-за того, что человеку не удается достичь желаемой цели. Терапевты часто отмечают наличие нормального иррационального раздражения у обсессивных личностей, но пациент, как правило, отрицает, что сердится, – порой несмотря на то, что интеллектуально способен допустить: некоторые элементы поведения (забыть деньги в третий раз, перебить терапевта на полуслове, мимически выразить недовольство) могут означать пассивную агрессию или враждебную установку.
Стыд – еще одно исключение на фоне общей картины безаффектности обсессивно-компульсивных личностей. Предъявляя к себе высокие требования, они проецируют их на терапевта, а потом чувствуют себя в затруднительном положении, поскольку их наблюдают в состоянии, когда они не дотягивают до собственных стандартов, распространяющихся на мысли и поступки.
Чувство стыда, как правило, осознается в форме легкой грусти и, если встречает деликатную интерпретацию, может быть облечено в слова и стать предметом терапевтической работы без особого протеста и отрицания, которые поднимаются всякий раз, когда речь заходит о других чувствах.
Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей
Из сказанного выше следует, что ведущей защитой у людей с преобладанием обсессивной симптоматики является изоляция (Fenichel, 1928). У компульсивных же личностей основной защитный процесс представляет собой уничтожение сделанного. При сочетании обсессивных и компульсивных личностных особенностей используются обе названные защиты. Высокопродуктивные обсессивные личности обычно не используют изоляцию в ее самых крайних вариантах. Вместо этого они предпочитают зрелые формы сепарации аффекта от когниции – рационализацию, морализирование, компартментализацию и интеллектуализацию. И, наконец, люди, принадлежащие к данной клинической группе, активно используют реактивное образование. Менее характерно, но в добавление к перечисленным механизмам у обсессивных личностей любого уровня развития встречается смещение аффекта, особенно гнева. Это происходит в случаях, когда, отвлекая гнев от источника, вызвавшего его, на какой-нибудь более “легитимный” объект, такие люди не стыдятся признать в себе наличие данного чувства.
Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желаний
Для обсессивных личностей большую ценность представляют мыслительные процессы и познавательные способности. Они помещают чувства в сферу обесцененных реалий, ассоциирующихся с детством, слабостью, потерей контроля, беспорядком и грязью. Соответственно, они бывают явным образом обескуражены, попадая в ситуации, где важную и законную роль играют эмоции, физические ощущения и фантазии. Вдова, поглощенная заботами о погребении супруга, беспрестанно прокручивающая в голове связанные с этим событием детали, сохраняющая твердость духа и превращающая всю свою скорбь в энергичную деятельность, не только не может по-настоящему пережить свое горе, но и лишает других возможности утешить ее. Обсессивные люди, занимающие административные посты, не дают себе нормального отдыха и расслабления и изводят своих сотрудников: перегрузки на таких предприятиях становятся правилом.
Люди с обсессивным характером часто бывают эффективны в исполнении формальных, социальных ролей – в противоположность их роли в интимной, домашней сфере. Даже имея любовные привязанности, они могут быть не способны выражать свою нежность, не испытывая при этом тревоги и стыда, а потому часто переводят эмоционально окрашенные взаимодействия в угнетающе когнитивные. На сессиях у терапевта, как и в других ситуациях, они иногда делают оговорки, употребляя при описании эмоций выражения во втором лице (“Что вы чувствовали, когда разразилось землетрясение?” – “Ну, вы чувствовали какую-то беспомощность.”). Не ко всякой человеческой деятельности следует подходить с точки зрения рационального анализа, но это можно делать при решении проблемы, требующей разрешения. Человек, с которым я проводила первичное интервью, на вопрос о характере его сексуальных отношений с женой мрачно и с нажимом ответил: “Эту работу я выполняю”.
У пограничных пациентов и психотиков с обсессивной организацией личности изоляция может настолько преобладать среди других защит, что такие люди выглядят шизоидными. Широко распространенное заблуждение о том, что шизоидные личности бесчувственны, возможно, основано на наблюдениях за ними в состоянии регресса, когда они становятся “деревянными”, похожими на роботов – настолько глубока пропасть между мыслительным процессом и чувствованием. У наиболее нарушенных пациентов навязчивость граничит с паранойей: дистанция между крайними проявлениями навязчивости и бредом не столь велика. В эпоху, предшествующую созданию антипсихотических препаратов, единственная возможность провести дифференциальную диагностику между крайне ригидной непсихотической обсессивно-компульсивной личностью и шизофреником-параноиком, просто использующим обсессивные защиты, состояла в следующем: следовало завести такого пациента в изолированную комнату и подчеркнуть, что теперь он в безопасности и может расслабиться. В данном случае шизофреник, получив возможность временно отложить обсессивные защиты, начнет излагать свой паранойяльный бред, тогда как обсессивно-компульсивный пациент займется уборкой помещения.