Geum.ru

С. Н. Боков клиническая патопсихология: Руководство

Вид материалаРуководство
Подобный материал:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   35


Фактор нейротизма (или нейротицизма) свидетельствует, по H. J. Eysenck, об эмоционально-психологической устойчивости или неустойчивости, стабильности - нестабильности и рассматривается в связи с врожденной лабильностью вегетативной нервной системы. В этой шкале личностных свойств противоположные тенденции выражены дискордантностью и конкордантностью. При этом на одном полюсе оказывается человек <внешней нормы>, за которой скрывается подверженность всевозможным психологическим пертурбациям, влекущим к неуравновешенности нервно-психической деятельности. На другом полюсе - личности, психологически устойчивые, хорошо адаптирующиеся к окружающей социальной мик-росреде.


Фактору нейротизма отводится исключительно важная роль в созданной H. J. Eysenck диатезно-стрессовой гипотезе этиопатогенеза неврозов, согласно которой невроз рассматривается как следствие констелляции стресса и предрасположения к неврозу. Нейротизм отражает


154


предрасположение к неврозу, предиспозицию. При выраженном нейротизме, по H. J. Eysenck, достаточно незначительного стресса, и, наоборот, при невысоком показателе нейротизма для возникновения невроза требуется сильный стресс, чтобы развился невроз.


Кроме того, в опросник Айзенка введена контрольная шкала (шкала лжи). Она служит для выявления обследуемых с <желательной реактивной установкой>, т. е. с тенденцией реагировать на вопросы таким образом, чтобы получились желаемые для обследуемого результаты.


Опросник разработан в 2 параллельных формах (А и Б), позволяющих провести повторное исследование после каких-либо экспериментальных процедур. Вопросы отличаются, по сравнению с ММР1, простотой формулировок. Важным представляется факт сведения к нулю корреляции между шкалами экстраверсии и нейротизма.


Опросник состоит из 57 вопросов, из них 24 - по шкале экстраверсии, 24 - по шкале нейротизма и 9-по шкале лжи.


Исследованию предшествует инструкция, в которой указывается, что исследуются личностные свойства, а не умственные способности. На вопросы предлагается отвечать не раздумывая, сразу же, так как важна первая реакция обследуемого на вопрос. На вопросы можно отвечать только <да> либо <нет>, нельзя их пропускать.


Затем предъявляются вопросы либо в специальной тетради (это облегчает оценку, так как позволяет использовать ключ в виде трафарета со специально прорезанными окошками), либо нанесенные на карточки с соответствующим образом обрезанными углами (для последующего учета). Приводим типичные вопросы.


Так, об экстравертированности свидетельствуют следующие вопросы (в скобках отмечается соответствующий ответ, при противоположном характере ответа' он засчитывается в показатель интроверсии):


155


Нравится ли вам оживление и суета вокруг вас? (да). Вы из тех людей, которые не лезут за словом в карман? (да). Держитесь ли вы обычно в тени на вечеринках или в компаниях? (нет). Предпочитаете ли вы работать в одиночестве? (нет).


Максимальная оценка по шкале экстраверсии в данном варианте опросника Айзенка - 24 балла. Об экстра-вертированности свидетельствует показатель выше 12 баллов. При показателе ниже 12 баллов говорят об интро-вертированности. Вопросы, типичные для шкалы нейро-тизма:


Чувствуете ли вы себя иногда счастливым, а иногда печальным без какой-либо причины? (по шкале нейротизма учитываются только положительные ответы). Бывает ли у вас иногда дурное настроение? Легко ли вы поддаетесь переменам настроения? Часто ли вы теряли сон из-за чувства тревоги?


О нейротизме свидетельствует превышающий 12 баллов показатель в этой шкале. Примеры вопросов по шкале лжи:


Всегда ли вы делаете немедленно и безропотно то, что вам


приказывают? (Да).


Смеетесь ли вы иногда неприличным шуткам? (нет). Хвастаетесь ли вы иногда? (нет). Всегда ли вы отвечаете на письма сразу после прочтения?


(да).


Показатель в 4-5 баллов по шкале лжи рассматривается уже как критический. Высокий показатель в этой шкале свидетельствует о тенденции обследуемого давать <хорошие> ответы. Тенденция эта проявляется и в ответах на вопросы по другим шкалам, однако шкала лжи была задумана своеобразным индикатором демонстративности в поведении обследуемого.


