Расширенный реферат книги 136 с., 57 рис

Вид материала

Подобный материал:

Расширенный реферат книги (136 с., 57 рис., 9 таблиц)

Александр Немцов

Алкогольный урон регионов России

NALEX

Москва, 2003

Недавно было показано, что в последние десятилетия алкогольный урон России составлял от 500 до 750 тысяч человек в год (Немцов, 2001). Задача настоящей работы (и книги) состояла в том, чтобы определить как этот урон распределяется по территории страны. Это значило выявить регионы с самой тяжелой алкогольной ситуацией, т.к. смерть человека или популяционная смертность интегрирует качество и стиль жизни, включая алкогольный. Но прежде, чем ответ был получен, выяснилось большое неблагополучие государственной статистики смертности, связанной с алкоголем.

* * *

В настоящее время (2002 г.) в России 89 административных образований, разделенных на 7 Федеральных округов. Из-за неполноты данных из исследования были исключены Республики Алтай, Ингушетия и Чеченская. Исключались также все автономные округа, которые являются составными частями областей. Т.о. было обследовано 77 регионов.

Алкогольная смертность регионов исследована с 1990 г., т.к. в Госкомстате РФ считают нужным или возможным сохранять областные данные смертности только за десятилетие, предшествующее текущему. В результате очень важные для темы материалы 1980-1989 гг. были утрачены. Средние для России показатели охватили и это десятилетие.

Данные по смертности, как общероссийские, так и региональные, были получены Госкомстатом РФ, данные о заболеваемости алкогольными психозами - в Центре наркологии МЗ РФ (все на 100 000 населения; смерти при отравлении алкоголем - также в виде абсолютных чисел).

* * *

Неблагополучие российской статистики потребовало нескольких логических конструкций, которые заполняли фактологические бреши. Было бы лучше, если бы в работе было меньше логики, а больше добротных данных. Но пришлось работать с той статистикой, которая только и существует в России. А дефекты ее многогранны.

Во-первых, в нашей стране далеко не все виды алкогольной патологии отражены в перечне диагнозов смерти. В результате этого многие виды алкогольной смертности "растворены" в более крупных классах смертей и таким образом недоступны для анализа.

Вторая особенность статистики состоит в том, что алкогольная смертность часто выступают под маской неалкогольных диагнозов. Это еще раз подтвердилось в начале антиалкогольной кампании, когда показатели почти всех видов смертности, включая сердечно-сосудистую, снизились соответственно снижению потребления алкоголя (рис. 1-а-б-в-г; все рисунки в конце реферата). Все эти классы смертей по сути дела включают в себя алкогольную смертность в виде непрямых алкогольных потерь (алкогольная патология как сопутствующее заболевание) или прямых - за счет фальсификации алкогольных диагнозов смерти, например, таких, как отравления алкоголем.

Региональная статистика этого вида смертности, которая обычно служит не единственным, но главным показателем тяжести алкогольных проблем, была особенно неточна: среди видов смертности, связанных с алкоголем, эта имела самую большую вариабельность по регионам (рис. 2), а также асимметрию распределения областных показателей за счет непропорционально большого числа очень малых значений.

Еще одна особенность статистики отравлений алкоголем в том, что она более чем в половине регионов не соответствовала заболеваемости алкогольными психозами, ни по динамике, ни по уровню: в большой части регионов отношение психозов к отравлениям нарастало по мере снижения смертности при отравлениях (рис. 3). Это противоречит природе двух явлений: все перенесшие психоз и большинство умерших от отравления алкоголем - больные алкоголизмом. Иначе говоря, и те, и другие рекрутируются почти из единой когорты населения, что предполагает относительную устойчивость пропорции и корреляцию этих видов заболеваемости и смертности. Такая корреляция наблюдалась в 44 областях из 77. В остальных 33 областях корреляция отсутствовала, а отношение психозов к отравлениям колебалось от 0,02 (Республика Адыгея, 1993) до 64,6 (Еврейская АО; 1996).

Отношение психозов и отравлений были подвергнуты специальному анализу, который позволил определить реальное соотношение психозов и отравлений как 1,89:1,0 и некоторый разброс этого показателя (от 1,29 до 2,47). Это позволило скорректировать смертность при отравлениях по уровню заболеваемости психозами в большей части регионов России. Такая коррекция показала, что реальное количество смертельных отравлений алкоголем в стране в 1,65 раз больше против показателей государственной статистики, хотя официальные данные и без того огромны - 55,5 и 41,1 тысяч человек в 1994 и 2001. Т.о. более реалистичная оценка смертей при отравлении алкоголем составляет 91,5 и 67,6 тысячи человек или 62,4 и 47,0 на 100 000 тысяч населения соответственно.

Можно утверждать, что и эта оценка еще несколько занижена, т.к. не все благополучно и с регистрацией психозов: в ряде соседних областей наблюдалась двукратная разница в уровне заболеваемости. Однако несомненно, что алкогольные психозы регистрируются в целом значительно лучше, чем смертность при отравлениях алкоголем.

