Л. М. Кроль Научный консультант серии

Вид материала

Документы

Содержание Dynamics of divorce: A life cycle perspective. The treatment of families in crisis Ix. групповая психотерапия Comprehensive group psychotherapy

Подобный материал:

• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 4830.41kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 5055.37kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 11198.99kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 3160.55kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 7278.66kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 4851.01kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 7280.15kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 6438.75kb.
• Название: Плавание: кроль на спине, брасс на груди, кроль на груди, 107.99kb.
• Отерапевт, научный консультант реабилитационной программы для алко- и наркозависимых, 186.37kb.

Journal of Marital and Family Therapy, 7(3), 345—351.

Kaslow, F. W., & Schwartz, L. L. (1987). Dynamics of divorce: A life cycle perspective. New York: Brunner/Mazel.

Психотерапия семейного кризиса

Фрэнк С. Питтмен III

Определение

Психотерапия представляет собой обучающий и опосредованный переживанием процесс психического целительства, в ходе которого один человек или более заняты определением проблемы, ее решением и изменением поведения в некоторых конкретных сферах, где существует эмоциональная напряженность. После изменения происходит инсайт. Благодаря ему люди могут изменить свое отношение друг к другу, к своему прошлому и будущему, к своему восприятию мира и особенно к восприятию самих себя.

Краткая характеристика

Мой подход основывается на теории терапии семей, испытывающих кризис, но я провожу также индивидуальную психотерапию с людьми, находящимися в различных переходных состояниях и испытывающими трудности с принятием решения. В философском плане это один и тот же процесс. Я предпочитаю начинать психотерапию с четкого определения конкретной проблемы. Делаю я это не потому, что ожидаю, что весь процесс психотерапии будет связан с данной проблемой, а потому, что хочу сосредоточиться на боли, испытываемой клиентом, или на трудностях принятия решения, заставивших клиента предпринять нечто необычное — обратиться к психотерапевту.

Психотерапия, которую я провожу в случае семейного кризиса, предусматривает семь шагов. Первый из них — реакция на критическую ситуацию. В начале психотерапии я исхожу из того, что клиент воспринимает свою ситуацию как критическую, и предлагаю ему помощь. Клиент в это время может испытывать отчаяние, но я не позволяю себе в ответ на это состояние предпринять какие-либо действия (госпитализация, следование заранее составленной схеме проведения психотерапии, обязательство сохранять какую-либо тайну). Впоследствии это может помешать изменениям. Второй шаг заключается в том, что я организую такое участие семьи в психотерапии, какое считаю целесообразным. Я не настаиваю на присутствии всех членов семьи, а всего лишь приглашаю всех к участию и тем самым вовлекаю в процесс. Я могу начать психотерапию с одним человеком, но при этом не обещаю ему держать происходящее в тайне от других членов семьи.

В-третьих, я стараюсь сформулировать определение проблемы. Для этого я ищу ответ на вопрос “Почему это произошло именно сейчас?”, чтобы выявить стресс, повергающий семью в кризис. Я не могу предписывать изменения до тех пор, пока не узнаю, что вывело эту систему из состояния благополучия. После того как мы дали определение кризису, я могу сделать четвертый шаг: дать “биологический рецепт”, то есть назначить средства для “облегчения симптомов и боли”. Это могут быть психотропные средства, указания, касающиеся мер по облегчению стресса, или всего лишь то состояние комфорта, которое в данной ситуации испытывает психотерапевт. Далее. Я даю конкретные указания по решению конкретных проблем. Так, например, если проблема связана со злоупотреблением алкоголем, я предлагаю клиенту прекратить пить. Если симптомом является страх — могу порекомендовать вхождение в фобические ситуации. Если ребенок находится без присмотра, я указываю родителям на необходимость присмотра за ним. Даются символические или практические задания.

