Geum.ru

С. Н. Боков клиническая патопсихология: Руководство

Вид материалаРуководство
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   35


3. Участие в экспертной работе. Психологические исследования имеют важное значение в проведении судебно-психиатрической экспертизы. Психолог при этом не только предоставляет данные, облегчающие решение диагностических вопросов, но и объективно устанавливает степень выраженности психического дефекта. В судебно-психиатрической практике важно не только установить наличие ослабоумливающего процесса, но и определить степень выраженности слабоумия. Именно выраженностью слабоумия в ряде случаев определяется выносимое экспертное суждение. Например, мало диагностировать эпилепсию; следует, если правонарушение совершено не во время припадка или эквивалента, обязательно установить выраженность психического дефекта, глубины эпилептического слабоумия. То же самое относится и к олигофрении - экспертное заключение не ограничивается, например, констатацией дебильности, но уточняет и степень ее выраженности.


При проведении судебной экспертизы роль психолога не ограничивается вопросами нозологической диагностики и определения степени выраженности психического дефекта. В последнее время психологи все чаще участвуют в 1 проведении комплексных судебно-психологических экспертиз. Судебные психиатры отвечают на вопрос о наличии психического заболевания у испытуемого и о выраженности психического дефекта. Основные задачи психолога полно сформулированы М. М. Коченовым (1980). В 1рамках психолого-психиатрической экспертизы психиатр дает синдромально-нозологическую характеристику имеющейся патологии, психолог - структурно-динамический анализ личности обследуемого. Это особенно важно в случаях обнаружения нерезко выраженных форм психических отклонений.


Особенно возрастает роль психолога при отсутствии у обследуемого психического заболевания. Понимание характера совершенного преступления невозможно в этих 1 случаях без исследования структуры мотивов и потребностей, присущей испытуемому системы отношений, установок, ценностных ориентаций, без раскрытия внутренней психологической структуры личности. Психологическая экспертиза производится не только для оценки личностных свойств обвиняемого, но нередко объектами ее становятся потерпевшие и свидетели, так как получаемые


психологом данные способствуют адекватной оценке их показаний, помогают судить об их достоверности.


Психологическая экспертиза особенно часто производится по делам, в которых фигурируют несовершеннолетние. При этом определяется уровень их познавательной деятельности и характер присущих им индивидуально-личностных особенностей. Лишь при такой суммарной оценке можно судить о способности обследуемого сознавать противоправность своих действий и руководить ими.


В рамках психолого-психиатрической экспертизы часто решается вопрос о наличии у обвиняемого какого-либо патологического аффективного состояния, а также других состояний, повлиявших на него в момент совершения преступления (переутомление, страх, горе).


Важное значение имеют установление возможности возникновения в определенной ситуации таких состояний, как растерянность, потеря ориентировки, и экспертная оценка их влияния на качество выполнения обследуемым его профессиональной деятельности.


При проведении посмертной экспертизы в тех случаях, когда психиатры не находят оснований для диагностики психического заболевания, психологи, анализируя особенности личности погибшего, помогают уяснить мотивы, которыми он руководствовался при совершении тех или иных поступков, в том числе и мотивы совершения суицида.


Исключительно важна роль психологического исследования при решении вопросов военной экспертизы - речь идет о диагностике нерезко выраженных форм олигофрении, стертых проявлений шизофрении (особенно ее простой формы), психопатий, неврозов, резидуально-органи-ческих поражений головного мозга.


В трудовой экспертизе клинический психолог не только обнаруживает признаки заболевания, но и показывает, как далеко оно зашло, насколько снижена трудоспособность обследуемого, имеются ли сохранные элементы в его психике, которые могли бы быть использованы для


стимулирования механизмов компенсации психического дефекта.


В детской психиатрии психологические исследования необходимы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку - в массовой или специальной школе. Этот вопрос должен безошибочно решаться специальными медико-педагогическими комиссиями. Так, помещение ребенка с дебильностью в массовую школу не только отрицательно сказывается на построении педагогического процесса, но нередко приводит и к невротическим реакциям неправильно направленного на учебу ребенка, видящего свою несостоятельность при сравнении со здоровыми детьми. Еще больше травмирует психику ребенка ситуация, когда, ошибочно расценив явления педагогический запущенности, комиссия направляет его на учебу в школу для умственно отсталых, хотя в действительности у него не наблюдается умственного недоразвития.


4. Участие в реабилитационной работе. Современная психиатрия особое значение придает работе по реабилитации и ресоциализации больных. Психиатр не ограничивается проведением активной терапии и назначением больному шизофренией поддерживающих доз лекарственных средств, но должен позаботиться и о восстановлении больным его положения в обществе - в семье, на производстве.


