Аномалии личности

Вид материала

Документы

Содержание 5. Формирование установки на трезвость 6. Специфика раннего алкоголизма

Подобный материал:

• Аномалии личности, 4479.96kb.
• Аномалии личности, 4454.49kb.
• Тема: Врожденные аномалии развития носа и околоносовых пазух, мягкого и твердого неба, 264.79kb.
• Тематический план лекций   I. Предмет социологии личности 2 ч. Личность как социальная, 199.23kb.
• Субъектный подход к изучению личности, 62.08kb.
• Концепция черты личности (Г. Олпорт) Концепция черты личности (Р. Кеттел,). Типы личности, 14.11kb.
• Д. А. Леонтьев теория личности а. Н. Леонтьева, 150.19kb.
• Психологические понятия про деятельность человека, 118.09kb.
• Целостное понимание личности не означает, что она является чем-то аморфным, бесструктурным., 104.8kb.
• Тема 1 Понятие личности, 122.28kb.

249

шо, они оживляются, много говорят, смеются, шутят. Благодушие больного алкоголизмом носит при этом осо­бый характер. Так в, казалось бы, шутливых высказы­ваниях больного нередко сквозят нотки агрессивности, направленности против окружающих их людей, против тех, кто ведет иной, трезвый образ жизни. Недаром по­этому «алкогольный юмор» называют иногда в психиат­рической литературе «мрачным юмором алкоголиков».

Надо отметить, что больные алкоголизмом вовсе не обладают реальным чувством юмора. По мере дегра­дации они становятся все менее способными уловить скрытый смысл юмористического рисунка или текста. Зато смешное начинают усматривать в том, что с точки зрения нормального восприятия не является таковым. При этом основным предметом шуток неизменно остает­ся выпивка и связанные с ней коллизии. Больные охотно, с удовольствием рассказывают о своих приключениях в вытрезвителе, кто с кем, когда, сколько, при каких обстоятельствах пил и т. п.

Не следует, однако, думать, что внутри «алкогольной компании» формируются подлинно группоцентрические отношения. Напомним, что существование «компании» обусловлено, скреплено в конечном итоге выпивкой, ее ритуалом, а не самим по себе общением и поддержкой дружеских отношений. Внешняя оживленность и тепло­та, объятия и поцелуи (столь легко, правда, переходя­щие в ссоры и жестокие драки) являются по сути лишь атрибутами все той же иллюзорно-компенсаторной дея­тельности — имитацией, нежели подлинной реально­стью душевного общения. Со временем эти формы ими­тации становятся все более стереотипными, заезжен­ными, алкогольное действо — все более свернутым, все менее опосредствованным, его участники — все более случайными и легко заменимыми *.

Однако даже такая псевдогрупповая ориентация становится со временем пройденным этапом, а широкие возможности для удовлетворения потребности, которые дает «алкогольная компания»,— все более тесными. Больной отдаляется от определенной «компании» и пьет с любыми подвернувшимися собутыльниками или один.

" Сходное и при других формах наркомании. Как отмечает А. Кроицер, в сообществах, «коммунах» потребителей наркотиков лю­ди со временем теряют имя, называя друг друга просто «типами», а их отношения между собой точно характеризуют следующие слова одного из наркоманов: «совместная жизнь без заботы друг о друге».

250

Основной ориентацией прочно становится сначала уз-коэгоцентрическая, а затем и вовсе ситуационная. Про­исходит выпадение из собственно смыслового, по нашей классификации, поля в поле сугубо ситуационное. Ины­ми словами, преобладающими, наполняющими смысло­вую сферу становятся ситуативные смыслы, появляю­щиеся по поводу либо непосредственно происходящих перед глазами конкретных событий, либо отдаленных (вперед или назад) на весьма незначительное время.

Приведенные соображения позволяют по-новому по­дойти к одному из самых распространенных и в то же время одному из самых туманных в психиатрии опреде­лений процесса деградации, а именно определению его как «снижения», «уплощения» личности. Интуитивно термины «снижение», «уплощение», как и многие другие термины клинического описания, кажутся понятными, правда, лишь при условии соотнесения их с конкретны­ми образами больных. Однако их содержание, равно как и содержание большинства других подобных тер­минов, остается в психиатрии очень неопределенным. На наш взгляд, предложенная концепция позволяет от­носить термин «снижение» к смысловой, нравственно-ценностной плоскости развития личности.

