По справедливому выражению Груле — тот психопатологический феномен, который французские психиатры называют психическим автоматизмом, есть ничто иное как расстройство «сознания я». Клерамбо указывает, что психический автоматизм и деперсонализация не только могут сосуществовать вместе в известной степени, но и имеют тенденцию взаимно исключать друг друга.
Нужно полагать, что деперсонализация, психическое отчуждение, составляет ядро и входит в состав более широкой группы расстройства «я — сознания», или психического автоматизма.
Проблема психического автоматизма как психологическое понятие уже с давних пор изучается психологам» и философами. В области психиатрии во Франции это понятие существует со времени зарождения учения о хроническом галлюцинаторном психозе, который, по мнению Дид, явился французской реакцией против крепелиновской теории.
В 1895 году Сегла выделил систематизированный бред некоторых больных. Через несколько лет Маньян опубликовал два подобных случая; еще позднее Сегла совместно с Котаром опубликовал еще два случая.
В 1910 году Дид и Кассио на заседании научного общества признали важное значение работы Сегла и продемонстрировали несколько своих случаев. Они высказали мысль, что остатки кортикальных очагов от инфекций и интоксикаций объясняют галлюцинации автономного вида.
Термин—галлюциноз был взят из русских работ Суханова и Лапинского, а термин—хронический галлюциноз стал применяться только для очень длительного бреда Галлюцинаторный процесс расценивался как автоматический механизм. Были вновь усвоены устаревшие концепции Шарко, и этой теории была придана неврологическая внешность.
Еще в 1905 году была опубликована работа Клерамбо по данному вопросу, однако окончательное оформление своей точки зрения Клерамбо дал в работе в 1920 году. Неврологическая концепция Клерамбо вызвала среди французских психиатров ожесточенные споры.
Синдром психического автоматизма, названный именем Клерамбо, имеет своих исторических предшественников: еще Байарже выделил особого рода галлюцинаторные состояния, которые он назвал психическими галлюцинациями.
Кандинский в своей превосходной работе дал классическое описание псевдогаллюцинаций.
Сегла описал психомоторные словесные галлюцинации в трех разновидностях: 1) простые словеснокинетические галлюцинации, при которых больной получает мнимое восприятие произношения слов без видимых соответствующих движений; 2) словеснодвигательные галлюцинации, сопровождающиеся речевыми движения ми; 3) словесные импульсы, сочетающиеся с действительным речевым процессом. Автор считал, что в основе психомоторных галлюцинаций лежит автоматизация двигательных компонентов внутренней речи.
Клерамбо, которого Гейер считает учителем современной психиатрии, по мнению Р. Бейли, действительно является наиболее оригинальной и колоритной фигурой психиатрического мира во Франции. К сожалению, его взгляды систематически не изложены, а разбросаны в различных статьях. Интерес его учения лежит в том, что он утверждает общее происхождение симптомов автоматизма как органическое поражение центральной нервной системы и как основной фактор провокации многих система газированных психозов.
Клерамбо в построении своей концепции опирался на взгляды Сегла Он различает три вида психического автоматизма: двигательный, чувствительный и высший психический, или идеословесный. Основным клиническим симптомом в этих состояниях служит субъективное переживание пациентами, как не принадлежащее и собственной личности.
Автор настаивает на аффективной нейтральности, атематичности, безыдейности этих феноменов при их возникновении. Эти безыдейные и атематичные, лишенные определенного смысла нарушения выступают в виде игры слов, бессмыслицы, передразнивания, насильствен ного мышления, идеорреи, ложных узнаваний, нелепых побуждений, остановки, пустоты мыслей и чувства растерянности.
Особенно важное значение автор придает явлениям эхо-мыслей. Возникновение бредовых идей обусловливается реакцией интеллекта и эффективности (которая остается относительно интактной) на феномены психического автоматизма, которые появляются спонтанно и удивляют пациента в период нейтральной эффективности. Для того, чтобы развился бред преследования на основе душевного автоматизма, необходимо, чтобы субъект имел (Предрасположение к параноидности в характере в течение очень долгого времени.
Термин автоматизм Клерамбо понимает в том смысле, что соответствующие мозговые центры функционируют под влиянием патологического раздражения, вызываемого остатком давнего поражения мозга — инфекционного, токсического, травматического и эндокринного.
К точке зрения Клерамбо примыкают Лениель-Лавастин, Гейер, Лотр, Миньяр и другие. По мнению Гейера, психический автоматизм! образует все типы известных галлюцинаций и более понятен, чем термин галлюцинация. Больной мозг производит автоматически мысль, которая объективируется и более не узнается субъектом.
