Министерства Обороны Российской Федерации автореферат
| Вид материала | Автореферат |
- А. Э. на расширенном заседании коллегии Министерства обороны Российской Федерации, 148.35kb.
- Председатель Федерального Оргкомитета конкурс, 107.46kb.
- Приказ Министра обороны Российской Федерации «Об утверждении Регламента Министерства, 956.27kb.
- Устюхина ирина Анатольевна, 341.54kb.
- Правительства Российской Федерации от 31. 12. 1999 года №1441 «Об утверждении Положения, 126.44kb.
- Маршал Российской Федерации И. Сергеев приложение к Приказу Министра обороны Российской, 812.52kb.
- Маршал Российской Федерации И. Сергеев Приложение к приказу Министра обороны Российской, 618.94kb.
- Приказ Министра обороны Российской Федерации «О службе медицины катастроф Министерства, 139.54kb.
- Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям, 167.77kb.
- Вооруженных Силах Российской Федерации материальных и финансовых ресурсов свидетельствует,, 59.79kb.
При анализе данных комплексного МР-исследования пациентов контрольной группы (36 пациентов) были установлены особенности общего вида, расположения, а также строения внутренних половых органов и окружающих структур.
Было установлено, что при инсуфляции баллона эндоректальной катушки может наблюдаться смещение и деформация неизменных отделов предстательной железы и семенных пузырьков. Данный факт послужил основой для разработки методики оценки эластичности и подвижности внутренних половых органов при МРТ с эндоректальной катушкой. В ходе анализа геометрических показателей было установлено, что в качестве условного коэффициента, характеризующего эластичность железы, может использоваться отношение толщины к ширине железы. Сокращение толщины (сагиттального размера) в среднем составило 4,7 мм (до 17,0%), а увеличение коронального размера (ширины) – 3,5 мм (6,3%). При этом, важным был тот факт, что изменение формы предстательной железы было симметричным, а ее смещение направлено кпереди и не носило ротационного характера. Следовательно, при использовании эндоректальной катушки подвижность неизмененных внутренних половых органов характеризовалась симптомами т.н. эластического смещения.
Сложное гистологическое строение предстательной железы отражалось в ее специфической МР-картине, которая соответствовала принципу ее зональной дифференцировки. При этом, неизменная ткань железы характеризовалась четкой дифференцировкой на периферическую зону, центральную область и переднюю фибромускулярную строму. На Т2-ВИ дифференцировка была основана на разнице в интенсивности МР-сигнала от центральной области и периферической зоны по сравнению с мышечной тканью (2,69±0,58 и 4,12±1,34, соответственно; р=0,007). Кроме того, при нативном МР-сканировании показателем изменения МР-структуры предстательной железы предложено использовать критерий отношения объемов центральной области и периферической зоны, который не превышал 1,24±0,47.
Принцип зональной дифференцировки железы подтвержден данными методики ДВИ. Получена достоверная (р≤0,01) разница в значениях ИКД для центральной области и периферической зоны: 64,8±15,7 и 103,4±25,7 х10-5 мм2/с, соответственно.
Несмотря на широкий разброс абсолютных значений основных метаболитов предстательной железы, при сравнении относительных показателей (Cho/Ci и (Cho+Cr)/Ci) были получены достоверные отличия, которые отражали более высокий уровень цитрата в центральной области железы (0,673[0,467 – 0,872]) по сравнению с периферической зоной (0,987[0,033 – 0,047]) (р=0,033). Это объясняется высоким содержанием цитрата в секрете предстательной железы, который временно депонируется в выводных протоках центральной области.
По данным МР-спектроскопии была определена зона т.н. «МР-спектроскопического тумана», в которой изменения абсолютного и относительного содержания метаболитов могли отклоняться в значительной степени ((Cho+Cr)/Ci)=3,486>5SD), и поэтому они должны быть проверены данными других методик МРТ. Данная область представлена зоной парауретральных желез и семявыбрасывающих протоков.