Шестой шаг — обсуждение сопротивления изменениям. И если для первых пяти шагов может быть достаточно нескольких минут, этот шаг потребует нескольких недель или даже лет. Задача заключается в том, чтобы понять, почему люди не предпринимают разумных действий, способствующих решению проблемы, понять, чего они боятся, где они научились делать то, что делают, и прежде всего — что заставляет их избегать изменений. Выявляются и устраняются скрытые причины негибкости семьи. И хотя обсуждать сопротивление изменениям можно на протяжении всего процесса психотерапии, в центре внимания все время остается боль, вызванная стрессом.

Наконец, я делаю седьмой шаг — отдаю предпочтение мягкому завершению психотерапии: жизнь полна стрессов, и на ее крутых поворотах создаются условия для возникновения новых кризисов, которые, в свою очередь, делают людей негибкими. Это затрудняет безболезненные переходы от одного жизненного периода к другому. Возможно, людям понадобится поупражняться в нескольких повторениях кризиса и выходах из него, прежде чем они освоят новое поведение и новый взгляд на вещи. Это, вероятно, потребует тренировки и обучения.

Специфические проблемы требуют специфических решений. Диапазон простирается от определенных биологических состояний с соответствующими психологическими и поведенческими проявлениями (маниакально-депрессивный синдром, шизофрения) до чисто структурных ситуаций, таких как насилие или супружеская неверность. Процесс, в принципе, один и тот же. Психотерапия направлена на адаптацию к реальности, на эмоциональное научение и опыт изменений. Похоже, что решать эти задачи легче в рамках семьи. Семья не обязательно способствует возникновению патологии, но изменениям способствует наверняка.

Критические замечания

Психотерапия семейного кризиса представляет собой наиболее мощную и эффективную альтернативу госпитализации. Она может сделать госпитализацию в психиатрическом лечебном заведении ненужной, но приспосабливается и к ситуациям, когда один или несколько членов семьи госпитализированы. В большинстве случаев семьи, испытывающие кризис, легко вписываются в расписание психотерапевта, но бывают случаи, когда сделать это крайне трудно, и тогда госпитализация одного или всех членов семьи поможет сократить нагрузку на психотерапевта, особенно если он уже работает с больничными пациентами. Сложно оправдать отказ от госпитализации человека в выраженно маниакальном состоянии или буйного пьяницы, но трудности, возникающие при этом, носят временный характер, пожалуй, они приносят пользу членам семьи — учат их доводить друг друга до разумного состояния.

Изучение отдаленных результатов психотерапии семейного кризиса обнадеживает. Исследования, проведенные в Денвере, а затем опыт, полученный в Службе психического здоровья Атланты, показали: число самоубийств, убийств или распада семей не увеличилось. Сократилось количество случаев последующей госпитализации в психиатрических лечебных заведениях. Данный подход вполне годится для частной практики, приемлем, если в семье происходит какое-либо несчастье, но он “работает” и в тех случаях, когда семье не удается безболезненно перейти от одной стадии своего жизненного цикла к другой. Он хорош для работы с такими семьями, которые в структурном отношении лишены гибкости и регулярно испытывают кризисы, характеризующиеся обострением проблем. Он хорошо сочетается с психофармакологией и с тем, что называется “психовоспитанием”, при психиатрических расстройствах, вызванных нарушениями в химии мозга.

Начав с психотерапии семейного кризиса, можно продолжить работу в виде любого сочетания тех или иных направлений индивидуальной, семейной, групповой психотерапии или психотерапии пар — в зависимости от требований конкретной ситуации. По мере того как кризис ослабевает, центр внимания в психотерапии перемещается: мы переходим к рассмотрению уязвимых мест семьи или индивида или же попросту обращаемся к тайнам бытия.