Следует отметить, что шкала лжи в опроснике Ай-зенка далеко не всегда способствует решению поставленной задачи. Показатели по ней в первую очередь корре-156


лиру ют с интеллектуальным уровнем обследуемого. Нередко лица с выраженными истерическими чертами и склонностью к демонстративности в поведении, но обладающие хорошим интеллектом, сразу же определяют направленность содержащихся в этой шкале вопросов и, считая их отрицательно характеризующими обследуемого, дают по этой шкале минимальные показатели. Таким образом, очевидно, шкала лжи в большей мере свидетельствует о личностной примитивности, чем о демон-стративности в ответах.


По H. J. Eysenck (1964, 1968), у интравертов наблюдаются дистимические симптомы, у экстравертов - истерические и психопатические. Больные неврозом различаются лишь по индексу экстраверсии. По индексу нейротизма на крайних полюсах располагаются здоровые и больные неврозом (психопаты). У больных шизофренией наблюдается низкий показатель нейротизма, у больных в депрессивном состоянии - высокий. С возрастом отмечена тенденция к уменьшению показателей нейротизма и эк-страверсии.


Эти данные H. J. Eysenck нуждаются в уточнении. В частности, в случаях психопатии при исследовании с помощью опросника обнаруживается известное различие показателей. Так, психопаты шизоидные и психастенического круга, по нашим наблюдениям, нередко обнаруживают интровертированность. Различные формы неврозов также отличаются не только по показателю экстраверсии. Для больных истерией нередко характерен высокий показатель лжи и утрированно высокий показатель нейротиз-ма, нередко не соответствующий объективно наблюдаемой клинической картине.


В последние варианты опросника Айзенка (1968, 1975) введены вопросы по шкале психотизма. Под фактором психотизма понимается тенденция к отклонениям от психической нормы, как бы предрасположенность к психозу. Общее количество вопросов -от 78 до 101. По данным S. Eysenck и H. J. Eysenck (1969), показате-157


ли по шкале психотизма зависят от пола и возраста обследуемых, они ниже у женщин, более высокие у подростков и пожилых людей. Зависят они также от социально-экономического статуса обследованных. Однако наиболее существенной разница по фактору психотиз-ма оказалась при сравнении здоровых обследуемых с больными психозами, т. е. при более тяжело протекающих неврозах, а также с лицами, находящимися в заключении.


Существует также личностный опросник S. Eysenck (1965), адаптированный для обследования детей, начиная с 7-летнего возраста. Он содержит 60 вопросов, составленных с учетом возраста и интерпретируемых по шкалам экстра-и интроверсии, нейротизма и лжи.


Опросник для исследования акцентуированных свойств личности разработан H. Schmieschek (1970) на основе концепции акцентуированных личностей К. Le-onhard(1964, 1968). Согласно ей, существу ют черты личности (акцентуированные), которые сами по себе еще не являются патологическими, однако могут при определенных условиях развиваться в положительном и отрицательном направлениях. Эти черты являются как бы заострением некоторых, присущих каждому человеку, неповторимых, индивидуальных свойств, крайним вариантом нормы. У психопатов эти черты достигают особенно большой выраженности. По наблюдениям К. Le-onhard, неврозы, как правило, возникают у акцентуированных личностей. Э. Я. Штернберг (1970) проводит аналогию между понятиями <акцентуированная личность> К. Leonhard и <шизотимия> E. Kretschmer. Выделение группы акцентуированных личностей может оказаться плодотворным для разработки вопросов клиники и этиопатогенеза в пограничной психиатрии, в том числе и при изучении соматопсихических коррелятов при некоторых соматических заболеваниях, в происхождении которых видную роль играют личностные особенности заболевшего. По мнению Э. Я. Штернберга, кон-158


цепция акцентуированных личностей может оказаться полезной и для изучения свойств личности родственников психически больных.


К. Leonhard выделял 10 основных типов акцентуации.

1. Гипертимные личности, характеризующиеся склонностью к повышенному настроению.


2. <Застревающие> личности, со склонностью к задержке, <застреванию> аффекта и бредовым (паранойяльным) реакциям.


3. Эмотивные, аффективно лабильные личности.


4. Педантичные личности, с преобладанием черт ригидности, малой подвижности нервных процессов, педантизма.