По данным нативного МР-сканирования были выделены три основных типа строения семенных пузырьков: долихоморфный, мезоморфный и смешанный. Для долихоморфного типа было характерно преобладание длины (7,1±2,6 см) над диаметром (3,2±1,2 см), при индексе (2,2±0,4). При этом, семенные пузырьки имели более вертикальное расположение (средний вертикальный угол в корональной плоскости составил 53,6±28,1°) и ось семенных пузырьков была отклонена кзади в аксиальной плоскости (средний аксиальный угол – 42,6±16,1°) – простатовезикулярные углы. Мезоморфный тип семенных пузырьков характеризовался более горизонтальным расположением (средний вертикальный угол составил 35,4±17,3°) с минимальным задним отклонением оси (средний аксиальный угол – 22,6±9,8°). Индекс длина/ширина составил 1,5±0,9, при этом средняя длина равнялась 5,8±2,3 см, а ширина и толщина – 3,9±1,6 см. Однако, достоверных различий в объеме семенных пузырьков не получено, хотя средний объем долихоморфных пузырьков был несколько ниже (37,8±8,2 куб.см), чем мезоморфных (45,9±7,6 куб.см).
Важными характеристиками семенных пузырьков являлись толщина стенки и МР-структура содержимого. Отношение толщины стенки к ширине просвета семенных пузырьков находилось в пределах 0,25±0,33. Содержимое пузырьков имело «водные» характеристики по данным нативного МР-сканирования и на ДВИ (564,8[467,3-603,3] х10-5 мм2/с).
Использование эндоректальной катушки позволило четко визуализировать стенку предстательной и мембранозной частей уретры. Кроме того, была проанализирована МР-картина неизмененных клетчаточных пространств, лимфатических узлов и костей таза.
Таким образом, в результате анализа нормальной МР-каритны внутренних половых органов были систематизированы их характеристики, изменения которых могли приводить к формированию четырех патологических комплексов: симптомы изменения положения и подвижности; симптомы изменения общего вида и эластичности, симптомы изменения структуры, симптомы изменения других внутритазовых тазовых структур.
При анализе результатов комплексного МР-исследования пациентов с аномалиями внутренних половых органов были выделены две группы: пациенты с гипогенезий (5) и кистовидной дисгенезией внутритазовых половых органов (12).
Вариант недоразвития предстательной железы определялся по отсутствию характерных признаков ее нормальной ткани: общему виду (форма, размеры) и структуре (интенсивность МР-сигнала и зональная архитектоника), снижение уровня цитрата (0,137[0,098-0,193]). Выявлено также снижение объема семенных пузырьков (12,03±6,32 см3) и относительное утолщение стенки пузырька по сравнению с показателями группы «условно здоровых» (6,4±0,7 мм и 0,25±0,33, соответственно).
Для кистозных нарушений развития было характерно выявление кист во внутренних половых органах (от 5 до 40 мм в диаметре). Неосложненные кисты имели схожие характеристики вне зависимости от их происхождения: тонкая стенка, однородное «водное» содержимое. В аспекте их дифференциальной диагностики принципиальным являлся критерии локализации и связи с семенным холмиком (уретрой), наличие и отсутствие которых характеризовало кисту Мюллерова протока, кисту маточки предстательной железы, кисту семявыбрасывающего протока, кисту уретры.
Результаты комплексного МР-исследования в диагностике воспалительных заболеваний внутренних половых органов у мужчин
В группу с воспалительными заболеваниями были включены 65 пациентов. Хроническое воспаление (57 больных, средний возраст – 57,0±16,4 лет) характеризовалось выявлением при МРТ участков рубцово-фиброзной трансформации внутренних половых органов, которые формировались на фоне атрофических изменений в результате сниженного кровоснабжения предстательной железы. При этом эластичность железы сохранялась. Изменения в железе довольно часто (61,4%) сочетались с рубцово-фиброзной трансформацией семенных пузырьков и семявыносящих протоков.
Ведущими в диагностике хронического воспалительного процесса во внутренних половых органах являлись симптомы изменения МР-структуры. Было характерно нарушение зональной архитектоники железы в виде диффузного снижения интенсивности МР-сигнала от периферической зоны (критерий Кендала τ=+0,77; p=0,045). Однако, степень ее снижения в очаге воспаления и зоне атрофического изменения практически не отличалась.
