И. Г. Малкина-Пых психосоматика справочник
| Вид материала | Справочник |
- Малкина-Пых И. Г. Возрастные кризисы взрослости, 3673.03kb.
- Ирина Германовна Малкина-Пых Техники гештальта и когнитивной терапии справочник, 3165.98kb.
- Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях, 12282.58kb.
- В. В. Красник справочник москва энергосервис 2002 Автор: Доктор технических наук, профессор, 3548.17kb.
- Медико-биологические теории (фрейдизм, неофрейдизм, психоаналитическая психосоматика), 87.52kb.
- Д. Б. Кабалевский нотографический и библиографический справочник, 2044.39kb.
- Справочник состоит из следующих разделов, 2077.26kb.
- Афанасьев Павел Александрович Разработка электронного справочник, 545.37kb.
- Телефонный справочник составлен и подготовлен, 1866.24kb.
- Справочник школьника Справочник «Математика. 5-11 классы», 26.04kb.
необходимо обратиться за помощью к психотерапевту, для того чтобы разрешить эти проблемы.
2. Пациент еще не научился удовлетворять свои эмоциональные потребности иначе, чем с помощью болезни. В данном случае важно пересмотреть «преимущества» заболевания и постараться найти новые способы удовлетворения потребностей.
3. Возможно, пациент пытается произвести слишком много изменений в своей жизни одновременно. Это само по себе может стать источником сильного физиологического стресса, и организм хочет показать ему, что необходимо снизить темп и предъявляемые к себе требования.
4. Пациент сделал какие-то важные изменения, но затем расслабился и впал в состояние благодушия. Многие больные рассказывали, что, как только непосредственная угроза миновала, им становилось трудно продолжать следовать по пути изменений. Это легко понять: человеку свойственно быстро реагировать на непосредственную опасность, но трудно поддерживать новый тип поведения, если он не вошел в привычку. Привычка приобретается только в результате регулярной практики и самодисциплины.
5. Пациенты не прислушались к своим эмоциональным потребностям. Их поведение продолжает быть направлено на саморазрушение, и организм напоминает им о необходимости обратить внимание в первую очередь на эмоциональные потребности и здоровье.
Этот список, безусловно, далеко не исчерпывает всех возможных вариантов, и для того, чтобы выяснить значение каждого конкретного рецидива, может быть очень полезна помощь психотерапевта. Однако без активного участия самого пациента вряд ли удастся полностью разобраться в процессах, происходящих у него в душе.
Очень большую пользу в этом может оказать беседа с Внутренним Наставником. Пациентам рекомендуется хотя бы раз в день во время сеанса визуализации обращаться к своему внутреннему источнику мудрости и спрашивать его: «Какое значение имеет этот рецидив? Что он хочет мне сказать?»
Еще одно полезное упражнение в этой ситуации — постараться исследовать период, предшествовавший возвращению болезни. Какие события или изменения произошли у вас за это время? Что нового было в вашем поведении или деятельности?
| | 914 |
| | |
Онкологические заболевания
Техника 11. «Работа со смертью»
Вероятно, из всех жизненных проблем самой эмоционально тяжелой и пугающей является проблема смерти. Смерть вызывает у человека такой страх, что в нашем обществе эта тема, по существу, является запретной. Не имея возможности открыто обсуждать или даже просто признавать смерть, мы тем самым способствуем усилению ее власти над нами, подкрепляем неопределенность своего отношения к ней. Большинство онкологических больных не столько боятся самой смерти, сколько того, что с этим связано. Их пугает перспектива медленного умирания, которое истощит родных и друзей как эмоционально, так и материально. Они с ужасом думают о предстоящих месяцах в больнице, вдалеке от близких, о бессмысленном, одиноком и полном страданий существовании.
Необходимо помочь пациентам разобраться со своими страхами и представлениями о смерти. Когда люди могут открыто взглянуть на возможность смертельного исхода, это не только снижает уровень их тревоги, но, по-видимому, и уменьшает физическую боль, связанную со смертью.
