Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материала

Справочник

Содержание Боль зубная Боль в груди

Подобный материал:

• Литература, которая может быть использована для подготовки, 535.04kb.
• Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Симптомы, синдромы и меры оказания, 1612.74kb.
• Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 15675.55kb.
• Методические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи введение, 730.08kb.
• Рабочая программа и методические рекомендации по проведению производственной практики, 167.34kb.
• О совершенствовании организации деятельности скорой и неотложной медицинской помощи, 712.74kb.
• Инструкция по оказанию неотложной помощи общие положения для оказания медицинской помощи, 85.85kb.
• «О состоянии службы скорой неотложной медицинской помощи в кыргызской Республике», 159.49kb.
• «Оказание неотложной помощи при травмах», 24.84kb.
• Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского, 1599.04kb.

В первые часы заболевания эффективно применение экспресс-метода лече­ния: закапывание растворов антибиотиков каждые 15 мин в течение 2 ч, а затем ежечасно в течение 10-12 ч. На палочку Моракса-Аксенфельда специ­фически действует 0,25 раствор сульфацита цинка в 2% растворе борной кислоты. Закапывание 3-4 раза в день по 1 - 2 капли.

Аллергический конъюнктивит возникает при аллергических реакциях на лекарственные препараты, применяемые пациентами, на косметические средства, различные пищевые и другие аллергены.

Симптомы. Резь и болевые ощущения в глазах, отек век, слизистой обо­лочки век и глазного яблока, гиперемия кожи век и слизистой оболочки, в ряде случаев появляются фолликулы в переходной складке век.

Неотложная помощь. Инстилляция в конъюнктиьальный мешок растворов кортикостероидов (0,1% раствор дексаметазона, 1% раствдр гидрокотизона), смазывание век 1% мазью гидрокортизона. Внутрь - димедрол, супрастин, глюконат кальция и другие десенсибилизирующие препараты. Рекомендуется исключить из пищи продукты или не применять средства, вызывающие аллер­гию.

Острый аденовирусный конъюнктивит обусловлен аденовирусами серотипов 3,4, 6,7, 7a, 10,11. Серотипы 3,7a, II обычно выявляются при эпидемичес­ких вспышках, серотипы 4,6, 7,10-в спорадических случаях заболевания. Вирус передается от больного здоровому путем прямого контакта. Начало заболевания острое, обычно на одном глазу, через 1-3 дня процесс разви­вается на другом глазу.

Симптомы. Слезотечение, гиперемия и отек конъюнктивы век и глазного яблока, серозное отделяемое, чувство рези и жжения в глазах. При осмотре фолликулы конъюнктивы век более выражены в переходных складках, отмеча­ется поражение околоушных лимфатических узлов. Иногда наблюдаются пони­жение чувствительности роговицы, гиперемия сосочков конъюнктивы.

В редких случаях наблюдается поражение роговицы в виде поверхностных нежных инфильтратов. Часто возникают общие проявления: поражение верхних дыхательных путей, головная боль, диспепсические расстройства.

Диагноз ставят на основании клинической картины, дифференцируют с ин­фекционным конъюнктивитом.

Эпидемический конъюнктивит вызывается аденовирусами серотипов 8, II, 19,29.

Симптомы. Светобоязнь, слезотечение, значительное отделяемое, отек век, гиперемия и отек слизистой оболочки век, образование фолликулов, понижение чувствительности роговицы, поражение роговой оболочки, около­ушный и затылочный лимфаденит.

Неотложную помощь оказывает офтальмолог. Выраженное терапевтическое действие при аденовирусном и эпидемическом конъюнктивитах оказывают те препараты, которые обладают противовирусной активностью, а именно флоре­наль (0,5% мазь или глазные пленки), теброфен (0,25-1% мазь), интерферон (капли). Вводят внутримышечно гаммаглобулин.

Больные острым конъюнктивитом любой этиологии нуждаются в наблюдении окулиста.

Госпитализации, как правило, не требуется, при тяжелых осложнениях - неотложная госпитализация в специализированное отделение.

ЭРОЗИЯ РОГОВИЦЫ развивается вследствие поверхностных повреждений ро­говицы.

Симптомы. Сильная боль, резь в глазу, слезотечение, светобоязнь. При обследовании - гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. На роговице отмечается дефект эпителия, окрашивающийся в желтовато-зеленый цвет при закапывании в конъюнктивальный мешок 1% раствора флюоресцеина с последу­ющим промыванием изотоническим раствором хлорида натрия.

