План расспроса истории настоящего заболевания. Скакого времени считает себя больным и характер
| Вид материала | Документы |
- Ф. И. О.: Бельский Виктор Александрович, 266.69kb.
- Исследовательская работа по литературе ученика 9 класса Моренко Дениса тема: «Последняя, 120.66kb.
- Тематический план лекций на цикле: «Сосудистые заболевания головного мозга (методы, 24.06kb.
- Ель этого проспекта – помочь больным и их родственникам получить информацию о гидроцефалии, 260.23kb.
- Лекция 1 (15. 02. 2007), 29.77kb.
- Многие приходят в см, чтобы разбогатеть. Еще больше уходят, так и не разбогатев, 60.14kb.
- На прием к психоневрологу нередко приводят ребенка, которого считают нервным, больным,, 323.37kb.
- События волгодонск, 318.89kb.
- К вопросу о сравнительно-типологическом анализе средств выражения настоящего времени, 150.72kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с неуточненной почечной коликой, 214.74kb.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Исходя из рабочей гипотезы диагноза составляется план дополнительных (инструментальных, функциональных, лабораторных и других) методов исследования и клинического наблюдения. Реализация плана и получение результатов этих исследований должны подтвердить (или исключить) предполагаемый диагноз. Как правило, при первичном обследовании трудно выявить полную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Неполнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающими последствиями. Поэтому для каждого больного необходимо составить программу (строго индивидуальную) клинического наблюдения и дополнительного обследования для поиска необходимой информации. Диагностический поиск — это, прежде всего, клиническое наблюдение за течением заболевания — ежедневный осмотр больного. Последний проводится путем тщательного сопоставления имевшихся ранее симптомов и синдромов с только что полученными данными. Объективная регистрация клинического наблюдения больного в дневнике является важнейшим условием обнаружения изменений в проявлении болезни. Дневники — ежедневная запись, отражающая течение болезни, динамику патологического состояния под влиянием назначенного лечения. Второе — планирование комплекса клинико-биохимических и инструментальных методов, реализация которого даст возможность получить новые факты о состоянии больного и явится основанием для окончательного диагноза. В каждом разделе плана клинического наблюдения и дополнительного обследования определяется цель дополнительного поиска и затем методы достижения цели. Необходимо предусмотреть частоту и периодичность планируемых методов дообследования
Примечание: примерный план дополнительных исследований при основных заболеваниях органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 2.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Приводятся результаты осмотров больного (дневники, выводы и заключения консультантов) и дополнительных методов исследования, Полученные новые факты должны комментироваться в дневниках, подчеркивается их значение для обоснования диагноза.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Заключение о клиническом (окончательном) диагнозе основывается на анализе жалоб, особенностей анамнеза, данных объективного обследования и результатов клинического наблюдения и дополнительных клинико-биохимических, инструментальных и лабораторных методов исследования.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
а) этиологический
б) патогенетический
в) симптоматический
г) ex jvantibus
В данном разделе следует изложить лечебные мероприятия конкретного больного с указанием лекарственных препаратов, определить рекомендации о режимах лечебного питания и физической активности.
ЭПИКРИЗ
Эпикриз — краткая спрессованная информация об истории болезни. Ф., и., о. больного, время нахождения в клинике, Диагноз (основной, осложнение основного, сопутствующий). Жалобы при поступлении (основные, дополнительные, второстепенные, их детализация). Краткое изложение истории развития болезни и жизни (основные этапы), перенесенные заболевания, вредные привычки, факторы риска, особенности профессиональной деятельности, наследственности. Отметить причину госпитализации (усугубление ранее существовавших симптомов, появление новых, динамика состояния). Кратко описать объективный статус при поступлении: сознание, состояние, телосложение, цвет кожи и слизистых оболочек, отеки, степень их выраженности, число дыхательных движений в минуту, одышка, тип ее, данные пальпации, перкуссии и аускультации легких (характер изменений, их локализация).
