Акт розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Их, які стали інвалідами (далі-потерпілі) унаслідок нещасного випадку на виробництві, 114.79kb.
• Відповідно до розпорядження від 29. 07. 2011 р. №2 Голови Урядової комісії з розслідування, 676.9kb.
• Кабінет міністрів україни постанов а від 25 серпня 2004 р. N 1112 Київ Деякі питання, 1355.7kb.
• Чних заходів з недопущення захворювання тварин на дирофіляріоз, ветеринарно-санітарних, 88.75kb.
• Словарь музейной терминологии, 267.41kb.
• Тема №4 Поняття причин І умов злочинності в кримінології, 54.54kb.
• Комплексне вивчення імунологічних та реологічних змін дає основу для більш детального, 126.84kb.
• Закон україни, 631.2kb.
• Реферат з журналістики Особливості підготовки репортерів для жанру "репортаж-розслідування", 60.34kb.
• Звіт про настання нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання, 204.49kb.

АКТ
розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання

1. Дата складення ___ _____________ 20__ р. 2. Місце складення _______________________________________________________________________ (район, місто, село) 3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ _________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування: реєстраційний номер страхувальника ________________________________________________________ дата реєстрації ___________________________________________________________________________ найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _________________________________________________________________________________________ встановлений клас професійного ризику виробництва __________________________________________ 5. Найменування цеху, дільниці, відділу ______________________________________________________ 6. Орган управління підприємства ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 7. Комісія у складі голови __________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) _________________________________________________________________________________________ (посада, місце роботи) членів комісії _______________________________ _____________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) провела розслідування причини виникнення хронічного професійного захворювання _________________________________________________________________________________________ (діагноз) 8. Дата надходження повідомлення про наявність професійного захворювання до закладу державної санітарно-епідеміологічної служби ___ _____________ 20__ р. 9. Дата встановлення остаточного діагнозу ___ ____________ 20__ р. 10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який встановив діагноз _________________________________________________________________________________________ 11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення _________________________________________________________________________________________ (найменування лікувально-профілактичного закладу) 12. Відомості про хворого: __________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) ідентифікаційний код ________________________ стать _____________ вік ________________________ (повних років) професія (посада) _________________________________________________________________________ (згідно з ДК-003:2010) стаж роботи ____________________________________, _________________________________________, (загальний) (за професією) _________________________________________________________________________________________ (у цеху в умовах впливу шкідливих факторів) 13. Висновок про наявність шкідливих умов праці _____________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 14. Діагноз _______________________________________________________________________________ (найменування основного діагнозу та його код згідно з _________________________________________________________________________________________ МКХ-10) _________________________________________________________________________________________ (найменування супутнього діагнозу, який визначено у повідомленні про професійне _________________________________________________________________________________________ захворювання, та його код згідно з МКХ-10) 15. На момент розслідування хворий _________________________________________________________ (прізвище та ініціали) здатний __________________________________________________________________________________ (працювати за професією, переведений на іншу роботу, перебуває _________________________________________________________________________________________ на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, _________________________________________________________________________________________ помер (необхідне зазначити) 16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил охорони праці, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 17. Причина виникнення професійного захворювання ___________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (зазначаються такі виробничі фактори, що призвели до захворювання, як запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), в тому числі вміст вільного двоокису кремнію (середній та максимальний); загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація); підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони; рівень шуму; рівень загальної та локальної вібрації; рівень інфразвукового коливання, ультразвуку; рівень електромагнітного випромінювання; рівень барометричного тиску; рівень вологості та рухомості повітря; рівень іонізуючого випромінювання; контакт з джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань; рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи); інші виробничі фактори згідно з Гігієнічною класифікацією праці за показниками шкідливості та небезпечності факторів виробничого середовища, важкості та напруженості трудового процесу) 18. З метою ліквідації і запобігання виникненню професійних захворювань (отруєнь) пропонується _____________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, _________________________________________________________________________________________ посада особи, якій адресовано пропозицію, _________________________________________________________________________________________ перелік організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів, _________________________________________________________________________________________ строк їх здійснення) 19. Особи, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (із зазначенням статей, пунктів законів та інших нормативно-правових актів, вимоги яких порушені): _________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, посада) _________________________________________________________________________________________

Голова комісії	_____________ (підпис)	___________________________________ (ініціали та прізвище)
Члени комісії	_____________ (підпис)	___________________________________ (ініціали та прізвище)