В настоящее время психиатрическая служба России представлена сетью психиатрических учреждений, входящих в состав различных ведомств (министерств здравоохранения, социальной защиты населения, образования, путей сообщения, внутренних дел, образования и др.).
Основу психиатрической службы страны составляют психоневрологические учреждения Министерства здравоохранения РФ. Эта служба представлена психиатрическими больницами, психоневрологическими диспансерами, учреждениями полустационарного профиля, психиатрическими кабинетами и отделениями в общесоматических лечебных учреждениях, лечебно-производственными мастерскими (ЛПМ), детскими и подростковыми отделениями, а также кабинетами, которые входят в состав психоневрологических диспансеров, психиатрических больниц. Действуют 278 психиатрических больниц (187,5 тыс. коек), 295 психоневрологических диспансеров, а 2010 работающих в условиях сельской местности психоневрологических кабинетов, как правило, входят в состав центральных районных больниц. Общее число мест в дневных стационарах — 13 460. В системе Министерства здравоохранения РФ работают 14,3 тыс. врачей-психиатров. С 1975 г. в самостоятельную службу выделена наркологическая помощь, которая располагает сетью внебольничных и стационарных учреждений.
Психиатрическая служба системы Министерства социальной защиты населения РФ представлена психоневрологическими интернатами, в которые помещаются психически больные, имеющие I и II группы инвалидности и потерявшие социальные связи или нуждающиеся в постоянном уходе и наблюдении. Показаниями для направления в психоневрологические интернаты служат умственная отсталость в степени выраженной дебильности, имбецильности, идиотии, затяжные формы психических заболеваний, которые сопровождаются слабоумием или грубым психическим дефектом. Кроме того, в структуре этого ведомства имеются дома-интернаты для детей с выраженными явлениями психического и физического дефекта, для умственно отсталых детей, страдающих олигофренией в стадии имбецильности, идиотии, эпилепсией с картиной слабоумия и редкими судорожными припадками, шизофренией с выраженным дефектом без продуктивных психопатологических расстройств. Психиатрические учреждения системы социальной защиты населения оказывают преимущественно призренческие виды помощи, создают для пациентов условия, приближенные к домашним, проводят культурно-массовую работу, оказывают медицинскую помощь и проводят социотерапевтические восстановительные мероприятия. Для детей организованы программы медико-педагогических мероприятий. Всего в этом ведомстве имеется 442 домов-интернатов, в которых функционирует 124,6 тыс. психиатрических коек.
В системе Министерства образования РФ организованы вспомогательные школы и школы-интернаты для умственно отсталых детей, специализированные школы-интернаты для детей с речевыми расстройствами, функционируют дошкольные учреждения для детей с умственной отсталостью — детские сады с круглосуточным и дневным пребыванием и детские дома для детей дошкольного возраста с постоянным пребыванием. Для детей и подростков с девиантным поведением созданы общеобразовательные школы и профессиональные училища; для детей и подростков с задержкой психического развития и легкими формами умственной отсталости, которые совершили общественно опасные деяния, организованы коррекционные и общеобразовательные школы, а также профессионально-технические училища. Общеобразовательные школы и профессионально-технические училища, в которых находятся совершившие правонарушения больные, могут быть открытого или закрытого типа. Контроль за деятельностью специализированных дошкольных учреждений, школ-интернатов и методическое руководство осуществляются медико-педагогической комиссией, в состав которой наряду с различными специалистами входят представители органов образования и здравоохранения. Большую работу с воспитанниками перечисленных учреждений проводят представители неправительственных организаций, работающих на общественных началах.
Важное место в комплексном лечении психически больных наряду с биологическими методами терапии занимают мероприятия по социально-трудовой реабилитации и реадаптации. Работу по социальному и трудовому восстановлению больных осуществляют ЛПМ, которые входят в состав психоневрологических диспансеров, психиатрических больниц или домов-интернатов, а также специальные цеха при предприятиях, центры реабилитации. Правительством РФ в 1994 г. утверждено Положение о лечебно-производственных предприятиях, которые наряду с трудовой терапией и профессиональным обучением обязаны осуществлять трудовое устройство психически больных.
Законом о психиатрической помощи предусмотрено установление для предприятий и учреждений квот на рабочие места для лиц с психическими расстройствами. В это же время было утверждено Положение об общежитиях для лиц с психическими расстройствами, которые утратили социальные связи. Согласно указанному Положению, эти общежития могут быть организованы в составе учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, в составе ЛПМ или предприятий, которые используют труд психически больных.
Психиатрическая служба перечисленных и других ведомств представлена главным образом специализированными кабинетами и отделениями, которые действуют в составе медико-санитарных частей, больниц общего профиля и госпиталей.