Сердце. Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (обнаруженные изменения, их локализация). Пульс (его характеристика). Дефицит пульса, артериальное давление.
Органы пищеварения (при отсутствии патологии кратко — язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка не прощупывается; при наличии патологии — описание более подробное).
Органы мочевыделения (кратко — область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный). Мочеиспускание—норма. Нейроэндокринная система *-. признаков нарушений иейроэндокринной системы не выявлено.
При наличии патологических изменений подробно описать зарегистрированные нарушения с локализацией.
Данные клинического наблюдения, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований: привести новые клинические факты, заключения консультантов, указать патологию со стороны клинико-биохимических и лабораторных анализов; при отсутствии отклонений от нормы — отметить, что они отсутствуют.
Изложенный выше диагноз (основной, осложнение основного п сопутствующий) обосновать: жалобы, особенности анамнеза, данные объективного (перечислить симптомы и синдромы) и клинико-инструментального (перечислить обнаруженные патологические сдвиги) обследования являются основанием для подобной формулировки диагноза.
Проведенное лечение (режим, диета, лекарственные препараты, физиопроцедуры).
Кратко изложить динамику клинического состояния больного за период нахождения в клинике (изменение жалоб, объективных клинических симптомов, динамика показателей дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования).
Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, хорошее). Если больной продолжает находиться в клинике, отметить данное обстоятельство.
Рекомендации: режим, диета, физическая активность, необходимость приема лекарственных препаратов, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, отказ от вредных привычек. Прогноз (жизненный, трудовой).
НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ЖАЛОБЫ ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
а) Системы дыхания
Боли в грудной клетке: локализация, характер (острые, тупые, колющие, стреляющие, ноющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), продолжительность (постоянные, приступообразные), зависимость от кашля, движений, дыхания; иррадация, что облегчает боли.
Одышка: постоянная, периодическая (в зависимости от умеренной физической нагрузки, при подъеме на лестницу), появление одышки или ее усиление при ходьбе по ровному месту, при всяком движении, в покое. Сила и продолжительность одышки. Характер одышки - инспираторный, экспираторный, смешанный.
Удушье: время появления, сила, продолжительность, сопутствующие явления, зависимость от воздействия каких-либо раздражителей, как протекает приступ, от чего проходит (самостоятельно, прием лекарств, использование ингаляторов и др.), положение больного во время приступов.
Кашель: сила (незначительный, умеренный, интенсивный), характер (приступообразный — с указанием связи с каким-либо фактором, продолжительности; постоянный), сухой или с мокротой. Время появления кашля утренний, в течение дня, ночной, приступообразный. Причины, влияющие на появление, усиление или уменьшение кашля.
Мокрота: откашливается легко, свободно или с трудом, в каком положении отделяется больше мокроты, количество мокроты в разное время суток, характер (слизистый, гнойно-слизистый, гнойный, трехслойный; примеси — прожилки крови, гнойные тельца, обрывки ткани и др.), цвет и запах мокроты.
Кровохарканье: интенсивность — прожилки крови или чистая кровь, точки крови, время появления, связь с каким-либо обстоятельством, мокрота, смешанная с кровью, цвет крови (алый, темный).
Кровотечение — количество (полный стакан, больше 250 мл), жидкая или сгустками, алого, темного или черного цвета; время появления, связь с каким-либо фактором.
Температура: величина (субфебрильная, фебрильная, высокая), продолжительность, характер, лихорадка, озноб.
Примечание: при прогрессировании заболевания бронхолегочной системы и развитии легочного сердца особенно в стадии декомпенсации) больные могут предъявлять жалобы на отеки различной локализации и степени выраженности, периодические (особенно к, вечеру) или постоянные; боли в правом подреберье.