' 5. Тревожные личности, с преобладанием в характере черт тревожности.


6. Циклотимные личности, со склонностью к фазным колебаниям настроения.


7. Демонстративные личности, с истерическими чертами характера.


8. Возбудимые личности, со склонностью к повышенной, импульсивной реактивности в сфере влечений.


9. Дитимические личности, со склонностью к расстройствам настроения, субдепрессивные.


10. Экзальтированные личности, склонные к аффективной экзальтации.


Все эти группы акцентуированных личностей объединяются К. Leonhard по принципу акцентуации свойств характера или темперамента. К акцентуации свойств характера, <особенностей стремлений> относятся демонстративность (в патологии - психопатия истерического круга), педантичность (в патологии - анан-кастическая психопатия), склонность к <застреванию> (в патологии - паранойяльные психопаты) и возбудимость (в патологии - эпилептоидные психопаты). Остальные виды акцентуации К. Leonhard относит к особенностям темперамента, они отражают темп и глубину аффективных реакций.


159


Опросник Шмишека состоит из 88 вопросов. Приводим характерные вопросы.


Для выявления гипертимности: Предприимчивы ли вы? (да).


Можете ли вы развлекать общество, быть душой компании? (да).


Для выявления склонности к <застреванию>: Отстаиваете ли вы энергично свои интересы, когда по отношению к вам допускают несправедливость? (да).


Заступаетесь ли вы за людей, по отношению к которым допущена несправедливость? (да).


Упорствуете ли вы в достижении цели, если на пути встречается много препятствий? (да). Для выявления педантичности:


- Не возникают ли у вас по окончании какой-нибудь работы сомнения в качестве ее исполнения и не прибегаете ли вы к


проверке - правильно ли все было сделано? (да).


- Раздражает ли вас, если занавес или скатерть висят неровно, стараетесь ли вы это поправить? (да). Для выявления тревожности:


- Не боялись ли вы в детские годы грозы, собак? (да).

- Беспокоит ли вас необходимость спуститься в темный


погреб, войти в пустую неосвещенную комнату? (да). Для выявления циклотимности:

- Бывают ли у вас переходы от веселого настроения к очень


тоскливому? (да)


- Случается ли с вами, что, ложась спать в отменном настроении, утром вы встаете в плохом расположении духа, которое длится несколько часов? (да). Для выявления демонстративности:

- Случалось ли вам рыдать, переживая тяжелое нервное


потрясение? (да).


- Охотно ли вы в школе декламировали стихи? (да).

- Не трудно ли вам выступать на сцене или с кафедры перед большой аудиторией? (нет). Для выявления возбудимости:

- Легко ли вы впадаете в гнев? (да).

- Можете ли вы, сердясь на кого-нибудь, пустить в ход


руки? (да).


- Совершаете ли вы под влиянием алкоголя внезапные, импульсивные поступки? (да).


160


Для выявления дистимичности:

- Способны ли вы быть шаловливо-веселым? (нет).

- Нравится ли вам бывать в обществе? (нет). Для выявления экзальтированности:

- Бывают ли у вас состояния, когда вы преисполнены


счастья? (да).


- Можете ли 'вы под влиянием разочарования впасть в отчаяние? (да).


Ответы на вопросы заносятся в регистрационный лист, а затем с помощью специально подготовленных ключей подсчитывается показатель по каждому из видов личностной акцентуации. Использование соответствующих коэффициентов делает эти показатели сопоставимыми. Максимальный показатель по каждому виду акцентуации - 24 балла. Признаком акцентуации считается показатель, превосходящий 12 баллов. Результаты можно выразить графически в виде профиля личностной акцентуации. Можно подсчитать и средний показатель акцентуации, равный частному от деления суммы всех показателей по отдельным видам акцентуации на 10. Методика Щми-шека была адаптирована и для исследования детей и подростков с учетом их возрастных особенностей и интересов (И. В. Крук, 1975).


Одним из вариантов опросника Шмишека является оп-росник Литман-Шмишека (E. Littmann, К. G. Schmieschek, 1982). Он включает в себя 9 шкал из опросника Шмишека (исключена шкала экзальтированности) с добавлением шкал экстра-интроверсии и искренности (лжи) по H. J. Eysenck. Этот опросник был адаптирован и стандартизован нами (В. М. Блейхер, Н. Б. Фельдман, 1985). Опросник состоит из 114 вопросов. Оценка ответов производится с помощью специальных коэффициентов. Результаты по отдельным шкалам от 1 до 6 баллов рассматриваются как норма, в 7 баллов - как тенденция к акцентуации, в 8-9 баллов - как проявление явной личностной акцентуации.


