А. М. Свядощ неврозы и их лечение

Вид материала

Документы

Содержание Невроз навязчивых состояний и психастения Невроз ожидания Невроз страха Шоковый невроз, невроз испуга Глава пятая Трудовая экспертиза неврозов

Подобный материал:

• Основы поведения гипнотизера, 1891.94kb.
• Тема Абсцесс, гангрена легкого и бронхоэктатическая болезнь, 394.58kb.
• Обследование и лечение в сеуле клиника Святой Марии, 23.92kb.
• Информированное согласие на ортодонтическое лечение, 88.34kb.
• Методические рекомендации для практического занятия, 78.17kb.
• Значение ухода за больными  Определение понятий «уход за больными», «лечение». Основные, 195.03kb.
• Методические рекомендации для практического занятия №10, 101.99kb.
• Неврозы в детском и подростковом возрасте это самый распространенный вид нервно-психической, 11.05kb.
• Календарно-тематический план лекций по курсу «Общая хирургия и анестезиология», 98.95kb.
• Лекция для родителей «Капризы и неврозы у детей», 101.36kb.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

И ПСИХАСТЕНИЯ

При лечении больных психастенией важно направить психотерапевтическое воздействие на преодоление свой­ственной этим больным нерешительности, мнительности, недооценки своих возможностей, неуверенности в своих силах. При неврозе навязчивых состояний и психастении в тех случаях, когда причина, вызвавшая навязчивое со­стояние, больным не осознается, в связи с чем оказыва­ется скрытой, основным методом лечения является кау­зальная психотерапия. Если генез заболевания ясен, применяют описанные выше методы внушения и само­внушения, в том числе гипнотическое внушение и ауто­генную тренировку. Иногда они дают положительные ре­зультаты и при лечении навязчивых состояний невыяс­ненного происхождения. Кроме того, хороший эффект могут дать лечение по методу угашения условной связи, безусловнорефлекторная терапия, а также релаксация по Джекобсону и метод негативного воздействия.

Опыт, полученный во время Великой Отечественной войны, свидетельствует о том, что возникновение нового очага возбуждения в коре у этих больных может приве­сти по механизму индукции к торможению (или растормаживанию) очагов инертного возбуждения (или тор­можения), лежащих в основе навязчивых явлений. От­сюда попытки лечения этих больных, направленные на создание у них «новых устойчивых интересов», лечение «отвлечением внимания», включением в трудовые про­цессы, увлекающие больного, отправкой его в походы или экспедиции, которые могут его увлечь. При этом ча­ще всего результат оказывается лишь временным, не­полным и навязчивые состояния вскоре возобновляются (более стойкий эффект дает трудовая терапия).

Отдых, как известно, является мощным лечебным фак­тором при всевозможных заболеваниях нервной систе­мы. При лечении описываемых неврозов отдых, веду­щий к поднятию тонуса коры, должен был бы дать по­ложительный эффект. Однако практика показывает, что отдых, часто сочетаясь с безделием (в санаториях, до­мах отдыха, на даче), ведет к уменьшению индукцион­ных влияний со стороны очагов возбуждения, связанных с работой, и приводит к ухудшению явлений навязчиво­сти.

Из нейролептических средств для лечения навязчивых состояний, как указывалось, особенно показан либриум, который нередко с успехом сочетают с нозинаном (25— 100 мг в сутки). Курсовое лечение большими дозами ней­ролептических средств (аминазин, стелазин, нозинан и др.) временно уменьшает эмоциональную напряженность при навязчивых состояниях, однако чаще всего не ведет к полному их устранению. Малые дозы нейролептиков, а также транквилизаторы ослабляют чувство страха, тревоги и делают больных более доступными психотерапии. Антидепрессанты (тофранил) иногда да­ют блестящий лечебный эффект при навязчивых состоя­ниях, однако, на наш взгляд, лишь тогда, когда навязчи­вость является симптомом эндогенной депрессии (цикло­тимии). Так как невроз навязчивых состояний в ряде случаев бывает трудно отграничить от легких циклотимических депрессий, протекающих с явлениями навязчи­вости, проведения лечения антидепрессантами ex juvantibus в сомнительных случаях показано. Инсулиновая и электросудорожная терапия обычно не ведет к снятию навязчивости, в связи с чем применение ее при неврозе навязчивых состояний и психастении нецелесообразно

