Заява про державну реєстрацію граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби
| Вид материала | Документы |
- Роз’яснення Мінекономіки України щодо застосування постанов Кабінету Міністрів України, 27.51kb.
- Зміни до Порядку проведення експертизи матеріалів на лікарські засоби, що подаються, 2751.76kb.
- Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 26., 3656.85kb.
- «Адміністративна відповідальність керівників суб’єктів нормотворення за порушення законодавства, 62.94kb.
- Проспект емісії облігацій акціонерного товариства закритого типу "спецбудмонтаж", 3575.53kb.
- Реєстраційна заява платника податку на додану вартість, 511.02kb.
- Реєстраційна заява платника податку на додану вартість, 520.93kb.
- Реєстраційна заява платника податку на додану вартість, 491.52kb.
- Які акти подаються на державну реєстрацію до управління юстиції, 17.49kb.
- Перелік документів, які потрібно додати до заяви та копії свідоцтва про державну реєстрацію, 814.15kb.
Додаток 1
до п. 2 Порядку державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення
ЗАЯВА
про державну реєстрацію граничних оптово-відпускних цін
на лікарські засоби
| Дата надходження: "___" _____________ 20__ р. | Зареєстровано за № _______/ДІ |
Заявник:
| Назва | |
| Країна | |
| Юридична адреса | |
| Фактична адреса | |
| Тел., факс, ел. пошта | |
| Посада, П.І.Б. керівника підприємства | |
| Контактна особа | |
Виробник:
| Назва | |
| Країна | |
| Адреса | |
| Тел., факс, ел. пошта | |
| Посада, П.І.Б. керівника підприємства | |
| Контактна особа | |
| Номер, дата видачі, термін дії ліцензії на виробництво лікарських засобів | |
Лікарські засоби, заявлені для державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін:
| № з/п | Міжнародна непатентована назва | Код АТХ | Торговельна назва лікарського засобу | Лікарська форма, дозування, упаковка, кількість в первинній та споживчій упаковці | Гранична оптово-відпускна ціна за споживчу упаковку, грн. | Реєстраційне посвідчення / Сертифікат про державну реєстрацію | Реалізація за бюджетні кошти | ||
| № | дата видачі | термін дії | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
До заяви додаються такі документи згідно з пунктом 2 Порядку:
П.І.Б., посада і підпис керівника
(представника) заявника ________________________
м.п.
Дата заповнення заяви "____" ______________ 20__ р.
Додаток 2
до п. 2 Порядку державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення
ЗАЯВА
про державну реєстрацію граничних оптово-відпускних цін
на вироби медичного призначення
| Дата надходження: "___" _____________ 20__ р. | Зареєстровано за № _______/ДІ |
Заявник:
| Назва | |
| Країна | |
| Юридична адреса | |
| Фактична адреса | |
| Тел., факс, ел. пошта | |
| Посада, П.І.Б. керівника підприємства | |
| Контактна особа | |
Виробник:
| Назва | |
| Країна | |
| Адреса | |
| Тел., факс, ел. пошта | |
| Посада, П.І.Б. керівника підприємства | |
| Контактна особа | |
| Номер, дата видачі, термін дії дозвільного документу на здійснення виробництва виробів медичного призначення (для іноземного виробника) | |
Вироби медичного призначення, заявлені для державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін:
| № з/п | Назва медичного виробу | Тип, вид, марка тощо | Клас безпеки | Код УКТЗЕД | Гранична оптово-відпускна ціна, грн. | Свідоцтво про державну реєстрацію | Реалізація за бюджетні кошти | ||
| № | дата видачі | термін дії | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
До заяви додаються такі документи згідно з пунктом 2 Порядку:
П.І.Б., посада і підпис керівника
(представника) заявника ________________________
м.п.
Дата заповнення заяви "____" ______________ 20__ р.