Психотерапию можно понимать как передачу здравомыслия от психотерапевта к клиентам. Это происходит за счет того, что психотерапевт в нужной мере проявляет спокойствие, сталкиваясь с эмоциями, порожденными ситуацией, и также в нужной мере огорчение, связанное с теми или иными действиями. Психотерапевт должен с пониманием и толерантностью относиться к широкому спектру человеческих дилемм и вызываемых ими эмоций, но ему необходимо также уметь хорошо разбираться в существующих условиях, чтобы помогать клиентам в выборе действий, способствующих достижению контроля, комфорта, уверенности в себе и других составляющих психического здоровья. Вне зависимости от того, старается ли психотерапевт оставаться нейтральным или отрыто проявляет свою приверженность директивному подходу, он все равно оказывает влияние на ход событий. Система ценностей, принятая психотерапевтом, оказывает очень сильное влияние — прямое и опосредованное. Оставаться нейтральным нежелательно, даже если бы это было возможно. Задача психотерапевта — предложить альтернативное видение реальности и тех возможностей, которые она открывает. Такое альтернативное видение будет, вероятно, более объективным и менее пессимистичным, чем представление клиента о своих возможностях. Предполагается, что психотерапевт должен быть специалистом не только по психическим болезням, но и по психическому здоровью и здоровому решению проблем.

Распространено мнение, что семейные терапевты возлагают на семью вину за возникающие в ней проблемы и даже видят в ней причину шизофрении. О сессиях семейной терапии существует представление как о безудержном проявлении эмоций. Но упреки семье в связи с существующей в ней патологией и провоцированием стычек между ее членами не обязательно должны быть частью семейной терапии. Семья может научиться такому образу действий, который будет скорее ослаблять, чем усиливать патологию. Семья может быть “ко-терапевтом”, так же как и “ко-пациентом”.

Психотерапия семейного кризиса — директивная психотерапия, нередко она бывает даже очень директивной, а психотерапевт выступает в роли тренера. Психотерапевты, использующие директивный подход, могут причинить большой вред, если им не хватает мудрости и чуткости. Но немудрые и нечуткие психотерапевты, последователи недирективных подходов, могут причинить такой же и даже еще больший вред. Психотерапия семейного кризиса созидает, а не разрушает.

Биография

Фрэнк С. Питтмен III — психиатр и семейный терапевт, он ведет частную практику в Атланте, штат Джорджия. Он много времени уделяет преподавательской деятельности в США и других странах. Степень доктора медицины он получил в 1960 г. и с середины 1960-х годов занимается семейной терапией.

Питтмен автор свыше ста статей, обзоров и эссе — главным образом о психотерапии семейного кризиса. Наибольшей известностью пользуется его книга “Психотерапия мокрого кокер-спаниэля: эссе, посвященное технике семейной терапии”.

Литература

Langsley, D.G., Kaplan D.M., Pittman F.S., Machotka, P., Flomenhaft, K., & DeYoung, C.D. (1968). The treatment of families in crisis. New York: Grune & Stratton.

Pittman F.S. (1984). Wet cocker spaniel therapy: An essay on technique in family therapy. Family Process, 23(1), 1—9.

Pittman F.S. (1987). Turning points: Treating families in transition and crisis. New York: Norton.

IX. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Групповая психотерапия не базируется на какой-либо теории личности. Объяснение группового процесса основывается, скорее, на наблюдениях, сделанных в ходе практики, и это обстоятельство объясняет тесную связь между теорией и историей групповой психотерапии. В 1907 г. Джозеф Пратт проводил групповые сессии, на которых больные туберкулезом обсуждали свои проблемы. Групповую работу с клиентами, страдающими психозами, впервые проводил Э.У. Лайзел (1921 г.), а затем, в 1931 г., — Л. Коуди Марш. Важный вклад в развитие групповой психотерапии на первом этапе ее истории сделали В.Р. Бион, С.Х. Фулкс, Пауль Шильдер, С.Р. Славсон, Дж. Л. Морено и Джордж Бах. В начале 1950-х годов большое распространение получают группы различного рода, в том числе группы самопомощи (Анонимные Алкоголики, Синанон), группы личностного роста (группы встреч, тренинги сензитивности), а также группы, где работа велась с использованием тех или иных техник (психодрама, когнитивные группы, трансактный анализ).