На ДВИ определялось незначительное снижение ИКД от зон поражения по сравнению с контрольной группой (86,3±14,7 и 103,4±25,7 х10-5 мм2/с, соответственно). Поэтому, такие участки практически не отличались от неизмененной ткани и участков атрофических и дегенеративно-гиперпластических изменений ткани предстательной железы.
При хроническом воспалении предстательной железы по данным МР-спектроскопии предложен синдром метаболической неоднородности («леопардовой шкуры»), который характеризовался выраженной гетерогенностью содержания основных метаболитов вне зависимости от зональной принадлежности в результате лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрации паренхимы железы. Так, отношение (Cho+Cr)/Ci в зоне воспаления характеризовалось более широким размахом по сравнению с неизменной тканью периферической зоны контрольной группы (0,780±0,313 и 0,450±0,049, соответственно).
В диагностике воспалительных изменений внутренних половых органов получены более демонстративные информационные показатели (р=0,004) для симптомов метаболической неоднородности при МР-спектроскопии (чувствительность – 77,2%; точность – 75,0%). Однако, низкая специфичность (66,7%) не позволяет эффективно использовать данный синдром в качестве основного в дифференциальной диагностике воспалительных изменений.
При использовании методики ДКУ для хронического воспаления было характерно (61,4%) медленное накопление контрастного препарата с длительным его удержанием; реже (38,6%) наблюдалось относительно быстрое накопление с длительным удержанием контрастного препарата с выходом на плато. При этом, время дистижения максимального контрастирования увеличивалось до 127,0±22,8 секунд, а относительный прирост контрастирования умеренно возрастал до 38,2±10,9% .
Изменения параорганной клетчатки и лимфатических узлов при хроническом воспалении заключались в повышении неоднородности клетчатки, увеличении числа и размеров лимфатических узлов. Однако данные симптомы были мало специфичны и не имели самостоятельного диагностического значения.
Острый простатит и везикулит (4 больных) при МРТ характеризовался выявлением выраженных отечно-инфильтративных изменений паренхимы железы в виде зон отека на фоне снижения зональной дифференцировки. Контуры железы, протоков и пузырьков имели нечеткий характер за счет отека капсулы и стенок органов. Стенка семенных пузырьков и протоков утолщалась при сокращении и увеличении их просвета, что характеризовало, соответственно, окллюзионный (2 больных) и атрофический (2 пациента) типы трансформации семенных пузырьков. Симптомы изменения окружающих тканей и структур характеризовали остроту воспаления в виде выраженной неоднородности парапростатической и паравезикулярной клетчатки за счет расширения сосудистых и лимфатических сплетений, а также увеличения числа и размеров лимфатических узлов при отечности их структуры и сохранности овальной формы.
Абсцесс внутренних половых органов (4 больных) на МР-томограммах характеризовался изменениями, свойственными острому воспалению предстательной железы и семенных пузырьков, а также визуализацией очага некроза тканей. По характеру изменений было выделено два типа абсцессов: верхний (супрапростатический) и нижний (инфрапростатический). Для верхнего типа было характерно распространение воспалительно-некротического процесса в сторону брюшной полости. Такой тип характеризовался более выраженными реактивными изменениями со стороны мочевого пузыря и мочеточников. Нижний тип соответствовал распространению в сторону диафрагмы таза и сопровождался преобладанием воспалительных изменений уретры, полового члена и мошонки.
Результаты комплексного МР-исследования в диагностике дегенеративно-гиперпластических изменений внутренних половых органов у мужчин
Проведение комплексного МР-исследования внутренних половых органов при дегенеративно-гиперпластических изменениях (144 больных, средний возраст 57,8±8,7 лет) позволило выделить основные комплексы МР-признаков. Симптомы изменения положения были обусловлены увеличением предстательной железы, которое приводило к деформации окружающих органов (изменения геометрии шейки мочевого пузыря, смещение уретры, сокращение клетчаточных пространств). Смещение простатического отдела уретры кзади приводило к уменьшению диаметра, удлинению простатической части и сокращению мембранозной части уретры (τ=+0,71; p=0,043) и соответствовали выраженности ирритативной и обструктивной симптоматики.
