Носов Владимир Павлович

Вид материала

Автореферат

Содержание Общие сонные артерии Наружные сонные артерии Внутренние сонные артерии Уточнить клинический вариант течения АГ

Подобный материал:

• Владимир Павлович Максаковский Географическая картина мира книга, 143.3kb.
• Новозеландско-китайские отношения в последней четверти ХХ начале ХХI века, 457.06kb.
• Беспалько Владимир Павлович, 3378.64kb.
• Аудиодокументы по внеклассному чтению для учащихся начальных классов проза, поэзия,, 43.31kb.
• Географические открытия. Детская энциклопедия-М., «Махаон»,2007, 33.48kb.
• Быков Владимир Павлович лекция, 48.35kb.
• В. П. Култыгин тенденции в европейской социологической теории начала XXI века, 383.16kb.
• 23 ноября 1908 года родился Николай Николаевич Носов, 97.02kb.
• Степанец Владимир Яковлевич доцент Кожич Павел Павлович Минск 2008 г. Оглавление Оглавление, 228.35kb.
• Николай Николаевич Носов автор многих интересных рассказ, 153.82kb.

Примечание. *-p<0,05, ** - p <0,01, *** - p <0,001 (сравнение с контрольной группой); # - p<0,05, ## - p <0,01, ### - p <0,001 (различия между подгруппами больных с СД и ИС АГ)

Также обнаружены различия параметров СМАД в условиях разных клинических вариантов течения АГ у лиц пожилого и старческого возраста. Смешанный вариант характеризуется большими значениями САД и ПАД в ночные часы (147,09±3,09 и 68,53±2,28 мм рт. ст., p < 0,05), а также среднесуточного ПАД (75,79±1,59 мм рт. ст., p < 0,05), увеличением ВУП ДАД (29,44±2,58 мм рт. ст., p < 0,05), коронароишемический – повышенными значениями ВУП ДАД (32,53±4,39 мм рт. ст., p < 0,05), а гемодинамический – вариабельности ДАД в ночные часы (13,35±0,61 мм рт. ст., p < 0,05). Таким образом, смешанный и коронароишемический варианты АГ входят в группу риска развития сосудистых катастроф в ранние утренние часы, что требует адекватного контроля ночной гипертензии и параллельной коррекции прочих факторов риска атеротромбоза. Выявленные различия служат основанием к целесообразности проведения амбулаторного и стационарного СМАД как для диагностики АГ, так и для оценки эффективности и переносимости антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста.

Нужно сказать, что хроническая гемодинамическая перегрузка как повышенным среднесуточным и среднедневным САД, а так и его ИВ в указанные промежутки времени (r = 0,435, p < 0,001 и r = 0,389, p < 0,01 соответственно для САД; r = 0,279 и r = 0,331, p < 0,05 соответственно для ИВ САД) вносит свой вклад в усиление возраст-зависимого структурно-функционального ремоделирования артериальных сосудов, сопровождающегося нарастанием индекса артериальной жесткости (ПАД/УИ) (на 117,09%, p<0,001) - независимого предиктора смертности от ИБС больных АГ мужчин в возрасте 70 лет и старше (L.Lind et al., 2004)жно сказать, что , чтовными лицамити от зличных классов. При этом СД и ИС АГ у лиц старших возрастных групп, вне зависимости от клинического варианта её течения, сопровождается гипер- и дислипидемией [IIб (54%), IIа (31%) и реже IV (12%) фенотипы по ВОЗ], более выраженной у женщин и прогрессирующей параллельно АГ. При этом следует акцентировать внимание на то, что в сравнении с нормотензивным контролем, значимо преобладала частота гиперхолестеринемии ≥5,0 ммоль/л (88% против 67%, χ² = 4,35, p < 0,05).

Все вышеперечисленное лежит в основе того, что АГ в пожилом и старческом возрасте, вне зависимости от варианта повышения АД, сопровождается гемодинамически незначимыми стенозами (66%), преимущественно наружных и общих сонных артерий (37%, χ² = 8,10, p < 0,01 и 33%, χ² = 5,2, p < 0,05 соответственно), за счет формирования атеросклеротических бляшек III, IV и V типов. Это формирует асимметрию кровотока в общих сонных артериях (в 1,75 раза, p < 0,001), прогрессирующее нарушение каротидной гемодинамики по типу затрудненной перфузии (нарастание возраст-зависимого снижения скоростных показателей кровотока - V_s, V_d и V_m при повышении индексов периферического сопротивления - PI и ISD), более выраженных в условиях СД АГ (большее снижение V_s и V_m в правых общей и наружной сонных артериях (p < 0,05)) (таблица 3), что отражает прогрессирующее снижение эластико-тонических свойств сосудистой стенки, нарастание ригидности и извитости каротид со снижением способности уменьшать амплитуду пульсовых колебаний, и, что, в конце концов, формирует хроническую ишемию ГМ в условиях сочетания АГ и атеросклеротического поражения в рассматриваемой возрастной группе. Это может быть обоснованием повышенного риска развития церебральных гипоперфузионных осложнений вследствие возможного избыточного снижения АД на фоне антигипертензивной терапии (З.А.Суслина и соавт., 2004, В.И.Шмырев и соавт., 2002).

Следует заметить, что цереброишемический и гемодинамический клинические варианты течения АГ характеризуются более высокими значениями ISD в наружных сонных артериях (5,72±0,11 усл. ед. и 5,85±0,01 усл. ед. соответственно, p < 0,05).