Упражение 1. «Увидеть свою жизнь и смерть»
Чтобы вам было легче сформулировать свои представления о смерти и умирании, здесь приводится упражнение по визуализации (можно было бы назвать его «направляемой фантазией»), которое даст возможность более широко взглянуть на жизнь и ее закономерное завершение. Это упражнение — не «репетиция» смерти, оно скорее направлено на то, чтобы провести «общий обзор жизни» и помочь человеку увидеть то важное, что он еще может осуществить. Оно поможет вам отказаться от старых предрассудков, представлений и поведения и будет способствовать формированию новых установок и чувств, новых способов отношения к жизни.
Поскольку понятие смерти для многих людей связано с определенными религиозными представлениями, инструкции составлены таким образом, чтобы они не предполагали и не навязывали никаких конкретных религиозных установок. Постарайтесь перевести эти указания на язык своей веры. Как и всегда при визуализации, можно попросить кого-нибудь медленно прочитать эти инструкции вслух или заранее записать текст на магнитофон.
| 915 | |
| | |
Глава 11
1. Выберите тихую комнату, сядьте поудобнее и начните с упражнения на расслабление.
2. Когда вы почувствуете, что полностью расслабились, представьте себе, что врач сообщает вам, что у вас рецидив ракового заболевания (если у вас нет рака, представьте себе, что вам говорят, что вы умираете). Представьте все чувства и мысли, которые это сообщение у вас вызовет. Куда вы пойдете? С кем будете говорить? Что скажете? Не торопитесь, постарайтесь представить себе все это в мельчайших подробностях.
3. Теперь представьте себе, что вы постепенно умираете. Мысленно нарисуйте подробную картину ухудшения вашего здоровья. Постарайтесь сосредоточиться на всех подробностях процесса умирания. Осознайте, что вы потеряете, когда умрете. Дайте себе возможность в течение нескольких минут пережить все эти чувства и тщательно в них разобраться.
4. Представьте людей, окружающих ваше смертное ложе. Постарайтесь увидеть, как они будут реагировать на то, что теряют вас. Что они говорят, что чувствуют? Не спешите, подробно представьте себе все, что происходит, включая момент вашей смерти.
5. Теперь вообразите, что присутствуете на своих похоронах или на церемонии прощания. Кого вы там видите? Что чувствуют пришедшие люди? И снова не спешите, дайте себе возможность пережить все в подробностях.
6. Представьте себя мертвым. Что происходит с вашим сознанием? Пусть оно попадет туда, где, по вашей вере, находится сознание после смерти. Оставайтесь там какое-то время и все прочувствуйте.
7. Дайте возможность вашему сознанию отправиться во вселенную и встретить там то, что, как вы считаете, является источником или первопричиной вселенной. В присутствии этого источника оглянитесь на прожитую жизнь и вспомните ее во всех подробностях. Не спешите. Чем из того, что было сделано, вы остались довольны? Что сделали не так? Какие обиды носили в себе в течение жизни? Какие из них живы в вас до сих пор? Попытайтесь провести такой обзор своей жизни и задать себе эти вопросы вне зависимости от того, что, по вашим представлением, происходит с сознанием после смерти.
| | 916 |
| | |
Онкологические заболевания
8. У вас теперь есть возможность вернуться на землю в новом теле и начать жизнь заново. Выберете ли вы тех же родителей или найдете новых? Какими качествами они будут обладать? Будут ли у вас братья и сестры? Это те же самые братья и сестры или другие? Какую профессию вы выберете? Что самое главное из того, чего вы хотите добиться в этой новой жизни? Что будет для вас важно? Тщательно обдумайте все новые возможности.
9. Осознайте, что этот процесс смерти и перерождения в вашей жизни непрерывен. Каждый раз, когда вы меняете что-то в своих представлениях и чувствах, вы умираете и вновь рождаетесь. Теперь, пережив смерть и новое рождение в своем воображении, вы можете увидеть, как это происходит и в вашей реальной жизни.
10. Спокойно и не торопясь возвращайтесь обратно в настоящий момент времени. Будьте готовы снова вернуться к обычной жизни.
