В филиал №9 Государственного учреждения – Омского регионального отделения
| Вид материала | Документы |
- Доклад зуга и. М. (вопрос №1 повестки Конференции) «О целях и задачах Омского регионального, 42.82kb.
- Российская Федерация, 119.09kb.
- Евгений Михайлович Чернышов обозначил базовые условия осуществления деятельности Центрального, 88.23kb.
- Работа Филиала №7 Государственного учреждения Саратовского регионального отделения, 94.29kb.
- Расписание обзорных лекций к Государственному экзамену для студентов 5 курса дневного, 22.52kb.
- -, 399.64kb.
- Необходимую для Вас информацию Вы можете найти на сайте гу – Хабаровского регионального, 46.31kb.
- Защита состоится на заседании диссертационного совета Д. 006. 009, 379.29kb.
- Денис Александрович Николаев, начальник отдела информационных технологий Государственного, 1448.34kb.
- -, 326.46kb.
В филиал № 9 Государственного учреждения – Омского регионального отделения
Фонда социального страхования РФ
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________
проживающего по адресу: __________________________________________
__________________________________________
Дата рождения ____________________________
Паспорт серия ___________ № _______________
выдан ____________________________________
__________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)
__________________________________________
СНИЛС __________________________________
ИНН __________________________________
Телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Выплаты обеспечения по страхованию в виде _______________________________________
(указать вид выплаты обеспечения по страхованию)
____________________________________________________________________прошу направлять:
- почтовым переводом по адресу: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
либо
- на лицевой счет № ___________________________________________________________________
в ___________________________________________________________________________________
(реквизиты банка)
- либо иным способом: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________ «___» ______________ 20___ (подпись) (дата)
Я даю свое согласие на обработку Государственным учреждением – Омским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации (включая полученные от меня и/или от третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении любых персональных данных с целью назначения и выплаты мне обеспечения по социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Защита прав и свобод при обработке моих персональных данных, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение осуществляется с учетом действующего законодательства.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
_________________ «___» ______________ 20___ (подпись) (дата)
М.П. _______________________________________________________________________
(подпись, Фамилия, И.О., должность работника, принявшего документы)