Действительно, акселерирующую роль в структурно-функциональных возраст-зависимых изменениях каротид, с формированием в них гемодинамически незначимых стенозов и нарушением каротидной гемодинамики, играют липидные и гемодинамические факторы. Так повышение ОХС, ХС ЛПНП и К_а с одной стороны, и ИВ САД и ДАД в ночные часы – с другой, сопровождаются увеличением PI и ISD в бассейне наружных сонных артерий (ОХС: r = 0,263 для всех случаев; ХС ЛПНП: r = 0,250 и r = 0,251 соответственно; К_а: r = 0,260 и r = 0,262 соответственно; ИВ САД в ночные часы: r = 0,398 и r = 0,404 соответственно; ИВ ДАД в ночные часы: r = 0,386 и r = 0,389 соответственно, p < 0,05 во всех случаях). Это свидетельствует о независимой роли липидных факторов в формировании атеросклеротического поражения каротид у лиц старших возрастных групп, страдающих АГ (С.В.Моисеев и соавт, 2005, M.Mosso et al., 2000, P.Ye et al., 2001) Кроме того, рост среднесуточного и среднедневного ПАД сопровождается нарастанием асимметричности кровотока в бассейне наружных сонных артерий (r = 0,306 и r = 0,342, p < 0,05). Количество пораженных экстракраниальных артерий позитивно коррелирует как с уровнем К_а (r = 0,265, p < 0,05), так и исходно повышенной вариабельностью САД в дневные часы (r = 0,260, p < 0,05). Таким образом, повышение АД, вне зависимости от его вида, является аддитивным фактором развития атеросклеротического поражения наружных и общих сонных артерий у лиц 65 лет и старше. Комбинация АГ и гиперлипидемии усугубляет их негативное влияние на артериальную стенку у больных АГ пожилого и старческого возраста. Следует подчеркнуть, что наличие данного патологического процесса, являющегося одной из основных детерминант мультифокального атеросклероза, – маркер негативного сердечно-сосудистого прогноза, высокой вероятности вовлечения в процесс коронарных и почечных артерий и повышенного риска развития ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак у пожилых больных с АГ (S.Kuroda et al., 2000, T.Ogata et al., 2005).


Таблица 3.

Сравнительная характеристика параметров каротидной УЗДГ в основной и в контрольной группах, а также в подгруппах СД и ИС АГ

Показатель	Основная группа, n = 95 человек			Контрольная группа, n = 30 человек
	Группа в целом, n = 95 человек	Больные СД АГ, n = 56 человек	Больные ИС АГ, n = 39 человек
Общие сонные артерии
Vs, см/с	45,271,10(d)*** 48,771,33(s)*	43,411,31(d)*** 46,211,46(s)**	48,071,83(d)*# 52,622,40(s)	52,731,50(d) 53,732,08(s)
Vd, см/с	8,420,22(d)*** 9,210,27(s)*	8,120,27(d)*** 8,700,30(s)**	8,900,36(d)** 9,970,47(s)	10,470,33(d) 10,370,98(s)
Vm, см/с	20,701,51(d)*** 22,400,62(s)*	19,880,62(d)*** 21,200,69(s)**	21,950,85(d)*# 24,191,11(s)	24,560,71(d) 24,821,01(s)
PI, усл. ед.	1,780,01(d)*** 1,770,01(s)	1,770,01(d)*** 1,770,01(s)	1,790,01(d)*** 1,770,01(s)	1,720,01(d) 1,750,01(s)
ISD, усл. ед.	5,410,03(d)*** 5,320,02(s)	5,380,04(d)*** 5,350,03(s)*	5,440,06(d)** 5,300,03(s)	5,060,05(d) 5,220,04(s)
КА, %	16,051,75**	14,031,70*	19,183,52***	9,171,76
Наружные сонные артерии
Vs, см/с	59,312,08(d) 55,421,90(s)	58,752,78(d) 54,292,40(s)	60,183,24(d)# 57,363,15(s)	62,932,64(d) 58,371,88(s)
Vd, см/с	11,210,43(d)*** 9,710,33(s)*	11,110,60(d)** 9,530,42(s)	11,380,65(d)** 10,020,54(s)	13,170,51(d) 10,270,37(s)
Vm, см/с	22,400,62(d)* 24,950,85(s)	26,991,31(d) 24,451,07(s)	27,651,50(d)# 25,801,41(s)	29,711,21(d) 26,280,88(s)
PI, усл. ед.	1,770,01(d)*** 1,830,01(s)	1,770,01(d)*** 1,830,01(s)	1,770,01(d)*** 1,840,01(s)	1,670,75(d) 1,830,01(s)
ISD, усл. ед.	5,340,04(d)*** 5,730,04(s)	5,360,06(d)*** 5,730,06(s)	5,310,06(d)*** 5,740,06(s)	4,770,04(d) 5,750,09(s)
КА, %	23,532,33	27,333,41	17,922,84	21,104,93
Внутренние сонные артерии
Vs, см/с	62,682,30(d) 58,551,48(s)	60,372,99(d) 56,201,92(s)	65,503,70(d) 61,322,26(s)	62,204,06(d) 58,803,00(s)
Vd, см/с	14,580,60(d)** 13,390,34(s)***	14,010,77(d)** 12,880,44(s)*	15,320,99(d) 13,990,53(s)**	17,541,04(d) 16,670,76(s)
Vm, см/с	30,621,17(d) 28,440,71(s)	29,461,50(d) 27,320,92(s)	32,041,89(d) 29,761,08(s)	32,432,04(d) 30,711,49(s)
PI, усл. ед.	1,580,01(d)*** 1,590,01(s)***	1,580,01(d)*** 1,580,01(s)***	1,580,01(d)*** 1,590,02(s)***	1,370,02(d) 1,360,02(s)
ISD, усл. ед.	4,370,04(d)*** 4,410,05(s)***	4,380,06(d)*** 4,390,07(s)***	4,360,07(d)*** 4,430,10(s)***	3,520,06(d) 3,520,06(s)
КА, %	19,402,66	18,023,46	21,854,24	20,375,07

Примечание. *-p<0,05, ** - p <0,01, *** - p <0,001 (сравнение с контрольной группой); # - p<0,05 (различия между подгруппами больных с СД и ИС АГ)

Присутствие гипер- и дислипидемии, с характерной для больных как СД, так и ИС АГ пожилого и старческого возраста гиперхолестеринемией (≥5,0 ммоль/л) (88% пациентов) и с сопутствующими ИБС: стенокардией напряжения II функционального класса (24% человек), и ее клиническими эквивалентами - симптомным каротидным атеросклерозом (66%), атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью I степени по классификации R.Fontaine в модификации А.В.Покровского (2%), является основанием к активной профилактике атеротромботических осложнений, включая воздействие на липидные и гемодинамические факторы сердечно-сосудистого риска (Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2004, European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003). Указанные данные служат основанием к заострению внимания на необходимость выявления и коррекции липидных факторов риска у больных пожилого и старческого возраста с АГ, включения липидограммы в обязательный комплекс обследования данных пациентов. Таким образом, диагностика и контроль показателей липидного обмена, своевременная адекватная немедикаментозная и медикаментозная, как гиполипидемическая, так и антигипертензивная и церебровазоактивная терапия должны играть важную роль в профилактике усугубления поражения органов – «мишеней» и атеросклеротических осложнений АГ у лиц старших возрастных групп.