Обычно и для больных, и для всех других людей, выполнявших это упражнение, наиболее полезной оказывается та его часть, в которой они оглядываются на прожитое. Это помогает человеку понять, каких изменений в своей жизни он хотел бы добиться. Постарайтесь обратить внимание пациентов на то, что у них еще есть время, чтобы, воспользовавшись полученными во время подобной визуализации знаниями, кое-что изменить в своей жизни. Тогда им не придется жалеть о том, о чем они сожалели во время воображаемой смерти. Представляя себе человека, которым бы они хотели стать, если бы получили возможность родиться заново, люди на самом деле решают, что бы им хотелось в себе изменить. Помогите пациенту попытаться найти способ, чтобы стать таким человеком сейчас, в этой жизни.
Поддержка семьи
Поощряйте выражение чувств. Узнав о своей болезни, больные часто много плачут. Они оплакивают возможность собственной смерти и потерю ощущения, что будут жить вечно. Единственную, но очень важную помощь, которую в данной ситуации может предложить семья больному, — это готовность пережить все эти трудности вместе с ним. Если больной не говорит, что хочет остаться один, будьте с ним, предос-
| 917 | |
| | |
Глава 11
тавьте ему как можно больше физического тепла, близости. Почаще обнимайте и дотрагивайтесь до него. Не бойтесь поделиться своими чувствами.
По мере того как будет расти ваше понимание и изменяться восприятие происходящего, будут меняться и так называемые «недостойные» или «неправильные» чувства. Но они изменятся гораздо быстрее, если и вы, и больной, вместо того чтобы гнать их, позволите себе их пережить. Отрицание чувств лишает нас возможности узнать то, что они могли бы сказать: ведь чувства — это тот самый опыт, на основе которого возникает новое понимание.
Слушайте и реагируйте, не поступаясь цельностью своей личности. Очень важно, чтобы вы старались сохранять верность самому себе. Если в ответ на предложение помочь вы получаете заведомо невыполнимую просьбу, необходимо дать больному понять, что ваши возможности ограничены: «Я хотела бы помочь тебе, но этого сделать я не в силах. Может быть, я могу помочь чем-то еще?» Такой ответ не закрывает возможностей для продолжения отношений и показывает, что вы любите и переживаете за близкого человека, но одновременно с этим вы определяете границы, в рамках которых вы можете и хотели бы действовать.
Для того чтобы общение было искренним и действительно помогало переносить трудности, необходимо проявлять чуткость к тому, что вы слышите и говорите.
Обратите внимание, не больше ли вы говорите, чем слушаете, и не заканчиваете ли вы фразы за больного. Если это так, подумайте, не стоят ли за этим ваши собственные тревоги и не лучше ли будет, если вы дадите возможность вести беседу самому больному.
Поддержка самостоятельности и инициативы больного. Каждая семья, в которой есть онкологический больной, хочет ему помочь и чувствует свою ответственность за его поддержку. При этом очень важно, чтобы родные больного не забывали о своих собственных потребностях и дали возможность больному самому отвечать за свое здоровье. Поэтому очень существенно, чтобы в семье к нему относились как к ответственному человеку, а не как к беспомощному ребенку или жертве.
Поддержка не должна превращать больного в ребенка. Насколько далеко должна распространяться ваша поддержка больного раком? Лучше всего, если вам удастся поддерживать
| | 918 |
| | |
Онкологические заболевания
больного, не превращая его при этом в неразумного ребенка. Когда больной или кто-то из его близких испытывает страх, очень важно, чтобы они общались между собой как взрослые люди, реалистично и открыто обсуждая вероятность риска и возможную боль.
Поддерживайте, не стараясь «спасти». Когда в семье, где один из супругов болен раком, начинается подобная «игра в спасение», это всегда легко заметить. Согласно представлениям, выработанным нашей культурой, если ты любишь человека, то в случае его болезни ты должен окружить его вниманием, взять на себя все его заботы и до такой степени во всем ему помогать, что ему вообще нечего будет делать. Такое отношение близких не оставляет больным никакой возможности отвечать за свое собственное благополучие, поэтому важно помогать человеку, а не подавлять его.
