Дубровина анна Александровна коррекция гемодинамических нарушений при розацеа высокоинтенсивным лазерным излучением

Вид материала

Содержание

Научный руководитель
Королькова Татьяна Николаевна
Общая характеристика работы
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость
Личное участие автора в получении результатов
Основные положения, выносимые на защиту
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Апробация и публикация материалов исследования
Структура и объем диссертации
Содержание работы
Результаты исследований и их обсуждение
Влияние высокоинтенсивного лазерного излучения на клинические проявления розацеа
Влияние лечения на состояние микроциркуляции кожи лица у пациентов с розацеа по данным лазерной допплеровской флоуметрии
Оценка качества жизни
Эффективность высокоинтенсивного лазерного излучения
Отдаленные результаты лечения
Практические рекомендации
...
Полное содержание

Подобный материал:

На правах рукописи

ДУБРОВИНА

Анна Александровна

КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ РОЗАЦЕА ВЫСОКОИНТЕНСИВНЫМ ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ

14.01.10 – кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Ключарева Светлана Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Сухарев Алексей Владимирович

доктор медицинских наук профессор Королькова Татьяна Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова».

Защита диссертации состоится 17 октября 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 215.002.01 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан “___”__________ 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время розацеа можно с уверенностью отнести к числу распространенных дерматозов. Проблемы этиопатогенеза и лечения больных приобретают все большее значение в современной дерматологии, несмотря на длительную историю изучения заболеваемости и патоморфогенеза данного дерматоза. За последние годы отмечается рост заболеваемости. Среди дерматологических диагнозов розацеа составляет около 5% [Кубанова А.А., Скрипкин Ю.К., 2007; Barasques K., 2003]. Тяжесть заболевания определяется локализацией данного дерматоза на лице, а также его хронически прогридиентным течением и рефрактерностью к проводимой терапии.

Несмотря на экзогенные или эндогенные причины данного заболевания, существенную роль в патогенезе розацеа большинство исследователей отводят сосудистым нарушениям, причиной которых является сосудистая патология, а также нарушение регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи в зоне иннервации тройничного нерва [Потекаев Н.Н., 2000; Кубанова А.А., Скрипкин Ю.К., 2007; Clark S.M., 2002; Stephen C., 2005]. Одной из причин нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции является эндотелиальная дисфункция, которая может приводить к спазму сосудов, усиленному тромбообразованию и усиленной адгезии лейкоцитов к эндотелию [Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003, Bikowski J., 2009]. Доказано, что при розацеа выявлены аномалии эндотелия капилляров, представленные его утолщением, разрывами базальной мембраны и недостаточно плотным сочленением клеток эндотелиального слоя [Власов Т.Д., 2003; Вейн А.М., 2003, Биткина О.А., 2010; Curnier A., 2004; Goldman M., 2007].

Многочисленные способы лечения розацеа определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов дерматоза, его стадией и клинической формой. В настоящее время существует обширный арсенал лекарственных средств, имеющих противовоспалительное, антигистаминное, седативное, иммунокоррегирующее действие, а также ангио- и гепатопротекторы [Кубанова А.А., 2007; Барабанов Л.Г., 2009; Jansen T., 2008].

Существует много методов терапии розацеа, направленые на купирование воспалительных процессов в коже – криодеструкция, электрокоагуляция, дермабразия, фототерапия [Бархаган З.С., 2001; Богунов И.М., 2002; Бриль Г.Е., 2002; Тарасенко Г.И., 2004; Волкова Е.Н., 2010; Allison L., 2005, Alster T., 2007; Bjerring P., 2009].

Далеко не всегда применяемые в настоящее время средства и методы лечения розацеа дают положительный результат. Нередко они приводят к торпидности патологического процесса, а также к тем или иным побочным действиям (рецидивы, послеоперационные рубцовые изменения, вторичная инфекция). Поэтому поиск новых эффективных методов и средств лечения розацеа, особенно ее тяжелых форм, чрезвычайно актуален [Власов П.Г., 2005, Ключарева С.В., 2010].

На современном этапе наиболее перспективным является метод лазерной коррекции высокоинтенсивными лазерами, обладающими селективным действием на сосуды [Кубанова А.А., 2000; Данилова Е.Н., 2004; Власов П.Г., 2005; Ключарева С.В., 2010; Волкова Е.Н., 2010; Stephen C., 2005; Clark S., 2009]. Однако практических рекомендаций по данной методике не разработано.

Анализ литературных данных свидетельствует о необходимости детального изучения состояния микроциркуляции (МЦ) при розацеа, что позволит определить направленность терапии в зависимости от стадии данного заболевания.

Цель исследования

Оценка эффективности терапии высокоинтенсивным лазерным излучением гемодинамических нарушений у пациентов с розацеа с учетом состояния микроциркуляции.

Задачи исследования:

1. Проанализировать наиболее распространенные клинические формы и сопутствующую патологию у пациентов с розацеа.

2. Изучить динамику микроциркуляции у больных розацеа в очаге поражения до и после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения.

3. Оценить клиническую эффективность применения высокоинтенсивного лазерного излучения у больных с разными формами розацеа.

4. Оценить отдаленные результаты лечения больных с розацеа при использовании селективного высокоинтенсивного лазерного излучения.

5. Провести сравнительную оценку качества жизни у пациентов с розацеа до и после лечения высокоинтенсивным лазерным излучением.

Научная новизна

Установлено, что среди пациентов с розацеа чаще выявляется эритематозно-телеангиэктатическая (40%), папулезная (34%), пустулезная (22%) и гипертрофическая (6%) стадии. При установленных гемодинамических нарушениях у больных с розацеа преобладают: вазодилятационный тип микроциркуляции (35%) больных, спастически-застойный тип МЦ (58%) и атонически-застойный тип МЦ (7%) больных.

