Лор-помощи в условиях городской больницы

Вид материала

Содержание

Официальные оппоненты
Общая характеристика работы
Цель исследования
Задачи исследования
Объем исследования.
Методы исследования.
Практическая значимость работы.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения, выносимые на защиту
Объём и структура диссертации
Содержание работы
Посттравматические синуситы
Гнойные осложнения
Носовые кровотечения
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме

Подобный материал:

На правах рукописи

МУРАШОВА

Татьяна Витальевна

ДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ УРГЕНТНОЙ

ЛОР-ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КРЮКОВ Андрей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гамов Виктор Петрович

доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования».

Защита диссертации состоится «16» декабря 2010 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе д. 18 а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан «____» ___________ 2010 г.

Учёный секретарь

Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук ЛУЧШЕВА Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Одной из актуальных задач периода реформирования здравоохранения является создание эффективной системы управления качеством оказания медицинской помощи населению, что предполагает совершенствование как амбулаторно-поликлинической, так и ургентной стационарной помощи.

Несмотря на внедрение новых эффективных способов борьбы с инфекцией, увеличение числа медицинских учреждений, оказывающих узкоспециализированную помощь, удельный вес патологических процессов, при которых требуется неотложная ЛОР-помощь, остается достаточно высоким и составляет 18-38% от общего числа госпитализированных, а по некоторым нозологическим формам даже возрастает (Толстов Ю. П., Лонская Т. Г. , 1983; Шульман X. М. и соавт, 1998; Кислова Н.М., 2002; Lopez A. M. еt al., 1993; Saetti R. еt al., 1993).

Этот рост можно объяснить увеличением числа наиболее вирулентных штаммов микроорганизмов, их устойчивостью к антибактериальным препаратам, неоправданно продолжительным самолечением и поздним обращением к оториноларингологу. Кроме этого, в последние годы отмечается рост травматизма в связи с дорожно-транспортными происшествиями, техногенными катастрофами, что во многом является следствием урбанизации и ускорения темпа жизни современного общества.

Анализируя данные литературы, можно отметить тенденцию к быстрому, почти молниеносному развитию ряда патологических процессов с тяжелыми осложнениями, возникающими уже на начальных этапах заболевания. Кроме того, прослеживается увеличение числа больных с риногенными и отогенными внутричерепными и орбитальными осложнениями (Крюков А.И. и соавт., 2008, 2009).

Дальнейший прогресс в организации оториноларингологической службы невозможен без достоверных сведений об уровне и характере распространенности болезней верхних дыхательных путей и уха. Работ, касающихся изучения ургентной стационарной помощи в современных условиях, в доступной литературе крайне мало (Пальчун В.Т.,1983; Толстов Ю. П., Лонская Т. Г., 1983; Гриднев. В. А и соавт., 1996; Кузнецов В. А., 1995; Кислова Н.М., 2002).

Вместе с тем за последние годы показатели ЛОР-патологии в структуре общей заболеваемости населения резко возросли как за счет увеличения острой воспалительной патологии, травм ЛОР-органов, так и, особенно, частого рецидивирования хронических заболеваний.

Выше перечисленное предопределяет актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования заключалась в усовершенствовании ургентной оториноларингологической помощи на этапе стационарного лечения посредством оценки её эффективности и разработки концептуальной модели работы ЛОР-отделения городской больницы.

Для выполнения этой цели было необходимо решить определенные задачи.

Задачи исследования:

Изучить структуру ургентной ЛОР-патологии по данным работы ЛОР-отделения городской больницы г. Калуги за период 2000-2005 г.г.
Проанализировать преемственность работы амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев по оказанию помощи больным с ургентной ЛОР-патологией, её своевременность в ЛОР-отделении городской больницы г. Калуги.
Оценить диагностические возможности и лечебную тактику при острой патологии ЛОР-органов в условиях ЛОР-стационара городской больницы и провести сравнительный анализ клинико-организационных причин дефектов в оказании ургентной помощи в ЛОР-отделении городской больницы.
Разработать концептуальную модель работы ЛОР-отделения городской больницы по оказанию ургентной помощи больным с острой патологией уха, горла и носа.

Объем исследования. Отчетная документация ЛОР-отделения городской больницы г. Калуги за 2000-2005 г.г., архивный материал историй болезни стационара и амбулаторные карты больных с ургентной патологией, поступивших в стационар.

Методы исследования. Эпидемиологические, статистические.

Научная новизна. Впервые разработана научно обоснованная концептуальная модель оказания ургентной ЛОР-помощи в условиях городского стационара, внедрение которой позволит модернизировать работу ЛОР-отделений городских больниц.

Практическая значимость работы. Использование полученных результатов позволит:

- улучшить работу городского ЛОР-стационара;

- обеспечить преемственность работы стационара и амбулаторно-поликлинического звена;

- способствовать сокращению хронизации патологии ЛОР-органов.

Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в практику работы …

Апробация материалов диссертации. Материалы работы доложены и обсуждены:

На конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2008, 2009 г.г.). Апробация диссертации состоялась на заседании научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «Московский научно-практический оториноларингологии» ДЗМ (протокол заседания № 36 от 8 октября 2010 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, 2 из них – в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

Анализ распространенности и структуры ургентной ЛОР-патологии по данным госпитализации в 2000-2005 г.г. в ЛОР-отделение городской больницы г. Калуга выявил тенденции развития неотложных состояний и позволил оценить объем и адекватность оказания хирургической помощи этой категории больных.
Внедрение разработанной концептуальной модели оказания ургентной ЛОР-помощи в условиях городского стационара позволит модернизировать и улучшить работу ЛОР-отделений городских больниц.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 241источник (215 отечественных и 26 зарубежных работ). Диссертация содержит 19 таблиц и иллюстрирована 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. Объектом исследования явились 11807 историй болезни пациентов, госпитализированных в 2000-2005 г.г. в ЛОР-отделение городской больницы г. Калуги. Из них по неотложным показаниям были госпитализированы 9 249 (78,3%) больных, в плановом порядке – 2558 (21,7%) пациентов. Изучены также амбулаторные карты больных с ургентной патологией, поступивших в стационар. При этом использованы эпидемиологические и статистические методы исследования.

Количество больных, госпитализированных по неотложным показаниям, в 2000-2003 г.г. было примерно одинаковым, а в 2004-2005 г.г. оно увеличилось. В то же время процент пациентов с ургентной патологией из года в год был практически одинаковым (в среднем 72,33%).

В соответствии с целью и задачами работы мы проанализировали структуру ургентной ЛОР-патологии, каналы госпитализации, преемственность оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи оториноларингологическим пациентам, её своевременность, длительность догоспитального периода, пики обращения в приемное отделение по сезонам года и по часам в течение суток, пол и возраст госпитализированных больных, адекватность объема неотложных лечебно-диагностических мероприятий в условиях приемного отделения больницы и ЛОР-отделения, длительность пребывания пациентов в стационаре, результаты проведенного им лечения.

В структуре ургентных заболеваний ЛОР-органов за рассматриваемые годы первое место занимала патология носа и околоносовых пазух (ОНП) – 55,4% (5124 человека), второе место - патология уха (29,8% - 2 756 пациентов), третье - патология глотки (8,9% - 823 больных), четвертое - патология гортани (5,6% - 516 пациентов), пятое – инородные тела пищевода (0,3% - 30 больных).

Выявлено, что при этом структура заболеваемости за исследуемый период динамически менялась: в 2000-2002 г.г. 3-е место занимала патология гортани, 4-ое - заболевания глотки; в 2003-2005 г.г. наблюдалась обратная картина - заболевания глотки были на 3-ем месте, гортани – на 4-ом.

Каналы госпитализации больных с ургентной ЛОР-патологией за рассматриваемые в исследовании годы были следующими: 50,3% пациентов были направлены оториноларингологами поликлиник (в основном с острыми и обострениями хронических воспалительных процессов ЛОР-органов), 30,4% больных были доставлены бригадой «Скорой медицинской помощи» (в основном с носовыми кровотечениями и травмами), 18,3% - обратились в приемное отделение городской больницы самостоятельно (так называемый «самотёк»). В 1,0% пациенты были переведены или направлены на госпитализацию из других стационаров, где нет ЛОР-отделения.

Чаще для оказания неотложной помощи были госпитализированы больные с острым синуситом (19,4%), носовой геморрагией (14,8%), патологией среднего уха (14,6%), травмами носа (13,1%), реже - с острым средним отитом (9,1%), паратонзиллярным абсцессом (8,7%), различной патологией гортани (8,3%), наружного уха (7,5%) и фурункулами носа (7,0%). Самыми маленькими по численности были группы пациентов с патологией внутреннего уха (5,9%) и с обострением хронического среднего отита (5,4%).

Женщины и мужчины нуждались в госпитализации приблизительно одинаково часто - 52,6% и 47,4% соответственно.

Средний возраст больных составил соответственно 40,3±15,8 и 37,3±16,5 лет. Пик госпитализации приходился на больных в возрасте от 20 до 50 лет (59,8% наблюдений), т.е. на самый трудоспособный возраст.

Реже в экстренной госпитализации нуждались больные до 20 лет (11,0%), от 50 до 70 лет (21,3%) и редко - старше 70 лет (5,9%).

Значительно чаще (82,4%) пациенты поступали в ЛОР-отделение в холодное время года (ноябрь – март). Это связано с тем, что у подавляющего числа больных ургентная патология ЛОР-органов возникала в связи с переохлаждением, как осложнение ОРЗ, ОРВИ, гриппа. Спад поступления больных в стационар наблюдался летом (17,6%).

Существенным является факт прогрессирующего увеличения числа больных, госпитализированных в связи с ургентными заболеваниями ЛОР-органов, с отягощенным аллергическим анамнезом. Так, в 2000 г. он имел место у 17,1% пациентов, а в 2005 году он наблюдался уже у 25,6% больных, из них в 72,6% случаев были аллергические реакции на лекарственные препараты, что значительно затрудняло проведение адекватной терапии.

Основная часть больных госпитализирована в первую неделю заболевания (65,4%). В день заболевания госпитализированы 13,6% пациентов, в первые три дня - 11,0%. Выявлен ежегодный рост числа больных, госпитализированных на второй (16,3%) и третьей неделе заболевания (9,8%). В 5,5% наблюдений длительность догоспитального периода составила более 3-х недель. Увеличение сроков догоспитального периода заболевания является предпосылкой для перехода воспалительного процесса в хронический и как логическое завершение - к хирургическому вмешательству.