От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит профилактика инвалидизации. Это относятся не только к шизофрении или органическим процессам. Практика показывает, как часто отсутствие реабилитационной работы с больными неврозами приводит их к тяжелейшей патологии развития личности, лишающей


Реабилитационный аспект деятельности клинического психолога исчерпывающе представлен в монографиях: Кабанов М. М. Реабилитация психически больных, 2-е изд. Л.: Медицина, 1985; Клинические и организационные основы реабилитации психических больных / Под ред. М. М. Кабанова, К. Вайзе. М.: Медицина, 1980.


этих больных трудоспособности и значительно хуже поддающейся лечению.


Реабилитационная работа должна учитывать не только изменения, привнесенные в психику заболеванием, но и оставшиеся сохранными элементы эмоционально-личностной жизни и интеллектуальной деятельности. Реабилитационная работа может быть эффективной лишь при индивидуализированном подходе к больному. В связи с этим приобретает большое значение клинико-психологическое исследование. При этом изучаются не только особенности мышления больного или степень сохранности его памяти. Исключительно важно дать характеристику личностных свойств больного. Личность больного изучается как в медико-психологическом, так и в социальном аспектах. При этом большую роль играют данные о психологической совместимости больного с окружающими, нередко определяющие его правильное трудоустройство.


Психолог должен изучить <социальный климат>, окружающий больного после выписки домой, в лечебных группах, на производстве. В соответствии с полученными данными строится психокоррекционная и психотерапевтическая работа.


Реабилитационная работа не должна ограничиваться формальным составлением рекомендаций применительно к характеру и давности заболевания. Она всегда должна быть индивидуализированной и проводиться в постоянном контакте с врачами-психиатрами.


Реабилитационная работа психолога может быть результативной лишь при достаточной насыщенности лечебного учреждения кадрами психологов, так как она трудоемка и должна проводиться систематически, а не в промежутках между двумя психологическими исследованиями. Реабилитационная работа не должна проводиться в ущерб диагностической и экспертной работе клинического психолога.


5. Исследование недостаточно изученных психических заболеваний. Патопсихологические исследования проводятся с научной целью для анализа еще недостаточно изученных психопатологических проявлений тех или иных психических заболеваний. При такой постановке задачи, как правило, проводится исследование больших групп больных, подбираемых по наличию у них изучаемых психопатологических симптомов. Здесь особую роль приобретает статистическая достоверность получаемых данных. В этом состоит одно из отличий такого рода исследований от исследований, преследующих цели дифференциальной диагностики и экспертизы, где речь идет об обследовании отдельных больных и достоверность результатов достигается другими способами, например, употреблением сходных по направленности экспериментальных методик.


Если при исследовании, направленном на решение вопросов клинико-практического характера, патопсихолог стремится получить общую и сугубо индивидуальную характеристику протекания психических процессов у конкретного больного. То при направленности исследования на решение теоретических вопросов психолог выделяет и ставит в центр своего внимания какой-либо один процесс, изучаемый им в специально созданных условиях.


При научно-исследовательской направленности пато-психологического эксперимента особенно важное значение приобретает соблюдение динамического принципа, т. е. учета динамики психопатологических симптомооб-разований в связи с течением болезни (В. М. Блейхер, 1976). Изучение психологической структуры того или иного психопатологического синдрома оказывается более успешным при учете стадии заболевания и сопоставлении па-топсихологических данных, соответствующих различным стадиям болезни, например, в дебюте ее, в стадии максимальной выраженности клинических проявлений и при нарастании психического дефекта.


6. Участие в психотерапии. Здесь, как и в проведении реабилитационных мероприятий, психолог должен работать под руководством врача психиатра, психотерапевта и выполнять поставленные им задачи как психодиагности-ческого, так и социально-психологического характера. Естественно, что такая деятельность требует обучения психологов психотерапии. М. И. Буянов и А. И. Захаров (1983) даже ставят вопрос о профилизации студентов-психологов по психодиагностике и клинической психологии, понимая под последней клинически ориентированную социально-психологическую работу.


Применительно к психотерапии можно выделить специфические задачи патопсихологического исследования.


Это, во-первых, участие патопсихолога в диагностике психического заболевания, так как от решения этих вопросов зависит объем показаний к психотерапии и выбор ее наиболее адекватных форм и места проведения (в стационаре или амбулаторно).


Во-вторых, патопсихологическое исследование способствует обнаружению таких личностных свойств больного, на которые в последующей психотерапевтической работе следует обратить особое внимание.


С этой целью используются психологические личностные методики достаточно широкого диапазона, основанные как на характеристике личности в процессе деятельности, так и на самооценке, а также проективные. Сочетание психологических методик, характеризующихся различным подходом, позволяет получить наиболее полное представление о личности больного.


При этом должны учитываться не только измененные болезнью личностные свойства, но и сохранные компоненты личностной деятельности, на которую в первую очередь должна быть направлена психотерапевтическая работа.


