Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67
| Вид материала | Документы |
- Правила судебно-медицинской экспертизы трупа*, 788.77kb.
- Приказ Минздрава РФ от 28. 03. 2003 №126, 7.93kb.
- Приказ Минздрава РФ от 19 августа 1997 г. N 249 "О номенклатуре специальностей среднего, 2837.69kb.
- Приказ минздрава РФ от 15. 12. 2002 n 382 "об утверждении инструкции о порядке уничтожения, 51.41kb.
- Приказ Минздрава СССР от 23 сентября 1981 г. N 1000 "О мерах по совершенствованию организации, 3112.52kb.
- Приказ от 27 декабря 2000 г. №163 межотраслевые правила по охране труда (правила безопасности), 2486.98kb.
- Приказ г. Челябинск от «03» 12. 2010 г. №1593 Овнесении изменений в приказ Минздрава, 21.23kb.
- Приказ Минздрава СССР от 29 сентября 1989 г. N 555 "О cовершенствовании системы медицинских, 5165.54kb.
- Приказ Минздрава РФ от 17 декабря 1997 г. N 373 о подготовке врачей психиатров-наркологов,, 659.72kb.
- Приказ №1000 от 3 августа 2009 г. Об организации мониторинга реализации мероприятий, 4062.72kb.
|ЛГ (МЕ/л) |0,79-10,0 | | |
|-----------|----------------------|-----------------|------------------|
|ПРЛ (мМЕ/л)|86-650 | | |
|-----------|----------------------|-----------------|------------------|
|Тест(нмоль/|0,8-2,9 | | |
|л) | | | |
|-----------|----------------------|-----------------|------------------|
|ТТГ (мМЕ/л)|0,24-3,0 | | |
|-----------|----------------------|-----------------|------------------|
|Т3 |1,04-2,5 | | |
|(нмоль/л) | | | |
|-----------|----------------------|-----------------|------------------|
|Т4 |65-160 | | |
|(нмоль/л) | | | |
|-----------|----------------------|-----------------|------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
|Заключение эндокринолога |Дата: |
|-------------------------------|---------------------------------------
|диффузный нетоксический зоб | |гиперфункция коры надпочечн. | |
|-------------------------------|----|-----------------------------|----|
|гиперпролактинемия | |сахарный диабет | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|Терапия эндокринной|не проводилась| |проводилась | |
|патологии | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
| | Год | Доза | Продолжительность |
|-----------------|---------|----------------|--------------------------|
|кортикостероиды | | | |
|-----------------|---------|----------------|--------------------------|
|парлодел | | | |
|-----------------|---------|----------------|--------------------------|
|тиреоидные пр-ты | | | |
|-----------------|---------|----------------|--------------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------------------
VII. Состояние органов малого таза
-------------------------------------------------------------
1. |ГСГ |Дата: |
-------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|Полость матки нормальной| |дефект заполнения | | |
|формы | | | | |
|-------------------------|------|--------------------|---|-------------|
|законтурные тени | |порок развития | | |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
| Маточная труба | Правая | Левая |
|------------------------------------|----------------|-----------------|
|свободно проходима | | |
|------------------------------------|----------------|-----------------|
|затрудненно проходима | | |
|------------------------------------|----------------|-----------------|
|непроходима в истмическом отд. | | |
|------------------------------------|----------------|-----------------|
| в ампулярном отд. | | |
|------------------------------------|----------------|-----------------|
| в интерстициальном отд. | | |
|------------------------------------|----------------|-----------------|
|мешотчатое образование | | |
|------------------------------------|----------------|-----------------|
|перитубарные спайки | | |
-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
2. |Лапароскопия |Дата: |
----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|Матка нормальной формы | |деформирована | |порок | |
| | | | |развития | |
|------------------------|---|--------------------|----|----------------|