АГ у больных пожилого и старческого возраста характеризуется наличием вегетативной дисфункции (нарушение нормальной геометрической структуры ритма с максимумами рейтинга в виде фигур, состоящих из 2 или 3 точек (61%), χ² = 8,43, p < 0,01) (таблица 4) по типу относительной парасимпатикотонии (уменьшение ВПР на 47,05% и увеличение SDNN на 118,89% (p < 0,05)) (таблица 5).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика показателей нелинейной хаотической динамики ритма сердца в основной и в контрольной группах, а также в подгруппах больных СД и ИС АГ

Показатель	Основная группа, n = 75 человек			Контрольная группа, n = 30 человек
	Группа в целом, n= 75 человек	Больные СД АГ n = 40 человек	Больные ИС АГ, n = 35 человек
Максимум рейтинга с точками 4, 5 и 6, человек	29 (38,67%)**	22 (55,00%)##	7 (20,00%)*	21 (70,00%)
Максимум рейтинга с точками 2 и 3, человек	46 (61,33%)**	18 (45,00%)	28 (80,00%)*##	9 (30,00%)
N1, усл. ед.	1,098 ± 0,143***	1,405± 0,206 *##	0,683 ± 0,141***	3,348 ± 0,765
N2, %	42,70 ± 2,80***	49,10 ± 3,40##	34,20 ± 3,80***	58,60 ± 3,40
N3, усл. ед.	0,953 ± 0,122***	1,203 ± 0,181 *#	0,615 ± 0,107**	1,816 ± 0,206

Примечание. *-p<0,05, ** - p <0,01, *** - p <0,001 (сравнение с контрольной группой); # - p<0,05, ## - p <0,01 (различия между подгруппами больных с СД и ИС АГ)

Таблица 5.

Сравнительная характеристика показателей ВСР в основной и в контрольной группах, а также в подгруппах больных СД и ИС АГ

Показатель	Основная группа, n = 75 человек			Контрольная группа, n = 30 человек
	Группа в целом, n = 75 человек	Больные СД АГ n = 40 человек	Больные ИС АГ, n = 35 человек
ВПР, усл. ед.	6,83 ± 0,61*	6,78 ± 0,72	6,26 ± 1,07	12,90 ± 2,16
ПАПР, усл. ед.	51,18 ± 3,18	53,62 ± 3,83	45,72 ± 5,33	52,24 ± 6,39
RRmin, мс	780,93 ± 22,89	790,28 ± 29,15##	772,37 ± 35,13	788,01 ± 23,09
RRNN, мс	962,70 ± 18,89	923,65 ± 27,46#	999,53 ± 24,79	906,72 ± 34,11
SDNN, мс	34,42 ± 4,84*	28,59 ± 5,34	39,91 ± 7,91*	28,95 ± 4,24
HRVti, усл. ед.	6,67 ± 0,41	6,40 ± 0,52	7,04 ± 0,69	7,89 ± 0,65
pNN50, %	3,56 ± 3,01	3,44 ± 2,31##	7,83 ± 6,61	3,05 ± 0,82
rMSSD, мс	47,94 ± 8,48	28,53 ± 7,78##	74,22 ± 14,99**	24,97 ± 3,62
W, мс	367,66 ± 59,09	247,86 ± 54,76#	529,75 ± 107,66*	262,62 ± 38,13
WN1, мс	182,82 ± 24,11	130,71 ± 19,07#	253,31 ± 46,02*	135,22 ± 16,70
WAM5, мс	145,24 ± 18,40	116,51 ± 17,51#	184,10 ± 34,76	162,62 ± 31,85
WAM10, мс	119,07 ± 15,90	104,62 ± 13,35	138,61 ± 32,81	131,37 ± 15,15
TP, мс2	2672,36 ± 840,75	1534,45 ± 738,04#	4109,71 ± 1627,23*	824,18 ± 151,94
VLF, мс2	671,15 ± 155,76	478,75 ± 137,18	914,18 ± 303,09	421,95 ± 76,32
LF, мс2	546,47 ± 226,48	309,71 ± 136,38	845,54 ± 481,59	191,12 ± 42,61
HF, мс2	924,13 ± 359,04	347,62 ± 138,51##	1652,36 ± 772,65*	211,03 ± 44,15
VLF%, %	45,61 ± 3,48	53,59 ± 3,84##	35,95 ± 5,19**	56,08 ± 2,33
LF%, %	20,11 ± 1,16	21,76 ± 1,48	18,12 ± 1,79	21,28 ± 1,03
HF%, %	31,06 ± 3,58	22,27 ± 3,74##	41,69 ± 5,69**	22,63 ± 2,33
LFnorm, норм. ед.	46,43 ± 3,48	55,40 ± 4,55###	34,28 ± 3,88**	50,96 ± 2,62
HFnorm, норм. ед.	53,57 ± 3,48	44,60 ± 4,55###	65,72 ± 3,88**	49,04 ± 2,62
LF/HF, усл. ед.	1,38 ± 0,23	1,96 ± 0,36 *#	0,63 ± 0,10	1,17 ± 0,10
IC, усл. ед.	4,99 ± 0,94	7,21 ± 1,53 ##	2,30 ± 0,45**	4,53 ± 0,48