Эта плоскость как бы вертикальна в рамках предло­женной модели личности (см. гл. II), и, следовательно, переход, «сползание» от вышележащей к нижележащей ступени, в свете этой плоскости может быть рассмотрен как «снижение» личности или, особенно если речь идет о «придавленности» смысловой сферы к ситуационным смыслам, и вовсе как ее «уплощение», т. е. отсутствие выраженных «вертикальных» характеристик смыслово­го поля. Важно заметить, что при этом человек может быть весьма активен, деятелен, ставить перед собой за­дачи (пусть часто и несложные). Тем самым иные плос­кости «пространства личности» могут быть жестко и не связаны с ее «уплощенностью». Но для того чтобы это констатировать, необходимо обратиться именно к смыс­ловой сфере, к тому, как она соотносится с нравственно-ценностными ступенями развития личности.

Итак, в ходе болезни происходят глубокие измене­ния личности, всех ее основных параметров и состав­ляющих. Это в свою очередь неизбежно приводит к по­явлению и закреплению в структуре личности опреде­ленных установок, способов восприятия действительно­сти, смысловых смещений, клише, которые начинают

251

определять все, в том числе и «неалкогольные», аспекты поведения, порождать их специфические для алкоголиз­ма черты, отношения к себе и окружающему миру. В ра­боте К. Г. Сурнова ¹² было, в частности, выделено не­сколько таких клише, установок, определяющих смыс­ловой, предметный и стилевой аспекты поведения. Пере­числением некоторых из них мы и подведем итог анали­зу нарушений деятельности и смысловой сферы: уста­новка на быстрое удовлетворение потребностей при ма­лых затратах усилий; установка на пассивные способы защиты при встречах с трудностями; установка на из­бегание ответственности за совершаемые поступки;

установка на малую опосредствованность деятельности;

установка довольствоваться временным, не вполне аде­кватным потребности результатом деятельности.

5. ФОРМИРОВАНИЕ УСТАНОВКИ НА ТРЕЗВОСТЬ

Наиболее адекватным для задач исследования ано­малий личности является аналитико-преобразующий подход (гл. III). Его реализацию можно вкратце свести к следующей последовательности. Первой исходной за­дачей является собственно психологическая квалифи­кация процесса личностных изменений, выявление опре­деленных внутренних механизмов, особенностей де­формации различных уровней психического здоровья, перестройки мотивационно-потребностной и ценностно-смысловой сфер личности и т. п.

Результаты этого общепсихологического по своей сути этапа приводят к тому, что открывается возмож­ность по-новому увидеть некоторые актуальные практи­ческие проблемы и предложить здесь свои, не пересекаю­щиеся с психиатрическими, подходы и точки зрения. Рефлексия этих точек зрения, установление на основе данных проведенного анализа тех конкретных областей, задач, сфер применения, в отношении которых пока­заны собственно психологические подходы, и составляет содержание следующего — второго по счету — этапа работы психолога. Понятно, что в рамках этого этапа не­обходимо осознать, отрефлексировать и те сферы, в от­ношении которых вмешательство психолога заведомо малодейственно или способно переходить границы его компетентности. Если рассматривать научную практику как некоторое вмешательство, преобразование реаль-

252

ности, опосредствованное теоретическими гипотезами и моделями, то задача психолога на этом этапе — опре­делить, к каким аспектам, феноменам психической реальности возможно адекватное применение создан­ных им теоретических представлений. И наконец, заключительный этап — это нахождение, разработка и апробация конкретных технических приемов, диагно­стических и психокоррекционных методов, с помощью которых можно было бы наиболее успешно провести намеченное преобразование реальности. Этот этап явля­ется одновременно и проверкой теоретических построе­ний, выводов первых двух этапов, поскольку в случае его успешности, эффективности мы можем говорить о правильности этих построений, тогда как в случае не­удачи — либо о недостаточно последовательном их при­менении, либо об их ошибочности и, следовательно, необходимости их смены.

Изложенные выше (разумеется, весьма сжато и кон­спективно) результаты общепсихологического этапа аналитико-преобразующего подхода также позволяют, на наш взгляд, перейти к указанию некоторых из тех проблем алкоголизма, где помощь психолога может ока­заться полезной. Рассмотрим это на примере.