|аденомиоз | |миоматозные узлы | | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Маточные трубы | п | л | Яичники | правый | левый |
|--------------------|-----|----|----------------|----------|-----------|
|свободно проходима | | |размеры: |x x |x x |
|--------------------|-----|----|----------------|----------|-----------|
|затрудненно | | |поликистоз | | |
|проходима | | | | | |
|--------------------|-----|----|----------------|----------|-----------|
|непр. в иетмическом| | |киста | | |
|отд. | | | | | |
|--------------------|-----|----|----------------|----------|-----------|
| в ампулярном| | |эндометриоидная | | |
| отд. | | | | | |
|--------------------|-----|----|----------------|----------|-----------|
| в интерстиц.| | |желтого тела | | |
| отд. | | | | | |
|--------------------|-----|----|----------------|----------|-----------|
|мешотчатое | | |фолликулярная | | |
|образование | | | | | |
|--------------------|-----|----|----------------|----------|-----------|
|перитубарные спайки | | |параовариальная | | |
|--------------------|-----|----|----------------|----------|-----------|
|отсутствует | | |др. | | |
|--------------------|-----|----|----------------|----------|-----------|
| | | |отсутствует | | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Брюшная | Спайки I II III ст |Эндометриоз I II III IV ст |
|полость | | |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|3|Биопсия эндометрия |Дата: |День цикла: |
|----------------------|-------------------------|----------------------|
|норма | |признаки эндометрита| |др. |
|---------------|------|--------------------|----|----------------------|
|полип | |желез. гиперплазия | | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Лечение | |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|4|Биопсия эндометрия |Дата: |День цикла: |
|----------------------|-------------------------|----------------------|
|норма | |признаки эндометрита| |др. |
|---------------|------|--------------------|----|----------------------|
|полип | |желез. гиперплазия | | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Лечение | |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|Мазок с шейки матки на атипию |Дата: |Без атипии | |
-----------------------------------------------------------------------
Особенности:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата ___________________________________ День м/ц:_______________________
Данные объективного обследования
Состояние _________. Кожные покровы и видимые слизистые ________________.
Пульс ________ уд/мин. А/Д _________/_______ мм рт.ст. Т _____________ С.
Дыхание _____________. Тоны сердца ___________________. Живот
_____________________. Печень и селезенка ______________________________.
Физиологические отправления ____________________________________________.
Гинекологический осмотр
------------------------------------------------------------------------
|Наружные половые органы без| |Особенности:
|особенностей | |
|------------------------------------------------------------------------
|В зеркалах: Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без|
|видимых патологических изменений |
|------------------------------------------------------------------------
|изменена:
|------------------------------------------------------------------------
|Выделения:
------------------------------------------------------------------------
Влагалищное исследование:
------------------------------------ -----------------------------
|Влагалище |узкое |свободное | |Особенности: |
|-----------------------------------------------------------------------
|Шейка матки цилиндрической / конической формы |Особенности:
------------------------------------------------------------------------
Тело матки
------------------------------------------------------------------------
|AFV | RFV | |по средней| |отклонена | |отклонена|
| | | |линии | |вправо | |влево |
|-------------------------------|----|-----------------------------------
|Размеры:|нормаль- |уменьше-| |увеличены до _________ нед.
