Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67
| Вид материала | Документы |
СодержаниеРекомендуемые структура,перечень оборудования и оснащения центра ВРТ 1. Перечень основных помещений 2. Перечень основного оборудования и оснащения центра ВРТ |
- Правила судебно-медицинской экспертизы трупа*, 788.77kb.
- Приказ Минздрава РФ от 28. 03. 2003 №126, 7.93kb.
- Приказ Минздрава РФ от 19 августа 1997 г. N 249 "О номенклатуре специальностей среднего, 2837.69kb.
- Приказ минздрава РФ от 15. 12. 2002 n 382 "об утверждении инструкции о порядке уничтожения, 51.41kb.
- Приказ Минздрава СССР от 23 сентября 1981 г. N 1000 "О мерах по совершенствованию организации, 3112.52kb.
- Приказ от 27 декабря 2000 г. №163 межотраслевые правила по охране труда (правила безопасности), 2486.98kb.
- Приказ г. Челябинск от «03» 12. 2010 г. №1593 Овнесении изменений в приказ Минздрава, 21.23kb.
- Приказ Минздрава СССР от 29 сентября 1989 г. N 555 "О cовершенствовании системы медицинских, 5165.54kb.
- Приказ Минздрава РФ от 17 декабря 1997 г. N 373 о подготовке врачей психиатров-наркологов,, 659.72kb.
- Приказ №1000 от 3 августа 2009 г. Об организации мониторинга реализации мероприятий, 4062.72kb.
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Перенос эмбрионов
-----------------------------------------------------------------------
|Дата |День | |Перенесено |1 2 3 4 |
| |цикла | |эмбрионов | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Отменен по причине: |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Катетер | Особенности переноса |
|------------|----------------------------------------------------------|
| ТС | |Пулевые щипцы | |Др.: |
| | | | | |
|--------|---|----------------------------|------|......................|
| W | |Смена катетера | | |
|--------|---|----------------------------|------|......................|
| F | |Повторный перенос | | |
|--------|---|----------------------------|------|..................... |
| | | | | |
|--------|---|----------------------------------- ......................|
| | | Врач: |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
| СГЯ | нет | | да | | 1 ст. | 2 ст. | 3 ст. |
|--------|------|---|------|----|---------------------------------------|
|Лечение | амб | | стац | | |
-----------------------------------------------------------------------
Поддержка лютеиновой фазы цикла
-----------------------------------------------------------------------
| |Дата переноса | | |
|-|------------------|--|-----------------------------------------------|
| |День цикла | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|------------------|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|
| |ХГ | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |(тыс.ЕД) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|------------------|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|
| |Прогестерон/ ____ | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|------------------|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|
| |Эстрогены | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|------------------|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|
| |Преднизолон | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|------------------|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Диагностика беременности
-----------------------------------------------------------------------
|Дата |День после ЕТ |ХГ |УЗИ |
|--------|-----------------|---------|----------------------------------|
| | | | |
|--------|-----------------|---------|----------------------------------|
| | | | |
|--------|-----------------|---------|----------------------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Исход лечения
-----------------------------------------------------------------------
|Беременность | да | | нет | | нет данных | |
-----------------------------------------------------------------------
Заключение по законченному циклу лечения:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Дата .................. Врач ............................................