б) Системы кровообращения
Боли в области сердца: локализация (область сердца, присердечная зона, верхушка, за грудиной), постоянные пли периодические (приступообразные), интенсивность, характер (ноющие, сжимающие, давящие, тупые, чувство жжения и т. д.), иррадиация (в левую руку, нижнюю челюсть, под левую лопатку), продолжительность, частота болевых приступов, причины (при физическом напряжении, подъеме на гору, волнении т. д. или беспричинные) и обстоятельства появления болей, положение и поведение больного во время приступа болей, что оказывает лечебный эффект; сопутствующие болям в сердце ненормальные (различные) ощущения — замирание, ощущение тяжести, пустоты, появление чувства страха (безотчетного), доходящего до страха смерти (боязнь умереть).
Сердцебиение: постоянное или периодическое (приступообразное), сила, характер, продолжительность, зависимость от движений, волнений, приема пищи, изменил положения тела, беспричинно, в покое. Ощущение перебоев в сердце — частота, длительность, условия и время появления, что снимает или сглаживает ощущения перебоев.
Одышка: постоянная (в покое) или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в посреди, при разговоре, приеме пищи и т. д.
Приступы удушья (сердечная астма): время (по ночам или после физической или эмоциональной нагрузки, внезапно, беспричинно) и обстоятельства появления, частота, длительность, чем сопровождается приступ, поведение и положение больного (в том числе смена положения и др. пособия).
Ощущение пульсации: в каких частях тела, частота, продолжительность.
Отеки: на ногах, в области поясницы, асцит, анасарка; время появления или постоянные, степень выраженности (пастозность), их стойкость.
Боли в суставах: крупных, средних, мелких, интенсивность болен, частота и зависимость от каких-либо обстоятельств, симметричность, характер («летучие»— мигрирующие), отечность и гиперемия области суставов, повышение местной температуры; деформация суставов, что оказывает лечебный эффект (прием лекарств, боли проходят самостоятельно).
Головные боли: интенсивность, локализация, характер, время появления, зависимость от факторов, постоянство или периодичность (приступообразность).
Головокружение: характер, частота, продолжительность.
Невротические явления (раздражительность, вспыльчивость, плохой сон, ослабление памяти, рассеянность).
в) Системы пищеварения
Боли в животе: локализация п иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, связь с приемом пищи (ранние, поздние, «голодные», ночные); факторы, уменьшающие или купирующие боли — прием пищи, использование грелки (тепловых процедур), рвота, применение лекарств и т. д.; зависимость болей от характера пищи (грубая, жирная, кислая и т. д.) или ее количества; характер болей (острые, тупые, ноющие, схваткообразные, приступообразные или постепенно нарастающие), длительность болей, неприятные различные ощущения, сопровождающие боли.
Распирание и тяжесть в подложечной области.
Вздутие и урчание живота.
Рвота: натощак или после еды (через сколько времени после приема пищи), зависимость рвоты от рода пищи, приема лекарств или других обстоятельств, количество рвотных масс, вкус (без вкуса, кислый, горький и т. д.), запах и состав последних (непереваренные пищевые продукты, присутствие пищи, съеденной накануне, задолго до рвоты, слизь, пенистые рвотные массы, желтовато-зеленый цвет рвотных масс от примеси желчи, кровавая рвота — чистой кровью или цвета кофейной гущи, каловая кишечная рвота — желтого или темно-бурого цвета с каловым запахом); предшествует ли рвоте тошнота.
Тошнота: частота, интенсивность, продолжительность; появляется натощак или после еды (через какое время и после какой).
Отрыжка: пустая (воздухом), горькая, кислая, тухлым яйцом, пищей; связь с характером пищи, время появления, интенсивность, продолжительность.
Изжога: частота, условия появления, продолжительность, связь с приемом пищи, снимается приемом лекарств (каких), употреблением соды, молока и т. д.
Аппетит: нормальный, пониженный, отсутствует, повышенный; отвращение к пище (какой — указать), извращение аппетита (вкуса); насыщенность, сухость, горечь во рту; неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус, отсутствие вкуса, слюнотечение.
