Заполняется в случае составления органом загса заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния
| Вид материала | Документы |
СодержаниеО внесении исправления или изменения в запись акта |
- Срок действия справки, другого документа (решения), выдаваемых (принимаемого) при осуществлении, 5.77kb.
- Ул. 317 Стрелковой дивизии,, 187.02kb.
- Сравнительный анализ количества зарегистрированных актов гражданского состояния органами, 183.51kb.
- Анкета по истребованию документов о регистрации актов гражданского состояния, 28.69kb.
- КонсультантПлюс Форма №35 извещение об отсутствии записи акта гражданского состояния, 9.85kb.
- К проекту регуляторного акта, 29.49kb.
- Обобщение судебной практики об оспаривании актов гражданского состояния и обжаловании, 43.41kb.
- Административный регламент предоставления государственной услуги по государственной, 921.49kb.
- Методика составления гражданского бюджета Общие положения, 188.16kb.
- П/п Регистрация акта гражданского состояния, 54.15kb.
Форма N 17
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
"__" ______________ ____ г.
регистрационный N ________
__________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В управление ЗАГС г.Калуги
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
телефон (домашний,
__________________________________
служебный) <*>
--------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о (об) ____________________________
наименование акта
______________________ N ________ от "__" _______________ ____ г.,
гражданского состояния
составленную на __________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление / изменение:
__________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
__________________________________________________________________
на _______________________________________________________________
указать сведения после исправления / изменения
__________________________________________________________________
запись акта о (об) ___________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N _______________ от "__" _______________ ____ г., составленную на
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление / изменение:
__________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
на _______________________________________________________________
указать сведения после исправления / изменения
Причина исправления / изменения ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия, имя, отчество │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения │"__" _________ ____ г. │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│4. │Гражданство <*> │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│5. │Национальность <*> │ │
│ │(графа заполняется по │ │
│ │желанию заявителя) │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│6. │Семейное положение <*> │__________________________________│
│ │(состоит или не состоит в│запись акта о ____________________│
│ │браке, вдов(а), │N ______ от "__" _________ ____ г.│
│ │разведен(а)) │__________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│7. │Сведения о детях, не │1. _______________________________│
│ │достигших совершеннолетия│ фамилия, имя, отчество │
│ │<*> │"__" _____________________ ____ г.│
│ │(фамилия, имя, отчество, │ дата рождения │
│ │дата рождения) │запись акта о рождении N _________│
│ │ │от "__" __________________ ____ г.│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │2. _______________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │3. _______________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│8. │Отношение к военной │ │
│ │службе <*> │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│9. │Место жительства │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│10.│Документ, удостоверяющий │__________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │серия _______ N __________________│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего │
│ │ │ документ │
│ │ │"__" ____________________ ____ г. │
└───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
-------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о (об) ___________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или
изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" _____________ ____ г. __________________
подпись
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.