Общей для всех этих групп является идея о том, что групповая работа таит в себе меньшую опасность, чем индивидуальная психотерапия. Еще важнее то, что социальный контекст позволяет получить определенную обратную связь и оценку со стороны равных по статусу, что недостижимо в условиях индивидуальной психотерапии. Считается, что во всех группах успех достигается в ходе процессов, связанных с конфликтами, различными стадиями развития, сотрудничеством, новыми членами, сплоченностью и групповой динамикой. Характер групповой психотерапии дает возможность обращаться к различным теориям психотерапии, так что существуют такие, например, направления, как психодинамическая групповая психотерапия, центрированная на клиенте групповая психотерапия и группы семей. Выбор определяется или теоретической базой психотерапевта, или особенностями контингента и характера работы, требующими определенных параметров группового процесса (как это происходит в группах, направленных на рост самоуважения). Первичной единицей анализа являются отношения. Люди — социальные животные, и в большой степени подвержены воздействию социальных сил. Взаимодействия в семье — лишь один тип отношений. При взаимодействии людей в менее естественных группах проявляются доступные коррекции паттерны взаимодействия.

В данной главе в обзорном разделе рассматривается групповой процесс, а в разделе, посвященном модальностям, — некоторые конкретные подходы. Сол Шайдлингер четко формулирует представления о конвергенции группового процесса и теоретически обоснованной техники, а также подробно обсуждает типы групп. Джон Гладфельтер говорит о психотерапии вообще и в контексте терапевтической группы.

Зерка Морено в первой статье раздела модальностей проясняет философские основания психодрамы. Психодраматический метод является функциональной основой клинической ролевой игры, описываемой Дэвидом Киппером как валидная техника, независимая от каких-либо конкретных теоретических истоков. Дэвид Рот подробно обсуждает преимущества группы как контекста когнитивной интервенции.

Небольшое количество статей в этой главе, возможно, отражает факт интегрированности групповой терапии в общую терапевтическую практику. Многие профессионалы используют группу в качестве дополнения, не идентифицируя себя как главным образом групповых терапевтов.

Литература

Anthony, E.J. (1971). The history of group psychotherapy. In H. I. Kaplan & B. J. Sadock (Eds.), Comprehensive group psychotherapy (pp. 4—31). Baltimore: Williams & Wilkins.

1. ОБЗОР

Психодинамическая групповая психотерапия

Сол Скидлинжер

Определение

Групповая психотерапия представляет собой один из специфических методов клинической практики, состоящей из множества направлений психотерапии. Она подразумевает психосоциальный процесс, в ходе которого получивший специальную подготовку специалист по вопросам здоровья (обычно это психиатр, психолог, социальный работник или медицинская сестра) использует эмоциональное взаимодействие в маленьких, тщательно сформированных группах с целью улучшения личностных функций специально подобранных для этого индивидов. Каждый член группы предварительно диагностируется: выявляются его личностные проблемы и сильные стороны. Каждый член группы выражает согласие на прохождение групповой психотерапии (иногда в сочетании с другими психотерапевтическими подходами) для изменения патологического способа функционирования.

Краткая характеристика

Прежде чем определить клиентов в ту или иную группу, необходимо встретиться с каждым из них в отдельности хотя бы несколько раз, для того чтобы выяснить, принесет ли им пользу групповая работа сама по себе или в сочетании с другими интервенциями. Кроме того, при формировании группы следует помнить: группа должна быть сбалансированной по таким критериям, как пол, возраст, этническое происхождение, социоэкономическое положение, образовательный уровень и особенно характер патологии ее участников.

Сочетание индивидуальных и групповых сессий, проводимых раз в неделю, особенно полезно в случаях глубоко укоренившейся патологии, когда целью становится перестройка характера. Индивидуальные сессии дополняют эффект групповых занятий, обеспечивая повторения и медленный процесс усвоения позиций и инсайтов (“проработка”), берущих начало в групповой работе.