Поведение «спасителя» чаще всего проявляется тремя способами. Вы «спасаете» кого-то, если:
• делаете для человека что-то, чего не хотите делать, и при этом не сообщаете ему, что делаете это вопреки своему желанию;
• начинаете делать что-то вместе с другим человеком и обнаруживаете, что он переложил на вас большую часть работы;
• не всегда даете людям понять, чего бы вы хотели. Конечно, это не значит, что, выражая свои потребности, вы будете всегда получать желаемое. Не говоря о своих желаниях открыто, вы лишаете окружающих возможности на них реагировать.
Если вы обнаружите, что, вместо того чтобы помогать, «спасаете» кого-то, помните: жизнь больного зависит от того, насколько он сможет использовать ресурсы своего собственного организма.
Поощряйте здоровье, а не болезнь. Если для того, чтобы поправиться, больные должны проявить силу воли и взять на себя ответственность за свою жизнь, то друзья и близкие больного часто бессознательно мешают этому, потакая болезни. Нередко они проявляют максимум любви и заботы, когда человек слаб и беспомощен, а когда он начинает выздоравливать, их любовь и забота ослабевают.
Ниже приводятся некоторые рекомендации, которые помогут вам создать атмосферу поощрения здоровья.
| 919 | |
| | |
Глава 11
1. Не лишайте больного возможности самому заботиться о себе.
2. Обязательно обращайте внимание на любое улучшение состояния больного.
3. Занимайтесь с больным какой-то деятельностью, не относящейся к болезни.
4. Продолжайте проводить время с больным, когда он начнет поправляться.
Кроме указанных выше методик, используются методы гештальт-терапии, транзактного анализа, психодрамы
Позитивная психотерапия при онкологических заболеваниях
Рак — способность съедать самого себя; способность бороться или сдаваться.
Расстройства и физиология. Деление и размножение клеток обеспечивают рост организма и постоянное обновление клеток. Это является нормальным физиологическим процессом до тех пор, пока образуется клеток не больше, чем требуется. Процесс только тогда становится патологическим, когда определенная группа клеток начинает бесконтрольно размножаться, проникает в соседние ткани и разрушает их. Сами по себе раковые клетки не выполняют никакой функции. Особый статус злокачественные заболевания получают еще и потому, что может быть поражен любой орган.
Актуальный конфликт. Пациент воспринимает заболевание как угрозу всему своему существу. Он боится не только болей, угасания и ранней смерти, но и физических дефектов (например, удаления части тела или органа, облысения из-за химиотерапии), а также социальной изоляции вследствие длительного пребывания в больнице и тревоги у близких, что ведет к ограничению контактов. Именно в нашем обществе с подчеркнутой ролью деятельности потеря физических сил и способности к профессиональному труду переносится особенно тяжело. Рак не является таким повседневно встречающимся заболеванием, как, например, инфаркт миокарда или инсульт, и последние не менее опасны. Онкологическое заболевание означает больше, чем «просто» болезнь: рак — это что-то неизлечимое, это «послание смерти». С другими людьми так просто об этом тоже не поговоришь. Часто возникает
| | 920 |
| | |
Онкологические заболевания
даже страх произнести слово «рак», как будто на нем лежит табу. Даже врачи нередко не называют болезнь своим именем, и возможное течение заболевания не обсуждается с пациентом. Все описывается в общих чертах, пациент имеет о болезни смутное представление; часто ему вообще ничего не говорят, что, однако, еще больше усиливает сомнения пациента, но никак не помогает ему. Больной ощущает себя покинутым.
Больной раком склонен к уходу в работу. Сфера разум/ деятельность развита у него сильно. Он надеется, что хорошая должность даст ему уверенность и признание. Поэтому он тяжелее переносит промахи. Неудачи на работе нередко обнаруживаются перед началом злокачественного заболевания. Так же тяжело переживает он потерю близкого человека. Типичный раковый больной очень часто культивирует исключительные отношения только с одним человеком, игнорируя внешние контакты. Он охотно жертвует собой для родителей, детей или супруга. Он вкладывает в эти отношения всего себя и готов вынести все, лишь бы не потерять партнера. Если по какой-либо причине дело доходит до развода, этот «удар судьбы» может вывести больного из психофизического равновесия.