В литературе имеются указания на то, что тяжелые явления навязчивости удается иногда устранить опера­цией лейкотомии. Авторы английского и французского руководств по психиатрии Mayer-Gross, Slater, Roth, Ey, Bernard, Brisset, а также ряд других считают эту опе­рацию показанной при тяжелых формах невроза навяз­чивых состояний, не поддающихся другим методам ле­чения. Однако, как отмечают Sperling, Baroffka, у боль­ных неврозом навязчивых состояний, в генезе которого, по их мнению, большую роль играли психические трав­мы и сексуальные конфликты, с помощью лейкотомии все же не удавалось достигнуть положительного резуль­тата. Применение ее для лечения даже тяжелых форм невроза навязчивых состояний мы считаем нецелесооб­разным.

Катамнезы больных «неврозом навязчивых состояний», собранные Miller, показали, что из 84 больных, страдав­ших этим заболеванием (74 из них лечились только амбулаторно), более половины через 25 лет выздоровели. При этом выздоровление наступило либо в результате психотерапии, либо спонтанно.

НЕВРОЗ ОЖИДАНИЯ

Невроз ожидания в основном лечат методом убеждения и внушения. С больным проводят беседы, во время ко­торых ему указывают, что заболевание его вызвано тре­вожным ожиданием неудачи выполнения функции, первоначально вызванной той или иной причиной. Сейчас причина, вызвавшая первоначальное расстройство функ­ции, устранена. Нарушение же теперь вызывается само­внушением, представление о том, что эта функция нару­шена. Указывают, что в закреплении первоначального нарушения функции играет роль механизм условного рефлекса. Далее стараются внушить больному уверен­ность в том, что он сможет теперь начать совершать на­рушенное действие, и рекомендуют постепенно выпол­нять его во все большем и большем объеме, например проходить с каждым днем все большие и большие рас­стояния. Наилучшие результаты дает лечение внушени­ем наяву или в состоянии гипнотического сна. Учитывая, что у этих больных неудача погружения в гипнотический сон легко вызывает представление о том, что раз они не уснули, то не смогут и излечиться, и что погрузить их в глубокий гипнотический сон часто не удается, целесооб­разно заранее указать им, что основным в лечении бу­дет внушение, степень же глубины гипнотического сна не будет играть роли. Может быть применен также нарко­гипноз. Лечение убеждением и внушением можно соче­тать с самовнушением по Куэ или аутогенной трениров­кой, а также прогрессивной мышечной релаксацией по Джекобсону. Иногда положительные результаты дает лечение по методу негативного воздействия. Kraepelin отмечает, что попытки лечения этих больных психоана­лизом оказывались безуспешными. При лечении импо­тенции и вагинизма, в основе которых лежит тревожное ожидание неудачи, весьма эффективен, как указывалось, метод мнимого временного запрета половой жизни.

ИСТЕРИЯ

Основным методом лечения истерии является психоте­рапия во всех ее разновидностях. При лечении истерии с первых дней следует всячески укреплять соматическое состояние больного. Для этого обеспечивают ему отдых, покой, усиленное питание, а если требуется — общеук­репляющее лечение в виде глюкозы и витаминов. Если больной взволнован, тревожен, легко возбудим, назнача­ют препараты валерианы и брома, транквилизаторы или малые дозы нейролептиков, в случае упорной бессонни­цы (обычно лишь в первые дни лечения) перед сном дают снотворные.

Предоставление больным истерией отдыха и покоя, отправка их на курорты и в санатории, лечение бромидами, вливаниями глюкозы и витаминами, ваннами, «мягкими» физиотерапевтическими процедурами давно применялись врачами, причем особенно широко в нача­ле первой мировой войны. Практика показала, что эти методы в огромном большинстве случаев не ведут сами по себе к устранению истерических симптомов, хотя и сказываются благотворно на общем состоянии больного, создавая благоприятные предпосылки для устранения этих симптомов и предупреждения их рецидива в даль­нейшем.