Лист обследования мужа
----------------------------------------------------------------------
|Наличие детей |да | |нет | |
|-----------------------------------------|-----------|----------------
|Продолжительность бесплодия | |
-----------------------------------------------------
Перенесенные заболевания/наличие хронической соматической патологии______
_________________________________________________________________________
------------------------------------------------------------
|Вредные привычки |курение | |злоупотребление | |
| | | |алкоголем | |
|--------------------|--------------------------------------------------
|Проф. вредности| |
|(какие) | |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|Данные спермограммы | Дата и результат исследования |
|--------------------|--------------------------------------------------|
| | N | 9_ г. | 9_ г. | 9_ г. | 9_ г. | 9_ г. |
|--------------------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
|Объем (мл) | >=1 | | | | | |
|--------------------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
|Концентрация | >=20 | | | | | |
|(млн/мл) | | | | | | |
|--------------------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
|Прогресс.-подвижных | >=40 | | | | | |
|(%) | | | | | | |
|--------------------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
|Аномальных (%) | |--------------------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
|N форм (стр.морф. в| >=14 | | | | | |
|%) | | | | | | |
|--------------------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
|GR (1 2 3 4) | | | | | | |
|--------------------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
|Кругл. клетки| |(млн/мл) | | | | | | |
|--------------------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
|Агглютинация (+/-) | - | | | | | |
|--------------------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|Диагноз андролога |нет | |есть | |дата | |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
| |инфекционно-воспалительные заболевания |
-|---------------------------------------------------------------------|
| уретрит| | простатит| | эпидидимит| |
-|---------------------------------------------------------------------|
| |расширение вен семенного канатика |
|-|---------------------------------------------------------------------|
| |идиопатическая |
-|---------------------------------------------------------------------|
|асте- | |олиго- | |тера- | |азоо- | |а- | |некро-| |спермия |
|нозоо-| | | |тозоо-| | | | | | | | |
-|---------------------------------------------------------------------
| |первичный идиопатический|
| |гипогонадизм |
|-|---------------------------------|
| |вторичный идиопатический|
| |гипогонадизм |
|-|---------------------------------|
| |обтурация семевыносящих путей |
|-|---------------------------------|
| |др. |
-----------------------------------
-----------------------------------
|Лечение |нет | |да | |
|-----------------------------------|-----------------------------------
| | Дата |
|-----------------------------------|-----------------------------------|
|противовоспалительное | | | |
|-----------------------------------|-------------|-----------|---------|
|гормональное | | | |
|-----------------------------------|-------------|-----------|---------|
|хирургическое | | | |
-----------------------------------------------------------------------
План ведения
-----------------------------------------------------------------------
| повторить | спермограмму | | морфологию | | посевы | |
|-----------------------------------------------------------------------
|консультация андролога/уролога | |
------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
| ИИ | | ЭКО | | ИКСИ | | Д | |
-----------------------------------------------------------------------
-----------
Культивирование ооцитов и эмбрионов |N амб.карты|
-----------
ФИО _________________________________ Возраст __________
Донор ооцитов _______________________ N попытки __________ -----------
Дата пункции ________________________ Время __________ |N протокола|
Кол-во фолликулов/пунктировано ______ -----------
- -
Условия культивирования _____________________________ | |икси | |ПЕЗА
- -
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | | | |
|---|----------|------------|---------------------------------------------|---------|------|-------|
| N | Оценка |Оплодотворе-| Дробление |Эмбриопе-| GR | Прим. |
| | ооцита | ние | | ренос | | |
|---|----------|------------|---------------------------------------------|---------|------|-------|
| | | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|1. | | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|2. | | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|3. | | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|4. | | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|5. | | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|6. | | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|7. | | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|8. | | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|9. | | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|10.| | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|11.| | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|12.| | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|13.| | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|14.| | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|15.| | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|16.| | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|17.| | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|18.| | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|19.| | | | | | | | | |
|---|----------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------|------|-------|