В 60,9% случаев больные были госпитализированы в удовлетворительном состоянии, в 31,3% - в относительно удовлетворительном, в 5,8% - в состоянии средней тяжести, в 1,9% - в тяжелом, в 0,1% - в агональном состоянии (больные со стенозом гортани онкологической этиологии).

Из числа поступивших по экстренным показаниям в ЛОР-отделение оперированы 85,2% больных, из них в день госпитализации - 54,4%.

Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 12,1 дней, в ЛОР-отделении - 10,6 дней, в других отделениях стационара - 12,7 дней. Выявлено прогрессивное уменьшение длительности нахождения пациентов в стационаре в среднем с 13 дней в 2000 г. до 10 дней в 2005 г. (в ЛОР-отделении с 14,1 дней до 9,6 дней соответственно).

После проведенного лечения 81,2% больных выписаны в удовлетворительном состоянии, остальные - в относительно удовлетворительном.

За 2000-2005 г.г. в ЛОР-отделение городской больницы г. Калуги с ургентной патологией уха, которая занимает второе место в структуре экстренной патологии ЛОР-патологии, были госпитализированы 2756 человек (29,8%), из них 1474 пациента были с заболеваниями среднего уха (53,5%). С болезнями наружного уха было госпитализировано 766 больных (27,8%), внутреннего уха – 516 больных (18,7%).

Больше половины госпитализированных пациентов были женщины (60,3%). Средний возраст больных равнялся 41,3±16,7 годам (соответственно возраст женщин и мужчин - 44,1±16,8 года и 39,4±16,3 лет). Возрастной пик больных приходится на пациентов самого трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет (58,8%).

Очень редко (14 наблюдений - 0,5%) больные нуждались в неоднократной госпитализации по поводу одного и того же заболевания на протяжении года.

Отягощенный аллергический анамнез выявлен в 20,5% случаев (чаще у женщин), из них 80,0% составили аллергические реакции на лекарственные препараты, 9,0% - полиаллергические реакции, 5,5% - реакции на продукты жизнедеятельности растений и животных, 2,6% - на продукты питания, в 2,9% аллерген не был выявлен. Наличие аллергии у больных на лекарства затруднило их лечение.

Ведущей причиной возникновения неотложных состояний уха у госпитализированных пациентов были переохлаждение, иммунодефицитные состояния после перенесенных вирусных инфекций (48,0%), травмы (20,6%), причем доля последних постепенно падает. В 14,1% случаев заболевание развилось без видимых причин. В 10,5% наблюдений причиной острого среднего отита явилось попадание воды в барабанную полость через перфорацию барабанной перепонки. В подавляющем большинстве случаев причиной острой сенсоневральной тугоухости было нарушение гемодинамики в лабиринтной артерии, очень редко (в сумме 1,4%) - аллергические реакции на мазь, последствия применения ототоксичных антибиотиков (14 случаев - 0,6%).

Поскольку основной причиной развития неотложных состояний в отиатрии является переохлаждение, то и пик поступления больных в стационар наблюдаются в холодное время года (80%).

Пики обращения в приемное отделение больницы приходились на часы работы городских поликлиник (28,0%).

Выписаны домой с выздоровлением или улучшением 98,0% пациентов, переведены в другие отделения стационара в связи с другой соматической патологией - 2,0%.

За исследуемый период с ургентной патологией наружного уха госпитализировано 766 человек, что составило 8,3% в структуре экстренно госпитализированных оториноларингологических больных и 27,8% - в структуре ургентной патологии уха.

Женщины и мужчины госпитализировались практически одинаково часто (55,5% и 44,5% соответственно). Средний возраст больных составил 32,7±15,7 лет (женщин - 36,6±16,1 лет, мужчин - 30,6±14,8).

В структуре воспалительной патологии преобладали фурункулы наружного уха (35,2%) и диффузный наружный отит (29,3%), реже диагностированы хондроперихондриты ушной раковины (13,7%), аллергические дерматиты, экзема (8,6%), отомикоз с выраженными реактивными явлениями (8,0%), редко - рожистое воспаление ушных раковин (5,2%).

Ведущими причинами развития неотложной патологии наружного уха являются переохлаждение (49,0%) и травмы (40,0%).

Ведущий канал госпитализации пациентов - амбулаторная сеть (за исследуемый период число больных, направленных на госпитализацию из городских поликлиник, увеличилось на 24,2%).

Средняя длительность стационарного лечения пациентов с заболеваниями наружного уха значительно сократилась - с 11,3 дней в 2000 г. до 7,1 дней в 2005 г., что объясняется снижением числа пациентов с травмами, но в основном за счет четко отработанной тактики ведения больных.

96,0% больных были выписаны, 4,0% - переведены в другие отделения больницы (стоматологическое, травматологическое, неврологическое, терапевтическое, кардиологическое).

Лечение больных с ургентной патологией наружного уха комплексное:
хирургическое и консервативное (антибактериальное, гипосенсибилизирующее, физиотерапевтическое, коррекция уровня сахара в крови).

С патологией среднего уха госпитализировано 1474 человек, что составило 15,9% в структуре неотложных состояний ЛОР-органов и 53,5% - среди больных, госпитализированных с ургентной патологией уха.

Из них у 939 пациентов (63,7%) был острый гнойный средний отит, что составило 10,1% в общей структуре патологии ЛОР-органов. У остальных больных было обострение хронического отита.

Причинами ургентных заболеваний среднего уха были следующие: переохлаждение, ОРВИ, грипп (55,8%); травма височной области (20%); попадание воды в ухо (11%).