Любое теоретизирование в групповой психотерапии должно включать интеграцию двух в корне отличающихся, но тем не менее связанных концептуальных систем, представляющих собой самостоятельный комплекс идей. Речь идет: (1) о системе группового процесса, когда ставится вопрос: “Что заставляет группы “работать?” (вопрос, относящийся ко всем группам); (2) о системе групповой психотерапии, т.е. о модальности клинической интервенции с соответствующими психотерапевтическими элементами и специфическими техниками, предназначенными для стимулирования изменений поведения каждого из членов группы. В группе происходит непрерывное взаимодействие между проявлениями индивидуальной личности, с одной стороны, и группового процесса — с другой, протекающее на уровнях сознания и бессознательного. Я провожу различие между динамически-современным и генетически-регрессивным уровнями группы.

На первом из них мы имеем дело с легко поддающимися наблюдению преходящими выражениями осознаваемых потребностей и эго-адаптивных паттернов, групповых ролей, симпатий и антипатий, а также со структурой группы. Поведение здесь представлено в основном реакциями на реальные, связанные с ситуацией в группе факторы, в силу чего задействованными оказываются внешние аспек­ты личности. На генетически-регрессивном уровне мы имеем дело с бессознательной и предсознательной мотивацией, паттернами защиты и конфликтами — с такими типичными для клиники феноменами, как перенос, контрперенос, сопротивление, идентификация или проекция. На каждом из этих уровней имеют место групповые и индивидуальные напряжения различной глубины и интенсивности.

Таким образом, каждый член группы может воспринимать другого члена группы и психотерапевта совершенно по-разному: или такими, какими они являются в действительности, или же в самом искаженном виде, причем эти искажения порождаются внутренними мотивами, нарушениями функций Эго, а также возникают под влиянием ситуации в группе. Какой-либо участник группы может восприниматься другим участником как партнер и реалистический объект симпатии, эмпатии или отвращения. Этот же самый клиент на более глубоком уровне нередко воспринимается как объект переноса, пользующийся любовью или вызывающий ненависть (брат, сестра или один из родителей), из предшествовавшего периода жизни. Точно так же группа в целом может восприниматься весьма по-разному: как группа равных, как семейная группа, вплоть до глубочайших символических идеаций (например, материнская группа).

Вербальная и невербальная коммуникация в группах недирективной психотерапии сродни свободным ассоциациям и подвергается интервенциям со стороны психотерапевта и других членов группы, причем участники группы в данном случае играют роль психотерапевтов из собственного круга. Главные психотерапевтические элементы в групповой психотерапии связаны с возможностью в безопасной обстановке снова пережить и проработать ранние переживания собственной жизни и жизни семьи, произвести тестирование реальности и получить поддержку от товарищей по группе и группы в целом — принимающей и структурирующей среды. В дополнение к этим преимущественно экспериенциальным факторам проводятся также интервенции, направленные на “придание смысла”. Их диапазон широк: начиная с прояснений посредством конфронтаций и кончая интерпретациями неосознаваемых элементов мотивации, лежащих в основе поведения.

Мое определение и описание групповой психотерапии составлены так, чтобы их можно было сопоставить с тремя другими дополнительными видами групп оказания помощи людям в институтах психического здоровья и в непосредственном социуме. Они тесно связаны друг с другом, но между ними есть и существенные различия. К первой категории относятся терапевтические группы, берущие на вооружение все групповые подходы (отличающиеся от групповой психотерапии) и используемые персоналом помогающих служб (не обязательно получившим соответствующую подготовку) в условиях стационара и в амбулаторных условиях. Их спектр — от встреч терапевтического сообщества психиатрических больниц до групп “очередников” амбулаторного лечения. Вторая категория — группы развития и тренинга. В данном случае речь идет скорее об аффективном и когнитивном обучении. К этой категории относятся многочисленные группы повышения сознания и группы повышения уровня восприятия, открытые для широкой публики. На другом конце спектра находятся различные мероприятия, посвященные тренингу и организационному развитию.