Симптомы изменения формы и эластичности внутренних половых органов отражали тип увеличения железы: округлый (63,2%) или вытянутый (36,8%), при которых ее эластичность не снижалась. Вытянутый тип гиперплазии, как правило, сочетался с элевацией парауретральной ткани в полость мочевого пузыря (93,4% случаев элевации; τ=+0,89; р=0,001). Значимым дифференциальным критерием округлого и вытянутого типов гиперплазии железы служил критерий отношения коронального сечения к сагиттальному (р=0,041).
Семенные пузырьки при дегенеративно-гиперпластическом процессе изменялись с развитием обструктивных (43,8%), атрофических изменений (32,6%) или их сочетания (23,6%). Для обструктивного типа изменений было характерно увеличение объема, расширение просвета и увеличение суммарного диаметра семенного пузырька. Индекс длина/ширина составил 1,2±1,1.
Атрофический тип изменений характеризовался уменьшением объема пузырьков, сужением просвета, уменьшением суммарного диаметра. Индекс длина/ширина составил 1,9±2,1.
Симптомы изменения МР-структуры определялись по изменению зональной архитектоники предстательной железы с преобладанием центральной области над периферической зоной. При количественной оценке МР-структуры выявлялось значимое повышение относительной гидрофильности (в сравнении с мышечной тканью) центральной области железы по сравнению с контрольной группой (3,18±2,16 против 2,69±0,58, р=0,041), и незначимое снижение гидрофильности периферической зоны (230,4±68,2 против 243,50±58,6; р>0,05). На границе центральной области типичным было образование «хирургической псевдокапсулы» (τ=+0,93; р<0,001). Структурные изменения семенных пузырьков и протоков характеризовались утолщением стенки, повышением интенсивности МР-сигнала от содержимого и образованием ретенционных кист.
На ДВИ не определялось значимого снижения ИКД в периферической зоне железы по сравнению с показателями в контрольной группе (93,3±20,4 против 103,4±25,7 х10-5 мм2/с; р=0,67).
При МР-спектроскопии достоверных изменений в отношении ((Cho+Cr)/Ci) не выявлено. Более того, не определено значимых различий и в зависимости от предполагаемого типа гиперплазии.
При МРТ с ДКУ определялось перераспределение кровоснабжения предстательной железы за счет преобладания парауретрального сплетения. При этом, узлы гиперплазии в центральной области железы характеризовались ускоренным контрастированием и длительным удержанием контрастного вещества (58,3%) в виде «плато» (тип 3). Периферическая же зона характеризовалась гиповаскулярностью (пик 4-го типа) – медленное нарастание и длительное удержание контрастного препарата (95,8%). Время максимального контрастирования и относительный прирост контрастирования в центральной области и периферической зоне составили: 64,0±19,4 и 144,7±38,4 секунд; 75,0±32,3% и 34,4±13,3%, соответственно В стенке семенных пузырьков и протоков также наблюдался 4-й тип контрастного усиления (94,3%). При этом, время максимального контрастирования и относительный прирост контрастирования имели средние значения: 171,3±65,3 секунд и 37,0±19,6%, соответственно. Лимфатические узлы при дегенеративно-гиперпластическом процессе внутренних половых органов значимо не изменяли своих размеров и интенсивности МР-сигнала. При дегенеративно-гиперпластическом процессе истончался фасциально-мышечный комплекс мочеполовой диафрагмы таза (р<0,01). При формировании синдрома хронической задержки мочи у пациентов определялось значительное увеличение объема мочевого пузыря, расширение мочеточников, атрофические изменения стенки мочевого пузыря со снижением интенсивности МР-сигнала от нее, с образованием псевдодивертикулов и конкрементов (τ=+0,86; p=0,048).
Результаты комплексного МР-исследования в диагностике злокачественных опухолей внутренних половых органов у мужчин
В группу пациентов со злокачественными заболеваниями (n=323) включены 257 больных (средний возраст – 67,4±6,8 лет) с подозрением на опухолевое поражение предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, предстательной части уретры, а также 66 пациентов, которые проходили МР-исследования в период лечения.