Определено, что под действием высокоинтенсивного лазерного излучения у больных розацеа при всех формах происходит компенсация исходных микроциркуляторных нарушений, наиболее выраженная у пациентов с атонически-застойным типом.

Определено, что эффективность селективной лазерной коагуляции в лечении у пациентов с розацеа составляет: с эритематозно-телеангиэктатической формой 88%, с папулезной 83,7%, с пустулезной формой 76,3% и с инфильтративно-пролиферативной 62,7%.

Клинический эффект у больных с розацеа сохраняется в течение трех лет у 21% пациентов. Выявлено повышение качества жизни у пациентов с розацеа при лечении высокоинтенсивным лазерным излучением.

Практическая значимость

Высокоинтенсивное лазерное излучение позволяет значимо сократить сроки разрешения клинических проявлений заболевания и снизить вероятность возникновения рецидивов у пациентов с розацеа.

Использование оценки микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии позволяет провести объективный анализ эффективности селективной лазерной коагуляции.

Повышение качества жизни у пациентов с розацеа позволяет рекомендовать высокоинтенсивное лазерное излучение для лечения данного заболевания.

Определены оптимальные параметры лечения пациентов с различными стадиями розацеа с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения.

Личное участие автора в получении результатов

Диссертант лично разработал формализованную историю болезни, выполнил курсы процедур лазеротерапии пациентам, весь объем клинических и инструментальных исследований, провел обработку полученных результатов, сформировал базу данных, выполнил их статистический анализ и обобщение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженность клинических проявлений, форма и стадия заболевания у пациентов с розацеа зависят от степени тяжести эндотелиальной дисфункции глубоких и поверхностных сосудов кожи.

2. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет восстановить локальные микроциркуляторные расстройства, восстановить тонус сосудов и усилить венозный отток, что значительно повышает качество жизни пациентов с розацеа.

3. Эффективность применения селективного высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 578 нм, в комплексном лечении у пациентов с розацеа, зависит от формы заболевания и составляет более 63%.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Основные результаты исследования и методы комплексного применения лазерной допплеровской флоуметрии и высокоинтенсивного лазерного излучения внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры кожных и венерических болезней СПБГМА им. И.И. Мечникова, внедрены в лечебный процесс отделения дерматовенерологии больницы Петра Великого г. Санкт-Петербург.

Апробация работы проведена на научно-методическом заседании кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И. Мечникова».

Апробация и публикация материалов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на X Всероссийской конференции дерматовенерологов (Москва, 2006), на VI Международном конгрессе KOSMETIK international». (Москва, 2007), на симпозиуме Национального Альянса дерматологов и косметологов. (г. Ростов-на-Дону, 2008), на международном форуме медицины и красоты (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (г. Краснодар, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии». (Санкт-Петербург, 2010), на Санкт-Петербургских дерматологических чтениях (Санкт-Петербург, 2010), на ХI Всероссийском Съезде дерматовенерологов (г. Екатеринбург, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах по перечню ВАК Минобразования России.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего из 107 отечественных и 177 иностранных источников. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования выполнены в период с 2007 по 2010 гг. на базе кафедры дерматовенерологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

В исследовании приняли участие 160 пациентов с различными формами розацеа в возрасте от 35 до 53 лет. Подавляющее число больных (49%) были в возрасте от 30 до 40 лет. Больше половины обследованных пациентов (54%) с длительностью заболевания от 5 до 10 лет. С эритематозно – телеангиэктатической стадией было 63 пациента (40%), с папулезной – 53 (34%), пустулезной – 35 (22%) и с гипертрофической – 9 (6%). Контрольная группа – 20 здоровых пациентов.

Критерии включения в исследование: больные с достоверно установленным диагнозом розацеа; возраст больных старше 18 лет и не более 60 лет; информированное согласие пациента.

Критерии исключения: физиологические состояния (беременность, лактация); онкологические заболевания; прием фотосенсибилизаторов и антикоагулянтов; фотодерматит; пациенты с декомпенсированными заболеваниями, которые могут повлиять на проведение исследования (органические поражения центральной нервной системы, декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы, эндокринологические и иммунологические нарушения, больные с острой почечной или печеночной недостаточностью, коллагенозы, патология органов зрения); нарушение целостности кожных покровов; вирусные поражения кожи; инсоляция; склонность к келоидообразованию.

Для решения поставленных задач 16о пациентов с диагнозом розацеа, которые были разделены случайным образом на две группы – основную и группу сравнения, случайным образом сопоставимых между собой по основным клиническим признакам, предположительно способным оказать влияние на исход лечения.

Основную группу составили 120 пациентов, из них 54 (45%) мужчин и 66 (55%) женщин в возрасте от 35 до 53 лет, средний возраст которых составил 38,8 ± 0,97 лет. Продолжительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 16 лет и, в среднем, составляла 5,3 ± 0,87 лет. Эритематозно-телеангиэктатическая форма заболевания наблюдалась у 42 (35%) пациентов, папулезная – у 49 (40,8%), пустулезная – у 21 (17,5%), инфильтративно-пролиферативная – у 8 (6,7%). Всем пациентам основной группы (n=120) была назначена классическая схема лечения розацеа согласно клиническим рекомендациям [Кубанова А.А., 2007], а также проводилось лечение высокоинтенсивным лазерным излучением. Статистические различия по возрасту и полу между группами отсутствовали. Курс лечения составляет 1–2 процедуры с периодичностью один раз в неделю.