Примечание. *-p<0,05, ** - p <0,01 (сравнение с контрольной группой); # - p<0,05, ## - p <0,01, ### - p <0,001 (различия между подгруппами больных с СД и ИС АГ)

При этом ИС АГ сопровождается абсолютной парасимпатикотонией (большая продолжительность rMSSD, pNN50, RRNN (на 260,15% и 227,62%, p < 0,01, на 108,22%, p < 0,05 соответственно); увеличение W, WN1, WAM5 (на 213,73%, 193,80% и 158,01% соответственно, p < 0,05); сонаправленное повышение HF (на 475,34%, p < 0,01), HF% (на 186,37%, p < 0,01), HFnorm (на 147,35%, p < 0,001) и ТР (на 267,83%, p < 0,05)) (таблица 5). Следует отметить, что в максимальной степени парасимпатикотония выражена в условиях цереброишемического варианта течения АГ (значимо большие значения WAM10, HRVti и HF - 194,54±66,37 мс, 8,22±1,31 усл. ед. и 2287,77±1781,56 мс² соответственно, p < 0,05). СД АГ проявляется относительной симпатикотонией (увеличение LFnorm и LF/HF (на 161,61%, p < 0,001 и 311,11%, p < 0,05 соответственно)) с участием центральных эрготропных (надсегментарных) и гуморально-метаболических механизмов (повышение VLF% и IC - на 149,07% и в 3,13 раза, p < 0,01) (таблица 5). При этом максимальное значение ПАПР было достоверно выше в условиях коронароишемического варианта течения заболевания (78,00±0,60 усл. ед., p < 0,05).

Выявленные различия позволяют рекомендовать комплексную оценку ВСР, включая исследование нелинейной хаотической динамики сердечного ритма, в программу обследования пациентов старших возрастных групп с целью индивидуализации медикаментозной терапии АГ.

Нами выявлено, что атеросклеротические гемодинамически незначимые стенозы сонных артерий с поражением барорецепторных зон каротидных синусов, формирующие асимметрию кровотока и паттерн затрудненной перфузии в общих сонных артериях у больных данной возрастной группы, сопровождаются снижением чувствительности барорефлекса и повышением вариабельности как САД за сутки и дневные часы (КА: r = 0,391, p < 0,05 и r = 0,432, p < 0,01 соответственно), так и ДАД за сутки (PI: r = 0,364; ISD: r = 0,358, p < 0,05 для всех случаев), с развитием вегетативной дисфункции (асимметрия кровотока в бассейне общих сонных артерий коррелирует с уменьшением параметров N₁, N₂ и N₃ (r = -0,539, r = -0,462 и r = -0,462 соответственно, p < 0,05)). При этом в условиях СД АГ на фоне поражения наружных и внутренних сонных артерий развивается симпатикотония (снижение HF (PI: r = -0,449 и ISD: r = -0,435 соответственно, p < 0,05) и повышение LF (PI: r = 0,435 и ISD: r = 0,435 соответственно, p < 0,05)) с повышением роли надсегментарных центральных эрготропных влияний (количество пораженных экстракраниальных сосудов позитивно коррелировало с VLF (r = 0,433, p < 0,05)).

Длительно повышенные среднесуточное и среднедневное САД (ОПСС: r = 0,426, p < 0,001 и r = 0,306, p < 0,01 соответственно; Е/A: r = -0,232 и r = -0,354 соответственно, p<0,01), ПАД в дневные часы (ОПСС: r = 0,242; ТЗСЛЖ: r = 0,223; ОТС ЛЖ: r = 0,207; Е/A: r = -0,313; Е_i/A_i: r = -0,327, для всех p<0,05), вариабельность САД за сутки и ночные часы (ТЗСЛЖ: r = 0,313, p<0,01 и r = 0,258, p<0,05 соответственно; ТМЖП: r = 0,290 и r = 0,310 соответственно, p<0,05; ОТС ЛЖ: r = 0,370 и r = 0,390 соответственно, p<0,05; Е_i/A_i: r = -0,298 и r = -0,287 соответственно, p<0,05), ВУП САД (ТЗСЛЖ: r = 0,231, p < 0,05), а также увеличение среднесуточного ДАД (ОПСС: r = 0,348, p < 0,001; Е/A: r = -0,241, p<0,01) и его ИВ (Е_i: r = -0,315, p<0,05) лежали в основе роста ОПСС и хронической гемодинамической перегрузки миокарда ЛЖ, формирования его ремоделирования, преимущественно по прогностически самому неблагоприятному его типу - концентрической гипертрофии (53%, χ² = 12,75, p < 0,001), с увеличением ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ (на 117,91%, 124,44%, 109,76%, 169,59% и на 161,75% соответственно, p < 0,001), и стимуляцией возраст-зависимого увеличения содержания коллагена в миокарде ЛЖ, что проявляется нарушением его диастолической функции, большей частью, по нерестриктивному типу (85%, χ² = 7,72, p < 0,01) (с уменьшением Е/А (на 14,85%, p<0,001) и Е_n (на 14,67%, p<0,01), ростом А и А_i (на 139,13%, p<0,01 и 148,94%, p<0,05 соответственно), DT (на 128,57%, p<0,01)) в условиях АГ у больных в возрасте 65 лет и старше (таблица 6). Это процессы лежат в основе нарастания КДР ЛП (на 17,91%, p<0,001), что может рассматриваться как фактор риска развития мерцательной аритмии и хронической сердечной недостаточности в данной группе пациентов (C.Pitsavos et al., 2000). Следовательно, процесс ремоделирования при АГ в условиях старения, охватывая миокард ЛЖ и ЛП, может рассматриваться как проявление гипертонического сердца.

Таблица 6.