Глотание: свободное, болезненное, затрудненное, невозможное (при каком виде пищи).
Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные травы, лекарственные препараты), затрудненный; запоры (сколько дней), поносы — частота стула, зависимость поносов от каких-либо факторов; тенезмы (болезненные позывы); смена запоров поносами; непроизвольное опорожнение кишечника, влияние приема пищи и других факторов на акт дефекации, характер каловых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара, овечьего кала — твердый орешками) цвет их (нормальный, темный, светлый, обесцвеченный, дегтеобразный, черный), примеси крови, гноя или слизи, присутствие глистов и их члеников, остатков непереваренной пищи; выделение крови перед дефекацией, во время или в конце ее.
Жжение, зуд, боли в области заднего прохода, выпадение прямой кишки.
г) Гепатобилиарной системы
Боли: в правом подреберье (и в левом подреберье), характер (ноющий, тупой, острый), постоянные или приступообразные (связь последних с каким-либо фактором — прием жирной, острой пищи, алкоголя, тряская езда, волнения, перенапряжение и т. д.), длительность болей, чем сопровождаются боли (зуд, суб-, иктеричность, темная моча, обесцвеченный кал после приступа), иррадиация болей (в спину, область сердца, под правую лопатку).
Температура: повышение (суб-, фебрильная, высокая).
Тяжесть в животе (при асците).
Кровотечение (пищеводное при варикозном расширении вен пищевода).
Диспепсические явления (нарушения аппетита, отрыжка, тошнота, изжога).
Рвота (время и условия появления, частота, характер рвотных масс).
Невротические явления: утомляемость, головные боли, головокружение, пониженная работоспособность, плохой сон, депрессия, в более тяжелых случаях развиваются нервно-психические расстройства.
д) Системы мочеотделения
Боли в поясничной области: характер (тупые, острые, ноющие, приступообразные), симметричность, постоянные пли периодические, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, сопутствующие ненормальные ощущения, что влияет на боль (купирует, облегчает).
Боли в области мочевого пузыря: частота, продолжительность, интенсивность.
Дизурические явления: частота мочеиспускания, особенно ночью, количество мочи за сутки; резь, жжение и боли при мочеиспускании; непроизвольное мочеиспускание, ложные позывы па мочеиспускание, затрудненное мочеиспускание.
Изменение цвета мочи: темный, цвета «мясных помоев», пива; наличие крови в начале, в конце, во всех порциях акта мочевыделения.
Повышение температуры: суб-, фебрильная, высокая.
Головные боли, головокружение, понижение зрения, невротические проявления, боли в сердце, сердцебиение, одышка.
е) Опорно-двигательного аппарата
Боли в суставах: (каких), характер и продолжительность, сопутствующие явления (припухание, отечность, деформация суставов, тугоподвижность, местное повышение температуры, хруст, щелканье), летучие. связь с переменой погоды, физической нагрузкой, переохлаждением, простудными заболеваниями, время появления (утром, днем, постоянно).
Боли в позвоночнике, затруднения при движениях в позвоночнике, тугоподвижность по утрам.
Повышение температуры: (суб-, фебрильная, высокая), деформация суставов (вплоть до анкилозов).
Симптомы висцеральных нарушений.
ё) Системы крови
Боли в костях (грудине, трубчатых костях): частота, интенсивность.
Боли и тяжесть в левом и правом подреберьях: сила, характер, продолжительность.
Повышенная кровоточивость: десен, носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные, легочные кровотечения — спонтанно или под влиянием различных причин (давление, ушиб).
Боли в горле (ангина), ощущение жжения кончика языка и его краев.
Кожный зуд, желтуха (степень выраженности, ее особенности).
Потеря аппетита и похудание (переходящее в кахексию), извращение вкуса (потребность есть мел, глину, уголь).
Повышение температуры: умеренное, высокое.
Общие жалобы: повышенная слабость и утомляемость, головокружение, головные боли, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, обмороки.
Увеличение лимфатических узлов.
