Заявление о предоставлении диплома целителя
| Вид материала | Диплом |
СодержаниеО предоставлении диплома целителя |
- Приказ г. Челябинск от «03» 12. 2010 г. №1593 Овнесении изменений в приказ Минздрава, 21.23kb.
- Фгоу впо ргату н. В. Бышову, 37.39kb.
- Форма заявки на подключение к системе теплоснабжения, 33.88kb.
- Месяца, в котором организацией подано в Администрацию сельского поселения заявление, 62.79kb.
- Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по содействию самозанятости, 6.41kb.
- Администрация владимирской области постановление губернатора, 15.46kb.
- Заявление-анкета о предоставлении безработному гражданину государственной услуги, 7.95kb.
- Заявление о предоставлении лицензии, 30.88kb.
- Для юридических лиц заявление, 67.7kb.
- Заявление заинтересованного лица в орган местного самоуправления, 18.25kb.
Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Забайкальского края по предоставлению
государственной услуги по выдаче диплома
целителя, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Забайкальского края
от 23 июля 2010 г. N 133
(в ред. Приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края
от 16.08.2010 N 144)
Министру здравоохранения
Забайкальского края
_____________________________________
От __________________________________
(Ф.И.О)
_____________________________________
(данные документа,
удостоверяющего личность, - паспорта)
_____________________________________
(адрес проживания)
_____________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДИПЛОМА ЦЕЛИТЕЛЯ
Прошу выдать мне диплом целителя по следующим видам работ и/или услуг:
1)____________________________________
2)____________________________________
3)____________________________________
Услуги будут предоставляться мной по адресу__________________________
__________________________________________________________________________
(указывается адрес места осуществления деятельности)
Настоящей заявкой я_______________________________подтверждаю:
(Ф.И.О.)
- наличие у меня диплома о высшем (или среднем) медицинском
образовании (_____________________________________);
(данные диплома об образовании)
- наличие у меня сертификата специалиста (_________________________);
(данные диплома об образовании)
- наличие у меня свидетельства о регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя (_______________________________);
(данные свидетельства)
- наличие у меня на законном основании места осуществления
деятельности, отвечающего требованиям санитарного законодательства.
Копия паспорта прилагается.
____________________ __________________
Дата Подпись