Группа сравнения состояла из 40 пациентов, из них 18 (45%) мужчин и 22 (55%) женщин, средний возраст которых составил 41,4 ± 1,0 (р = 0,958) лет. Продолжительность заболевания, в среднем, была равна 5,7 ± 0,77 (р = 0,754) лет. Из них эритематозно-телеангиэктатическая форма заболевания наблюдалась у 21 (52,5%) пациентов, папулезная – у 4 (10%), пустулезная – у 14 (35%), инфильтративно-пролиферативная – у 1 (2,5%). Пациенты этой группы в течение месяца наблюдения и обследования получали только медикаментозную терапию.

Общепринятых нормативных показателей микроциркуляции сегодня не существует, поэтому для анализа изменений микродинамики у больных розацеа использовали результаты лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у здоровых лиц. При проведении допплерографии была набрана контрольная группа – 20 здоровых пациентов, у которых на протяжении 6 месяцев, предшествовавших исследованию, не было признаков розацеа, а также других кожных заболеваний, анамнестически отсутствовали признаки заболеваний, которые могли бы привести к стойкому нарушению функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, и не была выявлена отягощенная наследственность по кожным заболеваниям.

Диагноз устанавливали на основании клинической картины заболевания, которую оценивали по основным и второстепенным диагностическим критериям [Wilkin J., Dahl M. et al, 2002; Dahl M., 2004]. В процессе исследования применялась шкала диагностической оценки розацеа (ШДОР) [Адаскевич В.П. 2004] до лечения, а также в конце 4-й недели терапии, которая включала выраженность эритемы, количество папул и пустул, телеангиэктазии, сухость кожи, жжение и покалывание, отек лица, а также выраженность симптомов офтальморозацеа. Изучались анамнез жизни, заболевания, клинические характеристики. На каждого пациента заполнялась разработанная нами стандартная карта больного с розацеа (формализованная история болезни), включавшая данные анамнеза, оценку по ШДОР, данные допплерографии. Общий эффект оценивался на каждой контрольной консультации следующим образом: «клиническое выздоровление», «значительное улучшение» (очень хороший эффект), «улучшение», «без эффекта».

Состояние сосудов микроциркуляторного русла в зоне розацеа проводили методом компьютерной лазерной доплеровской флоуметрии (анализатор ЛАКК – 01, НПП «Лазма», Россия, регистрационное удостоверение № 29/03020703/5555 – 03 от 11.09.03). Длина волны излучения 0,63 мкм, толщина слоя зондирования до 1 мм. Все измерения проводили в стандартных условиях и в стандартных точках на коже. Мониторинг записи и обработка доплерограмм осуществляли на ПКЭВМ–486. Исследование у пациентов проводили в положении лежа на кушетке, после 5–10-минутной стабилизации гемодинамики в помещении при температуре 20–23 С и неярком освещении. Регистрацию показателей в каждой точке осуществляли в течение 1 минуты.

Для более информативной оценки капиллярного кровотока запись показателей у пациентов с розацеа проводили в трех точках – в середине лба, в области центра щеки справа и симметричной точке щеки слева.

Производили стандартную запись допплерограммы, детальный спектральный анализ частотных составляющих ЛДФ-сигнала. Регистрировали и рассчитывали следующие показатели: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) и его среднеквадратическое отклонение (σ), характеризующее переменную составляющую микроциркуляции.

Наиболее интересные в клиническом отношении наблюдения регистрировали посредством фотосъемки, поскольку диагностическая интерпретация дерматологической симптоматики, выполненная только на основании визуального обследования субъективна, особенно в смысле количественной оценки наблюдаемых явлений. Для достижения максимальной объективности анализа использовали возможности цифровой фотографии с последующей обработкой цифровых изображений компьютерными методами.

Лечение основной группы (n = 120) проводили лазером на парах меди «Яхрома-Мед» (организация – производитель Учреждение Российской Академии наук Физический институт им. П.Н. Лебедева РАН, регистрационное удостоверение №ФСР 2008/03743). Данный аппарат способен воздействовать селективно, что приводит к удалению дефекта кожи без повреждения окружающей ткани. Для лечения пациентов с розацеа нами была использована длина волны желтого излучения 578 нм, плотность энергии до 1,2 Вт, длительность импульса 20 нс, интервал между импульсами около 60 мкс, длительность экспозиции 0,1: 0,2: 0,3: 0,9 с, с дискретностью 0,1 с, диаметр световода 600 мкм, диаметр светового пятна на коже пациента 0,6–1,0 мм.

В зависимости от индивидуальной чувствительности, формы розацеа и выраженности сосудистой патологии применялись различные характеристики лазерного излучения (табл. 1).

Таблица 1

Среднестатистические рабочие параметры излучения в зависимости от индивидуальной чувствительности, фототипа кожи и формы розацеа

Название формы	Тип кожи по Фитцпатрику	Мощность, Вт	Продолжительность импульса, с
Эритематозно-телеангиэктатическая	1 – 2	0,5 – 0,6	0,2
Папулезная	1 – 2	0,6 – 0,7	0,2
Пустулезная	1 – 2	0,6 – 0,7	0,3
Инфильтративно-пролиферативная	1 – 2	0,9 – 1,2	0,3

При эритематозно-телеангиэктатической форме с поражением поверхностных капилляров и артериол достаточным условием коагуляции сосудов является мощность от 0,5 до 0,6 Вт на желтой длине волны 578 нм, при продолжительности импульса 0,2 с; при папулезной стадии мощность на той же длине волны оптимальна от 0,6 до 0,7 Вт, при однократном или двойном импульсе, времени экспозиции 0,2 с; при пустулезной стадии плотность энергии от 0,6 до 0,7 Bт при продолжительности двойного импульса 0,3 с; при инфильтративно-пролиферативной форме необходимо повышение плотности энергии до 0,9 – 1,2 Вт. На желтой длине волны 578 нм и продолжительности импульса до 0,3 с, что обусловлено более глубоким поражением сосудистого матрикса и расширением венул.