Сфера фантазий бывает ограниченной. Воображение развивается, кажется, только в направлении страхов, тревог, сомнений. Больные со злокачественными опухолями часто не имеют осознанных представлений о желаемом, а если имеют, то у них не хватает мужества реализовать то, что они бы хотели сделать, то, о чем мечтали. Экспансивные намерения были у них подавлены обычно еще в детстве или же их цели, связанные с самопожертвованием, не имеют пределов. С этой точки зрения метастазы являются сигналом для интеграции четырех сфер переработки конфликтов, чтобы уменьшить их раздельное существование. Большую помощь может оказать выяснение и дифференцировка микротравматических переживаний в последние 5—10 лет.
Базовый конфликт. На основе данных многочисленных исследований личности как у манифестных больных раком, так и у больных с другими диагнозами на момент исследования, можно сделать вывод, что модели для подражания и их базовые концепции отношения к своему телу (здоровье/болезнь, эстетика, питание), к профессии и работе, к общению с людьми/партнерству, к будущему и жизненной философии являют собой отличный способ познакомиться с субъектив-
| 921 | |
| | |
Глава 11
ной оценкой пациентом развития, течения и прогноза болезни. Семейные концепции типа «что с того?» или «все это все равно не имеет смысла», «нужно принимать все так, как есть», «здоровье — это все, жизнь без здоровья — это ничто» воспринимают будущее закрытым и безнадежным. Часто эти люди, уже будучи взрослыми, страдают от этих взглядов. Собственные потребности они или вообще не воспринимают, или игнорируют их. Выразить свои чувства им очень сложно. Нередки проблемы в сексуальной области. Они не научились последовательно преодолевать эмоциональные проблемы и освобождаться от повседневного раздражения. Проблемы будто «въедаются» в них.
Актуальные и базовые концепции. Решающее значение для психосоматического понимания злокачественных заболеваний имело открытие факта, что иммунная система человека тесно связана с возникновением ракового заболевания, т. е. от сопротивляемости организма, его защитных сил зависит, «спокойно» ли ведут себя клетки или начинают безудержно размножаться. Известно, что защитные силы организма ослабляются душевными травмами, так что эмоции также могут влиять на возникновение и течение рака. Благодаря многочисленным научным исследованиям, которые подтверждают это предположение, сегодня уже не приходится сомневаться, что психические факторы играют важнейшую роль в развитии онкологических заболеваний. И этот факт важен не только для возникновения, манифестации и роста опухоли, но и для ее уменьшения. Последнее может придать нам сил и оптимизма: не стоит пускать заболевание на самотек, мы можем сделать кое-что для выздоровления.
Четыре формы переработки конфликтов предоставляют хорошую возможность для диагностики, терапии и прогноза заболевания.
• Безнадежность пациента может быть преодолена при обсуждении вопросов типа «откуда я — зачем я?» и вопросов о смысле жизни, смысле болезни.
• Социальную изоляцию легче всего преодолеть, если мы настраиваем пациента на общение с партнером, детьми, семьей, друзьями и знакомыми в зависимости от конкретной ситуации.
• Стрессовую ситуацию можно преодолеть, проанализировав травматически влияющие на пациента актуальные способности на работе.
| | 922 |
| | |
Онкологические заболевания
• Стабилизацию физических факторов, с одной стороны, можно обеспечить соответствующей химиотерапией, релаксационными методиками и правильным питанием, с другой — сбалансированностью отношений в трех других сферах.
Опросник для онкологического больного
1. Кто и когда сообщил вам о вашей болезни?
2. Беспокоитесь ли вы о своих физических функциях и способностях?
3. Ощущаете ли вы себя, с вашей точки зрения, ущербным?
4. Насколько хорошо информированы вы о характере вашего заболевания и возможном течении его, включая шансы излечения?
5. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
6. Какие актуальные способности (аккуратность, пунктуальность, чистоплотность, вежливость, искренность, трудолюбие, бережливость, справедливость) вы больше всего цените в себе и в ваших коллегах, сотрудниках и начальнике?
7. Каких установок и поведения ожидают от вас на работе?
8. Можете ли вы непринужденно говорить с вашими близкими о своем заболевании?
9. Связано ли для вас слово «рак» с определенным табу?