При лечении истерии необходимо как можно раньше выяснить, почему истерический симптом стал для боль­ного «условно приятным или желательным», затем попы­таться устранить эти причины, если возможно, или по­мочь больному найти рациональный выход из возникшей для него неблагоприятной обстановки, по возможности удовлетворив его желания и стремления. Если это уда­ется, то истерический симптом либо быстро исчезает, ли­бо для его устранения рациональнее всего прибегнуть к помощи косвенного внушения, например назначением какой-либо индифферентной электропроцедуры или вли­ваний глюкозы с витаминами и т. п. Эти средства облег­чают устранение истерических симптомов, позволяя больному считать, что его излечение вызвано лекарства­ми, что врач, считает его больным и помогает избежать травмирования его чувства собственного достоинства. Целесообразно в мягкой, деликатной форме указать больному на связь его заболевания с вызвавшими его психотравмирующими раздражителями.

При попытке объяснить больному истерией механизм возникновения у него заболевания важно учесть, что в огромном большинстве случаев эти больные не отдают себе отчета в том, что болезненный симптом является для них «условно приятным или желательным». Попыт­ки некоторых врачей объяснить больным, что их состоя­ние обусловлено «бегством в болезнь», стремлением извлечь выгоду из своей болезни, обычно приводят к тому, что больные с негодованием отвергают подобные объяснения. Принятие таких «объяснений» больным дол­жно было бы привести не только к «отказу» с его сто­роны от болезненного симптома, являющегося якобы продуктом его «злой воли», но и необходимости признать себя виноватым в использовании болезни для достиже­ния выгоды. Больной, естественно, не может чувствовать себя виноватым, ответственным за появление истериче­ского симптома, так как в действительности он является не продуктом «злой воли», а результатом «роковых фи­зиологических отношений» (И. П. Павлов). Механизм возникновения заболевания часто остается для больного скрытым. К тому же больной убеждается, что попытка устранить истерический симптом, например поднять па­рализованную ногу или приостановить истерический ги­перкинез, ему не удается. Последнее еще больше убеж­дает его в том, что нарушение функции вызвано не «злой волей», а болезнью. Лишь в исключительных слу­чаях при затяжных истерических моносимптомах, кото­рые упорно не поддаются лечению различными мето­дами и протекают с резко выраженным сопротивлени­ем больного терапии, приходится говорить ему о зави­симости болезненного симптома от его воли и о том, что каких-либо признаков тяжелого заболевания у него не имеется. Надо сказать, что в этих случаях больные и са­ми нередко смутно сознают правоту врача.

Само понятие «условной приятности или желательно­сти» болезненного симптома говорит о том, что одновре­менно с представлениями о приятности этого симптома у больного существует и представление противополож­ного характера. При терапии убеждением пытаются пу­тем словесного воздействия укрепить эти противополож­ные представления с тем, чтобы они противоборствовали представлениям об «условной приятности или желатель­ности» болезненного симптома.

Как указывают Wollenberg и Rosenfeld на основании наблюдений, сделанных во время первой мировой войны в германской армии, Dombovitz — при лечении солдат западноафриканских войск, служивших в Индии в пери­од второй мировой войны, а также на основании опыта Debenham, Sargant, Hill и Slater, полученного при лече­нии 1500 солдат, поступивших после эвакуации Дюнкер­ка в военный госпиталь Англии, и при лечении больных «военными неврозами» методом убеждения терапевтиче­ского эффекта достигнуть не удается. На это же по су­ществу указывает и Kretschmer, когда пишет, что на та­ких больных «невозможно воздействовать убеждением или различными доводами — они их даже не слушают, они для них пустое место! Зато воздействуют совсем другие методы...». Mira, лечивший больных неврозами во время гражданской войны в Испании, пришел к выводу, что «систематическая психотерапия скорее приносит вред, чем пользу солдатам».

Большую роль здесь играет то, как строится эта терапия. Если при терапии убеждением больного, у которого истерический мутизм или параплегия возник­ли после контузии, пытаться убедить, что этот мутизм или параплегия не связаны с контузией, а являются лишь следствием «испуга» и потому больной сейчас «должен» разговаривать или двигать ногами, то это обычно не дос­тигает цели. Если же указать больному, что в связи с контузией у него наступил «частичный сон», «временное торможение» участка коры, которое само скоро восста­новится, то при лечении таким путем в ряде случаев можно добиться положительного эффекта. В процессе лечения убеждением правильное разъяснение больному характера имеющихся у него нарушений облегчает дос­тижение их устранения и предупреждение их рецидивов.