|20.| | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Инсеминация
Инсеминация спермой (мужа/донора; свежая/замороженная) ___ Донор N ______
_________________________________________________________________________
Спермограмма
Время получения эякулята ______ Время разжижения эякулята __________ мин.
Утеря части эякулята? да/нет
Объем _____________мл. Вязкость: умеренная, повышенная, сниженная
Нативная ____________________ Эмбриолог _________________
Концентрация ______ млн/мл Прогрессивно подвижные ____%
Морфологически аномальные: ____%
Метод приготовления ______________ Инсеминационный объем ________________
Число сперм/ооцит _________________
Врем. интервал до инсеминации ___________ч. Время инсеминации ___________
Эмбриоперенос
Суррогатная мать ________________________________________________________
Дата _____________ Время культивирования ______ Время переноса __________
Врач _____________ Эмбриолог _______________ Катетер ____________________
Трудности введения катетера, повторный перенос, замена катетера,
кровотечение
ХГ___________________________________________УЗД_________________________
Приложение N 3
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ ф. N 158/у-03
____________________________ утверждена приказом Минздравом России
(наименование учреждения) от _____________ N __________________
Индивидуальная карта донора спермы
-----------
Анкета донора спермы |Код |
-----------
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения ____________ Национальность _______________________________
Дом адрес __________________________ Контактный телефон _________________
Образование _______________ Профессия ___________________________________
Профессиональные вредности (есть / нет) Какие: __________________________
Семейное положение (холост / женат / разведен) Наличие детей (есть /нет)
Наследственные заболевания в семье (есть / нет)
Вредные привычки: Курение (да / нет) Употребление алкоголя (эпизодически
/ не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не употреблял /
эпизодически / регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел / болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да / нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью (гомо-
гомо-, бисексуализм)? (да / нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да / нет) У какого специалиста ___
Фенотипические признаки
Рост ___________ Вес ___________
Волосы (прямые / вьющиеся / кудрявые) Цвет волос ________________________
Разрез глаз (европейский / азиатский)
Цвет глаз (голубые / зеленые / серые / карие / черные)
Нос (прямой / с горбинкой / курносый / широкий)
Лицо (круглое / овальное / узкое) Лоб (высокий / низкий / обычный)
_________________________________________________________________________
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)___________
_________________________________________________________________________
-----------
Карта обследования донора спермы |Код |
-----------
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор: __________ (_____) Rh (____)
-----------------------------------------------------------------------
| Вид обследования | Дата | Заключение специалиста |
|--------------------|--------|-----------------------------------------|
|Цитогенетический | |Противопоказаний к донорству спермы нет |
|скрининг | | |
|--------------------|--------|-----------------------------------------|
|Заключение психиатра| |На учете в психоневрологическом|
| | |диспансере не состоит |
|--------------------|--------|-----------------------------------------|
|Осмотр терапевта | |Противопоказаний к донорству спермы нет |
|--------------------|--------|-----------------------------------------|
|Осмотр уролога | |Противопоказаний к донорству спермы нет |
|--------------------|--------|-----------------------------------------|
|Обследование на| | |
|сифилис | | |
|--------------------|--------|-----------------------------------------|
|Обследование на ВИЧ | | |
|--------------------|--------|-----------------------------------------|
|Обследование на| | |
|антиген вируса| | |
|гепатита В | | |
|--------------------|--------|-----------------------------------------|
|Обследование на| | |
|антитела к вирусу| | |
|гепатитов А и С | | |
|--------------------|--------|-----------------------------------------|
|Обследование на| | |
|инфекции (гонорею,| | |
|хламидиоз, | | |
|генитальный герпес,| | |
|уреаплазмоз, | | |
|микоплазмоз, | | |
|цитомегалию) | | |
|--------------------|--------|-----------------------------------------|
|Спермограмма | | |
|--------------------|--------|-----------------------------------------|
|Морфологический | | |
|анализ спермы | | |
-----------------------------------------------------------------------
Заключение врача: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача: _______________
Дата: ___________
-----------
Календарь медицинского обследования донора спермы |Код |
-----------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| 20 _____год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Осмотр терапевта |дата | | | | | |дата | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Осмотр уролога |дата | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | дата | | | дата | | | дата | | | дата |
|сифилис | | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | дата | | | дата | | | дата | | | дата |
|ВИЧ | | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | дата | | | дата | | | дата | | | дата |
|антиген вируса| | | | | | | | | | | | |
|гепатита В | | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | дата | | | дата | | | дата | | | дата |
|антитела к вирусу| | | | | | | | | | | | |
|гепатитов А и С | | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | |дата | | | | | | | дата | |
|инфекции (гонорею,| | | | | | | | | | | | |
|хламидиоз, | | | | | | | | | | | | |
|генитальный | | | | | | | | | | | | |
