Образе ц в калужский районный суд калужской области
| Вид материала | Документы |
- Приказ от 15 декабря 2008 г. N 367 о показателях результативности деятельности государственных, 996.5kb.
- Инновационный паспорт калужской области содержание стр. Социально-экономическое положение, 1895.82kb.
- Эффективности использования топливно-энергетических, 739.25kb.
- Закон калужской области «о молодежи и государственной молодежной политике в калужской, 204.71kb.
- Конституцией Российской Федерации, законами и другими нормативными правовыми актами,, 17.27kb.
- Долгосрочная целевая программа совершенствование организации питания, медицинского, 720.44kb.
- Распоряжение Администрации Калужской области; 43 постановления Губернатора Калужской, 15.62kb.
- Доклад о положении с правами человека, 756.34kb.
- Информация о ходе подготовки и проведении празднования в Калужской области, 46.13kb.
- В калужской области российской федерации, 1184.33kb.
О Б Р А З Е Ц
В КАЛУЖСКИЙ РАЙОННЫЙ СУД
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
Истец: _____________
(ф.и.о., адрес)
Ответчик: ______________________
(предприятие, организация,
______________________
учреждение, адрес)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного
повреждением здоровья
Я работал (а) на (в) (наименование предприятия, учреждения, организации) в (должность, выполняемая работа).
(число, месяц, год) при исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье (указать обстоятельства причинения вреда).
Согласно акту от (число, месяц, год) признается вина ответчика в несчастном случае.
По заключению ВТЭК от (число, месяц, год) в результате несчастного случая я признан (а) инвалидом ___ группы с утратой ______% профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен (число, месяц, год).
Мой средний заработок до увечья составлял _____ руб. Размер получаемой в настоящее время пенсии_________ руб.
При этом мною понесены дополнительные расходы (указать дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение) в сумме _______ руб.
Администрация и профком в выплате возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, отказали (удовлетворили частично).
В соответствии со ст. 1084-1086 ГК РФ,
ПРОШУ:
Взыскать с (наименование предприятия, учреждения, организации) в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по _____ руб. в месяц с (число, месяц, год) по (число, месяц, год) и единовременно______ руб. дополнительных расходов, а всего _______ руб.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей (ля) (ф.и.о., адрес).
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Акт о несчастном случае.
3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
5. Справка о размере пенсии.
6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе в возмещении ущерба (удовлетворение требований в размере______ %).
"__"_________ 20__ г. (Подпись)