Сравнительная характеристика параметров ЭхоДКГ в основной и в контрольной группах, а также в подгруппах больных СД и ИС АГ

Показатель	Основная группа n = 201 человек			Контрольная группа, n = 30 человек
	Группа в целом, n= 201 человек	Больные СД АГ, n = 137 человек	Больные ИС АГ, n = 62 человека
КДР ЛП, см	3,95  0,04***	3,95  0,04***	3,96  0,08***	3,35  0,07
ТМЖП, см	1,24  0,01***	1,23  0,02***	1,26  0,02***	0,94  0,03
ТЗСЛЖ, см	1,12  0,01***	1,12  0,01***	1,14  0,02***	0,90  0,03
ОТС ЛЖ, усл. ед.	0,48  0,01***	0,48  0,01***	0,49  0,01***	0,41  0,01
ФВ, %	62,41  0,59	62,51  0,72	63,39 1,07	63,87  1,48
ФС, %	34,28  0,41	34,20  0,49	34,60  0,77	34,83  1,12
ММЛЖ, г	274,39  5,73***	272,71  6,55***	278,73 11,38***	161,80  9,71
ИММЛЖ, г/м2	150,23  3,91***	151,89  4,64***	147,94  7,32***	92,88  5,47
Е, м/с	0,51  0,02	0,50  0,02	0,52  0,03	0,51  0,02
A, м/с	0,64  0,03**	0,65  0,03**	0,62  0,04**	0,46  0,03
E/A, усл. ед.	0,86  0,03***	0,85  0,03***	0,87  0,03***	1,01  0,08
Ei, м/с	0,082  0,007	0,085  0,010	0,077  0,008	0,056  0,003
Ai, м/с	0,070  0,007*	0,074  0,009*	0,062  0,004	0,047  0,003
Ei/Ai, усл. ед.	1,26  0,05	1,25  0,07	1,23  0,07	1,46  0,18
Еn, м/с	4,42  0,18**	4,50  0,23	4,12  0,26**	5,18  0,31
ВИР, с	0,110  0,013	0,096  0,009	0,148  0,040	0,078  0,003
DT, с	0,18 0,01**	0,17  0,01*	0,19  0,01*	0,14  0,01
ОПСС, дин×с×см-5	2309,27107,49***	2405,09 138,12***	2113,38 161,55*	1445,75 109,99
ПАД/УИ, мм. рт. ст./мл/м2	2,54  0,17***	2,60  0,23***	2,46  0,26***	1,17  0,10

Примечание.*-p<0,05, ** - p <0,01, *** - p <0,001 (сравнение с контрольной группой); ### - p <0,001 (различия между подгруппами больных с СД и ИС АГ)

Формирование ремоделирования ЛЖ и связанного с этим нарушения его диастолической функции, вне зависимости от варианта повышения АД, происходило на фоне увеличенных ОПСС и ПАД/УИ (на 59,73% и 117,09% соответственно, p<0,001).

Цереброишемический клинический вариант течения АГ характеризуется значимо большим ВИР (0,100±0,080 с, p < 0,05).

Не выявлено нарушения систолической функции ЛЖ у пациентов с СД и ИС АГ в данной возрастной группе. Не показано достоверных различий в паттернах центральной гемодинамики у больных старших возрастных групп с АГ, вне зависимости от варианта повышения АД.

В рассматриваемой возрастной группе пациентов с АГ выявлены независимые факторы формирования гипертрофии ЛЖ (ИММЛЖ) (увеличение САД в дневные часы (β = 0,833, p = 0,006) и LFnorm (β = 0,609, p = 0,023)). Указанные данные сужают круг независимых предикторов формирования ремоделирования ЛЖ, полученных в ходе исследования LIFE (V.Papademetriou et al., 2001), сохраняя только среднедневное САД, и впервые включают LFnorm. Симпатикотония с повышением роли надсегментарных центральных эрготропных и гуморально-метаболических влияний вносит свой вклад в прогрессирование ремоделирования ЛЖ и нарушение его диастолической функции: отрицательная связь между Е и LF/HF (r= -0,394, p<0,05), Е_i, а также En, и VLF (r= -0,391 и r= -0,427 соответственно, p<0,01), что связано с симпато-усилением напряжения стенок ЛЖ. Тесная взаимосвязь симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем в условиях АГ у лиц пожилого и старческого возраста способствует акселерации возраст-зависимых изменений в миокарде ЛЖ, что результирует развитием ремоделирования сердца и интерстициального миокардиофиброза (Е.В.Шляхто и соавт., 2003). В то же время сама гипертрофия ЛЖ сопровождается снижением чувствительности синусового узла к вегетативным влияниям и снижением общей мощности спектра нейрогуморальной модуляции (ММЛЖ: r = -0,498, p<0,001; ИММЛЖ: r = -0,379, p<0,05), нарастанием «вегетативного десинхроноза» (Е.Д.Голованова и соавт., 2005). Следует подчеркнуть, что по данным ряда популяционных исследований (The Framingham Heart Study, ARIC) снижение ВСР сопровождается более высокой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них, в том числе у лиц старших возрастных групп (J.M.Dekker et al., 2000, H.Tsuji et al., 1996).

Независимыми предикторами развития нарушения диастолической функции ЛЖ, описываемого снижением E_i/A_i, являются отсутствие адекватного снижения ДАД в ночные часы (СНС ДАД (β = 1,804, p = 0,017)) и повышение ХС-ЛПНП (β = - 0,904, p = 0,034)).