Для определения надежности результатов, их достоверности в статистически значимой группе больных об-161


следование проводилось по опроснику и с помощью эталонов - карт, содержащих перечень основных признаков видов акцентации. Отбор эталонов производился близкими больному людьми. При этом совпадение было обнаружено в 95% случаев. Такой результат свидетельствует о достаточной точности опросника.


Общее число акцентуированных личностей среди здоровых обследуемых составляло 39%. По К. Leonhard, акцентуация наблюдается примерно у половины здоровых.


По данным исследования здоровых близнецовым методом (В. М. Блейхер, Н. Б. Фельдман, 1986) обнаружена значительная наследуемость типов личностной акцентуации, их значительная генетическая детерминирован-ность.


Торонтская алекситимическая шкала. Термин <алек-ситимия> был введен в 1972 году P. E. Sifneos для обозначения определенных личностных особенностей пациентов с психосоматическими расстройствами - трудности нахождения подходящих слов для описания собственных чувств, обеднения фантазии, утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях. В дословном переводе термин <алексити-мия> обозначает: <нет слов для обозначения чувств>. В дальнейшем этот термин занял прочное положение в специальной литературе, а концепция алекситимии получила большое распространение и творческое развитие.


J. Ruesch (1948), P. Marty и de M. M'uzan (1963) установили, что пациенты, страдающие классическими психосоматическими заболеваниями, часто проявляют трудности в вербальном и символическом выражении эмоций. В настоящее время алекситимия определяется следующими когнитивно-аффективными психологическими особенностями: 1) трудностью в определении (идентификации) и описании собственных чувств; 2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями; 3) снижением способности к символизации ( бедность фантазии и других проявлений воображения); 4) фокуси-162


(нем в большей мере на внешних событиях, чем на 1вутренних переживаниях.


" Как показывает клинический опыт, у большинства больных с психосоматическими нарушениями алексити-11№ческие проявления необратимы, несмотря на длитель-яо проводимую и интенсивную психотерапию. Помимо больных с психосоматическими расстройства-1>сн, алекситимия может встречаться и у здоровых людей. 1 Из достаточно многочисленных методик измерения алекситимии на русскоязычном контингенте адаптирована только одна - Торонтская алекситимическая шкала ЦПсихоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, "1994). Она была создана G. J. Tayior и соавт. в 1985 году с применением концептуально-ориентированного, фактор-.вого подхода. В современном виде шкала состоит из 26 утверждений, с помощью которых испытуемый может ха-1актеризовать себя, применяя пять градаций ответов: <совершенно не согласен>, <скорее не согласен>, <ни то, ни 1зфугое>, <скорее согласен>, <совершенно согласен>. При-1мсры утверждений шкалы: 1. Когда я плачу, я всегда знаю, 1 почему. 8. Мне трудно находить правильные слова для 1-моих чувств. 18. Я редко мечтаю. 21. Очень важно уметь разбираться в эмоциях.


В ходе исследования испытуемому предлагается вы-Юбрать на каждое из утверждений наиболее подходящий для i него из предложенных ответ; при этом цифровое обозна-чение ответа есть количественно набранных испытуемым 1аллов по данному утверждению в случае так называе-1>1ых положительных пунктов шкалы. Шкала содержит и 10 отрицательных пунктов, для получения итоговой оценки в баллах по которым следует проставить противоположную оценку по этим пунктам, выдержанным в отрицательном ключе: например, оценка 1 получает 5 баллов, 2-4, 3-3, 4-2, 5--1. Подсчитывается общая сумма положительных и отрицательных пунктов.

,. По данным сотрудников Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (Д. Б. Ересько, Г. Л. Исури-163


на, E. В. Кайдановская, Б. Д. Карвассарский и др., 1994), адаптировавших методику на русском языке, здоровые лица имеют показатели по данной методике 59,3 + 1,3 балла. Больные психосоматическими заболеваниями (исследованы пациенты с гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, язвенной болезнью) имели усредненный показатель 72,09 + 0,82, причем достоверных различий внутри этой группы обнаружено не было. Больные неврозами (неврастения, истерия, обеессивно-фобический невроз) имели показатель по шкале 70,1+ 1,3, достоверно не отличаясь от группы больных психосоматическими заболеваниями. Таким образом, с помощью Торонтской алек-ситимической шкалы можно только диагностировать <сборную> группу неврозов и психосоматических заболеваний; ее дифференциация требует проведения дальнейших направленных клинико-психологических исследований.