10. Чувствуете ли вы себя одиноким?
11. Можете ли вы открыто проявлять ваши чувства?
12. Можете ли вы выражать свои потребности или скрываете их? Жертвуете ли вы собой ради других?
13. Считаете ли вы, что все в конечном счете не имеет смысла и нужно принимать все, как есть?
14. Кажется ли вам будущее мрачным и безнадежным?
15. Является ли для вас здоровье всем, а жизнь без здоровья — ничем?
16. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
17. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
ГЛАВА 12
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ
Депресс„в„ЫеРассТройсТВа,осеоейс„МПТОМаТ„ке являются наиболее соматизированными психическими состояниями. Заторможенность и подавленность, господствующие в сознании, непосредственно действуют на соматические функции. Имеется даже тенденция считать всю комплексность и значимость психосоматических связей в медицине, все психосоматические жалобы или хотя бы большинство их проявлением ларвированной депрессии и соответственно лечить их медикаментозно. Подобная позиция является односторонней, но в то же время нельзя отрицать, что многие психически обусловленные соматические проявления можно рассматривать как эквивалент не отраженных в психической сфере состояний страха и депрессии.
Взаимодействие соматических и психических процессов редко где проявляется столь явственно, как в психосоматике и соматопсихике депрессий. Одновременно при депрессии происходит переплетение предрасположенности и среды, личности и ситуации, психодинамических причин и отщепления некоторых тем в сфере психического и соматического.
При депрессии страдают практически все сферы — эмоциональная, интеллектуальная, волевая и обязательно моти-вационная, что проявляется как субъективно в жалобах пациента, так и объективно — в изменении поведения. Стойкое снижение настроения при депрессии сочетается с утратой интереса к тому, что раньше воспринималось больным как привлекательное, приносящее удовлетворение или радость — различные формы досуга, общение, чтение книг, хобби, профессиональная деятельность, половая жизнь и пр. Пропадет не только чувство удовлетворения в результате такой деятельности. У больного, страдающего депрессией, нет мотивации, не возникает желания приступить к этой деятельности, а интерес к самой деятельности сменяется равнодушием и раздражением. При всех типах депрессивного состояния страдают
| | 924 |
| | |
Психосоматические аспекты депрессии
также и первичные биологические мотивации — нарушается сон, аппетит, сексуальная функция. Степень этих расстройств зависит, как правило, от тяжести депрессивного состояния.
Под ларвированными или маскированными депрессиями понимают депрессивные состояния, при которых психосоматические симптомы выражены таким образом, что становится трудно распознать собственно психопатологическую симптоматику.
Депрессивный синдром проявляется в различных функциональных сферах.
Психические симптомы: подавленность, неспособность к принятию решений, замедление мышления, апатия или внутреннее беспокойство, страх, тоскливые мысли, потеря чувств, внутренняя пустота.
Психомоторные симптомы: психомоторная заторможенность (скованность, гипо- и амимия, снижение выразительности эмоций) или психомоторная ажитированность (внешнее беспокойство, неусидчивость, компульсивная малопродуктивная деятельность).
Психосоматические симптомы: нарушения витальных чувств (физическая слабость, отсутствие бодрости).
Вегетативные нарушения в узком смысле: головокружения, нарушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры, нарушения дыхания.
Вегетативные нарушения в широком смысле: нарушения сна, ощущения боли, сжатия, холода, снижение аппетита и веса, нарушения менструального цикла, импотенция.
Если описанные проявления касаются эндогенных депрессий, то речь идет однозначно о ларвированных, или маскированных, депрессиях. При неэндогенных психозах, например, при невротических депрессиях, дифференцировка с психосоматическими нарушениями и заболеваниями становится трудной. В целом можно сказать, что под ларвированными или маскированными депрессиями понимаются эндогенные депрессии, сопровождаемые выраженной психосоматической симптоматикой, в то время как психосоматические нарушения или заболевания представляют собой соматизиро-ванные неврозы, т. е. соматизированный страх (Poldinger, 1982). При эндогенных ларвированных депрессиях, т. е. психосоматических нарушениях и заболеваниях, рекомендуется комбинация фармакотерапии и психотерапии.