В 73,2% случаев больные были госпитализированы в удовлетворительном состоянии, в 20,1% - в относительно удовлетворительном, 5,7% - в состоянии средней тяжести и в 1,0% - в тяжелом. В 1,3% случаев осложнения (менингит) развивались при обострении хронических, а у 5,2% (лабиринтит) - острых отитов. Хирургические вмешательства на височной кости выполнены в 22,3% наблюдений (из них в 81% - при обострении хронических, в 19% - при острых отитах).

С острыми средними отитами были госпитализированы 939 человек, что составило 63,7% в структуре ургентной патологии среднего уха, 10,1% - в общей структуре заболеваний ЛОР-органов. В 74,7% наблюдений острый отит был перфоративным, в 89,0% - односторонним. В 65,5% случаев острые средние отиты развились после переохлаждения, в 25,8% - после травмы, в 8,7% - без видимых причин. Среди травматических агентов ведущей была механическая травма - в 58,3% пациенты были избиты.

При исследовании слуха у всех больных этой группы была диагностирована достаточно выраженная (II степени) тугоухость на больное ухо (у 91,0% - кондуктивная, у 9,0% - смешанная). Спонтанная вестибулярная симптоматика была выявлена в 3,0% наблюдений.

Больным проводилось консервативное лечение с хорошим результатом. Оно включало в себя антибактериальную терапию, катетеризацию слуховой трубы с её продуванием, введение противовоспалительных препаратов и антибиотиков в барабанную полость, сосудосуживающие капли эндоназально, физиотерапию.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре – 10,2 ±5,3 койко-дней. Все они выписаны с выздоровлением.

С обострениями хронического гнойного среднего отита госпитализированы 535 пациентов, что составило 36,3% от всей патологии уха и 5,8% - в общей структуре ЛОР заболеваний.

В 64,0% это были мезотимпаниты (центральная перфорация - 30,7%, в остальных случаях – краевые). В 36% наблюдений имели место обострения эпитимпанитов. Больные, госпитализированные с обострением хронических гнойных средних отитов, были оперированы в 57,2% случаев. Остальные больные были госпитализированы с обострениями воспалительного процесса в трепанационной полости после выполненной ранее радикальной операции, поэтому им проводилось консервативное лечение.

Среди выполненных хирургических вмешательств на височной кости 54,4% составили расширенные операции с обнажением твердой мозговой оболочки и, по показаниям, стенки сигмовидного синуса; 33,6% - слухосохраняющие операции; реже выполнялись радикальные операции (10,0%); ещё реже - реоперации (2,0%).

За исследуемый период по ургентным показаниям были госпитализированы 515 больных с патологией внутреннего уха, что составило 18,7% в структуре неотложных состояний уха и 5,6% - в общей структуре ЛОР-заболеваний. В последние годы отмечено увеличение доли неотложной патологии внутреннего уха в структуре ургентных заболеваний уха на 12,3% .

В 64,5% случаев больные были госпитализированы с острой сенсоневральной тугоухостью (ОСТ), в 16% - с острой (6%) и прогрессирующей (10%) кохлеовестибулярной патологией, в 15% - с прогрессирующей сенсоневральной тугоухостью, в 4,5% - с приступом болезни Меньера.

Вестибулярные расстройства (системное головокружение, шаткость походки, тошнота, рвота) наблюдались в 14,5% случаев.

Аудиологическое исследование показало, что у больных в 70,3% случаев была сенсоневральная тугоухость II и III степени (38,4% и 31,9%). У остальных она была IV степени, причем у 4,6% из них определена практическая глухота.

Выявлено, что в первые сутки после катастрофы во внутреннем ухе больные начали лечение только в 1,6% случаев, в первые 3 дня - в 7,3%, в течение первой недели заболевания - в 36,3%, второй недели - в 35,9%, на третьей неделе - в 27,8% случаев. Сроки догоспитального периода остаются недопустимо большими для больных с этим видом патологии, где от быстроты начала курса сосудистой терапии напрямую зависят прогноз, ближайшие и отдаленные результаты лечения. По данным А.И. Крюкова и соавт., 2006, если лечение начато в первые 3 дня заболевания, то в большинстве случаев возможно полное восстановление слуха, если же оно начинается позже этого срока, то положительные результаты наблюдаются значительно реже.

Наиболее частыми причинами ОСТ являются перенесенные накануне респираторно-вирусные инфекции (27,4% случаев). В 25,6% случаев ОСТ развилась без всяких видимых причин на фоне полного здоровья, в 13,2% она была следствием гипертонического криза, в 8,9% - стресса, в 7,4% - в результате акустической или баротравмы, в 3,5% - результате климактерической перестройки организма. В остальных 14% случаев причиной ОСТ была механическая травма височной области как результат дорожно-транспортных происшествий, бытовой травмы.

За исследуемый период выявлен рост акустических травм внутреннего уха в последние годы (на дискотеках, рок-концертах). В единичных наблюдениях тугоухость развилась как следствие применения антибиотиков аминогликозидной группы.

Реоэнцефалография была выполнена практически всем больным - 80,4%. Из них повышение сосудистого тонуса за счет артерий мелкого калибра выявлено у 60,0%, среднего и мелкого калибра - у 25,8%. Реже выявлено повышение тонуса сосудов всех калибров (2,8%), что прогностически неблагоприятно. Неустойчивость сосудистого тонуса выявлена в 78,4% случаев, тенденция к спазму сосудов - в 56,4%, признаки венозного застоя - в 39,4%.