Обычно применяются три различных подхода: (1) лабораторный метод с теорией и практикой Т-групп, начало которому было положено в 1940-х годах нашего века в Бетеле, штат Мэйн; (2) группы самоанализа, используемые в конфликтологических службах университетов и посвященные отношениям в группах (конференции А.К. Райса), основанные на теориях группового процесса В.Р. Биона. Третья категория включает группы самопомощи и группы взаимной помощи. Это добровольные групповые структуры, где встречаются люди, страдающие одной и той же болезнью и стремящиеся к достижению изменений и в самих себе, и в обществе. Вот некоторые из хорошо известных групп подобного рода: Анонимные Алкоголики, Синанон и Риковери (группы реабилитации).

Этим описанием разнообразных групп помощи мы вовсе не хотим показать, что они менее полноценны, чем групповая психотерапия. Мы лишь обращаем ваше внимание на то, что они другие. Только исходя из потребностей конкретного клиента можно определить оптимальные модальности для конкретного случая. Я выступаю с позиций плюрализма в спорах о том, что важнее в групповой психотерапии — индивидуальные интрапсихические контексты, межличностные контексты или контексты группы как целого. Едва ли стоит провозглашать, что тот или иной из этих элементов (которые в совокупности я считаю гештальтом) в теоретическом отношении стоит выше других элементов. Лишь психотерапевт, проводящий групповую психотерапию, руководствуясь своими соображениями о том, что окажет наиболее сильное целительное воздействие в данный момент, может уделить большее внимание одному или нескольким из этих элементов, планируя интервенции для кого-либо из членов группы или всей группы в целом.

Приводимый ниже список функций группового психотерапевта (возможно, неполный) включает как те, что нацелены в первую очередь на сохранение группы, так и те, что носят терапевтический характер:


l Составление группы, выбор времени, места встречи, воп­росы оплаты.

l Структурирование сессий с учетом требования конфиденциальности, повестки дня, допустимости физического контакта, использования результатов, полученных с помощью метода свободных ассоциаций, социального взаимодействие вне группы и т.д.

l Эмпатическое принятие каждого клиента и забота о нем в сочетании с верой в то, что клиент обладает необходимым для изменений потенциалом.

l Поощрение открытого выражения чувств.

l Поддержание атмосферы терпимости и принятия чувств и поведения в сочетании с концентрацией внимания на “Я”, исследовании межличностных отношений и осознании. Психотерапевт побуждает к участию в этой деятельности всех членов группы.

l Контроль за выражением клиентами своих побуждений, за уровнем напряженности и тревоги клиентов, осуществляемый в приемлемых границах.

l Контроль за групповыми проявлениями, осуществляемый как в интересах каждого из клиентов, так и в интересах поддержания морального состояния группы на оптимальном уровне.

l Использование вербальных интервенций — от простых наблюдений до психоаналитических интерпретаций, — направленных на тестирование реальности и выявление значения и генетических связей.

Биография

Сол Скидлинжер — доктор психологии, профессор психиатрии в колледже медицины имени Альберта Эйнштейна. Он также читает лекции в отделении детской психиатрии Медицинского и хирургического колледжа Колумбийского университета в Нью-Йорке. Степень доктора психологии Скидлинжер получил в 1951 г. в Нью-Йоркском университете. В прошлом он был президентом Американской ассоциации групповой психотерапии и издателем “Международного журнала групповой психотерапии”. Скидлинжер является автором трех книг и более семидесяти глав и статей по групповым процессам и психическому здоровью. Будучи последователем психодинамической философии, он был одним из первых, кто начал заниматься адаптацией классических техник групповой работы к особенностям клиентов, происходящих из неблагополучной социальной среды.

Литература

Scheidlinger, S. (1980).