| 925 | |
| | |
Глава 12
Среди неэндогенных депрессий, сопровождающихся отчетливыми психосоматическими проявлениями, следует также упомянуть об описанной Kielholz (1973) депрессии истощения. Она наступает после длящегося в течение нескольких месяцев или лет затяжного стресса и проявляет себя сначала в гипестетически-астенической стадии раздражительностью, повышенной чувствительностью и сниженной продуктивностью. Во второй стадии следуют психосоматические проявления, прежде всего вегетативной природы. Это соответствует старому диагностическому обозначению «неврастении», с отчетливой повышенной утомляемостью. Лишь после этой психосоматической стадии, в которой депрессия истощения трудно распознаваема как таковая, в последующем, при наличии дополнительной нагрузки или внезапного снятия психологического стресса, наступает собственно депрессивное состояние. Третья стадия представлена полной картиной депрессии. Депрессия истощения не является новым заболеванием, это лишь «прототип» психогенной депрессии.
При оценке реакции на стресс следует учитывать, идет ли речь об остром или хроническом стрессе, о личности с наследственной предрасположенностью к эндогенной депрессии или о нарушении развития в раннем детстве. Соответственно могут формироваться депрессия истощения или острая тревога при стрессовой реакции, может манифестировать эндогенная депрессия или невроз.
Соматические жалобы и функциональные симптомы как сопровождающие проявления или эквиваленты депрессивных расстройств могут так сильно выступать на первый план, что они господствуют во всей клинической картине. Соответственно эмоциональное нарушение может отходить на задний план и оставаться незамеченным. Это может происходить при депрессиях самого разного генеза: при фазно-эндогенных, невротических, при которых на первый план выступает личность, а также при реактивных депрессиях, которые понятным образом вытекают непосредственно из ситуации.
12.1. КАРТИНА ЛИЧНОСТИ
Типичными ситуациями заболевания при депрессиях являются утрата чувства безопасности, разлука, изоляция, возрастание ответственности. Даже эндогенные депрессии, по
| | 926 |
| | |
__________________Психосоматические аспекты депрессии
некоторым оценкам, в 15—30% случаев провоцируются ситуационно, хотя бы их первая фаза. Из физических факторов имеют значение инволюционный период у женщин и мужчин, сопровождающийся кризами как в соматической сфере, так и в психике, а также необходимость переориентироваться в жизни, к чему многие люди оказываются не готовыми. Нельзя забывать о том, что и в рамках соматических заболеваний и нарушений могут развиться депрессивные расстройства настроения, которые, со своей стороны, могут привести к расширительному толкованию психосоматических отношений.
С психосоматических позиций депрессии зависят от реального существования обычно идеализируемого объекта. Это формирует и повышенную чувствительность к разлуке. В отношении объектов выступает определенная инфантильная зависимость, которая носит оральные черты. Обнаруживается желание симбиотического приобщения к доброй матери и ее авторитету, так же как к хорошему лечащему врачу, психотерапевту. Это перенесение имеет разные аспекты, больной нередко колеблется между сверхуступчивым пассивным поведением, не откликающимся на предложение помощи, и упорными активными тенденциями, отражающими поиски признания. Больной может угождать другим, он мог бы своими действиями обезопасить других, защитить их (Benedetti, 1987; Brautigam, 1979).
Защита больного депрессией заключается в характерных формах реагирования типа навязчивой любви к порядку и щепетильности, когда больной хочет устранить все, что мешает, всякий беспорядок, всякую агрессивность, всякую грязь, все, что не находит признания. Больному требуется постоянно «делать добро», т. е. он старается своей деятельностью, своей близостью к другим людям, своим безупречным образом жизни отвергнуть таящиеся в нем агрессивные и деструктивные тенденции. Депрессия представляется как распад этой характерной защиты, как изоляция от полезного объекта, как подверженность самоупрекам. Особая тенденция к соматизации депрессивного расстройства психодинамически объясняется тем, что нарушенная симбиотическая зависимость от внешнего реального объекта смещается на зависимость от внутреннего объекта — одного из органов своего тела. Эта тенденция к интернализации и соматизации психического страдания и внешних психосоциальных конфликтов не только соответст-
| 927 | |
| | |
Глава 12
вует представлениям больного о болезни, но и близка к врачебному восприятию. Энтузиасты технически оснащенной современной медицины и многие врачи также склонны к ин-тернализации и соматизации без учета психосоциальных конфликтов. В общественном сознании психические нарушения подвержены дискриминации, что и отражает указанная тенденция.