Кроме того, в работе представлены клинические наблюдения, отражающие МР-семиотику редких злокачественных опухолей внутренних половых органов у мужчин: аденокарцинома (1) и меланома семенных пузырьков (1), переходно-клеточный рак (2) и саркома (1) предстательной железы. Такие больные поступали в специализированный стационар, как правило, с запущенными стадиями развития опухоли, вследствие стертой и неспецифической клинической симптоматики. МРТ имела ключевое значение при обследовании данных пациентов. При проведении комплексного МР-исследования были выявлены признаки злокачественного роста, а также оценивалось местное и регионарное распространение опухолевого процесса. Более того, по некоторым специфическим МР-симптомам, возможно было высказаться о наиболее вероятном гистологическом типе опухоли.
На основе анализа комплексного МР-исследования 142 пациентов с гистологическим подтвержденным диагнозом была систематизирована МР-семиотика аденокарциномы предстательной железы согласно разработанным основным комплексам МР-признаков.
Симптомы изменения положения и подвижности внутренних половых органов включали латеральное смещение предстательной железы при локальном одностороннем поражении. При этом, степень смещения нарастала при увеличении объема баллона эндоректальной катушки (симптом аксиальной ротации) (τ=+0,78; p=0,047). Кроме того, при МРТ с использованием эндоректальной катушки были выявлены дополнительные МР-симптомы, которые указывали на инвазию аденокарциномы в семенные пузырьки (симптом сагиттальной ротации и фиксации простато-везикулярного угла) (τ=+0,52; p=0,056).
Изменение общего вида и эластичности внутренних половых органов характеризовалось асимметричностью предстательной железы и семенных пузырьков (τ=+0,73; р=0,046). При инсуфляции баллона катушки возможно была определена ригидность железы (τ=+0,82; р=0,042) и семенных пузырьков (τ=+0,68; р=0,009), что указывало на потерю их эластичности.
Признаки изменения МР-структуры внутренних половых органов были определены при нативном МР-сканировании, на ДВИ, при МР-спектроскопии и МРТ с ДКУ.
При нативном МР-исследовании участок аденокарциномы характеризовался округлой (30,7%) или неправильной (50,0%) формой (τ=+0,58; р=0,041), низким индексом интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ – ткань/мышца (2,97). Опухолевое поражение семенных пузырьков характеризовалось симптомами изменения просвета пузырька (тканевое содержимое) и изменения стенки пузырька (локальное утолщения, отсутствие визуализации). Были выделены три типа их поражений при аденокарциноме предстательной железы: транскапсулярный (56,5%), трансдуктальный (34,8%) и псевдометастатический (8,7%).
На ДВИ определялось значимое снижение ИКД от очага опухоли в сравнении с контрольной группой (59,0[56,7;77,9] и 103,4[112,1;167,3] х10-5 мм2/с; р≤0,05).
При МР-спектроскопии отношение холина к цитрату в аденокарциноме составило 0,786±0,236, что достоверно (р=0,047) отличалось от этого отношения в неизменной периферической зоне (0,207±0,131). Медиана отношения суммы концентраций холина и креатина к уровню цитрата в опухолевой ткани (1,711±0,614) значимо отличалось от такового для контралатерального участка неизменной периферической зоны (р=0,021).
На основе анализа данных прицельной биопсии 270 участков, подозрительных на аденокарциному был проведен дискриминантный анализ данных МР-спектроскопии на основе уровней холина, креатина и цитрата, а также их отношения ((Cho+Cr)/Ci). Полученные закономерности концентрации метаболитов в ткани предстательной железы мы реализовали в математической модели. Дискриминантная модель содержала две переменные – отношение (Cho+Cr)/Ci (F=28,71; p<0,001) и уровень Ci (F=27,89; p<0,001), имевших статистически достоверную связь с типом поражения (F=22,56; p<0,001).