Статистическую обработку данных производили на компьютере с использованием пакетов программ для статистического анализа «Excel» и «Statistica 6.0». Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

На основании комплексного обследования пациентов с розацеа выявлено, что клинически эритематозно-телеангиэктатическая стадия розацеа (n = 63) характеризовалась появлением стойкой эритемы различной интенсивности – от светло-розовой до багрово-синюшных оттенков. Распространенность эритемы также значительно варьировала. У 25 (40%) – в центральной части лица, у 21 – (34%) – в области щек, у 12 (20%) – в области носощечных складок и подбородка. У 5 пациентов (8%) – отмечались эритематозные высыпания, занимающие около 70% кожи лица.

На фоне застойной эритемы отмечалось наличие капиллярных телеангиэктазий, которые образовывали на фоне эритемы специфический рисунок. Интенсивная эритема может маскировать значительное количество видоизмененных поверхностных кровеносных сосудов.

У 53 пациентов с папулезной формой розацеа высыпные элементы характеризовались наличием застойной эритемы различной интенсивности и распространенности, наличием сети телеангиэктазий. Папулезные элементы преимущественно располагались в области щек у 34 пациентов (65%); у 12 пациентов (23%) имели локализацию в области подбородка, нижнего полюса щек и склонность к группировке, у 7 пациентов (14%) одновременно на щеках, подбородке, лбу и занимала около 75% кожи лица.

Пустулезная форма розацеа наблюдалась у 35 больных. Поражения кожи характеризовались наличием интенсивной застойной эритемы, с явлениями пастозности и инфильтрации. У 25 больных (72%) на фоне эритемы и выраженной отечности тканей располагались пустулезные элементы величиной от 1 до 5 мм в диаметре, не связанные с фолликулярным аппаратом, полушаровидной формы с гнойным содержимым желтого или желто-зеленого цвета. У 10 пациентов (29%) отмечались крупные сгруппированные пустулы около 5–6 мм в диаметре, имеющие инфильтрованное основание, располагающиеся преимущественно в области подбородка.

Под наблюдением находилось 36 пациентов (41%) с легкой степенью тяжести, со средней степенью тяжести 44 (50%) и с тяжелой степенью тяжести было 8 пациентов (9%).

У 9 пациентов была отмечена инфильтративно-пролиферативная форма заболевания, которая характеризовалась наличием эритемы с багрово-синюшным оттенком, с четкими границами, на фоне которой отмечалось обилие телеангиэктазий, располагающихся в области носа или подбородка, с гиперплазией сальных желез. Оценка фиматозных изменений ппроводилась по шкале от 0 до 3 [Wilkin J., Dahl M., 2002].

Из всех видов обследованных нами больных с розацеа 57 пациентов (36%) применяли ранее на имеющиеся высыпания кортикостероидные препараты. При этом эффективность данного метода лечения имела недолговременный клинический результат. Через короткий промежуток времени все пациенты отмечали резкое ухудшение кожного процесса.

Необходимо отметить, что при исследовании сезонности обострения заболевания 38 пациентов (23,8%) отметили выраженные сезонные обострения в летне-зимний период, которые проявлялись усилением интенсивности эритемы, расширением площади телеангиэктазий, усилением пастозности кожи, появлением новых папулезных и пустулезных элементов.

Из всех обследуемых нами больных субъективные ощущения отмечали 113 пациентов (70,6%), из них у 56 (35%) ощущения зуда различной интенсивности. Чувство зуда носило периодический характер, чаще имело низкую интенсивность. Чувство стягивания кожи было замечено у 45(28,1%) пациентов, чувство тепла (приливов) – у 59 (36,9%).

В проведенном исследовании Demodex folliculorum выявлен у 54 пациентов (34%). Представленные данные указывают на наибольшее преобладание (48%) D. folliculorum при пустулезной форме розацеа, что вероятнее всего связано с нарушением клеточного иммунитета и созданием благоприятных условий для активной деятельности. Все пациенты с выявленным D. folliculorum отмечали зуд различной интенсивности. Следует отметить, что у всех пациентов, применявших ранее кортикостероидные препараты, был обнаружен D. folliculorum.

Из анамнеза выявлено, что у большинства пациентов наблюдалась сопутствующая патология. У 45 больных (28,1%) имелась патология нервной системы. Общее количество больных с патологией органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, гастродуоденит, язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей) составило 50 человек (31,3%). Заболевания сердечно-сосудистой системы (хроническая ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия) зафиксированы у 19 пациентов (11,9%). Патология эндокринной системы (гипертиреоз, аутоиммунный тиреодит, сахарный диабет), отмечена у 20 пациентов, что составило 12,5% от общего числа больных. Очаги хронической инфекции выявлены у 15 пациентов (9,4%) с преобладанием заболеваний ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический фарингит). У 11 женщин (6,9%) имелись нарушения менструального цикла (табл. 2).

Таблица 2

Наличие преморбидного фона у наблюдаемых больных розацеа (n = 160)

Сопутствующие заболевания	Количество больных
Сопутствующие заболевания	абс.	%
Заболевания нервной системы	45	28,1
Заболевания органов ЖКТ	50	31,3
Заболевания ССС	19	11,9
Заболевания эндокринной системы	20	12,5
Заболевания ЛОР-органов	15	9,4
Нарушения менструального цикла	11	6,9

Анализ структуры заболеваемости розацеа подтверждают данные, ранее опубликованные в литературе. Ведущими этиотропными причинами заболевания являются: нарушение ритма питания, эмоциональные напряжения. Для данного заболевания характерно сезонное обострение и преобладание D. folliculorum при пустулезной форме.