Всем пациентам проводилось консервативное лечение: дезинтоксикационная, сосудорасширяющая, стимулирующая терапия, курсы лазеропунктуры. В результате положительная динамика достигнута в 73,1% случаев, из них восстановление слуховой функции до возрастных норм наблюдалось у 24,1% больных; значительное улучшение слуха и уменьшение шума - у 57,3% пациентов; уменьшение или полное исчезновение спонтанной вестибулярной симптоматики – в 11,0%. В 7,6% наблюдений положительной динамики достигнуть не удалось (у пациентов с ОСТ вирусного или травматического генеза, госпитализированных на второй неделе заболевания).

Больные с патологией носа и околоносовых пазух составляют более половины срочно госпитализированных в стационар - 5124 человека или 55,4% наблюдений в структуре ургентной патологии ЛОР-органов и занимают первое место.

В структуре неотложных состояний носа и ОНП лидирует воспалительная патология - 2055 человек (40,1%); на втором месте находятся носовые кровотечения – 1404 человек (27,4%); на третьем месте - травматические повреждения (1101 человек – 21,5%); на четвертом месте - фурункулы мягких тканей лица (564 человека - 11%). В 82,3% случаев больные были госпитализированы с острыми процессами и в 17,7% - с обострением хронических.

Структура воспалительной патологии околоносовых пазух была следующей: гаймороэтмоидиты – 52,3%, гемисинуситы – 24,8%, фронтиты – 16,3%, пансинуситы – 6,6%. В подавляющем большинстве случаев (59,2%) больные с острыми процессами верхнечелюстных пазух были излечены пункциями, с фронтитами (40,8%) - трепанопункциями лобных пазух. В 6,3% пациенты были оперированы на верхнечелюстных пазухах, в 2,1% - на лобных.

При обострении хронических синуситов в 59,0% случаев были гаймороэтмоидиты, в 20,0% - гемисинуситы, в 19,4% - фронтиты, в 1,6% - пансинуситы. Чаще (63,4%) процесс был односторонний, в 15,7% наблюдений он протекал с реактивными явлениями, в 1,3% был посттравматической этиологии.

Больные, госпитализированные с обострением хронических синуситов оперированы на верхнечелюстных пазухах в 17,7% наблюдений, на лобных пазухах - в 11,6%, трепанопункции лобных пазух выполнены в 30,0%.

При одонтогенных гаймороэтмоидитах свищ лунки зуба верхней челюсти был обнаружен в 25,4%. При гемисинуситах он был в 26,2% случаев и в 0,7% - при пансинуситах.

Посттравматические синуситы составили 3,6% в структуре воспалительной патологии околоносовых пазух. С гемисинуситами было 35,6% пациентов, с гаймороэтмоидитами - 19%, с фронтитами - 15,0%, с пансинуситами - 15,4%. В 81,7% случаев процесс был острым, в 10,5% - хроническим, в 7,8% - одонтогенным. Причиной синуситов чаще были бытовые травмы - 55,3%, реже - ятрогенные (44,6%).

Гнойные осложнения синуситов наблюдались в 6,4% случаев, из них в половине наблюдений выявлена флегмона орбиты (3,4%), в 0,6 % - абсцесс века, в 2,1% - субпериостальный абсцесс лобной области, в 0,3% - абсцесс мягких тканей щеки, в 0,5% - риногенный менингит. У 29 больных причиной стали ятрогенные травмы, что составило 45,7% в структуре травматических повреждений. В 7,8% случаев у больных развились орбитальные осложнения (в 85,0% - флегмоны орбиты, в 15,0% - абсцесс века).

Носовые кровотечения составили 15,2% в структуре ургентной патологии ЛОР-органов и 27,4% - в структуре неотложных состояний носа.

Подавляющее большинство больных (77,7%) были госпитализированы с носовым кровотечением. В остальных 22,3% случаях кровотечение остановилось самопроизвольно или медикаментозно на догоспитальном этапе, однако эти больные были госпитализированы для динамического наблюдения и профилактики рецидивов. Из 77,7% больных, госпитализированных с продолжающимся носовым кровотечением, в 49% случаев оно остановлено проведением передней тампонады, в остальных 28,7% - передней и задней.

Причины носовых кровотечений были следующие: изменение тонуса сосудистой стенки – 71,2%, травматические повреждения носа – 14,3%, прием различных лекарственных средств, нарушающих реологические свойства крови – 4,9%, онкологические заболевания – 1%, не известна – 8,6%. Среди причин изменения тонуса сосудистой стенки были: гипертонический криз (45,2%), вирусные инфекции, ОРВИ, переохлаждения (6,8%), прием алкоголя (5,6%), стресс (5,4%), физические нагрузки (3,0%).

В 7,1% случаев у больных, госпитализированных без явлений кровотечения (из них 61,8% - больные с передней тампонадой, выполненной на догоспитальном этапе) за время нахождения в стационаре рецидивов не было. Остальным 92,9% больным с носовой геморрагией была проведена передняя тампонада носа, из них в 15,6% случаях она проводилась неоднократно. При упорно рецидивирующих, профузных кровотечениях в 14,6% случаев была необходима повторная передняя, в 12,2% - повторная задняя тампонада. В 1,0% случаев тампонада выполнялась неоднократно. В 4,1% случаев больным с длительно рецидивирующими массивными кровотечениями в связи с большой кровопотерей потребовалась гемотрансфузия одногруппной крови, плазмы, эритроцитарной массы (посттравматические и кровотечения на фоне измененного гемостаза).

