Сцелью обеспечения прав застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом от 29. 11
Вид материала | Закон |
- Программы страхования; количества Застрахованных лиц; территории фактического проживания, 15.7kb.
- Ямало-ненецкого автономного округа, 391.14kb.
- Администрация чебаркульского муниципального района постановление, 64.35kb.
- Государственной программой, реализуемой в соответствии с Федеральным законом «О страховании, 104.16kb.
- Заслушав информацию начальника Управления Пенсионного фонда Украины в Центральном районе, 33.26kb.
- Программа воспитательной работы «Мы и мир вокруг нас», 149.09kb.
- Правила по обращению с отходами на территории города курчатова, 208.68kb.
- Поселковый совет городского поселения «р п. Пильна», 19.51kb.
- 1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Федеральным законом от 24., 64.3kb.
- 1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Федеральным законом от 26 июня, 150.57kb.
Об утверждении Временного
порядка выдачи полисов обязательного
медицинского страхования на территории
Свердловской области
С целью обеспечения прав застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. №158н
П Р И К А З Ы В А Ю:
- Утвердить Временный порядок выдачи застрахованным лицам полисов обязательного медицинского страхования в Свердловской области (далее – Временный порядок) (Приложение 1).
- Ввести в действие Временный порядок на период с 01.04.2011г. по 30.04.2011г.
- Страховым медицинским организациям с 01.04.2011 обеспечить выдачу застрахованным лицам полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Временным порядком.
- Управлению информационно-технического обеспечения ИД ТФОМС (Худякова С.В.) обеспечить:
- в срок до 01.04.2011 г. пролонгацию в Регистре застрахованных по ОМС граждан на территории Свердловской области (далее - Регистр) срока действия полисов ОМС в последней записи комплекта для полисов, действующих на 01.04.2011г. Дату окончания действия полисов (поле «DEnd») сформировать «31.12.2099», кроме:
- полисов, выданных иностранным гражданам (тип документа удостоверяющего личность - 9 «Иностранный паспорт»). Для данных полисов дату окончания действия полиса (поле «DEnd») сформировать равной дате в поле «DEndWork»;
- полисов, имеющих причину окончания финансирования 3 - «Выбытие за пределы области, 4 - «Двойник», 5 - «Смерть застрахованного», 6 - «Застрахован по ОМС в другом субъекте РФ». Для данных полисов дату окончания действия полиса (поле «DEnd») не изменять;
- полисов, выданных иностранным гражданам (тип документа удостоверяющего личность - 9 «Иностранный паспорт»). Для данных полисов дату окончания действия полиса (поле «DEnd») сформировать равной дате в поле «DEndWork»;
- в срок до 06.04.2011 г.:
1) возможность хранения в Регистре следующих сведений:
- код СМО;
- гражданство;
- дата выдачи документа, удостоверяющего личность;
- место рождения;
- дата регистрации по месту жительства;
- код региона временной регистрации;
- адрес места временной регистрации;
- дата окончания временной регистрации;
- дата согласия на передачу персональных данных третьим лицам;
- дата заявления;
- возможность хранения и ведения справочника «Общероссийский классификатор стран мира»;
- изменение наименования функции ИАС-4 [А44] «Загрузка и обработка застрахованных» «Загрузка договоров и списков» на «Загрузка списков»;
- доработку программного обеспечения ИАС-4 [А44] «Загрузка и обработка застрахованных» - функция «Загрузка списков»:
- изменить перечень и состав проверок с целью обеспечения корректности входной информации, содержащейся в информационном пакете измененной структуры (Приложение 2);
- исключить возможность загрузки Первичного списка (код 0) и списка поправок;
- предоставить СМО право загрузки списков на прибытие (код 1), изменения (код 2), удаление (код 3):
- изменить алгоритм загрузки записей в Регистр: открывать период действия полиса с даты, следующей за датой загрузки; производить автоматическое закрытие периода действия полиса по договору ОМС в случае загрузки записи о полисе, выданном по Заявлению; исключить возможность загрузки записей о застрахованных в случае смены СМО – при наличии в Регистре данных о выдаче полиса по Заявлению;
- изменить перечень и состав проверок с целью обеспечения корректности входной информации, содержащейся в информационном пакете измененной структуры (Приложение 2);
- закрытие доступа пользователей СМО к функции «Снятие с финансирования (массовое)» в связи с упрощением механизма снятия с финансирования с помощью списка убытия (код 3);
- доработку программного обеспечения ИАС-4 [А44] «Загрузка и обработка застрахованных», функций «Снятие с финансирования (массовое)», «Убытие недействующих полисов» на предмет изменения алгоритма закрытия периода действия полисов;
- упразднение функций ИАС-4 [А44] «Просмотр и корректировка реквизитов договоров», «Формирование ведомости отклоненных записей», «Корректировка отклоненных записей»;
- в срок до 11.04.2011 г.:
- доработку Web-сервиса «ON-LINE проверка полисов» в связи с изменением структуры входного файла.
