Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материала

Справочник

Содержание Отрыв конечностей Синдром раздваивания Падение с высоты Автомобильные травмы Сочетанные и множественные травмы

Подобный материал:

• Литература, которая может быть использована для подготовки, 535.04kb.
• Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Симптомы, синдромы и меры оказания, 1612.74kb.
• Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 15675.55kb.
• Методические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи введение, 730.08kb.
• Рабочая программа и методические рекомендации по проведению производственной практики, 167.34kb.
• О совершенствовании организации деятельности скорой и неотложной медицинской помощи, 712.74kb.
• Инструкция по оказанию неотложной помощи общие положения для оказания медицинской помощи, 85.85kb.
• «О состоянии службы скорой неотложной медицинской помощи в кыргызской Республике», 159.49kb.
• «Оказание неотложной помощи при травмах», 24.84kb.
• Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского, 1599.04kb.

При открытых переломах и ранениях суставов внутримышечно вводят большие дозы антибиотиков (пенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сутки, или ампициллин по 500000 ЕД 6 раз в сутки, или канамицин по 500 000 Ед 4 ра­за в сутки), проводят пассивно-активную иммунопрофилактику столбняка. Производят перевязки ран в области переломов. Иммобилизующую шину во время перевязки снимать нельзя. Шину прибинтовывают к конечности по ее неповрежденной стороне. Повязку на ране фиксируют отдельным бинтом. Если в раме видны костные отломки, их нужно закрыть стерильной салфеткой, пропитанной стерильным вазелином или подсолнечным маслом.

ОТРЫВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Отрыв конечностей относится к числу крайне тяжелых травм, сопровожда­ется травматическим шоком и острой кровопотерей. Является результатом наезда рельсового транспорта, затягивания в движущиеся части механизмов, придавливании тяжелыми предметами.

Симптомы. Пострадавший бледен, вяло реагирует на окружающие события, пульс нитевидный, едва сосчитывается, систолическое АД низкое. Оторван­ная нога или рука обычно держится на кожном мостике или лежит свободно. Кровотечение из культи может быть небольшим вследствие падения АД, а также вследствие того, что внутренняя оболочка артерии отделяется от стенки и заворачивается внутрь, способствуя тромбированию сосудов. Одна­ко при манипуляциях с конечностью или подъеме АД тромб легко выскакива­ет, и вновь возникает профузное артериальное кровотечение. Рана на культе загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены.

Диагноз ясен уже при внешнем осмотре. Необходимо установить степень тяжести шока, для чего измеряют АД, определяют пульс и число дыханий.

Неотложная помощь. Если из культи продолжается артериальное кровоте­чение, нужно немедленно прижать артерию выше места повреждения и присту­пить к наложению жгута (см.). Вводят обезболивающие средства (50% раст­вор анальгина - 2 мл, 2% раствор омнопона - 1 мл); сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл). На рану культи накладывают асептическую по­вязку. Большие раны закрывают стерильной пеленкой или контурной повяз­кой.

При наличии травматического шока (см.) после наложения жгута начинают проводить противошоковые мероприятия.

Госпитализация в реанимационное отделение травматологического стацио­нара. Во время транспортировки продолжают трансфузионную терапию шока. Оторванную конечность доставляют вместе с пострадавшим.

СИНДРОМ РАЗДВАИВАНИЯ

Синдром раздваивания может наблюдаться в результате массовых катаст­роф - обвалов в шахтах, землетрясений и т.п. Чаще возникает в результате длительного сдавления конечности тяжелым предметом. По своему патогенезу синдрому раздавливания аналогична позиционная травма, т.е. длительное (больше 6 ч) нахождение пострадавшего на твердой поверхности в одном по­ложении тела. Позиционная травма развивается у лиц с различными отравле­ниями (чаще всего алкоголем или снотворным), когда развивается глубокий наркотический сон, причем пострадавший засыпает на твердом полу. В ре­зультате длительного сдавливания мягких тканей развиваются глубокие нек­робиотические изменения в мышцах, что сопровождается выбросом в кровь миоглобина и других токсических продуктов. Это является причиной тяжело­го токсического шока. В дальнейшем миоглобин оседает в почечных ка­нальцах, что приводит к почечной блокаде и тяжелой почечной недостаточ­ности. Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в те­чение первых 7-10 дней - от почечной недостаточности. При менее обширных сдавлениях и правильно оказанной неотложной помощи, высокоэффективном последующем лечении возможно выздоровление, однако на местах сдавлений развиваются мышечные атрофии, невриты, контрактуры суставов.