В случае, если вызвавшие заболевание причины не могут быть устранены, следует попытаться перестроить отношение к ним больного и тем самым ослабить их па­тогенное действие. Иногда положительных терапевтиче­ских результатов удается достигнуть полным игнориро­ванием или неглижированием истерического симптома. Это особенно эффективно при лечении истерической рво­ты и других истерических симптомов у детей. При лече­нии по этому методу взрослых врач обычно старается найти у больного какой-либо болезненный неистериче­ский симптом, пусть даже незначительный, не привле­кавший внимания больного. На этом симптоме он фик­сирует внимание больного, назначая соответствующее лечение, а истерический симптом, вызывающий более грубые, массивные нарушения функции, старается обой­ти, указав, что «это неважно, это скоро само пройдет!». Если этот метод не дает эффекта или почему-либо не­применим, целесообразно прибегнуть к тем или иным видам психотерапии — лечению прямым или косвенным внушением наяву, в гипнотическом или наркотическом сне, а в некоторых случаях, особенно при наличии исте­рических нарушений вегетативных функций,— к каузаль­ной психотерапии. При лечении косвенным внушением могут быть применены те или иные электропроцедуры, массаж, вливания и т. п. Для лечения истерических моносимптомов, выражающихся в явлениях выпадения функции (например, параличи, мутизм, глухота) и не поддающихся другим видам терапии, применимы мето­ды протрептики. Мы рекомендуем в этих случаях лече­ние по методу эфирной маски, являющееся эффективным и позволяющее быстро купировать истерические симпто­мы. Как метод выбора, может быть также применено лечение эфирным и алкогольным опьянением, кальцие­вым ударом, а также внушением в состоянии гипнотиче­ского или наркотического сна. Эти истерические моно­симптомы могут быть, как указывалось, одномоментно купированы «волной возбуждения, смывающей тормоз­ные пункты». При лечении истерической глухоты и глу­хонемоты, кроме того, может быть применен прием, пред­ложенный Л. Б. Перельманом, а также прием, предло­женный нами (см. стр. 198).

Исходя из взглядов на истерические симптомы как на проявление «злой воли», «бегства в болезнь», некоторые авторы стали применять по отношению к больным исте­рическим неврозом репрессивные методы. Во время пер­вой мировой войны во французской, а затем в англий­ской и американской армиях (Grasset, Roussy, Lhermitte, Salmon) широко применяли целую систему репрессив­ных мер. Она заключалась в последовательном примене­нии следующих четырех этапов, причем если на одном из них наступало излечение, дальнейшие мероприятия не проводились: первый этап — «психотерапия» — упре­ки в нежелании выздороветь в сочетании с убеждением и внушением; второй этап — репрессии — угроза ареста и передачи в военный трибунал, строгая изоляция на не­сколько дней с «молочной» и даже «водяной» диетой и запрещение читать, писать, курить; третий этап — фара­дизация с применением сначала токов небольшой силы, затем болевых доз тока; четвертый этап — «перевоспи­тание» — мучительной для больного системой военных упражнений.

Этот же взгляд на истерические симптомы как на про­дукт «злой воли», «бегства в болезнь» привел к тому, что при лечении больных с этими симптомами некоторые военные врачи во время первой мировой войны стали применять методы, основанные на создании для больно­го невыносимых условий в госпитале с тем, чтобы заста­вить его «бежать из болезни», «бежать из госпиталя на фронт». Для этого Kretschmer применил (по его словам, без особого успеха) изоляцию больных в темное поме­щение с запрещением общения и чтения, Rieder и Wollenberg — в деревянные изолированные ящики с запре­щением с кем бы то ни было разговаривать, Jendrassik и Binswander — голодную молочную диету, Stier — по­мещение больных без психических расстройств в беспо­койное психиатрическое отделение, Alt и Weichbrodt — длительные ванны в качестве метода изоляции, Roussy и Lhermitte — болезненные подкожные введения эфира и т. п. По существу к этим же репрессивным методам относится создание больным невыносимых условий для пребывания в больнице при помощи упреков в нежела­нии выздороветь и третирования их как «ненастоящих больных». Это обычно приводит к оскорблению чувства собственного достоинства больного, утрате с его сторо­ны доверия к врачу, нарушению контакта между ними и усилению истерических симптомов.

