Geum.ru

Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Солнечный удар
Подобный материал:
1   ...   51   52   53   54   55   56   57   58   ...   91

При нарастании делириозных явлений оправдано применение более высоких доз психотропных средств. Такая тактика целесообразна потому, что на 2-3-й день применения нейролептиков наступает известная адаптация к ним, угроза гипотензивных осложнений уменьшается, поэтому дозы этих препара­тов могут быть постепенно увеличены вдвое и более. При резкой соматичес­кой ослабленности следует отдавать предпочтение внутримышечному или внутривенному введению транквилизаторов: диазепама (седуксена, реланиу­ма) до 40-80 мг/сут, элениума до 150 мг/сут. Учитывая мощный седативный и снотворный эффект феназепама, ему следует отдать предпочтение перед другими транквилизаторами, назначая в дозах до 5-8 мг/сут внутрь. Целе­сообразно одновременно назначать ноотропные препараты (пирацетам, ноот­ропил до 5-10 г внутрь или парентерально).

После исчезновения делириозных явлений лечение должно быть направлено на профилактику их рецидивов. С этой целью проводят дезинтоксикационную терапию (25% раствор магния сульфата до 10 мл, изотонический раствор хлорида натрия до 500 мл). Продолжают лечение нейролептиками в небольших дозах: от 25 до 75 мг аминазина или тизерцина в 2-3 приема (большую часть суточной дозы вводят в вечерние или ночные часы). При непереноси­мости этих нейролептиков или наличия противопоказаний целесообразно наз­начить тиоридазин (меллерил) до 200 мг/сут или терален до 200 мг/сут ли­бо транквилизаторы: нитразепам, седуксен до 10-40 мг/сут, феназепам до 8 мг/сут, также желательно в вечерние часы. Несмотря на отсутствие психо­тических явлений и проводимую терапию, больной, перенесший инфекционный делирий, должен в течение нескольких дней находиться под усиленным наб­людением, так как не исключена возможность рецидива.

Госпитализация. Инфекционный делирий HQ является основанием для пере­вода больного в специальный психиатрический стационар. Более того, транспортировка может повлечь значительное утяжеление как соматического, так и психического состояния. Поскольку в неосложненных случаях инфекци­онный делирий бывает кратковременным и обратимым, необходимый уход и ле­чение могут быть на первых порах обеспечены на месте. В осложненных слу­чаях необходима консультация психиатра.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ (белая горячка). Симптомы. Алкогольный делирий начинается с развития похмельного состояния, затем нарастают безотчетная тервога, страх, предчувствие надвигающейся беды. Сон становится тревож­ным, сновидения кошмарными. Иногда перед засыпанием возникают зрительные галлюцинации. На 3-4-ю ночь возникают бессонница и обельные, чрезвычайно подвижные, яркие, чувственно окрашенные зрительные галлюцинации, больные видят перед собой летающую паутину, множество подвижных насекомых, мел­ких животных (мышей, крыс), змей, иногда чертей. Временами на этом фоне появляются устрашающие фантастические образы. К зрительным галлюцинациям и иллюзиям присоединяются и слуховые галлюцинации: над больными смеются, дразнят, называют пьяницей, осуждают его поступки, ругают. Часты так­тильные галлюцинации: кажется, что по коже ползают мелкие насекомые. Больные резко возбуждены, захвачены происходящим, отвечают "голосам", отбиваются от "чудовищ", лозят "насекомых". Характерна изменчивость сос­тояния: периоды резкого психомоторного возбуждения внезапно сменяются временным успокоением, аффект страха чередуется с благодушием, гнев, аг­рессия - с дурашливым весельем.

Начавшись ночью, болезнь в течение нескольких часов достигает своего наивысшего развития. К утру (как это свойственно и инфекционному дели­рию) состояние несколько улучшается, больной рассказывает о происходив­шем с ним ночью, понимает, что он. болен. Но к вечеру иногда вновь на­растает страх, тревога, растерянность - психоз повторяется с прежней си­лой.

Обычно болезнь продолжается в течение 3-5 дней, причем на всем протя­жении заболевания больной спит мало или совершенно не спит. Алкогольный делирий протекает с обилием вегетативных расстройств, из которых наибо­лее выражена резкая потливость. Отмечается гиперемия лица и. конъюнктив. Пульс учащен до 150 в 1 мин, АД повышено. Повышается температура тела.

Более тяжелые формы белой горячки чаще возникают после длительного массивного злоупотребления алкоголем или приема суррогатов у лиц, пере­несших травму черепа или иные заболевания ЦНС. Еще до появления психоза у них обнаруживаются во время абстиненции головная боль, рвота, смазан­ность речи и другие неврологические расстройства. судорожные припадки.