Психиатрическую помощь в нашей стране отличают государственный характер (бесплатность), общедоступность, территориальный принцип оказания помощи и максимальная приближенность учреждений к населению, преемственность и специализация в работе учреждений разного уровня, что дает возможность больным разных возрастных групп с различными видами патологии получить квалифицированную помощь.
Государственный характер системы психиатрической помощи позволяет организовать статистический учет всех заболевших, что создает базу для планирования психиатрической помощи в стране. Каждый административный район страны имеет собственную психиатрическую службу, которая включает тот или иной перечень приведенных выше учреждений. Конкретный перечень учреждений и их мощность в каждом случае определяются местными географическими, социодемографическими и экономическими условиями. Территориальный принцип обслуживания населения диспансером и больницей позволяет обеспечивать преемственность в ведении больного, которого постоянно наблюдают два врача — один в условиях диспансера, другой — во время пребывания в больнице. Различные виды социореабилитационной помощи больные получают на всех этапах их лечения в зависимости от степени сохранности трудоспособности.
В структуре психиатрической службы в целом действует более 30 организационных форм помощи (психиатрических больниц различного профиля и отделений в них, учреждений внебольничного и полустационарного типа), которые утверждены официально и вошли в номенклатурный перечень учреждений психиатрической службы. Вместе с тем имеется немало форм и видов помощи, которые не входят в указанный перечень, но успешно функционируют в отдельных регионах, пользуясь спросом не только у пациентов, но и у врачей других специальностей. Речь идет главным образом о новых видах помощи, которая организуется на базе учреждений общемедицинской сети, в больших производственных, учебных и иных коллективах. В последние годы начало развиваться и общественное движение в психиатрии, направленное на оказание социальной поддержки и защиты интересов больных, формируются получившее официальный статус приватные формы помощи. Следует отметить, что в отличие от прошлого времени, в последние годы введен ряд правительственных и ведомственных нормативных документов, которые позволяют по согласованию с местными органами здраво-
В отдельных регионах (например, в г.Калуге) стационарная и амбулаторная психиатрическая помощь оказывается одним и тем же врачом, что, по мнению организаторов этой системы, имеет несомненные преимущества перед традиционной системой. охранения внедрять в практику новые виды и формы помощи на местах без их официального утверждения министерством здравоохранения.
В последние годы получила признание помощь детям дошкольного и раннего детского возраста, которая оказывается детям с ранним детским аутизмом в условиях специализированных детских полустационаров [Вроно М.С., Ястребов B.C., 1985], с ранними проявлениями психических расстройств, выявляемыми в условиях детских поликлиник, детских садов [Козловская Г.В., 1995].
До недавнего времени геронтопсихиатрическая помощь главным образом осуществлялась в соматогериатрических отделениях психиатрических больниц или в специализированных домах-интернатах системы социального обеспечения. Выявление заметного роста числа психических больных среди лиц старшего возраста, которые находились во внебольничных условиях [Гаврилова С.И., 1984], содействовало организации внебольничных форм помощи этим лицам, которые начали создаваться в структуре психоневрологических диспансеров [Концевой В.А. и др., 1987], районных поликлиник [Михайлова Н.М., 1996]. Эти формы помощи внедрены в различных регионах страны (Москва, Санкт-Петербург, Тверь и др.).
Поскольку пациенты с пограничными психическими расстройствами составляют значительную долю среди всех психически больных, а существующие формы диспансерной помощи не всегда удовлетворяют потребности в помощи этим пациентам, возникла необходимость в организации помощи этим лицам вне психиатрических диспансеров [Ковалев В.В., Гурович И.Я., 1986]. Оптимальной оказалась помощь этому контингенту пациентов в условиях территориальных поликлиник [Козырев В.Н., Смулевич А.Б., 1982]. В последнее время такой вид помощи наряду с обслуживанием этого контингента больных в диспансерах получает все большее распространение.
Завершая обсуждение вопроса о дальнейшем совершенствовании психиатрической помощи и внедрении в практику новых форм помощи психически больным, необходимо отметить, что при их разработке следует прежде всего решить вопрос о приоритетности создания тех или иных форм помощи. Прежде всего речь, видимо, должна идти о том, какие контингента больных в наибольшей степени нуждаются в психиатрической помощи и какова их численность.
Изменения социально-экономической ситуации, которые произошли в последнее время в нашей стране, серьезно отразились на различных сферах деятельности народного хозяйства, включая здравоохранение и психиатрию. В связи с этим возникла необходимость решения многих проблем, касающихся организации психиатрической помощи, деятельности психиатрических служб, решения правовых, этических, экономических и других вопросов.