Диалюз устанавливают на основании клинической картины.

Неотложная помощь. Инстилляция 1-2 капель 30% раствора сульфацила натрия, введение в конъюнктивальный мешок эмульсии синтомицина, тиамино­вой мази. Больного направляют в офтальмологическое учреждение.

Госпитализации обычно не требуется.

БОЛЬ ЗУБНАЯ

Зубная боль возникает в результате химического, механического, терми­ческого воздействия на нервный аппарат зубочелюстной системы. Боль воз­никает вследствие поражения твердых тканей зуба, околозубных тканей, при воспалительных заболеваниях надкостницы, челюстей или мягких тканей, ок­ружающих челюсть, а также при невралгиях второй и третьей ветвей трой­ничного нерва. Нередко зубная боль возникает вследствие рефлекторного воздепйствия на нервный зубочелюстной аппарат при заболевании внутренних органов, гипертоническом кризе, патологическом прикусе и т.д. Чаще всего зубная боль бывает при кариесе, его осложнениях (пульпит, периодонтит) и пародонтите.

КАРИЕС в стадии мелового пятна болезненных ощущений практически не вызывает.

Симптомы. При поверхностном кариесе отмечается незначительная болез­ненность от воздействия раздражителей химической или температурной при­роды, а также при обследовании кариозной полости инструментом. Кариес средней глубины характеризуется более интенсивной болезненностью от воз­действия раздражителей. Боль становится сильной при глубоком кариесе. Характерно, что боль длится только во время действия раздражающего аген­та и тотчас же исчезает по мере его устранения.

ПУЛЬПИТ. Возникает как осложнение глубокого кариеса, при травме зуба (отлом коронки, случайное вскрытие рога пульпы или лечения кариеса), чрезмерного по силе воздействия на зуб термических или химических аген­тов.

Симптомы. Характерные признаки пульпита - острая, самопроизвольная, приступообразная боль в зубе, усиливающаяся ночью или в виде приступа под воздействием приема горячего или холодного, кислого, соленого, а также от механической обработки дна кариозной полости, при перкуссии. Иногда боль бывает разлитой, может иррадировать в околоушную или височ­ную область по ходу разветвления тройничного нерва. При осмотре в зубе обнаруживается кариозная полость.

ПЕРИОДОНТИТ - воспаление периодонта - ткани, окружающей корень зуба. Возникает в результате распространения воспалительного процесса за вер­хушку зуба, при травме и под воздействием токсических агентов.

Симптомы. Наиболее характерна для острого (серозного или гнойного) периодонтита постоянная боль в зубе, усиливающаяся при перкуссии или на­давливании на него. Возникает ощущение, что зуб стал как бы длиннее дру­гих. Появляются головная боль, недомогание, гиперемия и отечность сли­зистой оболочки вокруг зуба. В зубе может быть кариозная полость или он находится под пломбой (коронкой). Нередко определяются подвижность зуба, болезненность слизистой оболочки в проекции верхушки зуба. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличенными и болезненными. При хроничес­ком периодонтите ооль менее интенсивна. Боль, возникшая вследствие пора­жения твердых тканей зуба, его сосудисто-нервного аппарата или околозуб­ных тканей, бывает локальной и возникает, как правило, от механических или термических раздражителей. Боль невралгическая более интенсивна, распространяется по ходу второй или третьей ветви тройничного нерва в соответствующей половине лица, отмечается болезненность в точках выхода нерва из отверстия черепа.

ПЕРИОСТИТ - воспаление надкостницы челюсти. Возникает под воздействи­ем острой или хронической одонтогенной инфекции, специфических воспали­тельных процессов (сифилис, антиномикоз, туберкулез) или травмы. Воспа­лительный процесс из первичного очага в периодонте распространяется че­рез костную ткань под надкостницу, где скапливается гной.

Симптомы. Появление воспалительного инфильтрата в мягких тканях око­лочелюстной области сопровождается временным прекращением или стиханием боли в зоне "причинного" зуба. Вскоре боль вновь появляется, но ее ха­рактер меняется: она становится ноющей и распространяется на всю че­люсть. Переходная складка сглажена, гиперемирована, резко болезненна при пальпации; иногда определяется флюктуация. В зависимости от локализации периостита на лице появляется отечность различных анатомических облас­тей. Если периостит расположен в области нижних моляров, то открывание рта может быть ограниченным в результате рефлекторно-токсического воз­действия на жевательные мышцы. Появление гиперемии кожи свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс клеточных пространств лица или шеи.