Ухудшают прогноз делирия такие признаки, как повышение температуры до 38 С, ранее появление гиперкинезов, резкого психомоторного возбуждения, резистентность к проводимой терапии. Особенно неблагоприятным признаком, свидетельствующим о нарастающей угрозе жизни больного, является углубле­ние нарушений сознания с оглушенностью с последующей разорванностью мыш­ления в виде аменции, сопора, комы.

Другое опасное осложнение - усиление вегетативных нарушений и прежде всего падение АД с развитием коллапса, нарушениями сердечного ритма.

Диагноз. Важным дифференциально-диагностическим признаком алкогольно­го делирия являются часто наблюдающееся дрожание, охватывающее все тело больного, миоклонин, хореиформные гиперкинезы, атаксия. В отличие от ин­фекционного делирия алкогольный развивается у больных хроническим алко­голизмом, хотя следует помнить о частой провокации алкогольного делирия инфекцией и более частом развитии лихорадочного делирия у лиц, злоупот­ребляющих алкоголем. Алкогольный делирий обычно развивается после запоя и периода прекращения потребления алкоголя часто с отвращением к нему. Затем развивается тяжелый похмельный синдром, переходящий в делирий. Главное в дифференциаольной диагностике с инфекционным делирием - нали­чие инфекции, интоксикации, другого соматического заболевания.

Алкогольный делирий в еще большей мере, чем инфекционный, является одним из наиболее тяжелых, острых психотических состояний, угрожающих жизни больного, и поэтому требует особенно интенсивной терапии.

Неотложная помощь. Необходимы купирование психомоторного возбуждения и устранение бессоницы, поскольку наступление сна свидетельствует о приближающемся окончании психоза. Традиционным методом купирования дели­рия является применение 0,5-0,7 г барбамила со 100 мл 40% спирта. Наибо­лее сильные нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин по 50-100 мг внутримышечно) следует применять с осторожностью, учитывая их способность снижать АД и тем самым увеличивать риск возникновения кол­лапса. Более безопасны и достаточно эффективным высокие дозы транквили­заторов: 20-40 мг диазепама (седуксена, реланиума) внутривенно или внут­римышечно, 100-150 мг элениума внутримышечно, а также феназепам - до 10 мг/сут.

Эффективно сочетание 0,6 г барбамила с 50 мг димедрола внутримышечно или 50 мг димедрола и 50 г дипразина внутримышечно либо внутривенное (медленное) введение 30-40 мл 20% раствора оксибутирата натрия с 20-40 мг седуксена внутримышечно.

Одновременно с писхотропными средствами назначают 1 мл 0,06% раствора коргликона с 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, по 2 мл кордиамина или по 2 мл 20% раствора камфоры 3-4 раза в день подкожно. Целесообразно раннее применение 40-80 г преднизолона внутрь или внутримышечно. Целесо­образно назначать высокие дозы витаминов и прежде всего В1 в виде 5% раствора по 5 мл 3-4 раза в день внутримышечно или внутривенно; одновре­менно вводят 1% раствор никотиновой кислоты, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 5% раствор витамина В6 (1-2 мл), а также витамин В12 по 20-50 мкг внутримышечно, витамин В1 по 0,05 г 2-3 раза в день внутрь. При тя­желом делирий никотиновую кислоту следует вводить осторожно из-за опас­ности возникновения коллапса. Одновременно внутривенно вводят 40% раст­вор глюкозы и 10% раствор тиосульфата натрия (по 10 мл). При нарастании церебральной гипертонии повторно внутривенно вводят по 10-12 мл 10% раствора хлорида натрия. До устранения отека мозга в тяжелых случаях применяют мочевину или маннитол. Хороший дезинтоксикационный эффект дос­тигается капельным внутривенным вливанием гемодеза.

Учитывая тяжесть заболевания, целесообразно проводить неотложную те­рапию с учетом современных принципов реанимации, особенно если в первые сутки не удается достигнуть заметного терапевтического эффекта.

Госпитализация срочная в психиатрическую больницу с соблюдением мер фиксации больного, а также назначением средств успокоения больного и сердечных препаратов. Лечение больных алкогольным делирием, как и ряда других тяжелых психосоматических заболеваний, целесообразно проводить в специально оборудованных в психиатрических больницах палатах интенсивной неотложной терапии, в которых проводятся и реанимационные мероприятия.