| |ные |ны | |
|------------------------------------|-----------------------------------
|Консистенция плотная / мягкая |Подвижность нормалная# /
| |ограничена
|------------------------------------------------------------------------
|Болезненность при|да | |нет | |
|пальпации | | | | |
--------------------------------------------------------
Придатки матки
------------------------------------------------------------------------
|правые |без особенностей | |Особенности
|--------|----------------------|-----|----------------------------------
|левые |без особенностей | |Особенности
|------------------------------------------------------------------------
|Своды свободные. Инфильтратов в параметрии нет. | |
|------------------------------------------------------------------------
|Особенности:
------------------------------------------------------------------------
УЗИ
-----------------------------------------------------------------------
|Матка: |длина: мм |пер. -задний: мм |ширина мм |
-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|AFV | |RFV | |по средней| |отклонена | |отклонена | |
| | | | |линии | |вправо | |влево | |
|-----------------------------------------------------------------------
|Миометрий: | |неоднородный | |др.: |
|однородный | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Миома | |множественнная (размер наибольшего узла) мм |
|----------------|------------------------------------------------------|
|субсерозный | мм|субмукозный | мм|
|----------------|----------------|--------------------|----------------|
|интрамуральный | мм|шеечный | мм|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Особенности: |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|Эндометрий| мм|Соот фазе:| |предовуляторной| |секреции | |
| | |пролифер | | | | | |
|----------|------------------------------------------------------------|
|полип| |гиперплазия | |др: |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Длина полости| мм|Длина цервикального канала | мм|
|матки | | | |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|Яичники | Правый | Левый |
|----------------------|-----------------------|------------------------|
|не определяется | | |
|----------------------|-----------------------|------------------------|
|Размеры | x x | x x |
|----------------------|-----------------------|------------------------|
|фолликулярный аппарат | выражен / не выражен | выражен / не выражен |
|----------------------|-----------------------|------------------------|
|поликистозно изменен | | |
|----------------------|-----------------------|------------------------|
|киста | х | x |
-----------------------------------------------------------------------
VIII. Заключение
(План дообследования; предварительное лечение; предполагаемый метод
лечения)
Дата: _______________________________ Врач:
Повторная консультация (с результатами обследования, лечения)
Дата: _______________________________ Врач:
Вспомогательные репродуктивные технологии:
-----------------------------------------------------------------------
| ИИ | | ЭКО | | ИКСИ | |
-----------------------------------------------------------------------
с использованием
------------------------------- ------------------------------
|в естественнном цикле | | |спермы мужа | |
|---------------------------|---| |--------------------------|---|
|с индукцией овуляции | | |спермы донора | |
------------------------------- |--------------------------|---|
|донорских ооцитов | |
------------------------------
Дата: _______________________________ Врач:
Индукция суперовуляции
-----------------------------------------------
Ф.И.О. |N карты | |N попытки |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------- -----------------------------------------------------------------------
|В естественном| | |С индукцией | КОК + | ДлНД |КОК + КП | ДлВД | КП | УКП
|цикле | | | | ДлНД | | | | |
---------------------- -----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| |Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|-------------|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|----|
| |День цикла | | 21 | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|-------------|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|----|
| |аГнРГ | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|-------------|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|----|
| |Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|-------------|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|----|
| |День цикла | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|-|-------------|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|----|
| |аГнРГ | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|-------------|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|----|
| |антГнРГ | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|-------------|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|----|
| |Гонадотропин | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |(количество | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |ампул) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|-------------|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|----|
| |ХГ | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |(тыс.ЕД) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|-------------|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|----|
| |Эстрогены | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |(таблеток) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|-------------|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|----|
| |Преднизолон | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|-------------|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|----|
| |Аспирин | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|-------------|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|---|----|----|----|----|----|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|Дата |Время | День цикла | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Жалобы __________. Состояние _________. Кожные покровы и видимые|
|слизистые _________ Пульс _____ уд/мин. А/Д ____/_____ мм рт.ст. Т __|
|С. |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Пункция фолликулов |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Пунктировано| |Особенности операции: |
|------------|-----|----------------------------------------------------|
|Промыто | | |
|------------|-----|----------------------------------------------------|
|Ооцитов | | |
|------------------|----------------------------------------------------|
| |Врач: |
| | | | |
|Анестезиологическое пособие|АД ___/___ мм рт.ст |Пульс _____ уд/мин |
|---------------------------|-------------------------------------------|
| | |
|---------------------------|-------------------------------------------|
| | |
|---------------------------|-------------------------------------------|
| | |
|---------------------------|-------------------------------------------|
| |Врач: |
-----------------------------------------------------------------------
Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия
----------------------------------
Ф.И.О. |N карты | |N попытки | |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|В зеркалах: |Дата | |День | |
| |исследования | |м/цикла | |
|------------------------------------------------------------------|----
|Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых| |
|патологических изменений | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|изменена | | |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|Матка | x x мм |Пр. яичник | x x мм |
|-------------|----------------|-----------|----------------------------|
|Эндометрий | мм |Л. яичник | x x мм |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Особенности: |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|Дата | День | Энд-й |Правый яичник| Левый | Е_2 | Врач |
| | цикла | | | яичник | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |
|-----|---------|--------|-------------|-----------|------|-------------|
| | | | | | | |