Далее, психологический эксперимент способствует налаживанию продуктивного контакта с больными, так как дает психотерапевту представление об его интеллектуальном уровне и интересах. Исследование особенностей протекания процессов обобщения и отвлечения позволяет в эксперименте определить их уровень, а также такие важные для психотерапевта свойства интеллекта больного, как


широта, глубина, самостоятельность, живость, гибкость. В патологии этим свойствам интеллекта противостоят узость кругозора, поверхностность суждений, чрезмерная конформность, торпидность мышления.


Характеристика интеллектуальной деятельности во многом определяет систему построения психотерапевтических мероприятий.


Исследования В. А. Ташлыкова (1976, 1978, 1979, 1984) показали важное значение для эффективности психотерапии изучения таких характеристик больного и врача, которые отражают особенности их персональных взаимоотношений, степень их психологической совместимости. Знание врачом этих факторов позволяет ему уже в начале лечения в известной мере точно прогнозировать особенности эмоционального реагирования больного на ситуацию и характер психотерапевтического воздействия, добиться продуктивного лечебного контакта, гибко строить психотерапевтическую тактику на различных этапах лечебного процесса.


Психологический эксперимент может играть определенную роль в выборе методик психотерапии. Тут могут оказаться полезными установленные при исследовании особенности личности и уровень интеллектуальной деятельности больного, характеристика таких его свойств, как конформность, внушаемость (при этом следует различать собственно внушаемость и прочность ретенции внушения). Внушаемость не является признаком, константным для данной личности. Она меняется в различные периоды у одного и того же человека и зависит от его возраста, особенностей жизненной ситуации, оказывается неодинаковой в общении с разными людьми, т. е. зависит от кон-формности по отношению к определенным людям или категории людей. Внушаемость, что особенно важно, оказывается различной на разных этапах течения болезни - в ряде случаев она уменьшается при хроническом течении неврозов и аффективно-личностных реакций на соматическую болезнь в связи с безуспешным прежде лечением.


Это обстоятельство подчеркивает значение ранних сроков проведения психотерапии, что послужило основанием выдвижения принципа <неотложной психотерапии> (Л. И. Завилянская, 1966) или <скорой психотерапевтической помощи> (М. С. Лебединский, 1971).


В ряде случаев патопсихологический эксперимент вводится в структуру психотерапевтического процесса и используется для объективного подтверждения выдвигаемых психотерапевтом положений. В этих случаях можно говорить о специальной методике психотерапевтически направленного психологического эксперимента (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, 1966, 1970).


Задача психолога заключается в том, чтобы показать больному известную сохранность у него психических функций, которые пациент считает грубо нарушенными, подчеркнуть наличие ресурсов для противостояния болезни и инвалидизации. Психологическое исследование может быть при этом использовано для изменения самооценки состояния больного и его субъективного прогноза.


Обнаруживаемое в эксперименте улучшение показателей психотерапевт также использует для выработки у больного оптимистической позиции.


На вооружении патопсихологов находится множество экспериментальных методик, с помощью которых исследуются особенности психических процессов и состояний.


Используемые в патопсихологических исследованиях методики характеризуются направленностью на звенья психических процессов. В патопсихологических методиках воссоздаются конкретные ситуации. Разрешение их требует от обследуемого определенного вида деятельности, изучение которого и является целью проводимого исследования. В психологическом эксперименте моделируется некая проблемная ситуация, требующая раскрытия, так как отдельные, входящие в эту ситуацию элементы находятся в неадекватных соотношениях (С. Л. Ру-бинштейн, 1958). Решение экспериментального задания сводится к раскрытию взаимоотношений между элементами проблемной ситуации в результате ее анализа и к поискам адекватного способа приведения составных частей ситуации в соответствие.


Разделение патопсихологических методик на качественные и психометрические, т. е. служащие для измерения тех или иных психических функций, необоснованно. Дело в том, что методики, направленные на выявление качественных закономерностей психической деятельности больных, доступны в большинстве случаев статистической обработке. Использование же психометрических тестов без качественного анализа получаемого с их помощью материала неправомерно и приводит к ошибочным выводам (см. раздел <Психометрические методы исследования интеллекта>).


Весьма условно и деление экспериментально-психологических методик на словесные (вербальные) и предметные (невербальные). Даже пользуясь невербальной методикой, исследующий, как правило, не ограничивается регистрацией полученных результатов, но путем расспроса 'старается выяснить у больного мотивы, которыми он руководствовался, выполняя задание, интересуется рассуждениями больного по поводу проделываемой им в процессе обследования работы. Кроме того, следует учитывать, что в выполнении заданий по невербальным методикам неизменно участвует система процессов внутренней речи обследуемого.