Обычные способы лечения сводятся к выработке не­переносимости, отвращения к запаху и вкусу спирт­ного либо условно-рефлекторно, либо с помощью спе­циальных препаратов. Традиционная психотерапия до­полняет это беседами о вреде и пагубности алкоголя. Ни в одном из данных случаев особого вмешательства психологов не требуется — лечение вообще прерогатива медиков, а убедительных фактов о вреде алкоголя у лю­бого врача-нарколога предостаточно. Однако из всего ранее изложенного ясно, что перечисленные пути тера­пии, несмотря на их необходимость и несомненную важ­ность в общем курсе лечения, чаще всего минуют, не за­трагивают глубинные, смысловые основы тяги к опья­нению. Они направлены на подавление физических, фи­зиологических компонентов влечения и на осуждение пьянства как порока, тогда как вся сложная, деятель-ностно-опосредствованная подоплека пьянства, привыч­ные, выработанные годами установки и способы вос­приятия мира остаются практически незатронутыми.

Чего стоит, например, типичная для медицинской истории болезни запись: «Больной высказывает уста­новку на трезвость», основанием для которой нередко

253

является просто утвердительный ответ на вопрос врача:

«Собирается ли больной наконец бросить пить и следо­вать трезвому образу жизни?» Однако установка в стро­гом психологическом значении, являясь многоуровне­вым, в значительной части неосознаваемым образова­нием, не может быть «высказана». И если установки пьянства формировались в ходе достаточно длительного и сложного развития личности (в данном случае — раз­вития аномального), то и установки трезвости должны возникнуть не вдруг, а лишь с опорой на развитие дея­тельности, но на этот раз, во-первых, деятельности не иллюзорно-компенсаторного типа, а ориентированной на реальность и, во-вторых, дающей возможность по-новому увидеть и удовлетворить те потребности, напри­мер в самоуважении, смене впечатлений и т. п., которые раньше привычно удовлетворялись с помощью алкого­ля. И здесь мы вправе задать вопрос: является ли фор­мирование такого рода деятельности или круга взаимо­связанных деятельностей, на основе которых возможно появление подлинной установки на трезвость, собствен­но медицинской, психиатрической задачей? Видимо, нет. Она близка к психолого-педагогическим задачам вос­питания и коррекции личности. Правда, учитывая, что мы здесь имеем дело в основном со взрослыми людьми, с уже сложившейся аномальным образом структурой личности, лучше говорить о перевоспитании или, ис­пользуя удачный термин В. Е. Рожнова, о перевоспиты­вающей корректировке личности.

Разработка как теории, так и практики такого пере­воспитания немыслима вне компетенции профессио­нального психолога, хотя, разумеется, никто не будет отрицать при этом важности учета богатейшего опыта психиатрии, медицинской психотерапии, постоянных консультаций с лечащим врачом, своевременной фарма­кологической помощи и т. п. Меняется лишь соотноше­ние ролей психиатра и психолога: если на первых ста­диях, когда необходимо восстановить нарушенные бо­лезнью функции, снять острые симптомы физической за­висимости, привить отвращение к запаху и вкусу спирт­ного и т. п., психиатр, несомненно, является главной, ключевой фигурой, а психолог — по сути фоном, под­спорьем, то на стадии перевоспитывающей корректиров­ки отношение меняется — главным и ответственным становится психолог.

Заметим справедливости ради, что мысль о необхо-

254

димости перевоспитания, душевного перерождения как важнейшего условия избавления от алкоголизма выска­зывалась давно. Столетие назад (в 1886 г.) замечатель­ный психиатр С. С. Корсаков писал, что нельзя излечить лишь изоляцией от алкоголя, сколь бы длительной она ни была. Можно продержать пьяницу и год, и два, но когда он выйдет, то вновь будет пить, если только за это время не дать ему какого-либо «нового душевного содержания» ¹³. Речь и идет сейчас о задаче привития этого нового душевного содержания и о том, что задача эта по преимуществу психолого-педагогическая.

Итак, определив сферу применения психологии, мы, казалось бы, можем переходить к отбору, конструирова­нию, апробации конкретных инструментов вмешатель­ства в эту сферу. Но первоначально проведенный анализ наводит нас на слишком обширную предметную об­ласть, и поэтому возникает дополнительная задача — более ясно очертить, локализовать направленность и границы нашего вмешательства в рамках именно дан­ного прикладного исследования. Например, в качестве точки приложения может быть выбрано формирование смысловой установки на трезвость как одной из состав­ляющих процесса корректировки личности. В свою оче­редь эта более прицельная локализация требует нового обращения к общепсихологическим рассуждениям и анализу, сосредоточенному на выбранной узкой обла­сти. В нашем случае суть этих рассуждений может быть вкратце сведена к следующему.