Автор сравнивает эту проекцию во вне с иллюзиями ампутированных. Между чувством ампутированных и объективацией мысли существует масса переходов так же, как между простым ощущением и абстрактной мыслью математика. Эта теория не имеет анатомического подтверждения, но имеется масса клинического материала.
Лениель-Лавастин указывает, что понятие психического автоматизма ясно определяется потерей психофизического равновесия, что различными авторами понимается по различному. Ядро понятия психического автоматизма можно определить как «похищение мысли» Можно думать, что это чувство, которое часто является основой бреда преследования, есть выражение параноидного характера личности. Теперь это понимается как выражение шизоидного характера.
Симптом этот объясняется физиологически в смысле взгляда Джексона о гиперактивности подчиненных (нижележащих) центров и недостаточности руководящих (вышележащих) центров. В основе их лежат токсические причины.
По мнению Сильвейра Аннибал, психический автоматизм не всегда очевиден ори галлюцинаторных психозах, потому что он проявляется всегда слабее галлюцинаций и обычно появляется раньше чем галлюцинации.
Взгляды Клерамбо встретили резкие возражения со стороны ряда крупных психиатров и вызвали ожесточенные споры, особенно проявились они на Конгрессе в Блуа в 1927 году.
Клод восстает против теории Клерамбо, которая не согласуется с очевидными фактами при органических церебральных поражениях. Автор, работавший в течение многих лет в русле биологических концепций, высказывается против поспешных обобщений: нужно ставить на фактической почве и строить свои концепции на точных клинических и биологических фактах. Клинические данные показывают в отношении психического автоматизма, что болезнь появляется в результате забот, переживаний морального характера, изменений аффективного тонуса; искать эти нарушения приходится в отдаленном прошлом, и речь идет об оживании чувств вытесненных Автор настаивает на значении аффективности в происхождении психического автоматизма.
Энар выступает против картезианских взглядов сто ройников механицизма и утверждает, что аффективная психология — это наука будущего. Аффективные моменты являются основой возникновения психического автоматизма.
Эй при изучении психомоторных галлюцинаций — тайной речи, внушенной речи и внутреннего голоса — делит их на две группы: 1) когда сознание участия «я» имеется в наличии (навязчивое явление) и 2) когда со знание участия «я» не возникает (феномен чуждости). Автор выступает против механистического объяснения этих явлений. Они же являются простым выделением со стояний возбуждения известных мозговых центром. Прежде всего у каждого больного имеется совершенно ясное сознание болезненности.
Основное для этих патологических состояний — это чувство влияния и автоматизма, которые сходятся с ми-ми. Эти чувства принадлежат к глубоким слоям личности, которые могут возникать, с одной стороны, благодаря биопроцессуальным, а с другой стороны—благодаря аффективным влияниям на высшие сферы. Этот феномен автоматизма находится в постоянной внутренней связи с бредовым синдромом.
По мнению Гиро, психический автоматизм нужно считать результатом действия патологического возбуждения в различных мозговых зонах. Значительное место должно быть отведено новообразованию патологической аффективности. Работы Гэда и других показывают главную роль зрительного бугра в аффективной активации наших мыслей и перцепций. Экспериментальное изучение интоксикаций мескалином воспроизводит симптомы гипер- и гипофункции таламуса; при хроническом бреде — аналогичные аффективные состояния, а именно: явления неинтегрированного беспокойства.
Лепин возражает против исключительно органического объяснения психического автоматизма. Нужно изучать и органическую и (психологическую точки зрения. Он настаивает на этиологическом значении эмоций, в частности, страха.
Наиболее решительным противником механистического объяснения психического автоматизма является Серье Он неоднократно выступал против взглядов Клерамбо и Гейера и в печати, и на Конгрессе в Блуа и подчеркивал идеогенные моменты в возникновении психического автоматизма. «Душевные заболевания,— говорит автор,— не могут) быть поставлены на одну линию с телесными, так как а них участвует нечто важное, которое там отсутствует — душа».
«Можно сильно размешивать материю, ее можно подвергать многим превращениям/, но никогда из этого не может возникнуть нематериальное — мысль, ощущение, сознание. Теории Клерамбо и Гейера ведут назад к механистической, автоматической, ассоциационной психологии, искусственно изолирующей психические элементы».
Автор считает, что этот вид психологии преодолевается благодаря учению Бергсона, которое выясняет, что психическое целое не может быть понимаемо как сумма частей. В каждом психическом состоянии находит себе выражение целостная личность; она интуитивно охватывает задание. Чувство автоматизма имеет в качестве причины изменение активности и аффективности вследствие механизма аффективного контраста, в основе которого лежит расщепление «я».