Разделение методик в соответствии с их направленностью на исследование той или иной психической функции также является условным. Как правило, большинство методик свидетельствуют своими результатами о состоянии нескольких функций. Большинство патопсихоло-гических методик обладают широким диапазоном. Нельзя ограниченно исследовать только память, только внимание, только мышление. В связи с этим мы должны оговориться, что произведенная нами в этой книге группировка методик также условна и ее использование продиктовано удобством изложения.


С другой стороны, существуют группы патопсихоло-гических методик, имеющих общую направленность. Так, особенности течения ассоциаций обнаруживаются при исследований методиками классификации, исключения, в ассоциативном эксперименте, пиктограммах.


Один и тот же психический дефект обнаруживается при исследовании различных проявлений психической деятельности обследуемого - так, эмоциональное уплощение может выступить при исследовании столь различными методиками, как проба на запоминание, пиктограммы, с помощью картинок с эмоциональным подтекстом, при определении уровня притязаний. Повышенная истощаемость определяется при исследовании таблицами Шульте, Крепелина, в корректурной пробе, при образовании аналогий и т. д.


Из сказанного вытекают два принципа подбора экспериментально-психологических методик. Это, во-первых, сочетание методик, позволяющих более полно и всесторонне исследовать какие-либо проявления психической деятельности. Например, при исследовании памяти употребляются пробы на заучивание искусственных звукосочетаний, слов и ассоциативных пар слов, применяются методики, позволяющие судить о кратковременной и долговременной памяти, о непосредственном и опосредованном запоминании и т. д. Во-вторых, сочетание близких по направленности методик позволяет судить о достоверности, надежности полученных результатов. Данные, получаемые в клинико-психологическом эксперименте с помощью одной методики, всегда желательно подтвердить результатами, полученными с помощью других методик.


При выборе для исследования той или иной методики следует помнить, что направленность ее может измениться даже при незначительном на первый взгляд видоизменении инструкции. Так, Т. И. Тепеницына (1967), изучая психологическую структуру резонерства, установила, что количество резонерских суждений, выявляемых в эксперименте, увеличивается при изменении направленности инструкции, при которой актуализируется, усиливается личностно-оценочная позиция больного. При выяснении понимания смысла пословиц и поговорок наряду с обычной инструкцией (как вы понимаете смысл пословицы?) автор задавал вопрос и в несколько иной форме (как вы относитесь к пословице?). Часто одного этого изменения инструкции было достаточно, чтобы спровоцировать резонерство.


Из значительного количества патопсихологических эк-. спериментальных методик в каждом случае исследующий пользуется ограниченным их числом. Обычно для обследования одного больного достаточно 8-9 методик, выбираемых в соответствии с задачами исследования. Качество патопсихологического исследования в значительной мере зависит от того, какое количество методик имеется в арсенале исследующего. Владение возможно большим числом приемов экспериментального исследования позволяет точнее направить опыт, подобрать наиболее адекватные методики, а также получить при исследовании более достоверные результаты, так как данные, получаемые различными методиками, будут всесторонне характеризовать особенности психической деятельности обследуемого и в ряде случаев подтверждают друг друга.


В выборе методик патопсихологического исследования могут играть существенную роль следующие обстоятельства.


1. Цель исследования ~- дифференциальная диагностика (в зависимости от предполагаемых заболеваний), определение глубины психического дефекта, изучение эффективности терапии. Там, где предполагается шизофренический процесс, применяются одни методики исследования, при обследовании больного эпилепсией с целью установления выраженности интеллектуально-мнестичес-ких расстройств - другие. Для многократных исследований в ходе лечения избираются методики, располагающие значительным количеством равных по трудности вариантов заданий.


2. Образование больного и его жизненный опыт, например, недостаточно грамотному испытуемому не следует давать задания по методике образования сложных аналогий.


3. Иногда существенную роль играют особенности контакта с больным. Так, нередко приходится обследовать больного с нарушением деятельности слухового или зрительного анализатора. При глухоте максимально используются задания, рассчитанные на зрительное восприятие. Даже в пробе на запоминание слова испытуемому не зачитываются, а предъявляются в письменном виде. При плохом зрении, наоборот, все методики варьируются для слухового восприятия.


В процессе исследования методики обычно применяют по возрастающей сложности - от более простых к сложным. Исключение составляет обследование испытуемых, от которых ожидают агравации или симуляции. В этих случаях иногда более трудные задания выполняются нарочито неверно. Эта же особенность характерна и для состояний псевдодеменции, когда успешно выполняются более сложные задания и нелепо - элементарно-простые (А. М. Шуберт, 1957).


Большинство патопсихологических методик отличается простотой, для проведения исследования с их помощью необходимо лишь заготовить таблицы, рисунки. Работу патопсихолога облегчает наличие в лаборатории отпечатанных типографским способом таблиц, бланков. Пато-психолог должен располагать известным <ассортиментом>