Хирургическая инфекция синовиальных и серозных оболочек, образующих полости
| Вид материала | Документы |
- План лекции: /Кремень В. Е./ Анаэробная инфекция (определение, классификация); Анаэробная, 253.28kb.
- Перенесенная значительная инфекция, интоксикация, стресс, травма брюшной полости, операция, 93.08kb.
- Российской Федерации, 79.11kb.
- Приложение №1 к договору № от 2010, 55.51kb.
- Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани дорсопатии, остеопатии,, 366.83kb.
- Хирургия список литературы, 20.86kb.
- Хирургическая инфекция лимфатической системы, 87.33kb.
- Хроническая хирургическая инфекция”, 257.77kb.
- Хирургическая инфекция: современный взгляд на старую проблему, 276.2kb.
- Коварная болезнь: менингококковая инфекция!, 67.08kb.
Хирургическая инфекция синовиальных и серозных
оболочек, образующих полости.
1. Бурсит - воспаление синовиальной сумки.
Этиология - чаще всего кокковая флора.
Пути контаминации - закрытые и открытые травмы, реже лимфо- или гематогенно.
По характеру воспаления различают серозный и гнойный.
Наиболее частые локализации - препателлярный, локтевой и плечевой.
По клиническому течению - острый и хронический рецидивирующий.
Клиника: боли, припухлость, ограничение подвижности в области сустава, флюктуация; гиперемия кожи, пальпация резко болезненная; интоксикация организма при гнойном бурсите.
Лечение: иммобилизация, антибиотики и антисептики, пункция бурсы с эвакуацией содержимого и введением кортикостероидов. Оперативное лечение при гнойном и хроническом рецидивирующем бурсите.
Исход - благоприятный.
2. Артрит - воспаление сустава.
Этиология - чаще кокковая флора.
Пути контаминации: открытые и закрытые травмы. Контактно, лимфо- и гематогенно.
Характер воспаления: эксудативное и продуктивное.
Глубина поражения по морфологическим признакам: синовиит, артрит, панартрит, остеоартрит, артрит с параартикулярной флегмоной.
По клиническому течению: острый и хронический артрит.
Острый серозный синовиит.
Клиника: боль, повышение температуры, увеличение в объеме сустава, флюктуация, баллотирование надколенника (коленный сустав), ограничение и болезненность движений. При пункции - умеренно мутная серозная жидкость.
Лечение - консервативное: покой, иммобилизация, эластическое бинтование сустава, антибиотики и антисептики, ненаркотические анальгетики, физиопроцедуры. При выраженном синовиите - пункции с эвакуацией эксудата и введением антибиотиков с кортикостероидами.
3. Острый гнойный артрит - эмпиема сустава.
Клиника - выраженная интоксикация, сильные боли в суставе, резкое ограничение движений, увеличение сустава в объеме, резко болезненна пальпация, активные и пассивные движения, гиперемия кожи, инфильтрация клетчатки и кожи.
При параартикулярной флегмоне - очаги размягчения и флюктуации.
При рентгенологическом исследовании - расширение суставной щели, нередко отслойка хрящей, а при остеоартрите - деструкция костей, образующих сустав.
Лечение: иммобилизация, антибиотики, пункция сустава с эвакуацией гноя, промывание полости сустава антисептиками, введение микроирригаторов, артротомия, синовэктомия, проточный лаваж, резекция сустава, вскрытие параартикулярной флегмоны.
Плеврит - воспаление плевры.
Чаще вторичный плеврит.
Пути контаминации - контактный и прорыв гнойника в плевру, лимфогенно и гематогенно.
Этиология - чаще кокковая флора.
Патогенез – эксудативное воспаление. От характера выпота плеврит бывает серозный, серозно-геморрагический, гнойный, гнилостный.
Клиника серозного и серозно-геморагического плеврита: боли в груди, слабость, одышка, повышение температуры; акроцианоз, вынужденное полусидячее положение, одышка, выбухание и отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки; притупление легочного звука, ослабление или отсутствие легочного дыхания; ухудшение клинического течения основного заболевания.
Лечение: Устранение первичного очага инфекции. Постельный режим, покой, диета, антибиотики, плевральные пункции с введением антибиотиков и кортикостероидов.
В процессе выздоровления - ЛФК, физиопроцедуры, курортное лечение.
Острый гнойный плеврит - эмпиема плевры.
Эмпиемы бывают: диффузная и ограниченная, свободные (тотальная, средняя, небольшая), осумкованные (базальная, пристеночная, парамедиастинальная, междолевая, верхушечная), одно- или многокарменые.
По этиологии: стрептококковая, стафилококковая, диплококковая, смешанная др.
По патологоанатомической картине:
острые (гнойные, гнилостные, гнойно-гнилостные) и хронические.
По тяжести клинической картины: септические, тяжелые, средней тяжести и легкие.
Клиника: резко выраженная интоксикация организма, наличие клинико-рентгенологических данных эксудативного плеврита или пиопневмоторакса, истощение, анемия, гиперлейкоцитоз.
Лечение: Как и при серозном плеврите, плюс эффективное дренирование плевральной полости; коррекция метаболических и органных нарушений.
Хроническая эмпиема - исход острой с формированием ригидной гнойной полости.
Клиника - симтомы хронической интоксикации, истощение, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Угроза амилоидоза.
Рентгенологически - ригидная полость с уровнем жидкости.
Общее лечение: детоксикация организма, коррекция нарушенных обменных процессов, антибиотикотерапия.
