Известно, что в СССР в течение более 70 лет правовое регулирование деятельности психиатрических учреждений и защита интересов психически больных осуществлялись в соответствии с отдельными ведомственными инструкциями, которые в основном издавались министерствами здравоохранения, внутренних дел, юстиции и прокуратурой.
Необходимость разработки законодательных документов в психиатрии стала очевидной в конце 80-х годов, когда возник мощный общественный протест против нарушений прав психически больных. В 1988 г. Указом Президиума Верховного Совета СССР было утверждено "Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи в СССР". Этим Положением были гарантированы социальная и правовая помощь психически больным, судебная защита, прокурорский надзор. Впервые была предусмотрена уголовная ответственность за помещение в психиатрическую больницу заведомо здорового лица. Однако Положение не содержало детальной регламентации порядка исполнения многих юридических действий при защите прав больных, не предусматривало вневедомственного контроля за деятельностью службы, не по всем параметрам соответствовало международным стандартам. В связи с этим был подготовлен и с 1 января 1993 г. введен в действие Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". В отличие от аналогичных законодательных актов многих зарубежных стран в отечественном законе в равной мере были учтены клинические, социальные, правовые, организационные и иные аспекты деятельности психиатрических служб. Закон предусматривает защиту граждан при оказании им психиатрической помощи, защиту прав и интересов лиц, страдающих психическими расстройствами, защиту общества от опасных действий лиц, которые страдают психическими расстройствами, и защиту интересов работников психиатрических служб.
Закон представляет собой документ, состоящий из преамбулы и 6 специальных разделов, которые содержат 50 статей. В преамбуле обозначена необходимость законодательного регулирования психиатрической помощи и соблюдения прав и свобод человека в соответствии с международными стандартами. Статьи 1—15 раздела I посвящены общим положениям Закона, в которых рассматриваются вопросы психиатрической помощи и принципов ее оказания, определяются законодательные акты РФ о психиатрической помощи, порядок применения Закона, принципы добровольности обращения за психиатрической помощью, приводятся права лиц, страдающих психическими расстройствами, дается понятие врачебной тайны, определяется необходимость ее сохранения и др. Во втором разделе (ст. 16, 17) приводятся основные виды психиатрической помощи, меры по социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами, освещены вопросы финансирования психиатрической помощи. Третий раздел (ст. 18—22) содержит характеристику учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, определение прав и обязанностей медицинских работников и иных специалистов психиатрических служб. Здесь подчеркнута независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи. Работа персонала психиатрических учреждений признана деятельностью в особо тяжких условиях, что дает право на получение соответствующих льгот и привилегий. В случае причинения вреда его здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей предусмотрено применение положений обязательного государственного страхования. В четвертом разделе (ст. 24—44) рассматриваются виды психиатрической помощи и порядок ее оказания, вопросы психиатрического освидетельствования, проводимые с согласия обследуемого или без его согласия; регламентируется порядок оказания помощи в психиатрических учреждениях различного профиля; обсуждается порядок недобровольной госпитализации, описаны права пациентов психиатрических стационаров. Пятый (ст. 45, 46) и шестой (ст. 47—50) разделы освещают контроль и прокурорский надзор за деятельностью по оказанию психиатрической помощи, а также порядок и сроки обжалования действий работников психиатрических служб. При этом определены лица и учреждения, которые могут подавать жалобу в суд, вышестоящий орган или прокурору. Все положения статей Закона подробно разъяснены в постатейных комментариях к действующему Закону, которые были изданы в 1993 и 1997 гг.