Учитывая важную роль микроциркуляторных нарушений в поддержании длительного воспалительного процесса и формировании осложнений при розацеа, одним из направлений работы явилось изучение состояния МЦ кожи лица в зонах поражения у наблюдаемых больных. Оценка состояния МЦ в коже методом ЛДФ проведена у пациентов в основной группе (n=120) [Козлов В.И., 1998, Куропаткин А.И., 2005, Неймарк А.И., 2011].

Вазодилятационный тип МЦ установлен у 42 (35%) больных, что наблюдалось преимущественно при эритематозно-телеангиэктатической стадии. У 70 (58%) пациентов выявлен спастически-застойный тип МЦ, характерный для папулезной и пустулезной стадий розацеа. Атонически-застойный тип МЦ установлен у 8 (7%) больных с проявлениями инфильтративно-пролиферативной стадией заболевания.

Показатель амплитуды ALF волн / σ 100%, характеризующий низкочастотные колебания, обусловленные состоянием гладкомышечного аппарата сосудистой стенки и колебаниями градиента давления между артериолами и венулами при вазодилятационном типе МЦ составил 143,6 ± 1,1 % (при норме 139,3 ± 1,9 %), р = 0,05; при спастически-застойном типе МЦ –155,4 ± 1,8 % против 139,3 ± 1,9 %, р < 0,001, что подтверждало наличие гипертонуса артериол. При атонически-застойном типе МЦ показатель амплитуды ALF волн / σ 100% составил 98,6 ± 5,01 % (при норме 139,3 ± 1,9 %), р < 0,001. Это свидетельствовало о снижении тонуса артериол и градиента давления между артериолами и венулами.

Показатель амплитуды AHF волн / σ  100%, характеризующий высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венозном отделе МЦР, вызываемого дыхательными экскурсиями, составил 71,4 ± 1,3 % против 60,7 ± 1,2 %, p < 0,001 – при вазодилятационном типе; 86,5 ± 2,5 % против 60,7 ± 1,2 %, p < 0,001 – при спастически-застойном типе, что свидетельствовало об увеличении давления в артериолах; при атопически-застойном типе МЦ – 62,4 ± 2,3 % (при норме 60,7 ± 1,2 %), р > 0,05, что подтверждало наличие выраженных застойных явлений в венулярном отделе МЦР.

Показатель амплитуды ACF волн / σ  100%, характеризующий участие сердечных компонентов в МЦ гемодинамике и внутрисосудистом сопротивлении, у больных с спастически-застойным типом МЦ составил 51,2 ± 2,7 % (при норме 42,8 ± 1,4 %), р < 0,01, указывая на явление стаза на уровне капилляров. Показатель амплитуды ACF волн / σ  100% при атонически-застойном типе МЦ составил 59,0 ± 3,1 % против 42,8 ± 1,4 %, р < 0,001, также свидетельствуя о наличии застойных явлений в капиллярном звене (табл. 3).

Таким образом, при вазодилятационном типе МЦ отмечалось повышение тонуса артериол; спастически-застойный тип МЦ характеризовался повышенным тонусом артериол, дистонией венулярных сосудов; обеспечивая формирование стаза на уровне капилляров; атонически-застойный тип МЦ обусловлен снижением миогенного и нейрогенного тонуса артериол и развитием застойных явлений в капиллярном звене МЦР.

Таблица 3

Нарушения микроциркуляции кожи лица у пациентов с розацеа

Параметры ЛДФ	ALF/σ  100%	AHF/σ  100%	ACF/σ  100%
Здоровые (n = 20)	139,3 ± 1,9	60,7 ± 1,2	42,85 ± 1,4
Вазодилятационный тип (n = 42)	143,6 ± 1,1 p = 0,05	71,4 ± 1,3 p < 0,001	43,1 ± 2,9 р > 0,05
Спастически-застойный тип (n = 70)	155,4 ± 1,8 p < 0,001	86,5 ± 2,5 р < 0,001	51,2 ± 2,7 р < 0,01
Атонически-застойный тип (n = 8)	98,6 ± 2,1 p < 0,001	62,4 ± 2,3 р > 0,05	59,0 ± 3,1 р < 0,001

Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), характеризующий состояние активных и пассивных процессов в МЦР, при спастически-застойном типе был повышен и составлял (1,06  0,05) при норме (1,03 ± 0,13), при атонически-застойном типе нарушений составлял (1,08 ± 0,05) при норме (1,03 ± 0,13), что ниже нормальных значений. Это свидетельствует о выраженных изменениях состояния как активных, так и пассивных процессов в МЦР при всех типах нарушений МЦ.

Различные степени нарушения МЦ характеризуют амплитудо-частотные спектры (частотные гистограммы). Они информативны и наглядны для использования и практической медицине при сравнительной оценке данных.

Таким образом, у больных с розацеа имели место значительные изменения МЦ в очагах поражения, характерные для длительного вялотекущего воспалительного процесса. Прослеживалась определенная связь между состоянием МЦ и клинической формой заболевания: диагностически ценные индексы, свидетельствующие о более выраженных изменениях в МЦР, имели тенденцию к большему изменению в сравнении с нормой при наличии клинической формы розацеа.

Влияние высокоинтенсивного лазерного излучения на клинические проявления розацеа

В результате проведенного лечения у пациентов с розацеа наиболее выраженный регресс клинических проявлений заболевания отмечен в основной группе под влиянием курса лазеротерапии. Процедуры с применением высокоинтенсивного лазерного излучения все пациенты переносили хорошо. Ни во время процедуры, ни в период последействия ухудшения состояния не отмечалось.