Применение репрессивных методов мы считаем недо­пустимым. Непозволительно также лечение судорожной терапией больных моносимптоматическими истерически­ми расстройствами.

В 1916 г. Podmaniszky предложил применять люмбальные пункции как терапевтическое средство для ле­чения больных с затяжными истерическими симптомами и отметил положительный результат, полученный им в ряде случаев. Последнее подтвердил и М. А. Эскин, при­менивший этот метод во время второй мировой войны. В основе терапевтического действия при этом методе ле­жит, помимо внушения, возникновение волны раздраже­ния, смывающей тормозные пункты и вызванной резким болевым раздражением, возникающим во время пунк­ции. Возможно, что известную роль при этом методе мо­жет играть воздействие на анимальную и вегетативную нервную систему, связанное с изменением внутричереп­ного давления при взятии ликвора.

Спинномозговая пункция является небезопасной для больного процедурой и производство ее без специальных к тому показаний (симптомы повышения внутричереп­ного давления, диагностические цели и т. п.), т. е. только как способа устранения истерических симптомов, явля­ется нецелесообразным. Пункции, вызывая ряд тягост­ных ощущений, нередко дают материал для их истериче­ской переработки и фиксации. Кроме того, спинномозго­вые пункции создают у больного представление о том, что его истерический симптом является якобы «тяже­лым заболеванием», если оно требует таких серьезных мероприятий.

Многим авторам, как уже указывалось, удалось до­стигнуть устранения истерических симптомов наркопси­хотерапией — внушением в состоянии легкого наркотиче­ского сна, а также путем катарзиса («наркосинтеза»). Это лечение может быть с успехом применено в случаях моносимптоматических истерических расстройств и ино­гда истерических психозов (затяжных истерических су­меречных состояний, картин пуэрилизма).

Длительный сон, как указывалось, малоэффективен при лечении больных истерией, особенно при моносимп­томатических истерических расстройствах. В последних случаях, если и удается достигнуть положительного эф­фекта, то обычно лишь тогда, когда больному предвари­тельно внушают, что он выздоровеет после лечения сном, особенно если предварительно удается добиться ослаб­ления или устранения «условной приятности или жела­тельности» болезненного симптома.

Большие трудности представляет лечение истериче­ских припадков и гиперкинезов. В основном здесь при­ходится рассчитывать на психотерапию во всех ее ви­дах, в частности на лечение косвенным внушением и вну­шением во время гипнотического сна. В особо упорных случаях можно применить кальциевый удар. Использо­вание при лечении истерических гиперкинезов и контр­актур гипсовых повязок, как это делают Schanz, Weber и др., вредно для больного, так как укрепляет у него уверенность в тяжести его болезни, чем способствует фиксации истерического симптома.

При лечении истерических вегетативных нарушений основными методами являются каузальная психотерапия и лечение внушением наяву и в состоянии гипнотическо­го сна. Положительные результаты может также дать лечение убеждением и самовнушением, в частности ауто­генной тренировкой, и кальциевый удар.

При лечении истерических психозов в первую очередь показана терапия убеждением и внушением наяву, так как больные лишь внешне не реагируют или реагируют неадекватно (при псевдодеменции, истерических суме­речных состояниях) на обращенную к ним речь. При ис­терических психозах может быть также испытана нарко­психотерапия — лечение внушением в состоянии легкого наркотического сна. Иногда положительный результат может дать лечение эфирным опьянением и кальциевым ударом, а также длительным сном. При затяжных исте­рических психозах показано курсовое лечение аминази­ном, а в особо тяжелых, упорных случаях — применение нескольких электрошоков.