- доработку функций ИАС-4 [А43] «Полисы»:
- доработку Web-сервиса «ON-LINE проверка полисов» в связи с изменением структуры входного файла.
- «Формирование изменений сводного регистра застрахованных» на предмет использования данных из новых полей;
- «Электронный запрос» для дополнительного отображения:
- факта наличия в Регистре действующего полиса с данным номером, выданного по Заявлению, с указанием даты заявления;
- причины закрытия действия полиса в Регистре, если это причина: 4 - «Смерть застрахованного», 5 - «Двойник».
- Отделу ведения регистра СМО и ЗГ (Петрова Е.А.):
5.1. до 05.04.2011г. осуществлять загрузку данных о договорах ОМС и списках в соответствии с регламентом работы, действующим до 01.04.2011 г.;
5.2. С 06.04.2011г. осуществлять свою деятельность в соответствии с Временным порядком.
- Руководителям страховых медицинских организаций:
- до 04.04.2011г. представить в ТФОМС для проверки и загрузки договоры и списки застрахованных в соответствии с регламентом работы, действующим до 01.04.2011г.;
- с 06.04.2011г. осуществлять свою деятельность в соответствии с Временным порядком (приложение 1) и с учетом новых форматов данных (приложение 2);
- осуществлять мониторинг результатов загрузки информации в Регистр застрахованных по ОМС граждан на территории Свердловской области, используя функцию ИАС-4 [А44] «Просмотр изменений БД застрахованных».
- до 04.04.2011г. представить в ТФОМС для проверки и загрузки договоры и списки застрахованных в соответствии с регламентом работы, действующим до 01.04.2011г.;
- Признать утратившими силу приказ ТФОМС от 26.10.2009 № 314 «Регламент работы структурных подразделений ТФОМС Свердловской области по приему от страховых медицинских организаций сведений о договорах ОМС и Списков застрахованных для ведения Базы данных застрахованных на территории Свердловской области».
- Отделу организации ОМС (Худякова Т.В.) довести содержание данного приказа до страховых медицинских организаций.
- Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя исполнительного директора Шахбанова О.Р.
Исполнительный директор В.А.Шелякин
Исп. Петрова Е.А.
Тел.362-90-26, тел.175
Приложение 1
к приказу ТФОМС от________№________
Временный порядок
выдачи застрахованным лицам полисов обязательного медицинского страхования в Свердловской области
- Общие положения.
- Настоящий Временный порядок определяет правила выдачи полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в Свердловской области в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон) и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. №158н.
- Согласно статье 10 Федерального закона, вступившего в силу с 1 января 2011 года, застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи.
- Полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.
- Застрахованное лицо обязано предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
- Застрахованное лицо вправе иметь только один полис ОМС. Полис находится на руках у застрахованного лица.
- Выдача полисов ОМС осуществляется застрахованным лицам страховыми медицинскими организациями на основании заявления.
- К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
- детям, гражданам Российской Федерации, после государственной регистрации рождения и до 14 лет:
свидетельство о рождении;
паспорт (либо иной документ, установленный законодательством Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность) законного представителя ребенка, с отметкой о месте жительства на территории Свердловской области или свидетельство о временной регистрации на территории Свердловской области;
СНИЛС (при наличии);
- гражданам Российской Федерации в возрасте 14 лет и старше:
паспорт гражданина Российской Федерации (либо иной документ, установленный законодательством Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность) с отметкой о месте жительства на территории Свердловской области, а при отсутствии таковой - свидетельство о временной регистрации на территории Свердловской области;
СНИЛС (при наличии);
- гражданам Российской Федерации, работающим в организациях, расположенных на территории Свердловской области, не имеющим места жительства на территории Свердловской области или свидетельства о временной регистрации на территории Свердловской области:
паспорт гражданина Российской Федерации (либо иной документ, установленный законодательством Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность);
документ для подтверждения факта работы в данных организациях;
СНИЛС (при наличии);
- иностранным гражданам и лицам без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина и лица без гражданства;
вид на жительство с отметкой о регистрации по месту жительства на территории Свердловской области;
СНИЛС (при наличии);
- иностранным гражданам, временно проживающим в Российской Федерации:
паспорт либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
свидетельство о временной регистрации на территории Свердловской области;
СНИЛС (при наличии);
- лицам без гражданства, временно проживающим в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
свидетельство о временной регистрации на территории Свердловской области;
СНИЛС (при наличии);
- лицам, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» – удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;
- для лиц без определенного места жительства и занятий (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждениями социальной помощи представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица;
- для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица.
- Полис ОМС выдается:
- гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Свердловской области иностранным гражданам и лицам без гражданства, без ограничения срока действия;
- лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Законом «О беженцах» на срок пребывания, установленный для данных лиц в Законе «О беженцах»;
- временно проживающим на территории Свердловской области иностранным гражданам и лицам без гражданства на срок действия разрешения на временное проживание.