Благоприятная динамика в виде снижения воспалительных явлений проявлялась уже после 1-й процедуры, после 2-й процедуры наблюдался отчетливый лечебный эффект. Это выражалось в снижении индекса выраженности кожных проявлений: уменьшении интенсивности эритемы и количества телеангиэктазий, исчезновении инфильтрации, частичном или полном разрешении папулезных, папуло-пустулезных и пустулезных элементов. Визуальный эффект применения селективной лазерной коагуляции был верифицирован методом фотографирования.

Эритема уменьшилась у 95% больных при эритематозно-телеангиэктатической форме, у 71% при папулезной, у 62% при пустулезной и у 40% пациентов при инфильтративно-пролиферативной форме розацеа. Кожные высыпания (папулы, папуло-пустулы, пустулы) купировались при папулезной стадии в 83% случаев, при пустулезной в 75% случаев и инфильтративно-пролиферативной в 61% случаев (рис. 1).

Рис. 1. Регресс клинических проявлений у больных розацеа
в основной группе и в группе сравнения.

В группе сравнения эритема уменьшилась лишь в 45%, 34%, 21% и 19% случаев соответственно, купирование кожных высыпаний наблюдалось в 37%, 33% и 31% случаев, соответственно и терапевтический эффект был заметен не ранее, чем через месяц от начала лечения.

Влияние лечения на состояние микроциркуляции кожи лица у пациентов с розацеа по данным лазерной допплеровской флоуметрии

В реализации терапевтического эффекта у больных с розацеа важное значение приобретают механизмы влияния лазеротерапии на микроциркуляторное русло кожи за счет разрушения расширенных, патологических сосудов, оптимизации тканевого кровотока и нормализации тонуса сосудов, что обуславливает противовоспалительный эффект и более благоприятные условия для течения репаративного процесса в тканях.

Применение высокоинтенсивного лазерного излучения позволяет восстановить локальные микроциркуляторные расстройства, восстановить тонус сосудов и усилить венозный отток.

В трактовке констатируемых эффектов лазеротерапии представляется значимой динамика показателей ЛДФ исследования кожи больных с розацеа.

В результате курсового воздействия селективной лазерной коагуляции, наблюдалась положительная динамика и нормализация показателей ЛДФ. Это касалось всех типов исходного нарушения МЦ: так, при спастически-застойном типе нарушений МЦ в очагах поражения, достоверно уменьшился гипертонус артериол с 155,4 ± 1,8% до 143,8 ± 6,2% (р < 0,05), что способствовало ликвидации ишемических явлений в тканях. Уменьшились застойные явления в венулярном звене, что подтверждалось снижением исходно повышенного показателя AHF/σ 100% с 86,5 ± 2,5% до 73,8 ± 5,1% (р < 0,05) и приближением его к нормальным значениям, что способствовало уменьшению отечности и рассасыванию воспалительных инфильтратов. ACF/σ  100%, достоверно снизился, достигнув нормальных значений с 51,2 ± 2,7% до 44,3 ± 3,0% (р < 0,05).

При атонически-застойном типе МЦ, что клинически соответствовало более тяжелой форме заболевания, увеличился исходно сниженный тонус артериол и достиг нижней границы нормы ALF/σ  100% с 98,6 ± 2,1% до 131,4 ± 2,3% (р < 0,001), что способствовало улучшению базального кровотока и тканевой перфузии; исходно нормальное значение показателя AHF/CKO  100% оставалось в пределах нормы – 60,6 ± 1,4% против 62,4 ± 2,3%; а исходно повышенный показатель ACF/σ  100% после лечения достиг 47,8 ± 0,5% против 59,0 ± 3,1% (р < 0,05), что характеризовало ликвидацию стаза в капиллярном звене МЦР (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей ЛДФ у больных розацеа под влиянием курса лазеротерапии
по данным ЛДФ (n = 120)

Показатели ЛДФ	Норма	Вазодиля-тационный тип МЦ	Спастически-застойный тип МЦ	Атонически-застойный тип МЦ
ALF/σ  100%	139,3 ± 1,9	143,6 ± 1,1*	155,4 ± 1,8***	98,6 ± 2,1***
ALF/σ  100%	139,3 ± 1,9	141,2 ± 3,5	143,8 ± 6,2^#	131,4 ± 2,3* ^{# # #}
AHF/σ  100%	60,7 ± 1,2	71,4 ± 1,3***	86,5 ± 2,5***	62,4 ± 2,3
AHF/σ  100%	60,7 ± 1,2	64,3 ± 2,4^{# #}	73,8 ± 5,1* ^#	60,6 ± 1,43
АCF/σ  100%	42,85 ± 1,9	43,1 ± 2,9	51,2 ± 2,7**	59,0 ± 3,1***
АCF/σ  100%	42,85 ± 1,9	41,6 ± 0,5	44,3 ± 3,0 ^#	47,8 ± 3,7^#

Примечание.*, **, *** – различия по сравнению с показателями нормы значимы при р  0,05; 0,01; 0,001 соответственно; ^#, ^{# #}, ^{# # #} – различия по сравнению с показателями до лечения значимы при р  0,05; 0,01; 0,001 соответственно.

Таким образом, с помощью ЛДФ удалось зарегистрировать реакцию сосудов микроциркуляторного русла на воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения.

Это подтверждается позитивной динамикой индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ). Так, при атонически-застойном типе исходно сниженный ИЭМ достоверно увеличился с (0,99 ± 0,04) до (1,27 ± 0,058); при спастически-застойном типе исходно повышенный ИЭМ (1,56 ± 0,08) достиг нормальных значений (1,07 ± 0,05) (р < 0,01).