-
F1= -1,808+1,475*Ci+1,027*(Cho+Cr)/Ci – функция рака железы
F2= -2,068+0,711*Ci+1,852*(Cho+Cr)/Ci – функция отсутствия рака
При этом, функция, значение которой выше, указывает на наиболее вероятный характер изменений. Верификация полученной модели проводилась на основании распознавания изменений и составила: чувствительность – 89,5%, специфичность – 87,9%, эффективность – 88,2%, уровень ложноотрицательных ответов – 10,5%, уровень ложноположительных ответов – 12,1%. Средняя информативность полученной модели близка к 90%, что подтверждает возможность достаточно качественной диагностики характера поражения предстательной железы по данным МР-спектроскопии.
При этом между степенью злокачественности и концентрацией холина была обнаружена обратная слабая статистически достоверная корреляционная связь (τ=-0,27; p=0,019), между степенью дифференцировки опухоли и уровнем цитрата – обратная умеренная статистически достоверная корреляционная связь (τ=-0,36; p=0,001). Прямая умеренная статистически достоверная корреляционная связь (τ=0,43; p=0,0006) выявлена между степенью злокачественности и отношением суммы холина и креатина к цитрату у больных раком предстательной железы. Статистически достоверной связи между уровнями креатина, холина и другими отношениями метаболитов выявлено не было.
Кроме того, определена достоверность показателей Ci и отношения ((Cho+Cr)/Ci) при раке: критерий Манна-Уитни U=49, р=0,0019; достоверность – 99,8% и U=35, р=0,0003; достоверность – 99,9%, соответственно.
Следовательно, различия в концентрации цитрата в ткани железы и соотношения суммы холина и креатина к цитрату у больных раком предстательной железы с различными степенями дифференцировки значительны (р≤0,005). При анализе уровней других метаболитов и их соотношений установлено, что различия не имели достоверных изменений.
При ДКУ в злокачественной опухолевой ткани выявлено быстрое накопление контрастного препарата и ускоренное его вымывание, что отражается пиками 1-го (14,2%), 2-го (57,5%) и 3-го (25,4%) типов. Время максимального контрастирования, прирост контрастирования и показатель вымывания (максимум/180 сек) соответственно составили 34,5±17,8 с; 328,5±118,2% и 0,48±0,21 (р≤0,05 по сравнению с контрольной группой). Однако, не найдено достоверных показателей, которые бы характеризовали степень атипии аденокарциномы.
Признаки метастатического поражения скелета по данным нативной МРТ выявлены у 28 пациентов. Для очагов метастатического поражения характерно достаточно однородное снижение интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ (р=0,038). При этом, наибольшая статистическая значимость различий имелась у отношений показателей интенсивности от очага метастаза и мышечной ткани (р=0,009).
| ΔV=7,2217+0,32859*N |
где: ΔV – прогнозируемая потеря объема железы в период антиандрогенной терапии, см3.; N – длительность антиандрогенной терапии, недели.
Кроме того, при нативной МРТ выявлено значимое прогрессирующее снижение интенсивности МР-сигнала (р<0,05) и толщины периферической зоны (р=0,038), а также утолщение стенки и сужение просвета семенных пузырьков.
На ДВИ выявляли прогрессирующее снижение показателя ИКД от периферической зоны по мере увеличения срока терапии (от 97,4±27,7 до 66,3±15,7 х10-5 мм2/с; р=0,037). Показатели ИКД от периферической зоны, центральной области железы и очага ремиссии максимально сравнивались в третий период терапии (более 34 недель) – 55,3±22,6; 66,3±15,7 и 57,4±13,8 х10-5 мм2/с, соответственно.
При МР-спектроскопии определяли стойкое снижение показателя Ci и опухолевого очага по мере увеличения продолжительности терапии (0,217±0,048 против 0,168±0,051). В третий период (более 34 недель терапии) отмечалось сравнивание уровней Ci в опухолевой и в «условно здоровой» ткани (0,168±0,051 и 0,226±0,057, соответственно). При статистическом анализе доказано, что подъем концентрации Ci в очаге опухоли на фоне проведения антиандрогенной терапии указывает на прогрессирование рака у пациентов с резким подъемом уровня ПСА в сыворотке крови (r=0,54; p=0,003).