Главный источник ошибок при регистрации этих смертей кроется на самых первых этажах формирования статистических данных - в Бюро судебно-медицинской экспертизы, где происходит искажение диагнозов из-за нежелательных морально-этических и социальных последствий для родственников умерших.

Коррекция показателей смертности при отравлении алкоголем был лишь первым шагом на пути оценки суммарной алкогольной смертности в регионах. Предстояло еще оценить вклад других классов смертей, обнаруживших связь с потреблением алкоголя. В отличие от отравлений алкоголем эти виды смертности связаны с потреблением не столь жестко, а только в какой-то своей части. Необходимо было определить эту долю. Из-за отсутствия региональных показателей реального потребления алкоголя сделать это пришлось на основе соотношения средних для России показателей смертности и потребления алкоголя. Составленные на этой основе уравнения линейной регрессии позволили определить тангенсы наклона линий регрессии. Эти тангенсы были пропорциональны степени связи того или другого вида смертности с потреблением алкоголя. При этом тангенс при отравлении алкоголем был принят за 100 %, остальные - в процентах от него.

Т.о., роль алкоголя в различных классах смертности выражалась в процентах, которые отражали долю смертей, в той или другой степени зависимых от алкоголя. По этому показателю нисходящий ряд видов смертности был следующий: отравления алкоголем (100%), убийства (72,2%), циррозы печени (67,6%), панкреатиты (60,1%), самоубийства (42,1%), сердечно-сосудистая патология (23,2%) и прочая смертность (25,0%). Это значит, для примера, что в России 23,2% сердечно-сосудистых смертей связаны со злоупотреблением алкоголя: либо это случаи употребления спиртного уже больными людьми, либо сердечно-сосудистая патология возникла в результате массивного пьянства, либо произошла вольная или невольная маскировка (подмена) алкогольных диагнозов сердечно-сосудистыми. Взятая в качестве контроля заболеваемость алкогольными психозами обнаружила связь с алкоголем практически такую же, как и отравления алкоголем (97,5 %).

После определения доли смертей, связанных с потреблением алкоголя, показатели каждого из шести оставшихся классов смертей, усредненные за 12 лет, были умножены на соответствующие долевые коэффициенты. С учетом того, что смерти с относительно малой долей алкогольной составляющей (меньше 26 %: сердечно-сосудистая и "прочая") преобладают в общей смертности (84,3 %), а смерти, более жестко связанные с потреблением алкоголя, составляют всего 15,7 % (отравления алкоголем, самоубийства, убийства и прочие насильственные смерти, смерти при циррозах и панкреатитах), алкогольная смертность этих двух групп исчислялась изолированно. Тем более, что смертность сердечно-сосудистая и "прочая" были зависимы от возраста населения, существенно более пожилого на западе страны и молодого - на востоке. Соответственно показатель алкогольной смертности оказался бы зависимым не только от потребления спиртного, но и от возраста населения.

Этого можно было бы избежать, используя Европейский стандарт смертности, нивелирующий возрастные различия. Однако Госкомстат РФ рассчитывает этот региональный показатель только для тринадцати крупных классов смертей. Один из них - все смерти от внешних (насильственных) причин. Вот почему эти данные не могли быть использованы для целей настоящего исследования, в котором применялась более дробная классификация смертности. Потребовалась другая характеристика алкогольной смертности в регионах.

В качестве такой характеристики была принята доля зависимых от алкоголя смертей в общем числе смертей. При этом возрастная составляющая общей смертности нивелируется. Такая оценка алкогольной смертности оказалась более информативной для нашей задачи, т.к. отражает "вес" алкогольного фактора среди множества других факторов смертности.

При анализе этих результатов прежде всего обращают внимание - очень высокая доля алкогольной смертности в стране, от 30% до 46 % (средняя взвешенная 33,8±0,6 %; сумма прямых и непрямых алкогольных потерь). К сожалению метод, который был использован в работе, не позволяет точно разделить эти два вида потерь. Но как один, так и другой вид алкогольной смертности говорят об одном и том же - о не дожитых годах жизни по причине злоупотребления спиртным. В этом смысле деление алкогольных потерь на прямые и непрямые не очень актуально.

Для оценки масштабов алкогольной смертности в России можно провести сравнение российских данных по доле алкогольной смертности (33,8 %) с аналогичными показателями в США: 5,0 % всех смертей в стране в 1989 (Stinson et al., 1993( и 4,4% в 1995 (McGinnis and Foege, 1999).

Данные Ramstedt (2002), который исследовал алкогольную смертность в Европейских странах, можно сопоставить с российскими (рис. 4). Поверить, что эти результаты сравнения близки к реальности, помогают данные об ожидаемой продолжительности жизни мужчин в России (59 лет), в Европейских странах (74-77 лет), а также в США (74 года).