АМЕНЦИЯ. Состояние спутанности сознания, которое характеризуется рас­терянностью, нарушением всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной личности, а также бессвязностью мышления называется аменци­ей.

Симптомы. Больные постоянно находятся в состоянии хаотического двига­тельного возбуждения, ограничивающегося пределами постели. Они недоступ­ны контакту, речь их разорвана и состоит из отдельных слов. Именно ра­зорванность (инкогеранция) мышления является характерной чертой при отг­раничении аменции от других видов нарушений сознания. Аффективные реак­ции лабильны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окру­жающему. По ночам могут возни - кать делириозные эпизоды, в высказывани­ях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение может указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов. На высоте разви­тия аменции иногда возникают кататоноподобная симптоматка в виде возбуж­дения или ступора, хореинформные гиперкинезы. После выздоровления весь период аменции полностью амнезируется.

Диагноз. Поскольку аменция обычно развивается при соматическом забо­левании, необходимо ее отличать от делирия, что имеет существенное зна­чение для неотложной терапии, так как аменция является более тяжелым ви­дом расстройства сознания, свидетельствующим о резком ухудшении прогно­за. В отличие от делирия возбуждение при аменции крайне однообразно, ог­раничивается пределами постели, речь и мышление разорваны, бессвязны. Галлюцинации и бред выражены незначительно, могут возникать лишь эпизо­дически. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как это бывает при делирии, не отмечается.

Неотложная помощь осуществляется по тем же принципам, что при дели­рии, но более интенсивно, главным образом в отношении основного заболе­вания. Большую роль играют внутримышечное введение 2-5 мл 2,5%) раствора аминазина и 20 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутривенно. Если ами­назин по соматическому состоянию противопоказан, целесообразно внутри­венно медленно ввести 30 мл 30% раствора тиосульфата натрия с 5 мл 25% раствора сульфата магния и подкожно 1 мл 2% раствора пантопона. Для ку­пирования возбуждения также показаны внутривенное (капельное или струй­ное) или внутримышечное введение 20-30 мг диазепама (седуксена, реланиу­ма) или 40-50 мг элениума внутримышечно или внутрь, 5-8 мг феназепама внутрь в день.

Очень хороший эффект с прояснением сознания, особенно при органичес­ких заболеваниях ЦНС, достигается систематическим внутривенным капельным (хуже струйным или внутримышечным) введением пирацетама (ноотропила) в дозе 6-8 г, а в тяжелых случаях 16-18 г в день (в 1 ампуле, т.е. 5 мл 20% раствора, содержится 1 г пирацетама).

Госпитализация. При аменции транспортировка, как правило, лимитирует­ся тяжестью общего состояния больного. Надзор и уход за больным мо1ут быть организованы в условиях соматической больницы.

СУМЕРЕЧНОЕ СОСТОЯНИЕ. Наиболее важным признаком сумеречных состояний является внезапное расстройство сознания. Обычно без видимой причины, без каких-либо предвестников наступает такое изменение сознания, при ко­тором поведение больного начинает определяться остро возникающими галлю­цинаторно-бредовыми явлениями устрашающего характера. Особая опасность сумеречного состояния заключается в том, что, несмотря на внешне упоря­доченное поведение, больные могут совершать неожиданные тяжелые агрес­сивные действия, нападая на окружающих, разрушая все на своем пути. Аг­рессивность, жестокость отличает сумеречные состояния.

Симптомы. Внешне больные кажутся мало изменившимися, часто их дея­тельность остается последовательной, что сразу же позволяет отличить эти состояния от делирия. Однако первый же обращенный к больному вопрос или сказанное им слово показывает, что сольные дезориентированы: не понима­ют, где они находятся, не узнат окружающих их людей, не могут назвать число, месяц, год, не помнят своего имени и имен близких им людей. Речь больных связная, грамматически правильно построенная, но в то же время беседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопросы, сами не ждут ответа на свои высказывания. Они говорят, ни к кому не обращаясь, как бы сами с собой. Характерна относительная однообразность состояния с резко выраженным аффективным расстройством в виде злобы, напряженности, тоски и страха, бессмысленной ярости. В более редких случаях глубина сумереч­ного нарушения сознания менее выражена, ориентировка в известной мере сохраняется, бред и галлюцинации могут быть невыраженными. Сохраняется внешне упорядоченное поведение, однако могут наблюдаться аффекты страха, злооности, напряженности, приступы внезапной агрессивности и жестокости (дисфорический тип сумеречного состояния).

Так называемое патологическое опьянение по клинической картине и те­чению может рассматриваться как вариант сумеречного состояния.