АГ у пациентов 65 лет и старше, вне зависимости от клинического варианта ее течения, сопровождается повышением агрегационной способности тромбоцитов (52%) и содержания фактора фон Виллебранда (на 132,07%, p < 0,05). Это доказывается наличием спонтанной агрегации (23%, p < 0,001), необратимой агрегации (отсутствие дезагрегации – 44%), совпадения по времени первой и второй волн агрегации за счет ускорения реакции высвобождения (24%), увеличения LT тромбоцитов в ответ на «средние» и «сильные» индукторы (АДФ 2×10^-6 М и 5×10^-6 М, а также ристомицин) на 97,77%, p < 0,05; 59,05%, p < 0,001 и 60,28%, p < 0,05 соответственно (таблица 7). Статистически значимое увеличение содержания фактора фон Виллебранда у больных АГ в возрасте 65 лет и старше, по-видимому, отражает значимость прогрессирующего повреждения эндотелиальных клеток и повышенной активации эндотелиоцитов в стимуляции агрегационной способности тромбоцитов (А.И.Мартынов и соавт., 2005). Указанные нарушения, могут являться факторами риска развития тромботических окклюзий мозговых и коронарных артерий. При этом СД АГ характеризуется более выраженной гиперфункцией тромбоцитов в сравнении с ИС АГ. Об этом свидетельствуют наличие спонтанной агрегации тромбоцитов - независимого фактора риска развития атеротромбоза (М.Ю.Жук и соавт., 2003, H.K.Breddin et al., 1999), более высокие показатели LT тромбоцитов в ответ на АДФ 2×10^-6 М и 5×10^-6 М (на 82,22% и 7,48% соответственно, p<0,05), а также SL тромбоцитов с АДФ 0,5×10^-6 М (на 115,90%, p<0,05) в сравнении с подгруппой лиц с ИС АГ и обследуемыми без АГ (таблица 7).

Таблица 7.

Сравнительная характеристика показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в основной и в контрольной группах, а также в подгруппах больных СД и ИС АГ

Показатель	Основная группа, n = 71 человек			Контрольная группа, n = 30 человек
	Группа в целом, n = 71 человек	Больные СД АГ, n = 40 человек	Больные ИС АГ, n = 31 человек
Спонтанная агрегация, ПА, отн. ед.	2,10  0,95***	3,10  1,59***	0,77  0,54	0
АДФ, 0,5 мкМ агрегация, LT, %	12,94  2,98	16,62  4,37	6,52  1,28	9,65  1,26
АДФ, 0,5 мкМ агрегация, SL, %/мин.	10,60  1,79	13,17  2,49#	6,10  1,37	9,88  1,16
АДФ, 2 мкМ агрегация, LT, %	40,72  5,13*	50,33  6,99**#	27,62  5,69	20,59  2,49
АДФ, 2 мкМ агрегация, SL, %/мин.	27,70  2,75	31,63  4,21	22,33  2,45	26,07  2,87
АДФ, 5 мкМ агрегация, LT, %	59,55  4,18***	53,71  5,01***#	49,97  4,33	37,44  2,39
АДФ, 5 мкМ агрегация, SL, %/мин.	48,94  3,65	48,94  3,65	42,44  4,83	46,13  0,77
Ристомицин, 0,8 мг/мл агрегация, LT, %	57,70  6,71*	61,21  8,71	50,20  10,06	36,00  1,75
Ристомицин, 0,8 мг/мл агрегация, SL, %/мин.	65,73  5,36	67,64  6,94	59,97 5,53	63,30 4,36
Фактор фон Виллебранда, %	90,69  12,51*	92,88  18,64	87,20  15,58	68,67  1,15

Примечание.*-p<0,05, ** - p <0,01, *** - p <0,001 (сравнение с контрольной группой); # - p <0,05 (различия между подгруппами больных с СД и ИС АГ)

Корреляционный анализ показал значимую роль АД в повышении агрегационной активности тромбоцитов. Это подтверждает положительная связь между повышенным ДАД в течение суток и LT тромбоцитов с АДФ 2×10^-6 М (r = 0,462 и 0,448 соответственно, p < 0,05), а также между показателями «нагрузки давлением» (ИВ ДАД и САД в вышеназванный промежуток времени) и SL тромбоцитов с АДФ 5×10^-6 М и 2×10^-6 М соответственно (r = 0,661 и 0,636 соответственно, p < 0,05). Увеличение ПАД в дневной и ночной периоды времени сопровождалось ростом LT тромбоцитов с ристомицином (r = 0,586, p < 0,05 и r =0,686, p < 0,001 соответственно).

Спонтанная агрегация тромбоцитов у больных АГ старших возрастных групп наблюдалась на фоне нарастания ИММЛЖ (ПА: r = 0,540, p < 0,01). Увеличение активности индуцированной агрегации происходило по мере прогрессирования как нарушения диастолической функции ЛЖ (E/A: r = -0,451, p < 0,05 в случае LT тромбоцитов с АДФ 5×10^-6 М и r = -0,638, p < 0,01 - с ристомицином; А: r = 0,555, p < 0,05 в случае LT тромбоцитов с ристомицином; А_i: r = 0,521, p < 0,05 в случае SL тромбоцитов с АДФ 5×10^-6 М и r = 0,559, p < 0,05 - LT тромбоцитов с АДФ 2×10^-6 М), так и атеросклеротического поражения каротид на экстракраниальном уровне (увеличение PI и ISD в общих сонных артериях сопровождалось ростом SL тромбоцитов с АДФ 0,5×10^-6 М (r = 0,638 во всех случаях, p < 0,05), а во внутренних сонных артериях – LT тромбоцитов с АДФ 0,5×10^-6 М (r = 0,673 во всех случаях, p < 0,05), тогда как снижение V_s в последних – увеличением LT тромбоцитов с АДФ 5×10^-6 М (r = -0,448, p < 0,05)). Это указывает на роль атеросклеротического поражения артерий в формировании повышенной агрегационной способности тромбоцитов, что связано с дисфункционирующим эндотелием бляшек и нарушениями ламинарного потока крови.

Рост индуцированной АДФ 2×10^-6 М агрегации тромбоцитов протекал на фоне симпатикотонии (RRNN: r = -0,762, p < 0,05 в случае SL) с участием центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов (VLF: r = 0,657, p < 0,05 в случае LT). Симпатикотония также сопровождала увеличение SL тромбоцитов с ристомицином (LF: r = 0,600, p < 0,05). Полученные данные показывают повышенную чувствительность тромбоцитов в условиях АГ у лиц пожилого и старческого возраста к локальным катехоламиновым воздействиям, в частности из симпатических окончаний сердца, что может являться следствием увеличения плотности α₂-адренорецепторов тромбоцитов, и играет роль триггерного механизма к преходящим изменениям коронарного кровотока, в особенности у больных с гипертрофией ЛЖ (А.И.Мартынов, 2002, A.D.Blann et al., 2003, G.Y.H.Lip et al., 2000). Таким образом, активация симпатической нервной, а также ренин-ангиотензиновой систем, наряду с прогрессированием АГ и атеросклеротического поражения каротид сопровождается повышением агрегационного потенциала тромбоцитов, преимущественно в условиях комбинированной АГнноймущественно . Следует рекомендовать лабораторное тестирование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных АГ старших возрастных групп для оценки необходимости и адекватности дезагрегантной терапии, играющей важную роль в профилактике атеротромботических осложнений.