Симптомы. Если конечность еще не освобождена от сдавления, то общее состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Боль, которая в начале сдавления была очень сильной, через несколько часов притупляется. Освобождение конечности (без наложения жгута) вызывает резкое ухудшение состояния с падением АД, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (турникетный шок). В таком состоянии пострадавший нахо­дится, если конечность освобождена ранее окружающими. Местно нога или рука холодные на ощупь, бледные с синюшным оттенком, функция отсутству­ет, тактильная и болевая чувствительность резко снижены или отсутствуют, пульс надистальных отделах конечности снижен или отсутствует. В более позднем периоде появляются плотный отек конечности, нестерпимые ишеми­ческие боли. Моча лаково-краеного цвета вследствие примеси миоглобина и гемоглобина, количество ее снижено.

Неотложная помощь. Перед освобождением конечности сдавления необходи­мо наложить жгут выше места сдавления. После освобождения от сдавления, не снимая жгута, биту ют конечности от основания пальцев до жгута и только после этого снимают осторожно жгут. Вводят обезболивающие (50% раствор аналыпна - 2 мл), сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл 10% раствора, сульфокамфокаина - 2 мл) внутримышечно. При наличии кост­ных повреждений производят иммобилизацию конечности шинамиб ранений - накладывают на раны асептические повязки.

Если установлен факт длительного (более 2 ч) сдавления конечности, немедленно начинают проводить противошоковую инфузионную терапию. Вводят наркотические анальгетики, сердечные средства.

Госпитализация в реанимационное отделение, при развитии почечной не­достаточности - в почечный центр или другое учреждение с возможностью проведения гемодиализа.

Помощь при задержке госпитализации. Конечности придают возвышенное положение, укладывая ее на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают и обкладывают конечность льдом. При явлениях шока проводят инфузионную терапию и снимают бинт только при стабилизации гемодинамических показа­телей. Делают футлярную новокаиновую блокаду (см.) выше места сдавления. В течение первых суток переливают не менее 2 л кровезаменителей и соле­вых растворов, 400 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Внутрь - обильное питье и также бикарбонат натрия по 2 г каждые 4 ч. Внутримышечно - анти­биотики в обычной дозировке. В процессе лечения постоянно измеряют диу­рез.

ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ

Падение с высоты происходит в результате суицидальных действий, неос­торожного поведения при мытье окон, при работе на балконе, редко - вследствие падения на строительстве при несоблюдении техники безопаснос­ти. Травмы, полученные при падении с высоты, отличаются чрезвычайной тя­жестью. Наиболее характерны переломы пяточных костей, позвоночника, та­за, нижних конечностей (приземление на ноги), переломы свода черепа, шейного отдела позвоночника (приземление на голову), множественные пере­ломы ребер, переломы позвоночника, верхних конечностей (приземление на бок и на спину). Одновременно с костной травмой могут быть тяжелые зак­рытые повреждения внутренних органов (разрыв аорты, печени, отрыв желч­ного пузыря, разрыв селезенки и т.д.). Как правило, быстро развивается картина травматического шока.

Обследование больного производят в положении лежа на спине, помня о возможности перелома позвоночника. Снимают обувь, чтобы осмотреть обе стопы. Осторожно пальпируют остистые отроски позвоночника, подсунув руку под спину и выявляют болезненные точки. Переломы костей таза и конечнос­тей определяют на основании описанных выше признаков.

Неотложная помощь. Вводят обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл) внутримышечно, сердечно-сосудистые средства. Постра­давшего осторожно перекладывают на спину на носилки, производят шиниро­вание выявленных переломов, на открыто переломы накладывают стерильные повязки. К пострадавшему, упавшему с высоты, если он находится в бессоз­нательном состоянии, следует относиться как к пострадавшему с переломом позвоночника и оказывать первую помощь по правилам оказания помощи при переломах позвоночника (см.).

Производится трансфузионнЯя терапия шока.