Местное лечение:
1) Дренирование эмпиемы на ранней стадии заболевания
2) Декортикация - иссечение шворт и утолщенной висцеральной и париетальной плевры.
3) Торакопластика - придание подвижности грудной клетке в проекции эмпиемы со смещением ее вглубь на дно полости.
Имеется 2 вида торокопластики:
а) экстраплевральная - резекция ребер грудной клетки со смещением вглубь до сближения париетальной и висцеральной стенок эмпиемической полости. В ряде случаев она может сочетаться с открытым дренажем.
б) интраплевральная - по Шаде- иссекается реберный каркас с париетальной стенкой эмпиемы; по Ламбергу - резицируются ребра и продольно рассекается плевра по ложу ребра и ткани помещаются на дно эмпиемы.
Острый перитонит - острое воспаление брюшины.
Перитонит может быть первичный и вторичный. В подавляющем большинстве случаев наблюдается вторичный.
Различают послеоперационный перитонит в 2-3% случаев; криптогенный перитонит - отсутствует явный его источник.
Этиология - грамотрицательная флора, кокковая флора (реже), неклостридиальная анаэробная флора и их ассоциации.
Пути контаминации: контактный (основной), гематогенный и лимфогенный (очень редко).
Патогенез перитонита имеет 3 фазы: альтерации, эксудации и пролиферации.
По распространенности различают местный и распространенный.
Местный - неограниченный и ограниченный.
Распространенный - разлитой (диффузный) и общий (тотальный).
В зависимости от сроков перитонита по классификации К.С.Симоняна (1971) различают 3 стадии: реактивную, токсическую и терминальную.
По международной классификации также различают 3 стадии: 1-я - реактивная (6-8 часов), 2-я - моноорганной недостаточности (до 24-48 часов) и 3-я - полиорганной недостаточности (спустя 48 часов).
Клиника: местный ограниченный перитонит - симптомы интоксикации более выражены при абсцедировании, местно симптомы основного заболевания, пальпация болезненного образования; на УЗИ и КТ определяется полость при абсцедировании инфильтрата.
Местный неограниченный перитонит - симптомы основного заболевания и признаки местного перитонита - локальная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки в зоне воспаления, положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ситковского и др.).
Распространенный перитонит.
Реактивная стадия характеризуется интенсивными болями в животе, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов и слизистых, сухим обложенным языком, тахикардией, тахипноэ. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, напряжен во всех отделах, нарастающий лейкоцитоз со сдвигом влево. В брюшной полости серозно-гнойный выпот, резкая гиперемия и отек брюшины.
Токсическая стадия или стадия моноорганной недостаточности - нарастает интоксикация, гипертермия, тахикардия. Пульс опережает температуру. Кожные покровы и слизистые бледные, сухой язык, черты лица заострены; рвота застойной расположившейся желчью с кишечным содержимым неприятного запаха. Живот болезненный, напряжен, вздут, не отходят газы, в отлогих местах жидкость.
В животе гной в большом количестве, петли кишечника раздуты и содержат токсичное кишечное отделяемое. Брюшина и органы брюшной полости покрыты гнойным налетом фибрина.
Стадия полиорганной недостаточности или токсическая стадия проявляется крайне-тяжелым состоянием из-за интоксикации и прогресирования паралитической кишечной непроходимости с нарастанием признаков недостаточности других органов и систем.
Больные адинамичны, заторможенны, может наблюдаться бред, галюцинации, интоксикационный психоз; температура становится нормальной или пониженной. Кожа бледная, желтушная, с акроцианозом, тургор снижен, петехиальные и сливные кровоизлияния. Характерно “лицо Гиппократа”. Тахикардия, аритмия пульса, гипотония, повышение ЦВД, частое дыхание, хрипы в легких. Живот увеличен в объеме за счет вздутия кишечника и жидкости в свободной брюшной полости, где во время операции определяется гнойно-гнилостный выпот, петли кишечника дряблые паралитические, содержат большое количество жидкости. Брюшина покрыта толстым слоем гнойно-фибринозного выпота.
Лечение перитонита
- Местный ограниченный перитонит в стадии инфильтрата лечится консервативно; при абсцедировании - вскрытие и дренирование абсцесса без или с удалением очага воспаления.
- Местный неограниченный перитонит - устранение источника перитонита, удаление выпота, дренирование трубчатым дренажем.
Разлитой перитонит.
Реактивная стадия - как и при местном неограниченном перитоните. Санация и дренирование достигается осушиванием брюшной полости и дренированием ее 1-2 дренажами.
Стадии моно- и полиорганной недостаточности - наряду с устранением источника перитонита исключительно важное значение приобретают санация брюшной полости и ее адекватное дренирование, декомпрессия желудочно-кишечного тракта.
Санация бывает интраоперационная и послеоперационная.
Дренирование 4-5 трубчатыми дренажами, а в ряде случаев с введением тампонов.
Показания для оставления тампона:
- недостаточно надежное устранение источника перитонита;
- наличие гнойной полости;
- остановка капиллярного и паренхиматозного кровотечения в сочетании с гемостатической губкой, когда другие способы оказались безрезультативными.
Декомпрессия кишечника - открытая и закрытая, одномоментная и длительная.
Несмотря на исключительную важность грамотно выполненной операции в этих стадиях перитонита можно достичь успеха при проведении адекватной интенсивной терапии в до- и послеоперационном периоде.