С травмами носа был госпитализирован 1101 пациент, что составило 11,9% в структуре неотложной патологии ЛОР-органов и 21,5% - в структуре ургентной патологии носа. Из травматической патологии ведущими оказались переломы костей носа (42,7%), ранения мягких тканей лица (34,4%). Травмы стенок околоносовых пазух носа диагностированы в 22,9%.

В структуре травм 58,1% составили ранения, 29,3% - абсцессы, гематомы перегородки носа, 7,2% - нагноившиеся гематомы, 5,4% - ампутации кончика носа. В 41,0% случаев были выражены реактивные явления, в 9,3% - с множественными повреждениями слизистой оболочки полости носа и кожи лица.

Переломы стенок околоносовых пазух (орбитальной и лобной) выявлены в 17,0%, перелом клеток решетчатого лабиринта - в 24,6%, гематомы перегородки носа - в 16,0%, закрытая внутричерепная травма с сотрясением головного мозга - в 33,3%, посттравматический периостит, остеомиелит - в 5,2%, посттравматическое носовое кровотечение - в 11,0% (из них в 31,4% случаев наблюдалась постгеморрагическая анемия), перелом скуловой кости без смещения - в 10,2%, контузия глаза с травмой внутриглазничных структур - в 2,7%, травматическая экстракция зубов - в 3,3%, травма наружного слухового прохода - в 0,6%, травма, ушибы мягких тканей лица - в 44,0%, переломы костей скелета - в 4,7%, ранения мягких тканей других частей тела - в 9,6%.

Следует отметить, что за исследуемый период число травм уменьшилось на 6,1%. Средняя длительность догоспитального периода заболевания составила 2,3±1,8 дня (у женщин - 1,8±1,4 дней, у мужчин - 2,9±1,9).

При поступлении в приемное отделение всем пациентам с травмами кожных покровов в обязательном порядке вводилась противостолбнячная сыворотка, с травмами костей лицевого скелета выполнено рентгенологическое исследование. По показаниям назначались консультации травматолога, невропатолога/нейрохирурга, окулиста, челюстно-лицевого хирурга.

Пациентам с переломами костей носа со смещением костных отломков в 22,8% случаев проведена их пальцевая репозиция, в 68,2% - инструментальная (элеватором Волкова).

Различные посттравматические осложнения развились у больных в 11,0% случаев, из них подавляющее большинство составили не внутричерепные осложнения (88,4%).

Внутричерепные осложнения наблюдались у 6 больных. Из них посттравматический риногенный менингит был у 4 пациентов, посттравматический абсцесс лобной доли - у 2 больных с переломами стенок орбиты и лобной кости.

Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 10 ±2,4 дней.

Выписаны для амбулаторного наблюдения 99% больных (из них 87,0% в удовлетворительном состоянии, остальные - в относительно удовлетворительном). 1,0% пациентов переведен в другие отделения, лечебные учреждения (с сочетанной травматологической патологией- переломами конечностей, травмами околоушной железы, внутриглазничных структур и внутричерепным осложнением - абсцессом лобной доли).

С гнойной патологий мягких тканей лица госпитализированы 564 пациента, что составляет 11% в структуре неотложных заболеваний носа и ОНП и 6% - в структуре неотложных состояний ЛОР-органов.

Структура патологии мягких тканей лица была следующей: фурункулы носа – 98%; рожистое воспаление мягких тканей лица – 2%.

Больше половины (51,7%) госпитализированных пациентов были в возрасте от 20 дл 40 лет. В 2,5% случаев у больных был множественный фурункулез лица и тела, а в 7,8% пациенты были госпитализированы с вскрывшимися фурункулами.

В 26,7%) случаев у больных выявлен отягощенный для фурункулеза анамнез: в 6,4% - сахарный диабет, в 3,7% - периодический подъем уровня сахара в крови, в 2,1% - ближайшие родственники страдали сахарным диабетом. Рецидивирующий фурункулез в анамнезе выявлен у 11,4% пациентов.

Отягощенный аллергический анамнез выявлен у больных в 16,2% случаев, из них в 71,2% была аллергия на лекарственные препараты, в 10,4% - полиаллергия, в - 3,4% - пищевая, в 2,6% - на цветение растений и шерсть животных, в 12,4% - аллерген не выявлен.

Адекватное антибактериальное и гипосенсибилизирующее лечение с госпитализацией в максимально ранние сроки болезни позволили быстро купировать воспалительный процесс у всех больных.

Длительность пребывания больных в стационаре составила 9,8+3,9 дней, в ЛОР-отделении - 7,2±2,1, в других отделениях- 6,4±2,3. Большинство пациентов находились в стационаре от 6 до 9 дней.

За исследуемый период с ургентной патологией глотки госпитализировано 823 пациента, что составило 8,9% в структуре неотложных состояний в оториноларингологии, причем за исследуемый период выявлен прогрессивный рост заболеваемости глотки практически в два раза за счет больных с паратонзиллитами.