ж) Эндокринной системы
Нарушение аппетита (понижение, повышение — булимия).
Жажда (количество употребляемой жидкости). Зуд кожи (в том числе и гениальный).
Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).
Изменение кожи (потливость, сухость, огрубение, багровые рубцы), цвет ее (бронзовый), отеки.
Нарушение роста, телосложения, веса (похудание, кахексия, ожирение).
Нарушение первичных и вторичных половых признаков, дисменорея и бесплодие — у женщин, импотенция— у мужчин (ее характер), изменения либидо.
Невротические проявления: раздражительность, плохой сон, повышенная возбудимость, ослабление памяти, внимания.
Головные боли, головокружение, шум в голове.
Сердцебиение, боли (покалывание) в области сердца.
ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Органов дыхания:
общий анализ мокроты;
анализ мокроты на БК. атипические клетки, элементы бронхиальной астмы;
анализ мокроты па флору и ее чувствительность к антибиотикам;
общий анализ крови;
исследование плеврального пунктата (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое);
щелочной резерв крови;
туберкулиновые пробы;
белок, белковые фракции сыворотки крови;
общий анализ мочи;
рентгенологические методы (рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография); бронхоскопия; спирометрия, спирография, пневмотахометрия;
электрокардиография; реография легких; сканирование легких; исследование промывных вод бронхов.
2. Органов кровообращения:
Общий анализ крови;
анализ мокроты на клетки сердечных пороков;
С-реактивный белок,сиаловая кислота,дифениламиновая проба;
белок, белковые фракции плазмы крови;
фибриноген плазмы крови
определение титра антистрептолизина О и антистрептогиалуронидазы;
определение активности трансаминаз (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза,альдолаза) ферментов (креатининфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, малатдегидрогеназа);
коагулограмма;
электролиты крови:
холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды крови;
проба Мак Клюр-Олдриджа;
исследование глазного дна;
рентгенография сердца в тре стированием пищевода;
электрокардиография (при необходимости с зонными тестами и дополнительнымми отведениями);
фонокардиография;
реография, капилляроскопия, артериальная осцилло графия, плетизмография.
3. Органов пищеварения:
исследование желудочной секреции (при необходимости с учетом показаний и противопоказаний) беззондовыми методами;
определение уропепсина мочи;
анализ кала на скрытую кровь;
общий анализ крови;
электролиты крови;
общий белок, белковые фракции
копрологическое исследование;
рентгеноскопия (-графия) желудка;
ирригография;
ректороманоскопия;
эзофагогастрофиброскопия;
пункция брюшной полости с последующим исследованием асцитической жидкости; лапароскопия.
4. Печени и желчевыводящей системы:
общий анализ крови;
билирубин сыворотки крови и его фракции;
билирубин, уробилин мочи;
стеркобилин кала;
общий белок, белковые фракции сыворотки крови;
осадочные пробы: тимоловая, сулемовая, Вельтмана, кадмиевая;
холестерин, фосфолипиды сыворотки крови;
протромбиновый индекс;
определение ферментов (альдолаза, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза);
сахар крови, сахарная кривая, галактозная проба;
проба Квика-Пытеля;
сывороточное железо;
бромсульфалеиновая проба;
фибриноген крови;
сканирование печени;
дуоденальное хроматическое фракционное зондирование;
холецистография;
лапароскопия;
коагулограмма; дифеииламиновая проба, С-реактивный белок (протеин);
эзофагогастрофиброскопия;
реография печени;
копрограмма.
5. Органов мочевыделения:
общий анализ мочи; общий анализ крови;
пробы Зимницкого, Нечипоренко, Каковского-Аддиса, Реберга;
креатиниы, мочевина, остаточный азот; общин белок, белковые фракции;
посев мочи (флора и ее чувствительность к антибиотикам) ;
обзорная, в/в, ретроградная урография;
хромоцистоскопия;
сканнирование почек;
исследование глазного дна.