Отдаленные результаты лечения больных истеричес­ким неврозом показывают, что у психопатизированных личностей и истероидных психопатов рецидивы невроза встречаются часто. При этом нередко наблюдается сме­на одних истерических симптомов другими. У лиц, не яв­ляющихся истероидными психопатами и не обнаружи­вавших явлений психопатизации, рецидивы истеричес­ких симптомов могут не возникать даже при попадании в обстановку, аналогичную той, которая первый раз привела к возникновению заболевания.

Наиболее изучены отдаленные результаты лечения за­болеваний, возникших в военное время. На основании опыта, полученного в германской армии во время первой мировой войны, Bickel указывает, что из 54 больных ис­терией, успешно излеченных, лишь у 28% не наблюда­лось более симптомов, у 37% наступило улучшение и у 35% возникли рецидивы. Часто рецидивировали моно­симптоматическое дрожание, расстройства слуха и речи.

Lange из больных истерической формой, леченных им в германском лазарете гипнозом и выписанных из гос­питаля с полным устранением симптомов, отметил через l ½—2 года после выписки полное отсутствие рециди­вов истерических симптомов у 50%; указание на реци­дивы было у 50% больных, причем у 29% имелся один или несколько серьезных рецидивов.

Как указывал Nonne, в германской армии во время первой мировой войны случаи, когда больные после уст­ранения у них массивных истерических моносимптомов оказывались боеспособными и не давали рецидивов при возвращении на фронт, хотя и известны, но являются ис­ключениями. Обычно эти больные даже после полного устранения у них истерических симптомов вновь дава­ли рецидивы, как только появлялась угроза попасть в неприятную военную обстановку. Ухудшение начиналось при попытке отправить их в часть или по прибытии туда, так что войсковые врачи вынуждены были отсылать их из части в госпиталь. Поэтому, как указывал Nonne, германское военное министерство было вынуждено дать указание, чтобы по устранении истерических симптомов эти лица не направлялись на строевую службу (на фронт), а использовались для несения военной службы в тылу или на работе в промышленности.

Ludwig на основании опыта, полученного в американ­ской армии во время второй мировой войны, отмечает, что из 316 больных, лечившихся в полевом госпитале по поводу «конверсионной истерии», после выписки могли нести службу в своих частях лишь 68,8%, а из 119 боль­ных, находившихся с диагнозом «острое состояние тре­воги», — лишь 38,6%. Marren на основании наблюдений, сделанных в американских частях, участвовавших в вой­не в Корее, приходит к выводу, что лиц, перенесших «во­енные неврозы», не следует возвращать в строй после выздоровления, так как у них возникают рецидивы.

Во время Великой Отечественной войны среди наших воинов господствовали представления, согласно которым оставить поле боя под влиянием испуга или других пе­реживаний было недопустимо и что моральное право на это могли дать только физическая травма — ранение или контузия, ведущие к утрате боеспособности. По нашим данным, истерические симптомы среди 62 изле­ченных от них и повторно контуженных наблюдались только у 23, причем средняя продолжительность истери­ческих нарушений (2,7 дня) оказалась значительно мень­ше, чем после первой контузии¹. Они свидетельствовали о целесообразности возвращения в строй контуженных, перенесших истерические реакции.

Ранняя, активно проведенная терапия больных исте­рией позволяет купировать истерические симптомы до того, как они успевают зафиксироваться, что имеет важ­ное значение для профилактики их затяжного течения и психопатизации личности.

НЕВРОЗ СТРАХА

Применяется лечение убеждением, внушением главным образом в состоянии гипнотического или наркотического сна, каузальная психотерапия, аутогенная тренировка, метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону.

Большое значение имеет применение транквилизато­ров (андаксин, триоксазин и др.) и нейролептических средств (аминазин, стелазин, нозинан и др.). Последние могут применяться как в малых дозах, так и в особо упорных, затяжных случаях в средних дозах (350 мг аминазина и выше) в виде курсового лечения с последу­ющей дачей небольших поддерживающих доз в течение ряда месяцев. Как транквилизаторы, так и нейролеп­тики в большинстве случаев уменьшают чувство страха, тревоги и делают больных более доступными психоте­рапевтическому воздействию, однако иногда эти препа­раты оказываются малоэффективными.