Основной патологией в структуре ургентных состояний глотки являлись паратонзиллиты - 86,7%. Прогрессивный рост числа паратонзиллитов на 8,7% указывает на ухудшение лечебно-профилактической работы поликлиник, уменьшение числа госпитализированных для плановой тонзиллэктомии и, как следствие, - рост_осложнений в виде паратонзиллитов.

Характерным для паратонзиллитов и парафарингитов является госпитализация в стадии абсцедирования (97,0%).

Необходимо отметить, что в 11,3% случаев паратонзиллиты протекали с различными осложнениями, такими как выраженный подчелюстной лимфаденит (2,7%), начинающийся парафарингит (4,4%), отечный ларингит (1,5%), начинающаяся флегмона шеи или околоушной области (0,6%), флегмонозный ларингит (0,4%), острый тиреоидит (0,5%), острый средний гнойный отит (0,9%).

За время нахождения в стационаре операции выполнены 51,0% больных с ургентной патологией глотки, чаще – мужчинам (54,0%). В структуре операций 98,0% составили абсцесстонзиллэктомии и 2,0% - срединная трахеостомия.

Наиболее обоснованной тактикой лечения больных с паратонзиллярными абсцессами является срочная абсцесстонзиллэктомия с одной стороны и тонзилэктомия - с другой, поскольку при этом мы избавляем больного как от осложнения заболевания (паратонзиллрного абсцесса), так и от причины, его вызвавшей (хронический тонзиллит). Как показал анализ наших данных, послеоперационный период у этих больных практически ничем не отличается от такового после плановой тонзиллэктомии. Кроме того, при обычном вскрытии паратонзиллярного абсцесса он имеет склонность к рецидиву в последующем.

За исследуемый период были госпитализированы 30 пациентов с инородными телами пищевода, что составило 0,3% от всей ургентной патологии ЛОР-органов.

Инородные тела пищевода у 6 (20%) пациентов находились в области его первого физиологического сужения (на уровне VI шейного позвонка – 14-16 см от верхних резцов). У остальных 24 (80%) больных они были выше второго физиологического сужения (на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом – около 25 см от верхних резцов).

Характер инородных тел пищевода был следующим (абсолютное число): мясная кость - 23, крупная рыбная кость - 6, монета – 1.

С ургентной патологией гортани госпитализированы 516 пациентов, что составило 5,6% в структуре неотложных состояний ЛОР-органов. В 2,6% случаев больные нуждались в неоднократной госпитализации на протяжении года (с отечными ларингитами). Средний возраст пациентов составил 46,7±15,9 лет. Возрастной пик госпитализированных пациентов пришелся на группу 31-50 лет.

Среди больных, госпитализированных с патологией гортани, 26,6% были госпитализированы с отечно-инфильтративными ларингитами, 19,5% - с абсцессами надгортанника, 2,6% - с опухолями гортаноглотки, 9,7% - с посттравматическими ларингитами, 6,4% - с гематомами гортаноглотки, 5,8% - с ожогами гортани, 5,0% - с ранами шеи, проникающими в гортань, 3,5% - с флегмонами шеи, 2,1% - с ятрогенными парезами/параличами гортани, 1,9% - с переломами хрящей гортани, 1,7% - с кровотечениями из ткани опухоли гортани или из трахеостомы, 1,0% - с хроническим гипертрофическим ларингитом в стадии обострения, 1,3% - с нагноившимися кистами шеи. В единичных наблюдениях (0,8%) причиной госпитализации были ларингоспазм, папилломатоз гортани.

Выявлен рост на 10,2% числа больных, госпитализированных с патологией отечно-воспалительного характера; на 15,2% уменьшилось число больных с травматическими повреждениями гортани.

В структуре воспалительной патологии гортани 53,1% составили больные с отечными и отечно-инфильтративными ларингитами, 44,6% - с гнойными заболевания (абсцессы надгортанника и флегмоны шеи, 2,3% - обострения хронического гипертофического ларингита.

В структуре травм гортани 72,8% составили механические повреждения, 20,9% - химические и термические ожоги гортаноглотки. В большинстве случаев ожоги гортаноглотки были непреднамеренными и возникли при не соблюдении норм безопасности или употреблении некачественного алкоголя. В 6,3% наблюдений причиной заболевания были ятрогенные травмы (парезы/параличи гортани после струмэктомий, удаления кист гортани, длительных интубаций). Выявлено уменьшение на 18,8% числа больных с механическими повреждениями и рост на 12,3% числа ожогов гортани, на 7,0% - ятрогенных травм.

Выявлен рост числа больных за исследуемый период с отягощенным аллергическим анамнезом на 11,9%, и, что особенно важно, - с лекарственной аллергией на 4,9%, что затруднило лечение пациентов

В структуре онкологической патологии 71,6% составили опухоли гортани. В 38,5% наблюдений опухолевый процесс у больных был верифицирован ранее, из них в 25,7% больным ранее была выполнена трахеостомия по витальным показаниям (госпитализированы с кровотечениями из распадающейся опухоли, засорением трахеостомической трубки, с сужением трахеостомического отверстия).

В 7,6% наблюдений больные ранее оперированы на гортани: в 2,2% -удалены опухоли голосовых складок; в 0,8% - удалены папилломы; в 1,6% - наложены трахеостомы по поводу не онкологической патологии (отечные ларингиты, травматические повреждения), в 1,8% - трахеостомы наложены по поводу онкологических процессов. Резекция гортани была выполнена в 1,3%, отказались от оперативного лечения больные в 7,7% наблюдений.