ПЕРИКОРОНАРИТ - воспалительный процесс ретромолярной области. Возни­кает в результате присоединения инфекции при затрудненном прорезывании нижних зубов "мудрости".

Симптомы. Перикоронарит клинически появляется постепенно нарастающей болью в области 3-го моляра; боль иррадиирует в височную область или ухо, появляется при глотании, открывание рта болезненное и ограниченное. В области слизистой оболочки за зубом появляется гиперемия. Из-под сли­зистой оболочки, частично или полностью закрывающей коронку зуба ("капю­шона"), выделяется гной.

ОСТЕОМИЕЛИТ - инфекционный гнойно-некротический процесс в челюстной кости. Различают остеомиелит челюстей ограниченный и диффузный, острый и хронический, гематогенный, травматический.

Острый ограниченный остеомиелит клинически проявляется наличием ин­фильтрата на слизистой оболочке альвеолярного отростка на уровне "при­чинного" зуба, резко болезненного при пальпации; неинтенсивной ноющей болью, усиливающейся при надавливании на зуб при перкуссии зуба, субфеб­рильной температурой тела, быстрым вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов.

Острый диффузный остеомиелит отличается бурным началом с быстрым подъемом температуры тела до 39-4-±С ознобом, мучительной болью, ирради­ирующей по ходу разветвления тройничного нерва. Инфильтрат достигает значительных размеров. Переходная складка на уровне "причинного зуба" отечна и гиперемирована; может определяться подвижность нескольких зу­бов. При локализации инфильтрата в области прикрепления жевательных мышц может быть рефлекторное сведение челюстей. Регионарные лимфатические уз­лы увеличены и резко болезненны. Изо рта зловонный запах. Распростране­ние воспалительного процесса в околочелюстные ткани может привести к об­разованию ограниченных гнойников (абсцессов) или разлитому гнойному расплавлению клетчатки (флегмоны). Диффузный остеомиелит верхней челюсти протекает значительно легче, чем остеомиелит нижней челюсти, что объяс­няется особенностями строения костной структуры (тонкие компактные плас­тинки).

Хронический одонтогенный остеомиелит возникает после острого остеоми­елита спустя 1-11/2 мес. Течение характеризуется длительным сохранением свищей со скудным гнойным отделяемым, содержащим иноща различных разме­ров секвестры. Воспалительный процесс под влиянием определенных факторов (переохлаждение, переутомление, длительное голодание, состояние после перенесенных тяжелых заболеваний или травм, авитаминоз и т.д.) периоди­чески приобретает острое течение с клинической картиной, характерной для острого диффузного остеомиелита.

У детей остеомиелит отличается значительными гиперпластическими изме­нениями в виде утолщения кости; перенесенный в детстве хронический осте­омиелит может привести к задержке роста отдельных участков или всей че­люсти.

ПАРОДОНТИТ (ПАРОДОНТОЗ) - хроническое деструктивное заболевание паро­донта и костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Заболевание харак­терно для пожилого возраста, однако встречаются различные его проявления в молодом и даже детском возрасте. Больные обращаются за медицинской по­мощью в связи с болью в зубах, их подвижностью, кровоточивостью десен или гноетечением из зубодесневых карманов. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, данных объективного обследования.

ГИПЕРЕСТЕЗИЯ (повышенная чувствительность) ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА возни­кает при обнажении шеек зубов (парозонтит), повышенной стираемости эма­ли, клиновидных дефектах, повреждении эмали от одномоментной или дли­тельной травмы и др. Клинически гиперестезия проявляется болью в зубах, возникающей от химических или температурных раздражителей.

Неотложная помощь. Зубная боль при кариесе снимается устранением травмирующего агента, очисткой кариозной полости от инородного тела, ос­татков пищи, а также приемом внутрь анальгетиков (0,5 г анальгина или амидопирина).

При зубной боли, вызванной пульпитом, необходимо осторожно очистить кариозную подсеть от остатков пищи, обработать ее спиртом, а затем на дно полости поместить ватный шарик, смоченный камфорофенолом или каплями "Дента". Полость зуба закрывают дентином или гипсом, размешанными на во­де, или ватным шариком, смоченным коллодием. Внутрь назначают анальгети­ки в обычной дозе. Если пульпит развился в запломбированном зубе или под коронкой, то боль можно снять введением 3-5 мл 2% раствора новокаина в переходную складку на уровне больного зуба, внутрь назначают анальгетики (1 г анальгина или амидопирина).