Как показывает 4-летний опыт применения Закона, его положения вызвали неоднозначную оценку как среди врачей-психиатров, так и среди пациентов, права которых он призван защищать. Уже сегодня многие из них говорят о позитивных и негативных его аспектах и необходимости пересмотра. Как отмечают отдельные авторы [Тихоненко В.А. и др., 1995], содержащиеся в Законе нормы с определенной долей условности можно разделить на 3 категории: 1) нормы, реализуемые и дающие позитивные результаты (одобрение вызывают положения о добровольности госпитализации, о двух видах амбулаторной психиатрической помощи — консультативно-лечебной и диспансерном наблюдении, повышение гарантии соблюдения врачебной тайны); 2) нормы, трудно реализуемые в современных социально-экономических условиях (экономический кризис в стране не позволяет осуществить предусмотренные законом мероприятия по укреплению материально-технической базы службы; по этой же причине становится нереальным осуществление норм Закона, гарантирующих гражданам в полном объеме все виды психиатрической помощи, включая социальные ее формы); 3) нормы, которые нуждаются в изменениях и дополнениях. С введением закона количество недобровольных госпитализаций значительно снизилось. Однако это, с одной стороны, не отражает реального положения дел, так как не произошло существенного снижения числа случаев, требующих такой госпитализации и лечения, и врачи в связи с этим нередко попадают в тяжелые ситуации, не имея возможности срочно госпитализировать общественно опасного пациента. С другой стороны, процедура судебного разбирательства по поводу недобровольных госпитализаций проводится формально, а порой заочно. Практически не выполняются положения об информированном согласии на лечение. Суды не всегда объективно разбирают заявления о недобровольном психиатрическом освидетельствовании. В амбулаторной практике значительно реже по сравнению со стационарной службой берется от больных письменное согласие на лечение.
Таким образом, уже сегодня очевидно, что отдельные положения Закона требуют пересмотра и внесения в него изменений и дополнений на основе широкого обсуждения.
Эти вопросы во все времена занимали одно из важнейших мест в медицине. Положения Гиппократа о непричинении вреда больному, уважении его личности, сохранении врачебной тайны на протяжении многих веков являлись эталоном нравственно-этического поведения врачей и не потеряли своей значимости до нашего времени. Начало современного этапа медицинской этики принято относить к концу 40-х годов XX столетия, когда после осуждения многочисленных преступлений немецких врачей были сформулированы этические правила проведения экспериментов на человеке. В последующие десятилетия Всемирная медицинская ассоциация приняла ряд важных международных документов (Женевская, Хельсинская, Венецианская декларации и др.), в которых определены медико-этические принципы профессиональной деятельности и нормы поведения врачей. Отсутствие в отечественном здравоохранении официально принятых этических норм и стандартов сдерживало развитие новых направлений современной медицины — трансплантологии, реаниматологии и др. Между тем бурное развитие в 70-х годах именно этих дисциплин в зарубежных странах со всей остротой поставило вопрос о гарантиях соблюдения принципов медицинской этики во всех областях медицины, в том числе в психиатрии. В профессиональной деятельности психиатра особенно значима роль правильного этического поведения, что обусловлено характером его взаимоотношений с пациентом и спецификой возникающих при этом моральных проблем. Психиатрия располагает мощными средствами воздействия на человека и потому вопросы психиатрии оказываются объектом пристального внимания со стороны общества. Отсутствие в нашей стране на протяжении многих десятилетий правовой основы регулирования деятельности служб психического здоровья не позволяло в полной мере решать многие этико-правовые проблемы, определять моральные и нравственные нормы поведения работников психиатрических служб.
Русские врачи еще в начале XX столетия весьма серьезно и деликатно подходили к решению вопросов медицинской этики. Так, известный русский писатель и врач В.Вересаев в 20-е годы отмечал, что нет такой науки, которая бы вступала в столь непосредственно близкое отношение с человеком, как медицина. В дальнейшем получила особое развитие традиционная для отечественного здравоохранения патерналистскам модель отношений психиатра и психически больного, в соответствии с которой многие вопросы нравственно-этического характера решались только психиатром. На определенном этапе развития психиатрии этот подход был прогрессивным, ибо в поле зрения психиатров попадали больные только госпитального профиля, среди которых преобладали лица с выраженной картиной психоза или хроническим течением заболевания, требующие активного лечения и наблюдения, а также различных форм социальной поддержки и защиты. Но со временем функции "патрона" в решении многих интересов пациентов взяло на себя государство. В результате такой установки сложилась ситуация, при которой любой пациент, обратившийся хотя бы однократно в психоневрологический диспансер, подвергался социальной дискриминации, ограничению в правах и нередко предвзятому отношению со стороны общества.