АВТОМОБИЛЬНЫЕ ТРАВМЫ

Различают внутриавтомобильные травмы и наезд автомобиля на пешехода. Внутриавтомобильные травмы возникают при столкновении автомобилей, пере­ворачивания, съезде автомобиля с автодороги в кювет и т. д. Шофер и пас­сажиры получают травмы в результате удара о стенки салона, ветровые стекла, руль, а также вследствие удара частями разрушающегося двигателя и корпуса автомашины. Если водитель и пассажиры пользовались привязными ремнями и подголовниками, травмы более легкие, несмотря на серьезное повреждение автомобиля.

Во время наезда автомобиля на пешехода последний получает травмы не только от непосредственного удара. Будучи отброшенным, он получает до­полнительные повреждения вследствие удара о дорожное покрытие различными частями тела. Травмы тем тяжелее, чем выше скорость автомобиля.

Симптомы повреждений при автомобильных травмах самые разнообразные. Около половины пострадавших находятся в состоянии травматического шока и имеют множественные и сочетанные повреждения. Некоторые повреждения сра­зу после травмы могут протекать без четких симптомов, в том числе травмы внутренних органов (разрыв селезенки, печени, грудной аорты), и только несоответствие тяжести состояния внешним повреждениям заставляет запо­дозрить повреждения внутренних органов.

Диагноз наружных повреждений нетруден, однако повреждения органов груди и живота нередко просматриваются. Пострадавших даже при нетяжелых повреждениях неооходимо наблюдать несколько часов или организовать дина­мическое наблюдение.

Неотложная помощь. Извлечение пострадавшего из автомобиля может представить трудности вследствие деформации кузова и заклинивания две­рей. Если пострадавший (пострадавшие) в сознании и состояние их удовлет­ворительное или средней тяжести, то их укладывают на носилки и проводят полное обследование, затем приступают к введению обезболивающих, сердеч­но-сосудистых средств и шинированию переломов.

Пострадавших в бессознательном и в крайне тяжелом состоянии также ук­ладывают на носилки на спину. При асфиксии очищают рот от рвотных масс, удаляют инородные тела, зубные протезы и т.д., выводят челюсть вперед. При неэффективности - искусственная вентиляция при помощи маски аппара­том АМБУ и АНД-2. Вводят обезболивающие, сердечные средства, производят шинирование переломов.

При неэффективности искусственной вентиляции с использованием маски производят интубацию трахеи и искусственное дыхание. Начинают трансфузи­онную терапию шока.

Госпитализация в реанимационное отделение многопрофильной больницы скорой помощи, лежа на носилках.

СОЧЕТАННЫЕ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ТРАВМЫ

Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой летальностью на догоспитальном этапе и в стациона­ре. Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости тела, а также головного мозга имеют­ся повреждения опорно-двигательного аппарата или менее тяжелые поврежде­ния органов других полостей, например, закрытая травма брюшной полости и перелом бедра. К множественным травмам относят два и более повреждений, локализующихся в пределах одной системы органов и тканей, например, мно­жественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечностей и т.п.

Сочетанные и множественные травмы возникают при приложении травмирую­щей силы большой площади или двигающейся с высокой скоростью. Чаще всего это наезд автомобиля, рельсового транспорта на пешехода, автомобильные аварии, падение с большой высоты. В производственных условиях сочетанные травмы встречаются редко, например, при обвалах и взрывах в шахтах, руд­никах, котельных и т.п. Сочетанные и множественные травмы характерны для массовых катастроф вследствие стихийных бедствий (землетрясения, смер­чи), которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий.

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатоми­ческой локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, острой кровопотери, черепно-мозговых расстройствах, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетаний травмы. В первый момент после травмы состояние больного может казаться не угрожаю­щим, однако оно начинает быстро ухудшаться и без оказания помощи может закончиться быстрой смертью. Клиническую картину определяет ведущее пов­реждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько. В соответствии с ведущим пов­реждением сочетанную травму классифицируют следующим образом: сочетанная травма черепа, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата. При со­четанной травме черепа, имеется травма черепа средней или тяжелой степе­ни тяжести, которой сопутствуют повреждения опорно-двигательного аппара­та, переломы ребер. Клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде комы (см.), сопора (см.). К мозговым расстройствам сопутствующие травмы добавляют расстройства гемодинамики и дыхания, соп­ровождающие шок. Для сочетанной травмы грудной клетки характерна острая дыхательная недостаточность, к которой могут присоединиться явления ост­рой кровопотери и шока в тех случаях, когда развивается внутриплев­ральное кровотечение или кровотечение в зоне сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата.