Нами проведена оценка эффективности антигипертензивной терапии больных АГ пожилого и старческого возраста препаратами различных групп: амлодипин (5-10 мг/сутки), бетаксолол (10-20 мг/сутки), индапамид-ретард (1,5 мг/сутки), периндоприл (4-8 мг/сутки, n = 68 человек). К 12 месяцу терапии снижение среднесуточного АД не различалось между группами: амлодипин (-19,78% / -14,50%, p<0,01), бетаксолол (-24,69% / -20,39%, p<0,001), индапамид-ретард (-12,01% / -23,77%, p<0,01 в случае ДАД), периндоприл (-11,76%/-17,97%, p<0,05 в случае САД и p<0,01 - ДАД), но при этом большая частота полной антигипертензивной эффективности на протяжении 1 года имела место в случае бетаксолола (89%, χ² = 7,83, p < 0,01) и амлодипина (67%, χ² = 7,39, p < 0,01) против периндоприла (59%), в случае использования которого наблюдалось «ускользание» нормализующего эффекта на САД и ПАД за сутки и дневные часы (∆САД: +7,55% и +7,14%, ∆ПАД: +24,34% и +25,23% соответственно, p<0,05), наблюдавшегося на 3 месяце лечения. Комбинированная терапия чаще наблюдалась при использовании периндоприла и индапамида-ретарда (76% и 65% соответственно) против амлодипина и бетаксолола (50% и 60% соответственно). По частоте развития побочных эффектов у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ к 12 месяцу терапии лидирует периндоприл (38%), достоверно опережая амлодипин (29%), бетаксолол (26%) и индапамид-ретард (25%) (χ² = 3,99, p < 0,05). В течение 1 года наблюдения у больных, продолжавших прием вышеназванных препаратов, не выявлено осложнений АГ. Наблюдение в течение 3 последующих лет выявило в подгруппе периндоприла – 6 (8,82%) летальных случаев вследствие ОНМК и ИМ (по 3 соответственно (4,41%)), в подгруппе амлодипина - 5 (8,93%) летальных случаев вследствие ОНМК и в подгруппе бетаксолола – 4 (7,02%) вследствие ИМ, без какого-либо различия между подгруппами.

У больных АГ пожилого и старческого возраста, вне зависимости от варианта повышения АД, терапия амлодипином обеспечивала преходящее нарастание преимущественно функциональной вегетативной дисфункции с тенденцией к нормализации к 12 месяцу терапии, проявлявшейся первоначально нараставшей, а затем уменьшавшейся вариабельностью ритма сердца (рисунок 1) и парасимпатикотонией (от выраженной абсолютной до умеренной относительной) (рисунок 2) с проградиентным снижением активности как центрального контура регуляции (церебральных эрготропных и гуморально-метаболических влияний), так и модулирующих афферентных симпатических влияний вследствие барорецепторной активности (рисунок 4). Использование бетаксолола сопровождалось повторным появлением исчезнувшей к 3 месяцу органической вегетативной дисфункции, что проявилось рецидивным повышением уменьшившейся к 3 месяцу общей вариабельности ритма сердца (рисунок 1) и сохранением умеренной абсолютной парасимпатикотонии (рисунок 2), более выраженной в условиях ИС АГ в ходе трехмесячной терапии. индапамид-ретард, вне зависимости от варианта АГ, вызывал уменьшение вегетативной дисфункции с транзиторным повышением вариабельности ритма сердца (рисунок 1), а также развитие абсолютной парасимпатикотонии, уменьшавшейся в процессе терапии с преимущественно выраженных до умеренных значений. Лечение периндоприлом характеризовалось транзиторной эйтонией к 3 месяцу терапии с последующим «ускользанием» гармонизирующего вегетотропного действия: нарастание вегетативной дисфункции за счет прогрессирующего повышения вариабельности ритма сердца (рисунок 1) со снижением симпатических (рисунок 3) и увеличением парасимпатических влияний до степени абсолютной парасимпатикотонии (рисунок 2), более выраженных в условиях ИС АГ в ходе трехмесячной терапии.











Следовательно, использование оценки ВСР позволяет индивидуализировать назначение антигипертензивной терапии (при повышении общей вариабельности ритма сердца и преобладании парасимпатикотонии, преимущественно в условиях ИС АГ, показаны амлодипин и индапамид-ретард. При относительном увеличении симпатического тонуса и активности центрального контура регуляции, в основном при СД АГ, показано применение бетаксолола, амлодипина, периндоприла и индапамида-ретарда).

Амлодипин и периндоприл обладали максимальной регрессивной эффективностью на гипертрофию ЛЖ у больных пожилого и старческого возраста с АГ (∆ММЛЖ = -33,13%, p<0,001 и -28,50%, p<0,01 соответственно). Амлодипин снижал частоту концентрического и ликвидировал эксцентрический паттерны гипертрофии ЛЖ [с 64% до 25% (χ² = 4,18) и с 18% до 0% (χ² = 4,46) соответственно, p < 0,05] за счет уменьшения ТМЖП (-14,06%, p<0,001), ТЗСЛЖ (-19,68%, p<0,001) и ОТС ЛЖ (-10,00%, p<0,01) вне зависимости от варианта повышения АД и клинического течения АГ. 12-месячная терапия периндоприлом сопровождалась редукцией исходно увеличенной ТЗСЛЖ (-21,43%, p<0,001), максимально выраженной в условиях смешанного клинического варианта СД АГ (при ТМЖП < 1,16 см). Индапамид-ретард обеспечивал в ходе длительной терапии уменьшение полости ЛЖ (∆КДР ЛЖ = - 10,75%, p<0,05 и ∆КДО ЛЖ = - 28,26%, p<0,01) вне зависимости от вариантов повышения АД и клинического течения заболевания. Бетаксолол вызывал ликвидацию эксцентрической гипертрофии ЛЖ [c 21% до 0% (χ² = 5,80, p < 0,05)], преимущественно в условиях коронароишемического клинического варианта течения СД АГ у больных в возрасте 65 лет и старше.