По алкогольной смертности (рис. 5) самое тяжелое положение в Дальневосточном ФО, а в пределах этого округа - в Чукотском АО, где 46 % смертей связаны со злоупотреблением спиртным. Приблизительно на том же высоком уровне алкогольная смертность в пяти областях из 11 в Сибирском ФО (рис. 6).

Алкогольная смертность на уровне Дальневосточного ФО наблюдалась только в четырех областях других ФО: Тюменская на Урале, Удмуртия в Поволжье и Мурманская область и Республика Коми на Северо-западе (рис. 6).

Специально выделять какие-либо области среди остальных нет особого смысла, т.к. различие алкогольной смертности у них колеблется в очень небольших пределах: от 36,7 % (Республика Калмыкия) до 30,3 % (Воронежская область).

Сравнительно небольшое, всего полуторакратное различие областей по доле алкогольной смертности (от 30% до 46 %) - важная демографическая особенность нашей страны. Эта близость крайних значений является отражением сравнительно небольших различий в потреблении алкоголя в разных регионах страны. Данные об этом, относящиеся к настоящему времени, отсутствуют, как официальные, так и оценочные. Однако перед началом антиалкогольной кампании (1984 г.) реальное потребление колебалось от 11 до 18 литров на человека в год (1:1,6). В конце кампании потребление было ниже, от 10 до 15 литров (Nemtsov, 2000), но отношение сохранялось (1:1,5). Это значит, что различие в потреблении было сопоставимо с различием в алкогольной смертности, т.е. было сравнительно набольшим для очень большой страны. Из этого следует, что существенное изменение алкогольной ситуации в пределах одной или нескольких областей потребует работы в пределах всей страны, как это было во время антиалкогольной кампании. Конечно, для этого необходимы другие, более разумные и долгосрочные политические методы и решения.

Расчеты, сделанные в работе кроме того показывают, что

изменение потребления алкоголя на 1 литр на человека в год изменяет общую смертность на 3,9 % (p<0,00001),
изменение потребления алкоголя на 1 % изменяет общую смертность на 0,5 % (p<0,00001).

В 2001 г. 0,5 % общей смертности соответствовал 11 тысячам человек. Из этого следуют два важных вывода:

даже небольшое, на 5-10 % снижение потребления алкоголя сохранит жизнь 100-200 тысячам человек в год,
снижение уровня потребления алкоголя в России является существенным фактором уменьшения демографического кризиса в стране.

В случае, если когда-либо руководство страны примется всерьез за демографические проблемы, то ему придется решать, что сделать легче и в первую очередь - существенно поднять благосостояние населения или немного поправить алкогольную ситуацию в стране.

Александр Викентьевич Немцов

доктор медицинских наук

Руководитель отдела

Московского научно-исследовательского

института психиатрии МЗ РФ

Москва 107076 Потешная ул. 3

Тел. раб. (095) 963 25 31

Факс (095) 965 07 79

E-mail: al-nemtsov@mtu-net.ru

Список литературы

1.Немцов А.В. (2001) Алкогольная смертность в России, 1980-90-е годы. М. 60 стр.

2.McGinnis J., Foege W.H. (1999) Proceedings of the Association of American Phusicians. 111. 109-118.

3.Ramstedt (2002) European Journal of Population. 18. 307-323.

4.Stinson F.S., Dufour M.C., Steffens R.A., DeBakey S.F. (1993) Alcohol Health & Research World. 17. 251-260.

Рис. 1. Изменения зависимых от алкоголя переменных: общая (1), насильственная (2) и сердечно-сосудистая (3) смертность и заболеваемость алкогольными психозами (4) на 100 000 населения. Пунктиром отмечен период исследования регионов.

Рис. 2. Изменения зависимых от алкоголя переменных: смертность при самоубийствах (1), отравлениях алкоголем (2) и убийствах (3) на 100 000. Пунктиром отмечен период исследования регионов.

Рис. 3. Изменения зависимых от алкоголя переменных: смертность при циррозах (включая алкогольные, 1), панкреатитах (2) и алкогольных циррозах (3) на 100 000. Пунктиром отмечен период исследования регионов.

Рис. 4. Изменения зависимых от алкоголя переменных: "другие" насильственные смерти (1; без самоубийств, убийств и алкогольных отравлений) and "другие" виды общей смертности (2)на 100 000. Пунктиром отмечен период исследования регионов.

Рис.5. Вариабельность зависимых от алкоголя переменных. Ордината - коэффициент вариаций (SD/mean*100%). Столбики - средняя вариабельность региональных показателей, штрихи - доверительные интервалы. НС - насильственные смерти.

Рис. 6. Соотношение региональных показателей смертности при отравлении алкоголем (абсцисса) и отношения алкогольных психозов к отравлениям (ордината).

Рис. 7. Алкогольная смертность в десяти Европейских странах в 1995 (доля алкогольной в общей смертности с 15 лет в %). Квадраты - регистрируемое потребление алкоголя, кружки - оценка реального потребления. Числа - ожидаемая продолжительность мужчин (1999 г.).

Blog

Расширенный реферат книги 136 с., 57 рис