- Замену страховой медицинской организации застрахованное лицо осуществляет один раз в течение календарного года, не позднее 1 ноября, либо чаще, в случае смены места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
- В соответствии со статьей 51 Федерального закона полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу данного Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца.
- Страховая медицинская организация.
- Принимает от застрахованного лица или его представителя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее - СМО), о выдаче полиса обязательного медицинского страхования, (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса заполненные от руки или машинописным способом в бумажном варианте или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования. Принятое заявление заверяет подписью представителя СМО, уполномоченного на прием заявлений руководителем СМО и печатью СМО.
- Ведет журнал учета принятых заявлений и выданных по ним бланков полисов.
- Предоставляет ТФОМС отчет о количестве принятых заявлений и выданных по ним полисов ОМС в соответствии с настоящим Временным порядком.
- В момент обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса ОМС в Регистре средствами ИАС-4 [А43] «Полисы» – функция «Электронный запрос».
- Уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса ОМС с указанием мотивов отказа, например, в случае выявления факта страхования обратившегося лица в другой СМО, выдачи полиса ОМС по Заявлению в период с 01.01.2011 г. и наличия действующего полиса в Регистре.
- Выдает полис ОМС с действующим номером, в случае выявления предыдущего факта страхования обратившегося лица в рамках договора со Страхователем и наличия полиса ОМС в Регистре.
- В случае отсутствия данных о застрахованном лице с действующим полисом в Регистре выдает полис ОМС с номером из разрешенного для данной СМО диапазона номеров.
- Выдает застрахованному лицу полис ОМС или уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса ОМС в день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации.
- Предоставляет застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях, в том числе о возможности выбора страховой медицинской организации один раз в течение календарного года, не позднее 1 ноября, либо чаще, в случае смены места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
- Осуществляет изъятие полиса ОМС, подлежащего замене.
- Для выдачи использует бланки полисов, принятые к обращению на территории Свердловской области до 01.04.2011г.
- В бланке полиса ОМС поля, относящиеся к данным о Страхователе - полное наименование страхователя (место работы), ИНН, КПП, Регистрационный номер в ТФОМС, должность, ФИО (представителя страхователя), не заполняются.
- Ежедневно (в случае наличия) представляет достоверные и корректные данные:
- о новых застрахованных лицах,
- об изменении данных о ранее застрахованных лицах,
- об убытии полисов,
обеспечивая загрузку информации в Регистр в течение 3-х рабочих дней с даты приема Заявления с помощью функции «Загрузка списков» программного обеспечения ИАС-4 [А44] «Загрузка и обработка застрахованных»:
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
- Обеспечивает загрузку корректных данных в Регистр по следующему алгоритму:
- открывает период действия полиса с даты, следующей за датой загрузки;
- производит автоматическое закрытие периода действия полиса по договору ОМС в случае загрузки записей о полисах, выданных по Заявлениям;
- исключает возможность загрузки записей о застрахованных в случае смены СМО – при наличии в Регистре застрахованных данных о выдаче полиса по Заявлению.
- В автоматическом режиме формирует файлы-уведомления для СМО о загрузке и/или не загрузке сведений в Регистр.
- Осуществляет по итогам месяца проверку загруженных в Регистр записей на предмет правомерности выдачи полисов и исключения факта наличия двух полисов у застрахованного лица. Для этих целей вправе запрашивать заявления граждан/копии заявлений от СМО.
- По итогам проверки вправе признать полис ОМС не действительным, закрыть период действия и не принимать к расчету объемов финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам.
- В соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении принимает меры к СМО за нарушение сроков представления данных о застрахованных лицах, а так же сведений об изменении этих данных.
- Межмуниципальный филиал ТФОМС.
4.1. В течении 5-ти рабочих дней осуществляет идентификацию граждан, не идентифицированных в период лечения медицинской организацией при представлении ходатайства об идентификации застрахованного лица от медицинского учреждения:
- проверяет оформление ходатайства и наличие сведений о гражданах, необходимых для идентификации в соответствии с п.11, гл.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерством здравоохранения и социального развития от 28.02.2011 г. №158н;
- для идентификации использует функцию «Поиск и корректировка застрахованных» в составе ИАС-4 [А43].
Идентифицированным признается лицо при полном совпадении фамилии, имени, отчества, даты рождения, указанных в ходатайстве и Регистре;
4.2. В течение трех рабочих дней представляет результаты идентификации в медицинскую организацию.
4.3. В ответе медицинскому учреждению по идентифицированным гражданам указывать действующий номер полиса, адрес, код СМО.
Приложение 2 к приказу ТФОМС от____________№_____________ Состав и форматы данных Информационного пакета, загружаемого СМО
Таблица 1 – Структура файла List.dbf
|