Обсуждение многих юридических, правовых вопросов, которое велось в ходе двухлетней подготовки проекта Закона о психиатрической помощи в России, показало, что применение в психиатрии лишьправовых норм и процедур не может решить всего многообразия нравственно-этических проблем во взаимоотношениях "врач — пациент", "пациент — о6щество", "общество — психиатрия". Поэтому возникла необходимость разработки свода этических норм, стандартов в психиатрии, создания в рамках государственных и общественных профессиональных психиатрических организаций этических комитетов. В этом процессе сыграла роль Гавайскадекларация, принятая Генеральной Ассамблеей Всемирной психиатрической ассоцоации (ВПА) в 1977 г., частично измененная в 1983 г., в которой были определены основные принципы психиатрической этики. В целях совершенствования этических норм в психиатрии в нашей стране эта работа была продолжена психиатрами в содружестве с психологами, юристами и философами. В результате был разработан Кодекс профессиональной этики психиатра, утвержденный Пленумом правления Российского общества психиатров в 1994 г. В соответствии с Кодексом главным направлением профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению психического здоровья населения. Основные положения кодекса: профессиональная компетентность врача-психиатра —его специальные знания и искусство врачевания являются необходимым условием психиатрической деятельности; психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: "Прежде всего не вредить"; всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой; моральная обязанность психиатра — уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов; психиатр должестремиться к установлению с пациентом терапевтического сотрудничества", основанного на взаимном согласии и взаимной ответственности; психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации1; психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну; при проведении научных исследований или испытания новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения; моральное право и долг психиатра — отстаивать свою профессиональную независимость; во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт. Ответственность за нарушение Кодекса профессиональной этики психиатра определяется Уставом Российского общества психиатров.
Примечательно, что на X Всемирном психиатрическом конгрессе в Мадриде (1996) было принято решение разработать примерный кодекс этических стандартов в психиатрии, на основе которого национальные психиатрические службы могли бы создавать аналогичные кодексы в своих странах с учетом социальных, экономических и других особенностей этих стран. Многие положения изложенного российского Кодекса в последующем легли в основу этого международного документа.
Как показала практика последних лет, в условиях экономического кризиса в стране финансирование психиатрических служб неуклонно снижается, что влечет за собой резкое снижение качества помощи больным, существенным образом влияя и на их уровень жизни. Согласно данным Л.С. Шевченко (1994), социальная стоимость психических заболеваний, исключая алкоголизм и наркомании, в ценах 1993 г. для России составила 1560,7 млрд руб. Из них "прямые" расходы государства на лечебно-реабилитационные мероприятия составили 548 млрд руб., на подготовку кадров, научные исследования и др. — 91,4 млрд руб. Таким образом, суммарные государственные расходы, связанные с психическими заболеваниями, составили 0,4 % валового внутреннего продукта (ВВП). Наряду с этим непрямые (косвенные) расходы психиатрии, связанные с потерей трудоспособности, составили 921,3 млрд. руб., т.е. общество недополучило 1 % ВВП. Очевидно, что с учетом тех огромных масштабов социально-экономического урона, которые несет государство в связи с наличием психических заболеваний, в сложившихся условиях психиатрия должна быть отнесена к числу приоритетных областей здравоохранения. В этой связи возникает необходимость решения вопросов о том, какой объем финансирования для психиатрии должен быть определен государством в условиях экономического кризиса в стране и в расчете на перспективу, из каких источников должно проводиться это финансирование, какие должны быть разработаны механизмы наиболее рационального использования выделяемых средств.