Амлодипин в ходе 12-месячной терапии показал максимальную нормализующую эффективность на нарушенную диастолическую функцию ЛЖ I типа (χ² = 5,82, p < 0,05) (за счет снижения А и А_i – на 44,62%, p < 0,001 и на 60,00%, p < 0,01 соответственно, и увеличения Е/А и E_n - на 53,41%, p < 0,01 и на 55,50%, p < 0,001 соответственно) вне зависимости от вариантов повышения АД и клинического течения АГ. Периндоприл обладал нормализующим влиянием на исходно повышенные значения А (-42,11%, p < 0,01), преимущественно при смешанном и коронароишемическом клинических вариантах АГ вне зависимости от варианта повышения АД в данной возрастной группе.

Годичное применение амлодипина, вне зависимости от вариантов повышения АД и клинического течения АГ у лиц пожилого и старческого возраста, оправдано при исходно повышенном ОПСС (-33,37%, p < 0,05), тогда как использование бетаксолола и индапамида-ретарда целесообразно в случае гиперкинетического типа центральной гемодинамики (УИ более 45 мл/м²) (χ² = 5,23 и 4,87 соответственно, p < 0,05). Индапамид-ретард также уменьшал повышенную жесткость системного артериального русла (∆ПАД/УИ = - 32,17%, p < 0,05), показав свою максимальную антигипертензивную эффективность при ПАД/УИ < 1,76 усл. ед.

Исследуемые антигипертензивные препараты не влияли на погранично повышенные атерогенных фракций липопротеинов крови, за исключением амлодипина и индапамида-ретарда, нормализовавших выраженность погранично повышенной гипертриглицеридемии на фоне 3- (-13,54%, p < 0,05 - в случае амлодипина) и 12 месячной терапии (-18,68%, p < 0,05 - в случае индапамида-ретарда).

Все это требует дополнительного назначения статинов в условиях мультифокального, симптомного атеросклеротического поражения у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ, вне зависимости как от вариантов её клинического течения, так и повышения АД.

Амлодипин обладал свойствами опосредованного ингибитора агрегации тромбоцитов, нормализуя спонтанную (p < 0,05) и исходно повышенную, индуцированную только АДФ 5х10^-6 М (∆LT = -39,38%, p < 0,05), их агрегационную способность. Бетаксолол показал свою эффективность только в случае спонтанной агрегации тромбоцитов (p < 0,05), а индапамид-ретард – индуцированной АДФ 5х10^-6 М (∆SL = -45,30%, p < 0,05). Не отмечено влияния всех исследуемых антигипертензивных препаратов на исходно повышенное содержание фактора фон Виллебранда в условиях АГ у лиц старших возрастных групп. Это обосновывает целесообразность дополнительного подключения к эффективной антигипертензивной терапии контролированного лечения дезагрегатами с целью первичной профилактики тромботических осложнений у больных АГ пожилого и старческого возраста высокого и очень высокого стратификационного риска.

Нами выявлены предикторы эффективности терапии представителями различных классов антигипертензивных препаратов:

1. амлодипин
   

А) смешанный и цереброишемический варианты СД АГ:

• ИВ САД за сутки < 79,70% (p=0,030);
  
• САД в дневные часы < 153,00 мм рт. ст. (p=0,034);
  
• вариабельность САД в ночные часы < 15,59 мм рт. ст. (p=0,033);
  
• СНС ДАД < 11,27% (p=0,026);
  

Б) коронароишемический и смешанный варианты ИС АГ:

• RRmin <1052,63 мс (p=0,032);
  

2. бетаксолол (СД АГ):
   

• ПАПР > 36,72 усл. ед. (p=0,013);
  

3. индапамид-ретард (смешанный вариант СД АГ):
   

• вариабельность САД за сутки = 14,40-22,27 мм рт. ст. (p=0,023);
  
• СНС ДАД < 9,88 % (p=0,023);
  
• ПАПР>40,91 усл. ед. (p=0,038);
  
• ПАД/УИ < 1,76 усл. ед. (p=0,028);
  

4. периндоприл (смешанный и цереброишемический варианты СД АГ):
   

• СНС ДАД > 4,74% (p=0,034);
  
• VLF% > 54,59% (p=0,024);
  
• ТМЖП < 1,16 см (p=0,027).
  

Нами разработан алгоритм комплексного лечения АГ у больных старших возрастных групп с включением гиполипидемической и дезагрегантной терапии (таблица 8).

Таблица 8.

Алгоритм комплексной терапии АГ у лиц старших возрастных групп (65+)

Вариант повышения АД	Антигипертензивная терапия		Гиполипидемическая терапия (статины)	Дезагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота)
	Уточнить клинический вариант течения АГ	Провести анализ ВСР	Объективизировать наличие мультифокального атеросклеротического поражения в условиях ОХС ≥ 5,0 ммоль/л	Оценить наличие активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: наличие спонтанной агрегации, увеличение LT и SL индуцированной агрегации, увеличение содержания фактора фон Виллебранда)
СД АГ	смешанный → (Амл, ИР, П) ± гипотиазид, коронароишемический → (Б, П) ± гипотиазид, цереброишемический → (Амл, П) ± гипотиазид.	ПАПР > 50 усл. ед. → ИР, LFnorm > 40 nu → Б, П, LF/HF > 1,5 усл.ед. → Б, П, VLF% >50% → П, Амл.	+++	+++
ИС АГ	смешанный → Амл ± гипотиазид, коронароишемический → Амл ± гипотиазид.		+++	+