По данным МРТ c ДКУ на фоне антиандрогенной блокады показатели васкуляризации «условно здоровой» ткани железы по мере продолжения терапии пропорционально снижались до уровня гиповаскулярности (4-й тип кривой накопления). Васкуляризация опухолевого участка в фазе ремиссии также прогрессивно снижалась до степени сравнивания с характеристиками «условно здоровой» ткани после 6 недель терапии.
Основным критерием рецидива рака предстательной железы по данным методики МРТ c ДКУ являлся симптом локального повышения васкуляризации. Однако, данный симптом имел потенциально низкую чувствительность, т.к. опухоли до начала гормональной терапии не всегда демонстрировали гиперваскулярность.
Анализ результатов комплексного МР-исследования пациентов после радикальной простатэктомии (43 пациента, средний возраст – 64,3±13,2 лет) позволил разработать МР-семиотику послеоперационных изменений и осложнений. Также были определены МР-признаки рецидива опухоли у пациентов в различные временные периоды после операции.
Показанием для проведения МРТ в ранний послеоперационный период является наличие клинических и лабораторных данных за развитие острого осложнения (кровотечение – 3 пациента, несостоятельность анастомоза – 2 больных). В виду тяжелого состояния пациентов МР-исследование сокращалось до проведения нативного сканирования, при котором определяли локализацию, размеры и объем гематомы, инфильтрата или затека.
В поздний период (до 6 месяцев) эффективность МР-исследования была ограничена: методики ДВИ и МР-спектроскопии были мало информативны из-за отсутствия достаточной тканевой массы; методика МРТ c ДКУ потенциально склонна к ложно положительным результатам из-за гиперваскулярности зрелой грануляционной ткани. При этом, нативная МРТ позволяла визуализировать в зоне операции подозрительный на рецидив участок, за которым необходимо было осуществлять наблюдение в отдаленные сроки (более 6 месяцев). В этот же период увеличение лимфатических узлов наиболее часто было обусловлено реактивной лимфаденопатией с характерным удлинением узлов и сохранением их ворот.
МР-исследование в отсроченный период (более 6 месяцев) после простатэктомии позволяло определить рецидив рака предстательной железы, критериями которого являлись признаки гиперваскулярного тканевого образования в зоне цистоуретрального анастомоза и симптомы местазирования опухоли в лимфатические узлы и кости. Кроме того, в отсроченный период МР-исследование позволяло определить признаки, повышавшие риск развития недержания мочи в виде уменьшения длины мембранозной части уретры и степени выраженности периуретрального фиброза. Проведенный анализ позволил выделить две степени парауретрального фиброза: 1-я степень до 50% окружности уретры и 2-ая степень – более 50% окружности уретры. При этом, у пациентов с симптомами недержания мочи выявлено сокращение длины мембранозной части уретры (9,3±1,6 мм против 12,2±1,5мм; р=0,032 по сравнению с сохраненной функцией) и толщины мочеполовой диафрагмы (69,2±17,7% против 38,7±26,1), а также 2-я степень периуретрального фиброза.
Оценка эффективности комплексного МР-исследования в первичной диагностике рака предстательной железы и его стадировании. Алгоритмы использования методик комплексного МР-исследования
Для определения эффективности методик МРТ проведен ретроспективный анализ результатов сканирования для каждой методики в отдельности и в комплексе. Рассчитаны показатели информативности нативной МРТ в выявлении рака предстательной железы (табл.2). Из таблицы 2 следует, что нативная МРТ характеризуется достаточно высокими диагностическими показателями в выявлении аденокарциномы: чувствительность, точность и прогностичность положительного результата превысила 80%. Однако, специфичность и прогностичность отрицательного результата имели относительно невысокие показатели (79,5 и 66,0%, соответственно), что объясняется ограничением нативного МР-сканирования дифференцировать очаговое снижение интенсивности МР-сигнала в периферической зоне при воспалительном или атрофическом процессе.
Таблица 2
Диагностические показатели нативной МРТ в определении
рака предстательной железы (n=252)
-
Se, %
(95 ДИ)
Sp, %
(95 ДИ)
Ac, %
(95 ДИ)
PPV, %
(95 ДИ)
NPV, %
(95 ДИ)
Нативная
МРТ (p<0,001)
81,6
(78,0-84,5)
79,5
(71,4-86,0)
81,0
(75,9-85,0)
89,9
(85,9-93,1)
66,0
(59,2-71,3)
Проведено сравнение результатов МР-сканирования с изолированным использованием методики нативного МР-исследования и в комплексе с ДВИ в выявлении рака предстательной железы (табл.3).