В начале 80-х годов интерес к проблеме оценки качества медицинской помощи, включая психиатрическую, заметно возрос, что связано с внедрением в практику отечественного здравоохранения экономических методов управления: изменений системы финансирования, расширения прав руководителей и трудовых коллективов, оплаты труда в зависимости от объема и качества выполненной работы и т.д. Например, в Московской городской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А.Алексеева была разработана балльная система оценки деятельности больницы и ее отдельных подразделений, которая используется для дифференциальной оплаты труда медицинского персонала.
Проблема обеспечения и оценки качества психиатрической помощи в своем решении не имеет удовлетворительного результата ни в одной стране и в настоящее время является приоритетной задачей для большинства национальных служб психического здоровья. Причины повышенного внимания психиатров многих стран к этой проблеме в последние два десятилетия разнообразны: это нулевой рост или даже уменьшение расходов на здравоохранение, в том числе на психиатрию, большая информированность населения о современных возможностях и проблемах психиатрии, возросшие в связи с этим требования к службам психического здоровья, наличие тяжелых, т.е. экономически обременительных для общества, заболеваний и т.п. Все это требует более эфективного использования ресурсов, большей ясности в вопросе о взаимосвязи между усилиями всех работников службы и конечными результатами.
По указанной причине возникла необходимость сосредоточить основные усилия на разработке методологии обеспечения и оценки качества психиатрической помощи. В этой связи наиболее рациональным подходом в решении этой задачи представляется доктрина A.Donabedian (1981, 1982), в соответствии с которой обеспечение и оценка качества психиатрической помощи должны осуществляться с учетом: 1) качества структуры (материально-технические ресурсы, медицинские кадры, организационные формы и т.д.); 2) качества лечебно-диагностического процесса; 3) качества результата — клинического, социального и экономического.
Как уже отмечалось, одним из наиболее существенных факторов, влияющих на качество психиатрической помощи, является состояние базы самой службы, уровень ее материально-технической оснащенности. Согласно данным Министерства здравоохранения РФ, 73,3 % психиатрических больниц, 78,3 % психоневрологических диспансеров страны в настоящее время размещены в устаревших, неприспособленных помещениях, требующих реконструкции или их замены новыми. Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 92 от 11.04.95 г. были введены "Правила устройства и эксплуатации психиатрических больниц", в соответствии с которыми были предусмотрены оптимальная структура психиатрических больниц и перечень всех необходимых подразделений в них, определены нормативы их материально-технического оснащения, установлены правила охраны труда персонала и техники безопасности. Следует отметить, что этот документ по своему содержанию, глубине проработки и некоторым иным параметрам не уступает аналогичным стандартам психиатрических больниц, принятым в зарубежных странах, однако его реализация затруднена в связи с тяжелым экономическим положением страны. Но и в этих условиях идет активная разработка медико-экономических стандартов, необходимых для оценки качества психиатрической помощи.
В начале 90-х годов в связи с внедрением в здравоохранение страховой медицины ряд научных коллективов (Научный центр психического здоровья РАМН, Государственный научный центр социальноой и судебной психиатрии им. В.П.Сербского), а также отдельные региональные психиатрические службы (Кемеровская, Самарская области и др.) стали разрабатывать медико-экономические стандарты в рамках создания системы так называемых клинико-статистических групп (КСГ)1, отражающих распределение всех случаев госпитализаций (или обращений) по группам. Эти группы формируются по принципу нозологической принадлежности, демографическим показателям, длительности пребывания в стационаре, стоимости лечения, а также с учетом других факторов. Т.А. Солохиной, Л.С. Шевченко, Э.Г. Рытик и Ю.В.Сейку были разработаны версии КСГ для психиатрических стационаров, психоневрологических диспансеров и дневных стационаров.
Крайне важным для оценки качества психиатрической помощи оказалось применение клинико-социологических методов исследования, что позволяет выяснить общественное мнение о психиатрии, определить отношение пациентов и их родственников к психиатрическим учреждениям, установить степень удовлетворенности оказываемой помощью, а также выявить, каковы, с точки зрения респондентов, достоинства и недостатки оказываемой им помощи [Сосновский А.Ю., 1995]. Одним из важных подходов к оценке качества оказываемой помощи может быть и разработка клинико-эпидемиологических и клинико-социологических критериев. Эти критерии могут стать одними из немногих, которые способны объективизировать результаты деятельности психиатрических учреждений, региональных и даже национальной служб. Предпосылка к этому исследованию состоит в том, что даже при идеальной работе психиатрической службы некоторый уровень социального неблагополучия, связанного с наличием психических заболеваний, неизбежен. Если удастся определить этот уровень, то, сравнивая с ним реальный уровень неблагополучия в конкретном сообществе, регионе, можно будет судить о том, насколько несовершенна деятельность соответствующей психиатрической службы.