|герпес, | | | | | | | | | | | | |
|уреаплазмоз, | | | | | | | | | | | | |
|микоплазмоз, | | | | | | | | | | | | |
|цитомегалию) | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| 20 _____год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Осмотр терапевта |дата | | | | | |дата | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Осмотр уролога |дата | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | дата | | | дата | | | дата | | | дата |
|сифилис | | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | дата | | | дата | | | дата | | | дата |
|ВИЧ | | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | дата | | | дата | | | дата | | | дата |
|антиген вируса| | | | | | | | | | | | |
|гепатита В | | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | дата | | | дата | | | дата | | | дата |
|антитела к вирусу| | | | | | | | | | | | |
|гепатитов А и С | | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | |дата | | | | | | | дата | |
|инфекции (гонорею,| | | | | | | | | | | | |
|хламидиоз, | | | | | | | | | | | | |
|генитальный | | | | | | | | | | | | |
|герпес, | | | | | | | | | | | | |
|уреаплазмоз, | | | | | | | | | | | | |
|микоплазмоз, | | | | | | | | | | | | |
|цитомегалию) | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| 20 _____год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Осмотр терапевта |дата | | | | | |дата | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Осмотр уролога |дата | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | дата | | | дата | | | дата | | | дата |
|сифилис | | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | дата | | | дата | | | дата | | | дата |
|ВИЧ | | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | дата | | | дата | | | дата | | | дата |
|антиген вируса| | | | | | | | | | | | |
|гепатита В | | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | дата | | | дата | | | дата | | | дата |
|антитела к вирусу| | | | | | | | | | | | |
|гепатитов А и С | | | | | | | | | | | | |
|------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|-----|------|------|
|Обследование на| | | |дата | | | | | | | дата | |
|инфекции (гонорею,| | | | | | | | | | | | |
|хламидиоз, | | | | | | | | | | | | |
|генитальный | | | | | | | | | | | | |
|герпес, | | | | | | | | | | | | |
|уреаплазмоз, | | | | | | | | | | | | |
|микоплазмоз, | | | | | | | | | | | | |
|цитомегалию) | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Лист опроса донора спермы -----------
(заполняется перед каждой сдачей спермы) |Код |
-----------
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата _______________ Самочувствие (хорошее / плохое / удовлетворительное)
Жалобы (есть / нет) Какие _______________________________________________
Принимали ли Вы за последний месяц лекарства? какие? ____________________
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? какого? ______________________________
Имели ли Вы контакты с больными желтухой в последние 6 месяцев? _________
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ______________
Принимали ли Вы наркотические или психотропные средства путем инъекций? _
_________________________________________________________________________
Подпись ____________
Приложение N 4
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ Форма N 158-1/у-03
____________________________ Утверждена приказом Минздравом# России
(наименование учреждения) от 26.02.2003 N 67
Индивидуальная карта донора ооцитов
Анкета донора ооцитов
Код донора N ___________________ Дата заполнения "_____"__________ 200 г.
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения __________________ Национальность _________________________
Паспортные данные _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Образование ___________________ Профессия _______________________________
Профессиональные вредности (есть / нет)
Какие: _____________________________________________________________
Семейное положение (не замужем / замужем / разведена)
Наличие детей (есть / нет) Возраст последнего ребенка _______________ лет
Наследственные заболевания в семье (есть / нет), какие __________________
Вредные привычки: Курение (да / нет) Употребление алкоголя (эпизодически/
не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не употреблял /
эпизодически / регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел / болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да / нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной
направленностью (гомо- бисексуализм)? (да / нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да / нет) У какого специалиста ___
Фенотипические признаки
Рост ______________________ Вес _________________________________________
Волосы (прямые / вьющиеся / кудрявые)
Цвет волос ______________________________________________________________
Глаза (большие/средние/маленькие) Разрез глаз (европейский / азиатский)
Цвет глаз (голубые / зеленые / серые / карие / черные)
Лицо (круглое / овальное / узкое)
Нос (большой/средний/маленький) Форма носа (прямой/с горбинкой/ курносый
/ широкий)
Лоб (высокий / низкий / обычный)
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды ______________ обуви ____________ бюстгальтера ____________
-----------
Карта обследования донора ооцитов |Код |
-----------
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор: __________ (_____) Rh (____)
-----------------------------------------------------------------------
| Вид обследования | Дата | Результат | Дата | Результат |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Цитогенетический | | | | |
|скрининг | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Заключение психиатра | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Осмсотр терапевта | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Обследование на сифилис | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Обследование на ВИЧ | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Обследование на гепатиты| | | | |