Биопсия взята в 46,7% наблюдений в группе онкологических больных, из них гистологически наличие злокачественной опухоли подтверждено в 88,4% случаях; в 11,6% случаях опухоль гистологически не подтверждена, но клинически онкологический диагноз был поставлен, так как при осмотре опухолевые массы явно визуализировались.

Различные хирургические вмешательства выполнены больным в 70,2% наблюдений, из них в экстренном порядке - в 67,3%, в плановом - только 2,9%. Наблюдалось снижение числа экстренных хирургических вмешательств за счет снижения травм гортани на 6,2%.

Выписаны домой 87,0% больных, в другие отделения и лечебные учреждения переведены 9,0%, в 2 случаях наблюдался летальный исход (у онкологических больных).

Оказание помощи больным со стенозами гортани прежде всего должно включать мероприятия по его купированию. Больным со стенозом I-II степени (стадия компенсации и субкомпенсации), а также больным, которым угрожало развитие стеноза гортани, проводилось медикаментозное лечение с целью его профилактики с включением преднизолона, десенсибилизирующих и дегидратационных препаратов, которые вводились внутримышечно или внутривенно.

ВЫВОДЫ

За 2000-2005 г.г. в ЛОР-отделение городской больницы г. Калуги были госпитализированы 11807 пациентов, из них по неотложным показаниям - 9 249 (78,3%) больных, в плановом порядке – 2558 (21,67%). В структуре ургентных заболеваний ЛОР-органов в этот период первое место стабильно занимала патология носа и околоносовых пазух – 55,4% (5124 человека), второе место - патология уха (29,8% - 2 756 пациентов), третье - патология глотки (8,9% - 823 больных), четвертое - патология гортани (5,6% - 516 пациентов), пятое – инородные тела пищевода (0,3% - 30 больных). Количество пациентов, госпитализированных с ургентной патологий, из года в год незначительно возрастало, но их процент за исследуемый период оставался стабильным и равнялся в среднем 73,3. В связи с этим количество коек в ЛОР-отделении является достаточным.
Анализ преемственности работы амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев по оказанию помощи больным с ургентной ЛОР-патологией показал, что только 50,3% пациентов были направлены оториноларингологами поликлиник (в основном с острыми и обострениями хронических воспалительных процессов ЛОР-органов). Выявлено прогрессирующее увеличение догоспитального периода с 3,4 дней в 2000 г. до 5,7 дней в 2005 году, что коррелирует с увеличением числа больных, получавших амбулаторное лечение и направленных на госпитализацию при его неэффективности или развитии осложнений, а также с поздним обращением к отоларингологу поликлиники из-за самолечения. Преемственность работы амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев требует совершенствования.
Больница располагает всем необходимым оборудованием для полноценной диагностики острой патологии ЛОР-органов. Применяемая при ургентной ЛОР-патологии лечебная тактика вполне адекватна, своевременна, ургентная помощь оказывается в полном объеме. Дефектов оказания неотложной помощи не выявлено.
Концептуальная модель работы ЛОР-отделения городской больницы по оказанию ургентной помощи больным с острой патологией уха, горла и носа предусматривает: 1) необходимую для оказания неотложной помощи пациентам квалификацию врачей-отоларингологов и медицинского персонала среднего звена; 2) постоянную готовность специальных кабинетов ЛОР-отделения (перевязочной, процедурной) к оказанию экстренной помощи, что предусматривает постоянное наличие материала для проведения передней и задней тампонады носа, наборов для срочной трахеостомии, необходимых медикаментов; 3) постоянную готовность операционной для проведения срочных операций, наличие дежурного анестезиолога; 4) четкое взаимодействие с лабораторной и рентгенологической службами больницы для срочного проведения анализов и рентгенографии, с приемным отделением стационара; 5) оснащение городской больницы высоко разрешающим компьютерным томографом, что позволит детализировать характер имеющейся у пациента неотложной патологии и тем самым провести адекватное лечение больного, особенно при наличии осложнений; 6) возможность проведения срочной консультации врачами-специалистами (терапевтом, невропатологом и др.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Работа ЛОР-отделения городской больницы по оказанию ургентной помощи пациентам с неотложной патологией ЛОР-органов должна быть организована в соответствии с концептуальной моделью оказания этой помощи больным с острой патологией уха, горла и носа.
Применяемая при ургентной ЛОР-патологии лечебная тактика должна быть адекватной, направленной на своевременное качественное оказание ургентной помощи в полном объеме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Оказание ургентной ЛОР-помощи в условиях городской больницы г. Калуги / Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Хамзалиева Р.Б. // VI научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: Тез. докл. – М., 2008. – С. 10-13.
Частота встречаемости внутричерепных осложнений при гнойно-воспалительной патологии Лор-органов / Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Волошина И.А. // Тезисы докладов VII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» М. - 2009. – С. 27.
Заболеваемость уха и качество оказания ургентной помощи больным в ЛОР-отделении городской больницы г. Калуга / Крюков А.И. // Российская оториноларингология. – 2010. - № 3 (46). - С. 116-118.
Показатели заболеваемости и качество оказания ургентной помощи

больным с заболеваниями носа и околоносовых пазух в ЛОР-отделении городской больницы г. Калуга / Крюков А.И. // Лечебное дело. – 2010. - № С. .

Blog

Лор-помощи в условиях городской больницы

Содержание

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