Серье, указывая, что Клерамбо занимается патанатомией, гистологией и этиологией психического автоматизма, задает вопрос: какая же часть мозга поражается? Клерамбо говорит, что галлюцинации должны иметь происхождением зоны из наиболее высоких, где находится место представления «я».
Серье, на это возражая, говорит, что он не знает такого центра; это похоже «а центр души Возможно, что он думает о подкорковых узлах. Серье отказывается полностью признать, что часть мозга может вызвать при известных обстоятельствах мысль, которая объективируется и проецируется вовне и не принадлежит к психическому единству больного. Гипотеза о том, что одна часть мозга соответствует здоровой мысли, а другая — больной мысли, не является новой. Эта теория очень стара. Об этом писал в 1834 году Лере и в дальнейшем Дюмонпелье, Маньян и Берилон.
Целый ряд французских психологов и психиатров понятие психического автоматизма трактует очень широко, рассматривая его как основу всей. психической деятельности личности. Так, Лениель-Лавастин пишет, что психический автоматизм, взятый в широком смысле, охватывает почти всю психиатрию, потому что, по определению Жане, психический автоматизм соответствует всей человеческой деятельности в ее наиболее простых формах. Он составляет часть нормальной психологии. Со гласно мнению Клода Бернара, у здорового господствуют те же законы, что у больного.
Нейрак в своем выступлении на Конгрессе в Блуа вскользь указывает на философское понимание автоматизма, связанное с проблемой свободы выбора и детерминизма. Затем он различает два вида автоматизма.
Первый вид — психологический автоматизм, который соответствует пониманию Жане он обозначает собрание ассоциаций и процесс психической переработки, возникшей спонтанно, без прямого вмешательства обдуманного действия и определенного смысла. Этот вид психического автоматизма является одним из главных элементов психической жизни; он играет главную роль в нашем профессиональном автоматизме во всех явлениях, которые носят характер спонтанности. Здесь речь идет о нормальном физиологическом автоматизме.
Второй вид психического автоматизма — это патологический автоматизм, который состоит в автоматическом функционировании некоторых мозговых центров при отсутствии возбуждений, которые нормально должны пускать их в ход или разобщать их действие. Этот автоматизм часто выявляется в сенсорной сфере, когда больной испытывает ощущения без раздражения периферических рецепторных аппаратов. Затем выявляется в моторной сфере (моторный автоматизм), и, наконец, существует высший, или психический автоматизм. Эти виды автоматизма изучены Сегла и Клерамбо.
Дид в своих работах также исходит из указанных Нейраком двух видов автоматизма. Нормальный психо логический автоматизм, по его мнению, вытекает из тенденции ограничения, подчинения или воспитания личности, которое приводит к организованной. привычке, оно переходит потом в подсознательную сферу.
Данное явление нужно отличать от инстинкта и рефлексов, и следует сблизить с условными рефлексами Павлова. Эти автоматизмы вытекают как результат подавления индивида коллективом.
Нормальное существо так ориентирует свои автоматизмы, чтобы испытывать малые усилия во взаимоотношениях с окружающей средой. Душевно больной систематизирует свои автоматизмы по отношению к себе. Но если результаты между нормой и патологией разные, то механизм остается один и тот же и соответствует принципу наименьшего усилия в данной системе.
Далее Дид переходит к критике механистического понимания автоматизмов и подчеркивает опасность чисто неврологического определения. Как можно предположить, что психомоторные феномены — ментизм, амбивалентность, стереотипии могут быть объяснены пуском в примитивную игру центров. Это непостижимо. Еще более абсурдно, когда таким же путем пытаются объяснить процессы, захватывающие весь психический синтез. Ни один из этих симптомов не является первичным и, хотя они ускользают от воли субъекта, это вовсе не значит, что они зависят от спонтанного возбуждения центров Локализация возбуждения становится невозможной, так как психический процесс генерализуется.
Наконец следую упомянуть о взглядах Блонделя. Автор считает, что вся наша интеллектуальная деятельность подвержена автоматизму. Это выражается во всем, во всех суждениях. Наша многогранная деятельность есть также автоматизм. Все интеллектуальные операции, даже самые высокие, являются автоматическими Без автоматизма не может быть никакого прогресса ни в какой области — ни в моторной, ни в интеллектуальной, ни в моральной, потому что тогда все время приходилось бы исходить из нуля и жизнь была бы постоянно повторяющимся началом.