При периодонтите для снятия боли применяют инфильтрационную анестезию 2% раствором новокаина (2-3 мл) в область переходной складки на уровне больного зуба. Кариозную полость, если зуб не под пломбой или коронкой, очищают от остатков пищи и размягченного дентина. Назначают сульфадиме­зин 0,5 г 4-6 раз в день, сульфадиметоксин 1-2 г в первый день, затем 0,5-1 г, анальгина 0,5 г 2-3 раза в день, частые полоскания полости рта теплым раствором антисептиков (раствор фурацилина 1:5000).

При периоститах показано раннее удаление "причинного" зуба с одномо­ментным вскрытием гнойника. Назначают частые полоскания полости рта теп­лым раствором фурацилина (1:5000), перманганата калия (1:3000) или 3% раствора перекиси водорода; хороший терапевтический эффект оказывает по­лоскание раствором хлоргексидина биглюконата. Внутрь назначается прием сульфаниламидов (сульфадимезин по 0,5 г 4-5 раз в день) и анальгетиков (0,5 г анальгина или амидопирина 2-3 раза в день). Ухудшение общего сос­тояния (повышение температуры тела, головная боль, недомогание и т.п.) является показанием к лечению больного в стоматологическом стационаре.

При перикоронарите рассекают или частично иссекают "капюшон" под ин­фильтрационной анестезией 2% раствором новокаина (2-3 мл). промывают подслизистое пространство теплым раствором фурацилина (1:5000) или 3% раствором перекиси водорода. Для оттока гнойного содержимого вводят по­лоску из перчаточной резины под слизистую оболочку. Положение зуба "муд­рости" по отношению к зубу 7 решает вопрос о необходимости его удаления. Прямым показанием к этому является его косое или поперечное расположе­ние. Удаление зуба производится стоматологом поликлиники, а при тяжелом общем состоянии - в условиях стоматологического стационара.

При остром очаговом или диффузном остеомиелите неотложная помощь зак­лючается в удалении "причинного" зуба (зубов), вскрытие гнойников, ком­пактостеотомии и противовоспалительной, десенсибилизирующей и общеукреп­ляющей терапии. При хроническом остеомиелите необходимы комплексные ле­чебные мероприятия, направленные на ускорение формирования секвестров с последующим их удалением, создание покоя пораженному органу (иммобилиза­ция челюстей), ликвидацию воспалительных явлений и применение средств, повышающих иммунозащитные силы организма. Указанный комплекс лечения проводится, как правило, в условиях стационара. В порядке неотложной по­мощи на догоспитальном этапе необходимо провести обезболивание (внутрь анальгина по 0,5 г 2-3 раза в день; 2-3 мл 2% раствора новокаина в пере­ходную складку в зоне воспалительного очага), назначить внутрь сульфади­мезин по 0,5 г 4-5 раз в день, наложить подбородочную плащу или повязку.

Боль, возникающая при пародонтите, устраняется приемом 0,5 г анальги­на или 0,5 г амидопирина, назначают полоскания раствором фурацилина (1:5000) или перманганата калия (1:3000). Десневые карманы оорабатывают раствором перекиси водорода. Больного следует направить к стоматологу поликлиники для проведения комплексной терапии заболевания.

При гиперестезии твердых тканей зуба боли снимают устранением травми­рующего агента, аппликационной анестезией 1-2% раствором новокаина или 3% раствором дикаина. Внутрь можно назначить 0,5 г анальгина.

БОЛЬ В ГРУДИ

Этот симптом наиболее часто встречается при сердечно-сосудисгых забо­леваниях, заболеваниях органов дыхания, реже при болезнях костномышечно­го аппарата, нервной системы, органов пищеварения. Чаще всего боль в груди оывает обусловлена ухудшением или нарушением коро нарного кровооб­ращения (стенокардией или инфарктом миокарда). Боль может быть и некоро­нарного происхождения: в связи с обменными нарушениями в миокарде, при отравлениях свинцом, окисью углерода, бензином и другими химическими ве­ществами, она может быть также инфекционно-аллергического генеза и соп­ровождать дисгормональные процессы. Боль в области сердца возникает при перикардитах преимущественно туберкулезной и ревматической природы, по­ражениях перикарда при уремии, инфаркте миокарда и метастазах злокачест­венных опухолей, а также при распространении на перикард воспалительных процессов, исходящих из легких и плевры. К опасным для жизни состояниям, сопровождающимся кардиалгией, относятся расслаивающая аневризма аорты и тромбоэмболия легочной артерии.