Додаток 3
до п. 2 Порядку державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення
Дані щодо граничної оптово-відпускної ціни
(для лікарських засобів іноземного походження)
Заявник (назва, країна) ________________________________________________
Виробник (назва, країна) ______________________________________________
| № з/п | Торговельна назва лікарського засобу | Лікарська форма, дозування, упаковка, кількість в первинній та споживчій упаковці | Код УКТЗЕД | Обсяги реалізації в Україні | Контрактна ціна у валюті (на умовах «поставка без сплати мита») | Середній курс валюти на міжбанківському валютному ринку | Курс НБУ | Митні витрати | Гранична оптово-відпускна ціна за споживчу упаковку з урахуванням митних витрат, грн. | ||||
| звіт*, к-ть, тис. уп. | в країні походження | в Україні | прогноз | попередня реєстрація | |||||||||
| звіт* | прогноз | звіт* | прогноз | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
П.І.Б., посада і підпис керівника
(представника) заявника ________________________
м.п.
Дата заповнення заяви "____" ______________ 20__ р.
*звіт – звітний період (6 місяців, що передують даті заяви щодо державної реєстрації граничної оптово-відпускної ціни).
Додаток 4
до п. 2 Порядку державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення
Дані щодо оптово-відпускної ціни
(для виробів медичного призначення іноземного походження)
Заявник (назва, країна) ________________________________________________
Виробник (назва, країна) ______________________________________________
| № з/п | Назва медичного виробу | Тип, вид, марка тощо | Код УКТЗЕД | Обсяги реалізації в Україні | Контрактна ціна у валюті (на умовах «поставка без сплати мита») | Середній курс валюти на міжбанківському валютному ринку | Курс НБУ | Митні витрати звіт*, к-ть, тис. уп. | Гранична оптово-відпускна ціна за споживчу упаковку з урахуванням митних витрат, грн. | ||||
| звіт*, к-ть, тис. уп. | в країні походження | в Україні | прогноз | попередня реєстрація | |||||||||
| звіт* | прогноз | звіт* | прогноз | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
П.І.Б., посада і підпис керівника
(представника) заявника ________________________
м.п.
Дата заповнення заяви "____" ______________ 20__ р.
*звіт – звітний період (6 місяців, що передують даті заяви щодо державної реєстрації граничної оптово-відпускної ціни).
Додаток 5
до п. 2 Порядку державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення
Дані щодо граничної оптово-відпускної ціни
(для лікарських засобів вітчизняного виробництва)
Заявник (назва, країна) ________________________________________________
Виробник (назва, країна) ______________________________________________
| № з/п | Міжнародна непатентована назва | Торговельна назва лікарського засобу | Лікарська форма, дозування, упаковка, кількість в первинній та споживчій упаковці | Обсяги реалізації за останні 6 міс (к-ть, тис. уп.) | Собівартість 1 уп., грн. на дату подачі заяви | Гранична оптово-відпускна ціна за споживчу упаковку, грн. | |
| прогноз | попередня реєстрація | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
П.І.Б., посада і підпис керівника
(представника) заявника ________________________
м.п.
Дата заповнення заяви "____" ______________ 20__ р.
Додаток 6
до п. 2 Порядку державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення
ДОВІДКА
щодо реєстрації цін на лікарські засоби
в країнах, де застосовується державне регулювання
Заявник _____________________________________________________________
Виробник ___________________________________________________________
| № з/п | Торговельна назва лікарського засобу в Україні | Лікарська форма, дозування, упаковка, кількість в первинній та споживчій упаковці | Назва країни | Назва країни | Назва країни | ||||||
| Торговельна назва | Ціна за уп. | Валюта | Торговельна назва | Ціна за уп. | Валюта | Торговельна назва | Ціна за уп. | Валюта | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Примітка. У випадку, якщо ціна зареєстрована більше ніж у трьох країнах, тоді рядок дублюється (повторюються дані, зазначені у графах 2, 3, без зазначення наступного порядкового номеру).
П.І.Б., посада і підпис керівника
(представника) заявника ________________________
м.п.
Дата заповнення заяви "____" ______________ 20__ р.