|В и С | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Обследование на| | | | |
|цитомегалию | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Биохимия крови | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Клинический анализ крови| | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Коагуллограмма | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Общий анализ мочи | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|ЭКГ | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|ФЛГ | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Осмотр гинеколога | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Обследование на| | | | |
|генитальный герпес | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Мазок на флору | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Мазок на хламидии | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Мазок на микоплазму | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Мазок на уреаплазму | | | | |
|------------------------|----------|-----------|-----------|-----------|
|Мазок на цитологию с| | | | |
|шейки матки | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Заключение врача: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача: ______________
Дата:________________________
Приложение N 5
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ Форма N 158-2/у-03
____________________________ Утверждена приказом Минздравом# России
(наименование учреждения) от 26.02.2003 N 67
Журнал
учета, хранения и использования спермы пациентов
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |ФИО пациента| Поступление спермы | Вид | Место |Количество | Подпись | Дата | Расход спермы | Подпись |
|п/п| |-----------------------|криокон-|хранения в| порций |эмбриолога |разморажи- |-------------------------------------|эмбриоло-|
| | | Дата | Спермограмма |сервации|криобанке | | | вания | Количество | Результат |Количество | га |
| | | сдачи | | | | | | |израсходова-|исследования|оставшихся | |
| | | спермы | | | | | | |нных порций |разморожен- | порций | |
| | | | | | | | | | | ной спермы |криоконсер-| |
| | | | | | | | | | | |вированной | |
| | | | | | | | | | | | спермы | |
|---|------------|--------|--------------|--------|----------|-----------|-----------|-----------|------------|------------|-----------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---|------------|--------|--------------|--------|----------|-----------|-----------|-----------|------------|------------|-----------|---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---|------------|--------|--------------|--------|----------|-----------|-----------|-----------|------------|------------|-----------|---------|
| | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 6
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ Форма N 158-3/у-03
____________________________ Утверждена приказом Минздравом# России
(наименование учреждения) от 26.02.2003 N 67
Журнал
учета, хранения и использования спермы доноров
-----------
Донор |Код |
-----------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Поступление спермы | Вид |Количество | Подпись | Дата | Расход спермы | N | Подпись |
|п/п|------------------------|криоконсер-| порций | эмбриолога |размора-|--------------------------------------------|амбулатор- | эмбриолога |
| | Дата | Спермограмма | вации, | | |живания | Количество | Результат | Количество | ной карты | |
| | сдачи | | место | | | |израсходован- | исследования | оставшихся |реципиента | |
| | спермы | |хранения в | | | | ных порций |размороженной | порций | | |
| | | | криобанке | | | | | спермы |криоконсерви- | | |
| | | | | | | | | | рованной | | |
| | | | | | | | | | спермы | | |
|---|--------|---------------|-----------|-----------|-------------|--------|--------------|--------------|--------------|-----------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---|--------|---------------|-----------|-----------|-------------|--------|--------------|--------------|--------------|-----------|------------|
| | | | | | | | | | | | |
|---|--------|---------------|-----------|-----------|-------------|--------|--------------|--------------|--------------|-----------|------------|
| | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 7
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ Форма N 158-4/у-03
____________________________ Утверждена приказом Минздравом# России
(наименование учреждения) от 26.02.2003 N 67
Журнал
учета, хранения и использования ооцитов пациенток
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | ФИО |N карты| Дата | Количество | Вид | Место | Подпись | Дата | Количество | Количество | Подпись |
|п/п | пациентки | |криоконсервации| ооцитов |криоконсер-| хранения |эмбриолога| |размороженных| оставшихся | эмбриолога |
| | | | | | вации | | | | ооцитов | ооцитов | |
|----|--------------|-------|---------------|------------|-----------|------------|----------|----------|-------------|------------|-------------|
| | | | | | | | | | | | 10# |
|----|--------------|-------|---------------|------------|-----------|------------|----------|----------|-------------|------------|-------------|
| | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 8
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ Форма N 158-5/у-03
____________________________ Утверждена приказом Минздравом# России
(наименование учреждения) от 26.02.2003 N 67
Журнал
учета, хранения и использования ооцитов доноров
-----------
Донор |Код |
-----------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Поступление ооцитов | Расход ооцитов |N амбулаторной карты |Подпись эмбриолога|
|п/п| | | реципиента | |
| |-----------------------------------------------------------------|---------------------------------| | |