Методика <Тип поведенческой активности> (ТПА). Предложена в 1979 году К. Д. Дженкинсом и соавт. (Jenkins С. D. et а1.). В СССР была адаптирована А. А.Гошта-утасом (1982) в отделе медицинской психологии Каунас-ского НИИ кардиологии.


Теоретической основой методики являются представления о поведенческом типе A (Friedman M., Rosenman R. H., 1959), характерном для лиц, отличающихся повышенной склонностью к коронарному атеросклерозу: хроническая и избыточная борьба ради получения неограниченного числа результатов, чрезвычайная соревнователь-ность и агрессивность, хроническое беспокойство. У лиц с такими поведенческими особенностями значительно чаще наблюдались биохимические изменения, способствующие развитию ИБС.


Методика состоит из 61 утверждения, касающихся различных аспектов повседневного поведения человека, например:


1. Бывает ли, что Вам трудно выбрать время, чтобы сходить в парикмахерскую?


164


2. У Вас такая работа, которая <взбадривает> (понукает, будоражит)?


3. Как часто Ваши близкие и друзья замечают, что Вы невнимательны, если Вам говорят о чем-то слишком подробно?


4. Бывает ли, что Вы торопитесь к месту назначения, хотя времени еще достаточно?


36. Вы сами себе определяете сроки выполнения рабо-тм на службе и дома? и т. д.


, Каждое утверждение предусматривает от 2 до 5 вариантов ответов, один из которых и предлагают выбрать испытуемому.


При обработке результатов исследования по ключу подсчитывается набранное испытуемым общее количество баллов.


Оценка результатов исследования: до 167 баллов и с высокой вероятностью диагностиру-ются выраженный тип поведенческой активности А,


168-335 баллов - диагностируется определенная тенденция к поведенческой активности типа А,


336-459 баллов - диагностируется промежуточный переходный) тип личностной активности AB,


460-626 баллов - диагностируется определенная тенденция к поведенческой активности типа В, - 627 баллов и выше - с высокой вероятностью диаг-иостируется выраженный поведенческий тип личностной -активности В (тип В противоположен типу А и характеризуется чрезмерной неторопливостью, взвешенностью и рациональностью в работе и других сферах жизнедеятельности, надежностью и предсказуемостью в поведении, сверхобязательностью и т. п.).


В лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (Санкт-Петербург) разработана компьютерная версия опросника ТПА.


Опросник ТПА широко применяется в исследованиях по проблемам кардиологии, психосоматики, для выявления лиц с поведенческим типом А (опосредованно - групп


165


риска по развитию ИБС), первичной и вторичной профилактики ИБС.


С. Д. Положенцев и Д. А. Руднев (1990) показали возможность психологической коррекции поведенческой активности больных ИБС со сменой типа поведения А на В, что может существенно улучшить прогноз и исходы ИБС.


Патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) разработан Н. Я. Ивановым и А. Е. Личко (1976, 1981) и предназначен для исследования характерологиче-ских отклонений у подростков при психопатиях и акцен-туациях характера.


В отличие от К. Leonhard А. Е. Личко (1977) рассматривает акцентуацию не в личностном плане, а соотносит ее с характером, так как личность является более широким понятием, включающим в себя, помимо характера и темперамента, интеллект, способности, мировоззрение и т. д. Характер автор рассматривает как базис личности. Кроме того, существенное значение, по А. Е. Личко, имеет и то обстоятельство, что характер формируется в основном в подростковом возрасте, личность как целое - уже при повзрослении. По количественным показателям (тяжесть, продолжительность и частота декомпенсаций и фаз, психогенных реакций, соответствие этих реакций силе и особенностям патогенных факторов, степень выраженности крайних форм нарушений поведения, оценка социальной дезадаптации, глубина нарушений самооценки) выделяются различные степени тяжести психопатии и акцентуации характера: тяжелая, выраженная и умеренная психо-патия, явная и скрытая акцентуация.