Причиной боли в груди могут быть заболевания органов дыхания пневмо­торакс, пневмония, плеврит, рак легкого, медиастинит. Боль в груди воз­никает при лимфогранулематозе, травме грудной клетки, меж реберной нев­ралгии и спондилезе шейного и грудного отделов позвоночника, а также при солярите, опоясывающем лишае и миозите. Боль может возникать при наличии дивертикула или опухоли пищевода, воспалительных процессов в диафрагме, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Боль в груди может иррадиировать из брюшной полости. Как видно из простого перечисления возможных причин возникновения боли в груди, их дифференциальная диагностика представляет значительные трудности.

В табл 2 приводится краткая характеристика боли в груди при наиболее часто встречающихся заболеваниях.

Боль в груди при заболевании сердечно-сосудистой системы

ИНФАРКТ МИОКАРДА И СТЕНОКАРДИЯ. Характер боли, локализация, дли­тельность, связь с физическим или нервным напряжением, наличие или от­сутствие эффекта от применения сосудорасширяющих препаратов в значи­тельной степени определяют диагностику.

Диагноз. Различные формы коронарной недостаточности имеют некоторые особенности течения, важные для их дифференциальной диагностики. В опре­делении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ. Ди­намика изменения основных электрокардиографических показателей при раз­личных формах коронарной недостаточности также важна для дифференци­альной диагностики (табл. 4). Рис. II-14 дают представление об особен­ностях изменений ЭКГ при различной локализации некрозов в сердце.

Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер катастрофы с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативной реак­цией, нарушениями ритма, с возможным появлением признаков шока, отека легких. Эти типичные случаи, как правило, не представляют трудностей для диагностики. Однако всегда следует помнить о возможности атипичного те­чения инфаркта миокарда. Могут быть случаи с болью в эпигастральной об­ласти или в нижней челюсти, случаи без характерной боли, когда ведущими в клинической картине заболевания становятся признаки сердечной недоста­точности. Диагностические затруднения нередко возникают при повторных инфарктах миокарда, при блокаде ножек пучка Гиса, когда интерпретация ЭКГ затруднена.

Дифферен циальный диагноз. Встречаются два вида ошибок в диагностике инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ошибочно расценивают как какое-либо другое заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную болезнь за ин­фаркт миокарда Ошибки чаще возникают при атипично протекающем инфаркте миокарда, в том числе при безболевом его течении Острую левожелудочков ую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне по­вышенного артериального давления. нередко расценивают как проявление ги­пертониче CKOlo криза, кардиогенный шок при безболевом инфаркте миокар­да, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошиоочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.

Весьма сложна дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда с болевым синдромом атипичной локализации Наиболее часто гастралгическую форму инфаркта миокарда принимают за пищевое отравление, перфоративную язву желудка, острый холецистит. Реже (например, при правосторонней ло­кализации болей) больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или плеврита Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к неп­равильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопро­вождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией, тахикарди­ей, падением артериального давления. Распознавание невралгии достигается анализом характера боли; боль продолжительная и локализуется по ходу межреберных нервов; выявляются болевые точки при пальпации межреберных нервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффек­тивны; изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от расслаи­вающей аневризмы аорты, так как многие симптомы схожи. Дифференци­ально-диагностическое значение имеют отсутствие характерных для острой коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распро­странения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов, а также иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и малый таз; отмечается развитие анемии. Существенная дополнительная ин­формация для диагностики острого инфаркта миокарда может быть получена с помощью ультразвуковых (появление зон асинергии при острой ишемии и ин­фаркте миокарда), радиологических ("визуализация" очага некроза миокарда при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методов (попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при ин­фаркте миокарда), исследования активности некоторых ферментов и их кар­диоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая ами­нотрансферазы, лактатдегидрогеназа и ее первая фракция, МБ изофермент КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче. Трудности возникают и при дифференциации острой коронарной недостаточ­ности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудности зависят от возможнос­ти сочетания и эмболии легочной артерии и коронарной недостаточности. Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после аб­доминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Для тромбоэм­болии более характерно острое появление (или нарастание) признаков пра­вожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить, что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведе­нии).