Первые клинические работы, посвященные проблеме отчуждения, излагали ее как совершенно самостоятельную нозологическую единицу, Крисгабер, обстоятельно описывая свои случаи, рассматривал их как особое заболевание, которое назвал церебро-кардиальной невропатией. В дальнейшем французские авторы назвали его «болезнью Крисгабера». Жане и Дюга считали, что на рушение функции реальности наблюдается при психастении. Гизе выделил особую форму, назвав ее «деперсонализационным неврозом» Шефер еще давно (1880 г) описал состояния отчуждения с чувством пустоты и мучительным переживанием отсутствия чувств Он назвал эти состояния «меланхолия анестетика».
Крепелин, Гейльброннер, Вильманс, Гирт и другие считали этот феномен присущим маньяко-депрессивным состояниям. Крепелин в своем руководстве, описывая симптомы деперсонализации, приходит к выводу, что это мучительное состояние дает существенную картину внутреннего торможения, которое свойственно циркулярной депрессии Однако автор все же вынужден признать, что эти явления встречаются и при шизофрении.
Юлиусбургер описал под названием псевдомеланхолии особые состояния с феноменами отчуждения Автор все таки отнес эти состояния к группе шизофрении. Гамбриельс видит в состояниях отчуждения особую болезнь, основанную на шизоидном темпераменте, болезнь, которая может также привести к шизофрении. Аналогичной точки зрения придерживается и Перельман Блейлер считал деперсонализацию добавочным симптомом шизофрении.
Позднейшие клинические наблюдения показали что состояния отчуждения встречаются при самых различных психических заболеваниях Майер-Гросс, Гауг, Штерринг. Гуревич и Серейский и другие считают явления отчуждения синдромом, который может встречаться при различных заболеваниях.
Гауг в своей монографии пишет, что заболевание «деперсонализационный невроз» в своем развитии разделило судьбу корсаковского полиневритического психоза. Оно стало впоследствии также синдромом. Майер Гросс описал 36 случаев с синдромом деперсонализации, причем были обнаружены больные с эндогенной деперсонализацией, шизофренией, истерией, неврастенией. Автор полагает, что данный синдром может иметь диагностическую практическую ценность.
Однако Гауг, имея, по-видимому, в виду универсальность синдрома отчуждения, думает, что он в известном смысле потерял свое практическое клинико-диагностическое значение, которое ему приписывалось раньше. Гауг навряд ли найдет в настоящее время в психиатрии синдром, который был бы присущ только одному заболеванию и тем самым имел бы всеобъемлющее диагностическое значение. Тем не менее, ни один синдром в психических заболеваниях не терял и не теряет своей диагностической ценности, если его не рассматривать изолированно в отрыве от динамики общей картины заболевания.
В этой же работе Гауг противоречит самому себе тем, что в главе о клинике данного синдрома выдвигает очень ценные дифференциально-диагностические признаки. С автором можно согласиться, когда он говорит что деперсонализация имеет большое значение для понимания структуры общих психозов, для характериологии и для гносеологии. Автор также прав, когда говорит, что раньше деперсонализацию считали редким феноменом; однако это мнение относится только к полной деперсонализации, но не для абортивных и деперсонализационно-подобных состояний, которые отличаются только объемом, интенсивностью и динамикой, но принципиально представляют ту же категорию расстройств.
Нужно считать целесообразным деление, согласно общему принципу классификации психозов по Вернике. на соматопсихическую деперсонализацию, т. е. отчуждение восприятий собственного тела, аллопсихическую, т. е. отчуждение восприятий внешнего мира и аутопсихическую, т. е. отчуждение переживании собственной личности, своего «я».
Гауг различает функциональную деперсонализацию как обратимые, преходящие состояния у здоровых и больных и органическую, или дефектную деперсонализацию, когда чувство отчуждения выстилает в форме реакции на дефект или процесс, который ведет к этому дефекту.
В психиатрической литераторе имеется огромное количество клинических наблюдений деперсонализационного синдрома при самых различных психических заболеваниях: при шизофрении, эндогенной депрессии, невротических состояниях, инфекциях, интоксикациях и органических поражениях центральной нервной системы. Однако можно насчитать только несколько работ, в которых авторы проводят клинический анализ на более чем 30 случаях.
Нами в течение последних 25 лет собран значительный клинический материал по проблеме психического отчуждения, который мы наблюдали в динамике в течение длительного времени. Среди наших 195 случаев встречаются самые различные заболевания, в которых обнаруживались эти феномены, начиная от состояния отчуждения и кончая родственными ему явлениями. Кроме этих случаев мы имели возможность наблюдать ряд лиц, которые себя не считали больными, вели полноценную трудовую жизнь, но периодически в своей жизни отмечали явления психического отчуждения.
О феноменах психического отчуждения в обыденной жизни человека