Диапюз. В отличие от делирия при сумеречном состоянии больные сохра­няют внешне правильное поведение. Приступ начинается и заканчивается внезапно. Характерной особенностью сумеречных состояний, отличающей их от делирия, является полная амнезия: больные ничего не помнят из проис­ходившего с ними и поэтому об их переживаниях можно лишь догадываться по отдельным высказываниям во время психоза. Для диагностики сумеречного состояния, кроме этих признаков, важное значение имеет наличие в анамне­зе больного указаний на эпилептические припадки или на аналогичные сос­тояния возбуждения, хотя это и необязательно. Сумеречные состояния могут чередоваться с эпилептическими припадками, быть единственным проявлением эпилепсии, периодически повторяться или возникнуть всего один раз.

Неотложная помощь. Необходимо обеспечить условия, предотвращающие возможности несчастного случая. Применяя средства фиксации (см.), следу­ет напомнить, что к возбужденному больному, если он вооружился каким-ли­бо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить нескольким людям с разных сторон одновременно, держа перед собой матрацы, подушки, одеяла. Приблизившись к больному вплотную, фиксируют его конечности. Затем больного укладывают на кровать, вводят лекарства и удерживают до оконча­ния приступа, если он кратковременный, или до эвакуации в психиатричес­кую больницу.

При возбуждении назначают аминазин или тиииизерцин по 2-3 мл 2,5% раствора внутримышечно повторно. Довольно быстрый успокаивающий эффект достигается введением в клизме 1 - 2 г хлоралгидрата и 0,1 г кофеина в 50-60 мл дистиллированной воды. Если возбуждение выражено очень резко, внутримышечно вводят гексенал или тиопентал-натрий (0,5-0,6 г) пригото­вив ex tempore 5% раствор. После некоторого успокоения применяют клизму с хлоралгидратом, барбитал-натрием и кофеином.

В боле тяжелых и затяжных случаях, не поддающихся действию аминазина и тизерцина, применяют внутримышечно галоперидол (1 мл 0,5% раствора 1-2 раза в день). Иногда возбуждение купируют внутримышечным введением ука­занных выше доз аминазина (тизерцина) в сочетании с галоперидолом.

Наиболее быстрый седативный эффект достигается внутривенным медленным введением аминазина (до 3 мл 2,5% раствора аминазина с 10-20 мл 40% раствора глюкозы). Целесообразно внутривенное или внутримышечное введе­ние 10мл 10% раствора глюконата кальция либо внутривенное введение хло­рида кальция. Как только возбуждение уменьшится, эти медикаменты следует назначать внутрь (например, аминазин или тизерцин до 300 мг) до полного устранения сумеречного состояния, в тех случаях, когда сумеречное состо­яние становится затяжным, проводят комплексную терапию, применяя проти­воэпилептические средства и нейролептики в меньших дозах.

Госпитализация необходима в психиатрическое учреждение во всех случа­ях сумеречного состояния, особенно если оно затяжное или рецидивирующее.

ФЕБРИЛЬНАЯ (ГИПЕРТОКСИЧЕСКАЯ, "СМЕРТЕЛЬНАЯ") КАТАТОНИЯ. Это острейшее психотическое состояние, протекающее с разными видами нарушения созна­ния, лишь традиционно рассматривается в рамках шизофрении, так как, по-видимому, представляет собой сборную группу различных по этиологии болезней, проявляющихся острыми психическими нарушениями. Чрезвычайная острота, обилие гиперергических проявлений, бурное течение, сочетание психопатологических и соматических нарушений, взаимно усиливающих друг друга, нередко приводят к летальному исходу. Правильная тактика неотлож­ной терапии в первые часы (реже дни) заболевания сохраняет жизнь больно­му.

Симптомы. Фебрильная кататония возникает на фоне протекающего шизоф­ренического приступа остро и сразу принимает бурное течение. Иногда она диагностируется как онейроидная кататония, в других случаях развивается ступор или кататоно-гебефренное возбуждение, быстро приобретающее амен­тиформный характер. Важнейшим симптомом является гипертермия. у одних больных температура тела вначале субфебрильная, а затем постепенно повы­шается до фебрильных цифр, вплоть до гиперпирексии. В других случаях температурная кривая неправильная, причем фебрильные и гиперпирексичес­кие температурные подъемы наблюдаются в различное время суток, а в про­межутке сохраняется субфебрилитет. Лихорадка сопровождается выраженной тахикардией, которая нередко диссоциирует с умеренной температурной ре­акцией. Раннее появление тахикардии и температурно-пульсовой диссоциации характерно для фебрильной кататонии. Обращает на себя внимание внешний вид больного: серовато-землистое, реже гиперемированное лицо с заострив­шимися чертами, запавшие блестящие глаза, иногда с инъецированными скле­рами, блуждающий (иногда фиксированный) взгляд, капли пота на лбу, за­пекшиеся сухие губы с трещинами в углах рта, сухой язык с белым или ко­ричневым налетом. Менее постоянно наблюдаются профузный пот, кровоизлия­ния на коже и слизистых оболочках, трофические расстройства типа пролеж­ней. Общее состояние быстро ухудшается, падает АД, учащаются пульс и ды­хание. Смерть наступает обычно на 7-1110-й день болезни при картине ост­рой сосудистой недостаточности на фоне отека мозга.

