Республиканское дочернее унитарное страховое предприятие «Стравита»
| Вид материала | Документы |
СодержаниеВыплату денежных средств в соответствии с условиями договора страхования и правилами страхования прошу произвести |
- 2. Адрес (место нахождения) 247210, Гомельская область, г. Жлобин, ул. Промышленная,, 212.59kb.
- 5. Информация о руководстве организации, контактные телефоны, 62.38kb.
- 2. Адрес (место нахождения) Республика Беларусь, Гомельская область, Светлогорский, 225.5kb.
- Национальной академии наук Беларуси по картофелеводству и плодоовощеводству» республиканское, 345.51kb.
- Научно-исследовательское и проектное республиканское унитарное предприятие «белтэи», 66.85kb.
- Белорусское республиканское унитарное предприятие экспортно-импортного страхования, 47.54kb.
- Унитарное страховое предприятие "Седьмая линия" "Приорбанк" Открытое акционерное общество, 7.51kb.
- 4. Данные о государственной регистрации, 108.47kb.
- Республиканское научное унитарное предприятие, 547.51kb.
- 5. Информация о руководстве организации, контактные телефоны, 280.88kb.
Республиканское дочернее унитарное страховое предприятие «Стравита»
| Заявление принято наименование подразделения/агента/брокера и т.п. «_____» _______________ 20___ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страхового обеспечения
по договору добровольного страхования жизни в пользу детей
Страхователь (застрахованное лицо) _________________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес _______________________________________________________________________________________
Паспорт № _______________________ личный № __________________________________________________
выдан ____________________________________________________________дата выдачи ________________
Прошу в соответствии с правилами № 4 добровольного страхования жизни в пользу детей выплатить страховое обеспечение по договору страхования от «___»__________200__ №_________________
в связи с наступлением страхового случая:
достижение застрахованным лицом возраста ____ лет ____ месяцев
причинение вреда жизни (смерть) застрахованного лица в течение срока страхования
причинение вреда здоровью, возникшее и приведшее в течение срока страхования к установлению застрахованному лицу инвалидности в соответствии с законодательством Республики Беларусь
Выплату денежных средств в соответствии с условиями договора страхования и правилами страхования прошу произвести:
выгодоприобретателю
законному представителю выгодоприобретателя
____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Гражданство _________________________________________________________________________________
Адрес _______________________________________________________________________________________
Название административного района города ______________________________________________________
(заполняется только жителями Минска и областных центров)
Телефон _____________________________________________________________________________________
Паспорт № ______________________ личный № ___________________________________________________
выдан ___________________________________________________________дата выдачи _________________
единовременно
в виде ренты в течение _______ лет ежемесячно, ежеквартально, ежегодно
в безналичном порядке путем перечисления на банковский счет со следующими реквизитами:
| Владелец счета (Ф.И.О.) | |
| Тип счета (вкладной, текущий, карт счет) | |
| Номер счета | |
| Наименование подразделения банка | |
| Код банка | |
почтовым переводом по адресу: ______________ ________________________________________________
(почтовый индекс)
К заявлению прилагаю следующие документы:
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подтверждаю полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений.
Дата составления заявления «____» _________________ 20 __
Страхователь (застрахованное лицо) ______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)