Травма брюшной полости в рамках сочетанной травмы всегда ведущая и может протекать с ведущими симптомами внутрибрюшинного кровотечения (см.) или повреждения половго органа (см.). Сопутствующая травма черепа в этих случаях дает наслоение в виде мозговых расстройств, травма груди

- дыхательных расстройств, травма опорно-двигательного аппарата - трав­матического шока. Травма опорнодвигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреж­дением спинного мозга, отрывах конечностей. Сопутствующие повреждения бывают представлены в виде травмы головного мозга легкой и средней сте­пени тяжести, травмы грудной клетки, внебрюшинной травмы мочевыводящих путей.

Диагноз преследует цель выявить ведущее (ведущие) повреждение, а так­же наличие угрожающих жизни состояний - шока, острой кровопотери, острой дыхательной недостаточности и т.д. Прежде всего определяют проходимость дыхательных путей и состояние дыхания пострадавшего. Причиной отсутствия самостоятельного дыхания может быть механическая асфиксия вследствие ас­пирации рвотных масс, западения челюсти, попадания в глотку зубных про­тезов, эти причины выясняются при осмотре полости рта и глотки. Спонтан­ное дыхание может также отсутствовать вследствие тяжелого повреждения головного мозга, травматического шока IV степени (агония), в терми­нальных стадиях острой кровопотери.

Далее устанавливают наличие травматического шока и острой кровопоте­ри. Определяют характер и частоту пульса, изменяют АД. Если пульс на лу­чевых артериях отсутствует, пытаются определить его на сонных и бедрен­ных артериях. Производят аускультацию сердца.

Восстановив проходимость дыхательных путей, при отсутствии спонтанно­го дыхания начинают искусственное дыхание аппаратом КИЗМ с ингаляцией кислорода, а также струйное вливание полиглюкина с целью борьбы с шоком и острой кровопотерей. Одновременно продолжают обследование пострадавше­го для выявления основных повреждений и определения ведущего (ведущих) повреждения. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состоя­ние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кро­вотечения (ликворотечения) из носа и ушей. Пальпируют остистые отростки шейных и верхних грудных позвонков, определяя их выстояние и болезнен­ность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон. Наличие под­кожной эмфиземы грудной стенки, особенно распространяющейся на шею и ли­цо, свидетельствуют о разрыве легкого. Затем пальпируют диафизы обеих плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного для исключения травмы органов брюшной полости (см.). Дают нагрузку на гребни подвздошных костей и лонное сочленение для выяснения наличия болезнен­ности, а также проверяют наличие бесспорных признаков переломов костей таза (см.), выясняют наличие или отсутствие кровотечения из уретры. Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень на каждой конечности для выявления диафизарных и внутрисуставных переломов со сме­щением.

Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп, кистей, рук, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выяйле­ния парезов и параличей). Гемипарез или гемиплегия свидетельствуют о глубоких поражениях головного мозга, нижний парапарез или параплегия - о переломе позвоночника в грудном или поясничном отделе с повреждением спинного мозга, тетрапллегия - о переломе в шейном отделе позвоночника с повреждением спинного мозга.

Одновременно с выявлением закрытых повреждений фиксируют все открытые раны, ссадины, открытые переломы, наличие и характер травматического кровотечения (см,).

Затем путем аускультации выясняют наличие и равномерность дыхательных шумов, выслушивают тоны сердца, перистальтические шумы кишечника. Опре­деляют число дыхание за 15 с, пульс за 15сс пересчетом на 1 мин, измеря­ют АД.

Неотложная помощь. К числу первоочередных мероприятий при сочетанной травме относятся: восстановление дыхания, остановка наружного кровотече­ния, противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери (см.), иммоби­лизация диафизарных переломков шинами.

Пострадавшего укладывают на носилки на спину. Нарушения дыхания могут происходит вследствие закупорки верхних дыхательных путей (глотки, тра­хеи) рвотными массами, кровью, зубными протезами, а также при западении нижней челюсти и закрытии просвета глотки корнем языка у пострадавших в глубоком бессознательном состоянии. Рвотные массы удаляют отсосом и про­тиранием полости рта и глотки марлевыми тампонами с помощью корнцанга. При необходимости рот открывают роторасширителем, вводимым позади корен­ных зубов. Зубные протезы и другие инородные тела удаляют во время ос­мотра полости рта и глотки.