Неотложная помощь. Одним из лучших методов лечения фебрильной катато­нии является электросудорожная терапия (ЭСТ). Если она применяется в первые дни заболеваний, то достаточно 2-3 сеансов электрошока для купи­рования ургентного состояния. После 4-5-го дня эффективность ЭСТ заметно снижается. ЭСТ не заменяет медикаментозную терапию, направленную на уст­ранение гипотонии, гиперпирексии и др. Сокращает смертность ранняя ин­тенсивная инфузионная терапия через катетер, введенный в подключичную или кубитальную вену. Внутривенно капельно вводят 3-5 л 5% раствора глю­козы, реополиглюкин, гемодез. Нарушения электролитного баланса компенси­руется введением изотонического раствора хлорида натрия и полиионных растворов типа Рингера - Локка. Для профилактики и борьбы с отеком мозга назначают диуретики: лазикс (1-3 мл 1% раствора) внутривенно или внутри­мышечно, мочевина (30% раствор на 10% растворе глюкозы - 1 г/кг в сутки) или маннитол (100-200 мл 10-20% раствора) в течение 20-30 мин внутривен­но капельно. При падении сосудистого тонуса наряду с введением полиглю­кина и реополиглюкина вводят кордиамин - 2-4 мл в сутки, мезатон - 1-2 мл 1% раствора, а также строфантин 0,5 мл 0,05% раствора или коргликон 1 мл 0,06% раствора. Гиперпирексию устраняют парентеральным введением анальгина, назначают также пузыри со льдом на область крупных сосудов, влажные холодные обертывания и т.п.

Вегетативные нарушения корригируют седуксеном (диазепамом) - 30-60 мг/сут внутривенно. В устранении нарастающих нарушений сознания и в нор­мализации метаболизма мозга важная роь принадлежит пирацетаму (ноотропи­лу) - 25-75 мл 20% раствора внутривенно.

Госпитализация немедленная в психиатрическую больницу или реанимаци­онное отделение.

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР

При солнечном ударе происходит поражение центральной нервной системы, вызываемое интенсивным действием прямых солнечных лучей на область голо­вы. Солнечный удар обычно поражает людей, работающих в полевых условиях с непокрытой головой, при злоупотреблении солнечными ваннами на пляжах, при трудных переходах в условиях жаркого климата. Солнечный удар может произойти как во время пребывания на солнце, так и через 6-8 и после ин­соляции.

Симптомы. Общее недомогание, разбитость, головная боль, головокруже­ние, шум в ушах, тошнота, а иногда рвота. При осмотре обнаруживается ги­перемия кожи лица и головы, учащение пульса и дыхания, усиленное потоот­деление, повышение температуры, иногда носовое кровотечение. В тяжелых случаях возникает сильная головная боль, снижается АД, температура тела достигает 40-41 С и более, больной впадает в прострацию, теряет созна­ние. Дыхание учащается, затем замедляется и может перейти в дыхание Чей­на - Стокса. Пульс редкий. Возможно развитие отека легких. В некоторых случаях отмечаются судороги, коматозное состояние, иногда возбуждение, галлюцинации, бред.

Неотложная помощь. В большинстве случаев достаточно поместить больно­го в тень, освободить от одежды, дать выпить холодной воды, положить хо­лодный компресс на голову, обернуть простыней, смоченной холодной водой. В тяжелых случаях эти мероприятия следует дополнить внутривенным или подкожным введением 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В случаях снижения АД, расстройства дыхания необходимо ввести подкожно 1-2 мл 10% раствора кофеина или 1-2 мл кордиамина. При остановке дыхания прибегают к проведению искусственного дыхания. В случае возникновения отека легких вводят внутривенно 0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы, назна­чают мочегонные средства - урегит (50 мг), фуросемид (2 мл 4% раствора внутривенно).