Как было показано в главе II, появлению новых мо­тивов, новых личностно значимых направленностей дея­тельности субъекта нередко предшествуют особого рода переходные потребностно-мотивационные состояния, возникающие вследствие тех или иных кризисных явле­ний личностного развития, разочарования в прежних мотивах и способах действия и т. п. В отличие от соб­ственно потребностей, которым отвечают те или иные конкретные предметные содержания, о потребностных состояниях мы можем говорить лишь в плане доста­точно широкого круга потенциальных, возможных, предполагаемых, но отнюдь не твердо закрепленных предметов. Следующая стадия движения — выбор конк­ретного предмета, мотивообразование. Наконец, послед­няя — побуждение через найденный мотив к деятельно­сти, дальнейшая трансформация в ней потребностно-мотивационной сферы.

255

Исходя из подобного рода уже прицельно сформу­лированных для решения выбранной задачи общепсихо­логических принципов, мы можем наконец переходить к построению методики преобразования исследуемой реальности, в данном случае методики формирования установки на трезвость, рассчитанной на применение в наркологических отделениях психиатрических клиник.

Уже отмечалось, что «высказываемая» больными психиатрических стационаров установка на трезвость от­нюдь не всегда основывается на подлинной потребности в трезвой жизни, чаще всего это не более чем вербаль­ная, но отнюдь не смысловая установка. Тем не менее сам факт поступления, прихода человека в психиатри­ческую клинику говорит о том, что прежний образ жиз­ни — пьянство — по каким-то причинам (пусть даже внешним, например требования семьи) и на какой-то срок (по крайней мере на срок пребывания в стациона­ре) стал для него хотя бы формально осуждаемым. С психологической точки зрения речь часто идет о доста­точно диффузном и неопределенном мотивационно-по-требностном состоянии с нередким несоответствием осо­знаваемых и неосознаваемых компонентов,— состоя­нии, которое в отличие от сформированной потребности не имеет очерченных мотивов, конкретных планов и спо­собов реализации. Поэтому основная задача методики виделась в поэтапном переводе такого потребностного состояния в качественно иной психологический ранг — ранг полноценной потребности в трезвой жизни как опо­ры, основы для создания подлинной трезвеннической установки взамен имевшейся вербальной.

Эта задача реализовывалась в четыре этапа. (Кон­кретные приемы методики были разработаны и апроби­рованы К. Г. Сурновым в исследовании, выполненном под нашим руководством.) Первый — мотивационный— этап ставил целью создание у больных высокой личност­ной, эмоциональной заинтересованности в предлагаемых психокоррекционных занятиях по данной методике. На втором — ориентировочном — вводились многочислен­ные мотивы (предметы) трезвеннической жизни, потен­циально способные опредметить существующее потреб-ностное состояние. На третьем — собственно установоч­ном — на основе достижений ориентировочного этапа формировались личностно-приемлемые для данного па­циента мотивы трезвеннической жизни, индивидуаль­ная форма трезвеннической установки. Четвертый, по-

256

следний этап, названный деятельностным, заключался в разработке для каждого пациента развернутых пла­нов организации будущей трезвой жизни. Сквозной для реализации этих этапов была деятельность группового общения. Критериями отбора участников психокоррек-ционной группы служили высказанные пациентом наме­рения воздерживаться от употребления спиртных напит­ков после лечения (т. е. наличие хотя бы вербальной установки); отсутствие выраженной деградации или сопутствующих эндогенных психических заболеваний.

Не останавливаясь на специальных, имеющих лишь узкопрофессиональный интерес приемах, которые частич­но уже описаны ранее ¹⁴, скажем лишь, что применение методики оказалось весьма продуктивным в практиче­ском плане. Смысловая установка на трезвость, диаг-носцируемая по ряду специальных критериев, была от­мечена у 90 % больных экспериментальной группы, про­шедших психокоррекционные занятия (против 30 % у больных контрольной группы, прошедших стандартное медикаментозное лечение).

Если рассматривать прикладные приемы психокор-рекционной работы не как отдельно взятые и имеющие самостоятельное значение, а как часть намеченного вы­ше аналитико-преобразующего метода, то успешность и эффективность проведенного преобразования реаль­ности могут рассматриваться как подтверждение пра­вильности тех выводов психологического анализа, на которых непосредственно базировались замысел и спо­собы построения прикладной методики.