Убедившись в проходимости верхних дыхательных путей, начинают ис­кусственное дыхание с ингаляцией кислорода мешком аппарата КИЗМ. Ис­кусственное дыхание прекращают только при полном восстановлении спонтан­ного дыхания, отсутствии цианоза, участия вспомогательных мышц в дыха­тельных движениях. Нередко с устранением асфиксии и гиперкапнии восста­навливается сознание пострадавшего.

Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное внутривенное вливание полиглюкина 400 мл. При наличии отрывов конечностей или ранения магистральных артерий накладывают кровоостанавливающий жгут. Если состо­яние пострадавшего остается крайне тяжелым и гемодинамические показатели не улучшаются, пунктируют вторую вену и струйно переливают 100 мл 40% раствора глюкозы с инсулином (10 ЕД), а затем переходят на струйное вве­дение полиглюкина.

При некоторой стабилизации систолического АД на уровне 70-80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферических артериях приступают к иммобили­зации диафизарных переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и луче­запястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких кос­тей не следует.

На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатым бинтом, на мелкие раны - стерильные салфетки, укрепляя их лейкопласты­рем. При отсутствии травмы органов брюшной полости вводят 2% раствор ом­нопона - 1 мл, кордиамин - 2 мл внутривенно. Внутривенно вводят также 40% раствор глюкозы - 20 мл с 0,06% раствором коргликона - 0,5 мл.

Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки про­должают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нару­шениях дыхания - искусственное дыхание через маску, а если имеется кро­вотечение из основания черепа и обеспечить проходимость дыхательных пу­тей невозможно, то осуществляют интубацию трахеи (см.) и продолжают ис­кусственное дыхание через интубационную трубу.

При задержке госпитализации помощь складывается из следующих момен­тов.

1. Искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, если собственное дыхание пострадавшего отсутствует или не обеспечивает газо­обмен, т.е. если при прекращении ИВЛ появляется одышка более 29 дыханий в 1 мин, цианоз, в дыхании участвуют мышцы шеи, грудные мышцы, постра­давший "ловит" ртом воздух. В тех случаях, когда восстанавливается адек­ватное спонтанное дыхание, пострадавший приходит в сознание, то ис­кусственная вентиляция не нужна.

2. Трансфузионно-инфузионная терапия травматического шока (см.) и острой кровопотери Кем.)

3. Обезболивание - каждые 6 и вводят подкожно 1% раствор омнопона 1 мл или 1% раствор промедола 1 мл или 50% раствор анальгина 2 мл, чередуя их. Обезболивающие средства вводят вместе с сердечно-сосудистыми (корди­амин - 2 мл или сульфокамфокаин - 2 мл).

4. Исправление и подбинтование ранее наложенных стерильных повязок на раны и наложение новых повязок на те раны, где их не было. Кровоостанав­ливающий жгут периодически (каждые 2 ч) ослабляют и перекладывают выше (но не дольше 6 и с момента травмы). Если госпитализация задерживается более 6 ч, можно пользоваться двумя приемами: а) наложить кровоостанав­ливающие зажимы на кровоточащие сосуды (этот прием используют при корот­ких культях конечности); 6) после местной анестезии на самый конец культи наложить жгут с расчетом на то, что в последующем этот участок конечности будет отсечен во время операции (ампутации). Жгут не снимают до поступления пострадавшего в хирургический (травматологический) стаци­онар.

5. Иммобилизация переломов костей конечности. Временные и наспех на­ложенные шины исправляют или заменяют новыми, обращая внимание на то, чтобы не было сдавления конечностей и все костные выступы были закрыты ватномарлевыми прокладками. Технику наложения шин при различных перело­мах см. в соответствующих разделах. Шины накладывают и на переломы мел­ких костей. Выполняют новокаиновые блокады диафизарных переломов с уче­том максимальной дозы новокаина (суммарно не более 80-100 мл 1% раствора новокаина).

6. Контроль диуреза. Желательно, чтобы пострадавший мочился в утку или прозрачную посуду. Мочу нужно осматривать на предмет выявления мак­рогематурии. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, мочу выпус­кают резиновым катетером 2-3 раза в сутки (исключить травму мочевыводя­щих путей!).