Таблица 3
Диагностические показатели нативной МРТ в комплексе с методикой ДВИ
в выявлении рака предстательной железы (n=44)
| | Se, % (95 ДИ) | Sp, % (95 ДИ) | Ac, % (95 ДИ) | PPV, % (95 ДИ) | NPV, % (95 ДИ) |
| Нативная МРТ и ДВИ (p=0,007) | 91,4** (84,7- 93,7) | 88,9 (62,8-97,9) | 90,9** (80,2-94,6) | 97,0 (89,9-99,4) | 72,7** (51,4-80,1) |
**р<0,05, в сравнении с нативной МРТ
Из таблицы 3 следует, что по сравнению с показателями нативного МР-сканирования чувствительность исследования при использовании методики ДВИ значимо повышается до 91,4%; уровни прогностичности положительного и отрицательного результатов – 97,0% и 72,7%, соответственно. Ложно положительные результаты при нативном МР-сканировании и в комбинации с методикой ДВИ были связаны с локальным воспалительным и рубцово-атрофическим изменением предстательной железы (3 и 1 наблюдение, соответственно). Ложно отрицательные результаты объяснялись малыми размерами опухолевого поражения железы, а также его локализацией в центральной области (6 и 3 случая, соответственно).
Таким образом, использование методики ДВИ в комплексном МР-исследовании позволяет повысить диагностическую информативность МРТ в выявлении локализованных форм рака предстательной железы.
Для оценки эффективности данных МР-спектроскопии в выявлении опухолевого поражения предстательной железы проведен аналогичный анализ с использованием данных нативной МРТ и в комбинации с МР-спектроскопией (табл.4).
Таблица 4
Диагностические показатели нативной МРТ и в комплексе с методикой
МР-спектроскопии в выявлении рака предстательной железы (n=58)
| | Se, % (95 ДИ) | Sp, % (95 ДИ) | Ac, % (95 ДИ) | PPV, % (95 ДИ) | NPV, % (95 ДИ) |
| Нативная МРТ и МР-спектроскопия (p<0,001) | 89,1 (83,1-92,1) | 83,3 (60,3-94,9) | 87,9 (78,4-92,7) | 95,3 (88,9-98,6) | 66,7 (48,2-75,9) |
Как следует из таблицы 4, чувствительность МРТ при использовании методики МР-спектроскопии составила 89,1%, а специфичность – 83,3%. При этом уровни прогностичности положительного и отрицательного результатов равнялись 95,3% и 66,7%, соответственно.
Таким образом, использование методики МР-спектроскопии в комплексном МР-исследовании также позволяет повысить общую диагностическую информативность метода в выявлении локализованных форм рака предстательной железы. Ложно положительные результаты нативного МР-сканирования и комбинации с МР-спектроскопией наблюдали в случаях локального воспаления (2 пациента). Ложно отрицательные результаты были связаны с малыми размерами опухолевого поражения железы и расположением близким к центральной области предстательной железы или хирургической капсуле (5 пациентов).
Для оценки эффективности методики ДКУ в выявлении опухолевого поражения предстательной железы проведен аналогичный анализ с использованием данных нативной МРТ и в комбинации с МРТ с ДКУ (табл. 5).
Таблица 5
Диагностические показатели нативной МРТ и в комплексе с методикой МРТ с ДКУ в выявлении рака предстательной железы (n=46)
| | Se, % (95 ДИ) | Sp, % (95 ДИ) | Ac, % (95 ДИ) | PPV, % (95 ДИ) | NPV, % (95 ДИ) |
| Нативная МРТ и МРТ с ДКУ (p<0,001) | 94,1** (87,1-96,5) | 91,7 (71,8-98,3) | 93,5** (83,1-97,0) | 97,0 (89,7-99,4) | 84,6 (66,2-90,8) |