С 1 января 1990 г. в стране действует новый механизм хозяйствования, в основе которого лежат экономические методы управления (Решение Коллегии Министерства здравоохранения СССР "О ходе подготовки к переводу здравоохранения на новые условия хозяйствования" от 21.09.89 г., протокол № 22). Новый подход изменил фазу формирования, распределения и использования ресурсов здравоохранения. Хотя основным источником формирования ресурсов здравоохранения в новой системе остается государственный бюджет, однако это не ограничивает возможности привлечения дополнительных ресурсов, как это определено статьей 17 Закона о психиатрической помощи. Доля затрат, выделяемых на психически больных, должна составить на сегодняшний день не менее 0,5 %, а в перспективе 1 % ВВП. Основным источником финансирования службы должны оставаться бюджетные средства.
Одним из важных каналов привлечения дополнительных средств в отрасль могли бы быть средства фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), из которого психиатрия исключена1. Дополнительными источниками финансирования психиатрических служб могут быть и такие внебюджетные фонды, как "Пенсионный фонд", "Государственный фонд занятости", а также "Фонд социального страхования", средства которых целевым назначением могут быть направлены на укрепление материально-технической базы психиатрической службы, повышение качества оказываемой помощи.
Эффективное использование финансовых ресурсов психиатрической службы может быть достигнуто путем изменения инфраструктуры оказания психиатрической помощи, совершенствования и интенсификации лечебно-диагностического процесса, внедрения современных медицинских технологий, приоритетного развития полустационарных и других видов внебольнич-ной помощи. Доказано, что с социальной, клинической и экономической точек зрения полустационарные, как и другие амбулаторные виды помощи многим контингентам больных, являются эффективными ее формами [Гу-рович И.Я. и др., 1977]. В этой связи наиболее перспективным представляется усиление роли амбулаторных форм помощи.
Как показывает опыт зарубежных стран, доля финансовых средств, выделяемых на внебольничные формы помощи, может достигнуть 40 % без ущемления интересов больных. Это подтверждается также данными отечественных авторов об активном росте в последнее время числа внебольнич-ных учреждений в общемедицинской сети [Корчагин В.П., 1996]. Так, только за 1990—1994 гг. число дневных стационаров в общемедицинской сети возросло с 804 до 1216, или более чем в 1,5 раза, с увеличением мест в них соответственно от 11,8 тыс. до 21,4 тыс. Отмечается увеличение числа стационаров на дому. Как полагают специалисты, при сохранении этой тенденции показатель госпитализации может снизиться, а потребность населения в стационарной помощи может составить 14—15 %. В психиатрии и в здравоохранении в целом соотношение ассигнуемых средств, выделяемых на стационарные и внебольничные формы помощи, составляет соответственно 85 и 15 %.
В соответствии с правительственными документами финансирование психиатрии, как и других социально значимых медицинских дисциплин (онкологии, педиатрии, фтизиатрии и др.), должно осуществляться за счет гарантированных государством бюджетных средств. По этой причине указанные выше отрасли здравоохранения были исключены из фонда ОМС, что в условиях экономических трудностей в стране вызвало их недостаточное бюджетное обеспечение.
Наблюдается также рост числа дневных стационаров, оказывающих помощь психически больным. За этот же период число мест в дневных стационарах увеличилось на 1302 (11 673 — в 1990 г. и 12 975 — в 1994 г.).
Естественно, рациональное распределение выделяемых средств должно проводиться и внутри основных звеньев психиатрической службы. Это возможно лишь при условии перехода всех служб психического здоровья на новые принципы финансирования, которые должны разрабатываться в строгом соответствии с объемом и качеством психиатрической помощи, что в свою очередь требует разработки лечебно-диагностических стандартов и критериев качества помощи. Однако, как показали результаты специального опроса руководителей региональных психиатрических служб и психиатрических учреждений, внедрение новых методов работы психиатрических служб происходит крайне медленно. Положения нового хозяйственного механизма реализуются лишь в немногих региональных психиатрических службах, в частности в Кемеровской, Самарской областях, в Психиатрической больнице № 1 им. Н.А.Алексеева Москвы, г.Орехово-Зуево Московской области и др.
Общественные формы поддержки и защиты психически больных