| |Дата забора |Количество | Вид | Место | Подпись | Дата | Количество | | |
| | ооцитов | ооцитов |криоконсерва-| хранения | эмбриолога | | размороженных | | |
| | | | ции | | | | ооцитов | | |
|---|------------|-----------|-------------|------------|-------------|---------------|-----------------|---------------------|------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 10 | 11 |
|---|------------|-----------|-------------|------------|-------------|---------------|-----------------|---------------------|------------------|
| | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 9
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ Форма N 158-6/у-03
____________________________ Утверждена приказом Минздравом# России
(наименование учреждения) от 26.02.2003 N 67
Журнал
учета, хранения и использования криоконсервированных эмбрионов
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | ФИО |N карты| Дата | Количество | Стадия | Вид | Место | Подпись | Дата | Количество | Количество | Подпись |
|п/п | пациентки | |криоконсер-| эмбрионов | развития |криоконсе-| хранения |эмбриоло-| |размороженных| оставшихся |эмбриолога|
| | | | вации | | эмбрионов | рвации | | га | | эмбрионов | эмбрионов | |
|----|------------|-------|-----------|------------|-----------|----------|----------|---------|---------|-------------|--------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | 10# |
|----|------------|-------|-----------|------------|-----------|----------|----------|---------|---------|-------------|--------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 10
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ Форма N 158-7/у-03
____________________________ Утверждена приказом Минздравом# России
(наименование учреждения) от 26.02.2003 N 67
Журнал
проведения искусственных инсеминаций
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | ФИО | N карты | Донорская |Замороженная/| Спермограмма | Подпись |
| | | |/гомологич- | свежая | | эмбриолога |
| | | | ная | | | |
|------|-----------------|-----------|------------|-------------|------------------|---------------|
| | | | | | | |
|------|-----------------|-----------|------------|-------------|------------------|---------------|
| | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 11
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Перечень форм первичной медицинской документации со сроками хранения
-----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование |Номер формы | Формат | Вид | Срок |
|п/п| документа | | | документа | хранения |
|---|------------------|------------|---------|------------|------------|
|1. |Индивидуальная | 111-1/у-03 | А4 | тетрадь | 50 лет |
| |карта пациента при| | | | |
| |применении | | | | |
| |вспомогательных | | | | |
| |репродуктивных | | | | |
| |технологий | | | | |
|---|------------------|------------|---------|------------|------------|
|2. |Индивидуальная | 158/у-03 | А4 | бланки | 50 лет |
| |карта донора| | | | |
| |спермы | | | | |
|---|------------------|------------|---------|------------|------------|
|3. |Индивидуальная | 158-1/у-03 | А4 | бланки | 50 лет |
| |карта донора| | | | |
| |ооцитов | | | | |
|---|------------------|------------|---------|------------|------------|
|4. |Журнал учета,| 158-2/у-03 | А4 |журнал 96 л.| 50 лет |
| |хранения и| | | | |
| |использования | | | | |
| |спермы пациентов | | | | |
|---|------------------|------------|---------|------------|------------|
|5. |Журнал учета,| 158-3/у-03 | А4 |журнал 96 л.| 50 лет |
| |хранения и| | | | |
| |использования | | | | |
| |спермы доноров | | | | |
|---|------------------|------------|---------|------------|------------|
|6. |Журнал учета,| 158-4/у-03 | А4 |журнал 96л. | 50 лет |
| |хранения и| | | | |
| |использования | | | | |
| |ооцитов пациенток | | | | |
|---|------------------|------------|---------|------------|------------|
|7. |Журнал учета,| 158-5/у-03 | А4 |журнал 96 л.| 50 лет |
| |хранения и| | | | |
| |использования | | | | |
| |ооцитов доноров | | | | |
|---|------------------|------------|---------|------------|------------|
|8. |Журнал учета,| 158-6/у-03 | А4 |журнал 96 л.| 50 лет |
| |хранения и| | | | |
| |использования | | | | |
| |криоконсервирован-| | | | |
| |ных эмбрионов | | | | |
|---|------------------|------------|---------|------------|------------|
|9. |Журнал проведения| 158-7/у-03 | А4 |журнал 96 л.| 50 лет |
| |искусственных | | | | |
| |инсеминаций | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Приложение N 12
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Рекомендуемые структура,
перечень оборудования и оснащения центра ВРТ
1. Перечень основных помещений
1. Комната для проведения манипуляций (пункция яичников, ТЕЗА, МЕЗЕ, ПЕЗА, переноса эмбрионов).
2. Эмбриологическая комната.
3. Смотровая комната.
4. Процедурная.
5. Комната для сдачи спермы.
6. Кабинеты врачей.
7. Туалетная комната.
2. Перечень основного оборудования и оснащения центра ВРТ
1. Ультразвуковой аппарат, оснащенный эндовагинальным и абдоминальным датчиками.
Требования: аппарат должен выводить пункционный маркер, эндовагинальный датчик должен работать в диапазоне 5 - 7,5 МГц и иметь пункционную насадку.
2. Отсос для аспирации фолликулов.
Требования: регулируемое давление.
3. Ламинарный шкаф или бокс.
4. Бинокулярная лупа.
5. Термостаты (СО2 инкубаторы) не менее 2.
Требования: термостат должен иметь
а) термодатчик и автоматический терморегулятор;
б) датчик и систему автоматической подачи СО2 (5%);
в) систему обеспечения 100% влажности внутри камеры.
6. Световой микроскоп или спермоанализатор для исследования эякулята.
7. Инвертированный микроскоп.
8. Микроманипулятор (если проводятся ИКСИ)
9. Центрифуга с угловым ротором.
10. Дыхательный аппарат (если пункции проводятся под внутривенным наркозом).
11. Гинекологическое кресло (количество кресел определяется потребностью).