Возможность реагирования депрессивными психическими или чисто соматическими симптомами предполагает наличие соответствующей предрасположенности, которая может быть наследственно обусловленной или приобретенной в раннем детстве под влиянием внешних факторов в процессе развития. При этом важную роль играют ситуационные социальные влияния.
Манифестная картина личности больных депрессией определяется уже упомянутыми формами реагирования. Между невротической и психотической формой депрессии имеются плавные переходы.
В преморбиде обычно не находят грубых невротических признаков. Чаще встречаются такие черты личности, как сверхприспособленность и трудолюбие. В раннем детстве иногда встречаются проявления страха, но без выраженных невротических признаков. Если внимательно рассматривать межличностные отношения, то можно обнаружить тенденцию к сим-биотическим отношениям с сильными привязанностями. Тенденция к социальной сверхприспособленности соответствует социальной пригодности больных депрессией, которые чаще встречаются в средних социальных слоях, в первую очередь среди служащих и чиновников.
12.2. ПСИХОТЕРАПИЯ
Для постановки диагноза имеют значение определенные характерные признаки.- Необходимо изучить предыдущие сходные, возникавшие в кризисных ситуациях соматические нарушения или состояния душевного упадка. При этом следует обращать внимание на настроение больных и их потребности.
В течение дня часто очевидны колебания настроения, нередко со значительным улучшением к вечеру. Расстройства сна, самобичевание сопровождают апатию и утрату трудоспособности. Утомляемость как ведущий и основной симптом
| | 928 |
| | |
Психосоматические аспекты депрессии
вместе с утратой трудоспособности стоят на первом плане и при эндогенной депрессии.
Для депрессий характерна «реакция в последний момент»: когда врач хочет закончить беседу и больному угрожает одиночество, он задерживает врача, жалобно смотрит на него, заново торопливо излагает свои переживания, не прибавляя ничего нового или существенного. Депрессии у других членов семьи также имеют значение для постановки диагноза.
В случаях ларвированной или маскированной депрессии не только важно думать о депрессии, надо также уметь задавать решающие вопросы. Ниже приводятся вопросы, ответы на которые облегчают распознавание депрессии; некоторые дальнейшие вопросы и ответы на них должны сделать возможным распознавание эндогенных депрессий.
Подавленность. Чувствуете ли вы себя подавленным? Хочется ли вам иногда заплакать?
Неспособность к получению удовольствия. Можете ли вы еще радоваться?
Потеря инициативы и интересов. Проявляете ли вы на работе и в свободное время меньше инициативы, чем несколько недель или месяцев назад? Следите ли вы за событиями в газетах, по радио и телевидению? Доставляют ли вам ваши хобби и увлечения столько же радости, как и прежде?
Переживание неудачи. Чувствуете ли вы себя неудачником?
Чувство вины. Часто ли вы упрекаете себя, есть ли у вас чувства вины и неполноценности?
Пессимизм. Смотрите ли вы в будущее пессимистичнее, чем раньше, есть ли у вас иногда чувство, что все бессмысленно?
Умственная жвачка. Приходится ли вам часто невольно увязать в ваших пессимистических мыслях?
Неспособность к принятию решений. Трудно ли вам порой решиться на что-либо?
Потеря социальных контактов. Реже ли вы встречаетесь с вашими родственниками, друзьями и знакомыми, чем раньше, или чувствуете ли вы себя забытыми ими?
Нарушения сна. Спите ли вы хуже, чем раньше? Трудно ли вам заснуть? Не просыпаетесь ли вы ночью или рано утром?
Нарушения аппетита. Снизился ли у вас аппетит? Теряете ли вы в весе, нет ли у вас запоров?
Снижение либидо. Нет ли у вас трудностей в сексуальном отношении?
| 929 | |
| | |