Оценка качества жизни

Детальный анализ диагностического индекса качества жизни (ДИКЖ), проведенный по 6 основным разделам, показал наличие клинически значимых различий в оценке качества жизни до и после проведенного лечения абсолютным большинством пациентов в обеих группах наблюдения (табл. 6). Исключением из этого явились различия в оценке степени влияния на данный показатель метода терапии (раздел 6). Так, если больные I группы не изменили своего отношения к нему и после настоящих клинических испытаний (средний балл до и после лечения составил 2,1±0,8 и 2,1±1,1 соответственно), то у больных II группы можно констатировать явные позитивные сдвиги в оценке влияния терапии на качество их жизни (2,3±0,7 балла – до лечения и 1,2±0,5 балла – после лечения). Несмотря на отсутствие достоверных различий цифровых значений показателя качества жизни до и после лечения по 4 из 6 разделов, у пациентов в обеих группах наблюдения зарегистрировано статистически значимое снижение совокупного показателя (индекса) качества жизни после проведенной терапии: в I группе с 12,2±1,3 балла до 6,9±0,6 балла (p < 0,05); во II группе – с 12,0±1,0 баллов до 3,7±0,3 балла (p < 0,001), что можно интерпретировать как почти двукратное улучшение качества жизни по критерию ДИКЖ (43,4%) у больных в I группе и почти трехкратное (69,2%) – у больных во II группе (табл. 6).

Таблица 6

Анализ силы влияния использованного метода терапии на качество жизни пациентов в группах сравнения (по результатам показателя ДИКЖ до и после лечения)

Разделы	Вопросы	Группа наблюдения
		I (n = 40)		II (n = 120)
		до	после	до	после
1.Симптомы и ощущения	1 и 2	2,1±1,8	1,1±0,7	1,9±1,2	0,6±0,2
2. Ежедневная деятельность	3 и 4	1,9±1,7	1,0±0,4	1,7±1,4	0,7±0,3
3. Отдых (досуг)	5 и 6	1,6±1,2	0,8±0,4	1,5±1,3	0,5±0,3
4. Работа и учеба	7	1,3±0,9	0.7±0,5	1,4±0,6	0,4±0,2*
5. Межличностные отношения	8 и 9	3,2±1,4	1,2±0.7	3,2±1,1	0,8±0,3*
6. Лечение	10	2,1±0,8	2,1±1,1	2,3±0,7	1,2±0,5
Сумма баллов		12,2±1,3	6,9±0,6*#	12,0±1,0	3,7±0,3*#

Примечание. * – внутригрупповые различия показателей относительно исходного уровня статистически значимы при p < 0,05; # – межгрупповые различия показателей статистически значимы при p < 0,05.

Эффективность высокоинтенсивного лазерного излучения

Клиническую эффективность оценивали через 2 недели от начала лечения и после курса по динамике интенсивности воспалительных проявлений, количеству элементов, площади поражения, отсутствию новых высыпаний.

Критериями оценки эффективности лечения у больных с розацеа помимо дерматологического статуса, являлись такие показатели, как доля пациентов в выборке, у которых зарегистрирована стойкая ремиссия, а также нормализация МЦ в очагах поражения.

В результате проведенного комплексного анализа динамики дерматологического статуса и показателей функциональных исследований было выявлено следующее.

В группе больных с эритематозно-телеангиэктатической стадией заболевания, получавших курс лазеротерапии установлено клиническое выздоровление у 69,1% больных, значительное улучшение у 26,2% пациентов, улучшение у 4,8% больных. У пациентов с папулезной стадией заболевания клиническое выздоровление установлено у 57,1% больных, значительное улучшение у 36,7%, улучшение у 6,1% пациентов. С пустулезной стадией клиническое выздоровление у 47,7%, значительное улучшение у 33,3%, улучшение у 19% больных. С инфильтративно-пролиферативной стадией розацеа клиническое выздоровление установлено у 12,5%, значительное улучшение у 62,5%, улучшение наблюдалось у 25% пациентов.

Эффективность лечения в группе сравнения отличалась от таковой в основной группе: клиническое выздоровление выявлено у 19% пациентов с эритематозно-телеангиэктатической и 25% папулезной формами; значительное улучшение – 19%, 25%, 21,4% у 19% пациентов с эритематозно-телеангиэктатической, у 25% с папулезной и пустулезной формами. Улучшение отмечено у 23,8% больных с эритематозно-телеангиэктатической формой; у 50% с папулезной; у 64,3% с пустулезной. Без эффекта лечение наблюдалось: 38,1% с эритематозно-телеангиэктатической, 14,3% с пустулезной и с инфильтративно-пролиферативной стадией 25% (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная эффективность применения лазеротерапии у пациентов с розацеа.

По окончании курса лечения эффективность разработанного нами метода лечения больных розацеа с эритематозно-телеангиэктатической формой составила 88% (против 45,7% в группе сравнения), с папулезной – 83,7% (против 58,3%), 76,3% – с пустулезной (35,7 в группе сравнения) и 62,7% с инфильтративно-пролиферативной (21,3% в группе сравнения) (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительная эффективность применения лазеротерапии у пациентов с розацеа.

Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования свидетельствовала о преимуществах высокоинтенсивного лазерного излучения, которая повышает эффективность лечения в 2 раза, в том числе при торпидном течении заболевания и резистентности к другим лечебным средствам.

Отдаленные результаты лечения

Для изучения длительности ремиссии контрольный осмотр проводили у пациентов всех групп через 6 месяцев и год после лечения.