В заключение надо признать, что на сегодняшний день намечены лишь отдельные, часто недостаточно свя­занные фрагменты психокоррекционной работы в обла­сти алкоголизма, скажем формирование установки на трезвость, исследование взаимопонимания больных в группе и др. Глобальная же задача состоит в том, чтобы проанализировать все без исключения звенья реабили-тационного процесса и найти в каждом из них те момен­ты, которые подлежат компетенции психолога и воз­можностям перевоспитывающей корректировки *.

* Сюда же мы включаем особой важности вопрос о необходи­мости создания, специальной системы реабилитации, которая бы за­полняла собой неизбежный разрыв между искусственной атмосферой больницы и сложностями реальной жизни. Без психологически гра­мотной организации этого промежуточного звена наши психокоррек­ционные усилия будут во многом оставаться напрасными.

9 Б. С- Братусь

257

Иначе говоря, создать систему психологического обес­печения этого процесса, разработать ее теорию и прин­ципы практической реализации.

6. СПЕЦИФИКА РАННЕГО АЛКОГОЛИЗМА

Выше мы анализировали типичную, наиболее рас­пространенную форму хронического алкоголизма — ту, которая развивается у мужчин в достаточно зрелом воз­расте. Между тем в последнее время особую тревогу вызывает наблюдающаяся во всем мире тенденция к «омоложению» этой страшной болезни вплоть до случа­ев возникновения ее основных симптомов в подростково-юношеском возрасте. Кратко рассмотрим психологиче­скую специфику ранних форм алкоголизма.

Прежде всего почти во всех случаях подростково-юношеского алкоголизма мы встречаемся с неблаго­приятной средой: неполная семья, пьяница-отец, без­надзорность и т. п. Это обстоятельство следует рассмат­ривать как одно из существенных отличий генеза раннего алкоголизма от более поздних форм болезни, при которых неблагоприятная среда — отягощающая, но не обязательная предпосылка. Второе, что обращает внимание,— весьма нередкая церебральная недостаточ­ность в анамнезе, могущая быть выраженной в довольно стертой форме и обусловленная травмами головы, не­благополучно протекавшей беременностью, отягощен­ными родами и т. д. Эти два обстоятельства составляют важнейшие специфические предпосылки юношеского алкоголизма: первое обусловливает содержание и ран­нее усвоение алкогольных обычаев, установок микро­среды, второе — те особые, отягощенные по сравнению с нормой условия, в которых разворачиваются и форми­руются психические процессы.

Тем не менее раннее и дошкольное детство этих детей проходит таким образом, что не вызывает острых опасений у общественности или воспитателей дошколь­ных учреждений. В анамнезах часто отмечается, что дети в это время были подвижны, охотно общались со сверстниками. Их ведущая деятельность обычно соответствовала возрасту: предметно-манипулятив-ная — в раннем детстве и ролевая игра — в дошколь­ном возрасте. Иногда, правда, отмечалась повышенная истощаемость или возбудимость таких детей в игре. Насколько можно судить по анамнезам и расспросам,

порой бывает несколько измененным по сравнению с нормой и характер игр: в них больше присутствуют мотивы наказания, элементы жестокости, что прежде всего можно отнести за счет влияния микросреды, поскольку в игре ребенок во многом моделирует свое окружение.

С семи лет эти дети вместе со всеми идут в школу. Необходимо отметить, что вследствие семейного небла­гополучия их подготовка к школе оказывается нередко недостаточной по сравнению с нормой: они менее приспособлены к учебе и школьным требованиям пове­дения. Однако в целом у них, как и у других их сверст­ников, формируется взамен игры новая — ведущая для данного возраста — учебная деятельность. Именно с ней связаны в этом возрасте основные психологиче­ские новообразования, в тесной зависимости от ее хода формируются самооценка, самоуважение, тот или иной статус в классном коллективе.

Как уже отмечалось, многие из этих детей обладают часто невыраженной, стертой церебральной недостаточ­ностью. Если такого рода дети попадают к психологу, то исследование обычно не обнаруживает у них явного снижения уровня обобщения или грубых нарушений памяти, могущих серьезно препятствовать успешной учебе. Их основные отличия от нормы обычно сводятся к тому, что они более утомляемы, более нетерпеливы, возбудимы и раздражительны, не способны к длитель­ному сосредоточению внимания, к длительным психи­ческим нагрузкам. Оказывается, однако, что им трудно учиться, что уже к младшему подростковому возрасту у них появляются трудности поведения, они могут стано­виться нарушителями спокойствия в классе, больше, чем другие, тянутся к уличным компаниям, имеют склон­ность рано приобщаться к алкоголю.

Было