Отдаленные результаты прослежены у 107 (89%) пациентов. Из них 39 пациентов – с эритематозно-телеангиэктатической, 43 пациента – с папулезной, 24 пациентов – с пустулезной, 1 пациент – с инфильтративно-пролиферативной формами заболевания. Отдаленные результаты лечения основной и группы сравнения представлены на рис. 4.

Последующее наблюдение показало, что из 94 (95,9%) больных, получивших курс лазеротерапии, достигнутый эффект сохранялся в течение года у подавляющего числа больных: у 22% с эритематозно-телеангиэктатической формой розацеа (против 7% в группе сравнения), у 25% – папулезной (против 7% в группе сравнения), у 16% – пустулезной (против 5% в группе сравнения).

Возникновение рецидива до 6 месяцев преимущественно отмечалось у пациентов группы сравнения: в 5,9 раз чаще при эритематозно-телеангиэктатической форме и составил 3,2% (против 18,6% в группе сравнения), в 4,4 раза при папулезной – 3,2% (против 14,0% в группе сравнения), в 4,3 раза в пустулезной – 4,3% (против 18,6% в группе сравнения) и в 3,3 раза – 7,0% (против 2,1% в группе сравнения) инфильтративно-пролиферативной. При этом клиническая картина в основной группе была представлена более легким течением заболевания.

У остальных больных с эритематозно-телеангиэктатической формой розацеа – 4,3% ремиссия сохранялась от 6 до 9 месяцев (против 9,3% в группе сравнения), при папулезной – в 7,4% случаев (против 9,3% в группе сравнения) и при пустулезной 10,6% (против 4,6% в группе сравнения).

Исходя из вышесказанного, в случаях рецидива потребовалось применение повторного курса после 6 месяцев.

Рис. 4. Отдаленные результаты лечения пациентов основной группы и группы сравнения.

На основании проведенного исследования можно сделать вывод о том, что наиболее стойкий терапевтический эффект достигнут при лечении розацеа с помощью лазеротерапии. Эффект сохранялся в 1,9 раз дольше по сравнению с традиционным лечением.

Таким образом, коррекция гемодинамических нарушений при розацеа высокоинтенсивным лазерным излучением является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что наиболее распространенные клинические формы у больных с розацеа: эритематозно-телеангиэктатическая (40%), папулезная (34%), пустулезная (22%) и гипертрофическая (6%), в сопутствующей патологии преобладали заболевания органов желудочно-кишечного тракта 31%.

2. Под влиянием высокоинтенсивной лазеротерапии выявлена компенсация исходных микроциркуляторных нарушений (р. < 0,01): при вазодилятационном типе с 43,1 ± 2,9 до 41,6 ± 0,5, при спастически-застойном типе нарушений МЦ уменьшились застойные явления в венулярном звене с 51,2 ± 2,7% до 44,3 ± 3,0%(р < 0,05), а при атонически-застойном типе МЦ наблюдается ликвидация стаза в капиллярном звене МЦР и после лечения достиг: 47,8 ± 0,5% против 59,0 ± 3,1% (р < 0,05).

3. Эффективность метода высокоинтенсивного лазерного излучения у пациентов с розацеа составляет: при эритематозно-телеангиэктатической форме 88% (против 45,7% в группе сравнения), при папулезной – 83,7% (против 58,3%), при пустулезной 76,3% (35,7 в группе сравнения) и 62,7% при инфильтративно-пролиферативной (21,3% в группе сравнения)

4. Отдаленные результаты применения селективного высокоинтенсивного лазерного излучения у больных с розацеа показали, что, спустя три года, достигнутый эффект в среднем сохраняется у 21%, а в группе сравнения у 5% пациентов.

5. У пациентов с розацеа при лечении высокоинтенсивным лазерным излучением диагностический индекс качества жизни снижается с 12,0 до 3,7 баллов, что свидетельствует о значимом повышении качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение пациентов с розацеа должно быть комплексным, учитывающим все патогенетические звенья в развитии заболевания у каждого конкретного больного.

2. Учитывая то, что сосудистый компонент является ведущим в патогенезе заболевания, применение высокоинтенсивного лазерного излучения может быть рекомендовано в качестве метода выбора для деструкции расширенных патологических сосудов и купирования воспалительных процессов в дерме при розацеа.

3. Для деструкции сосудов целесообразно использовать следующие параметры лазерного излучения: длина волны излучения 578 нм, плотность энергии 0,5–1,2 Вт, продолжительность импульса 0,2–0,3 с.

Подбор конкретных параметров лазерного излучения должен осуществляться в каждом случае индивидуально на основании тестовой пробы; фототипа кожи и стадии розацеа. Критериями их эффективности являются изменение цвета сосуда или разрушение его на треки.

4. При эритематозно-телеангиэктатической стадии с поражением поверхностных капилляров и артериол достаточным условием фотокоагуляции сосудов является плотность энергии 0,5–0,6 Вт, при продолжительности импульса 0,2 с; при папулезной форме плотность энергии 0,6–0,7 Вт, при продолжительности импульса 0,2 с; при пустулезной форме плотность энергии 0.6–0,7 Вт, при продолжительности импульса 0,3 с; при инфильтративно-пролиферативной форме необходимо повышение плотности энергии 0,9–1,2 Вт и продолжительности импульса до 0,3 с, что обусловлено более глубоким поражением сосудистого матрикса и расширением венул.

5. Общий курс лазеротерапии составляет 1–2 процедуры с периодичностью через неделю.

6. Для объективной оценки состояния микроциркуляторного русла кожи лица и эффективности лечения рекомендуется использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии.

7. Электронная фотосъемка пациентов до и после лечения наглядно отражает его результаты и необходима для составления фотоархива.

Список работ, опубликованный по теме диссертации