При неврозах страха важно устранить ненормально­сти в половой жизни, если таковые имелись, в частности coitus interruptus, ejaculatio praecox, вызывающие сос­тояние фрустрации.

ШОКОВЫЙ НЕВРОЗ, НЕВРОЗ ИСПУГА

Отдых, покой, индивидуализированные дозы брома, как показали наши наблюдения, дают положительный эф­фект при лечении шокового невроза. Помимо того, при ажитированной и ступорозной разновидности этой фор­мы положительный результат мы наблюдали от внутри­венного введения больших доз хлористого кальция (ле­чение кальциевым ударом). Состояние ступора удава­лось быстро купировать и по методу эфирной маски. Для купирования психомоторного возбуждения можно прибегнуть к внутримышечному введению аминазина (2—4 мл 2,5% раствора) в чистом виде или в соче­тании с сернокислой магнезией (4—8 мл 25% рас­твора) и димедрола (2—4 мл 2% раствора). Для уменьшения тревоги назначают препараты брома с вале­рианой, транквилизаторы, малые дозы нейролептиков. Психотерапия убеждением направлена при лечении больных этой формой на предупреждение развития ис­терических симптомов и перехода шокового невроза в истерический.

При лечении невроза испуга у детей большое значение имеет спокойное поведение взрослых. Применяются убеждение, внушение, а также препараты брома с вале­рианой, небольшие дозы транквилизаторов. При возник­новении фобий — лечение по методу угашения условной связи, гипнотическое внушение.

Глава пятая

ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЗОВ

Поскольку причиной неврозов являются психотравмирующие воздействия, предупреждение их играет большую роль в профилактике неврозов. Социальные мероприя­тия, ведущие к устранению неуверенности в завтрашнем дне, уважению личного достоинства человека, нормали­зации' жилищных, бытовых условий и т. п., способству­ют ликвидации некоторых источников психической травматизации, вызывающей заболевание, и тем самым пре­дупреждают возникновение неврозов. Поддержание ми­ра между народами является лучшим средством профи­лактики «военных неврозов».

Все факторы, ведущие к астенизации нервной систе­мы, вместе с тем предрасполагают и к возникновению неврозов. Поэтому для их профилактики большую роль играет борьба с острыми и хроническими инфекциями, травмами мозга, в том числе интраутеринными и родо­выми, острыми и хроническими интоксикациями, нару­шениями питания организма и другими вредностями, а также предоставление достаточного отдыха и сна. Недо­сыпание, особенно в детском возрасте, является одной из наиболее частых причин развития астенических состо­яний.

Экспериментальные исследования школы И. П. Пав­лова показали возможность тренировки силы, подвижно­сти и уравновешенности нервных процессов у животных. У человека в процессе воспитания, обучения и трудовой деятельности может происходить постепенная трениров­ка нервных процессов, в связи с чем устраняются при­чины, предрасполагающие к возникновению заболева­ния.

Большое значение для предупреждения неврозов име­ет правильное воспитание ребенка — развитие у него та­ких качеств, как выдержка, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, преданность высоким общественным идеалам. «Тепличная обстановка при воспитании,— говорил И. П. Павлов,— может привести к тому, что человек с сильной высшей нервной системой на всю жизнь останется жалким трусом»¹.

Ребенок, которому с детства было все дозволено, ко­торый рос избалованным, эгоистичным, не привыкшим считаться с интересами других, может в дальнейшем легче дать срыв в условиях, когда от него потребуется большая выдержка. При неправильном воспитании у ре­бенка могут возникнуть представления, которые могут сделать его особенно чувствительным к действию опре­деленных, адресованных к ним, раздражителей и легко превратятся в «больные пункты». Так, например, у ре­бенка, которого все время захваливают, развивают у него тщеславие, представление о его якобы превосходст­ве над другими, нервный срыв особенно легко может на­ступить под влиянием неудачи, постигшей его при осу­ществлении этих стремлений. Вредным является также привитие ребенку представлений о его неполноценности, чрезмерная фиксация его внимания на имеющемся у не­го действительном или мнимом недостатке, а также по­давление его инициативы, и требование от него чрез­мерного послушания. Это может способствовать разви­тию таких черт, характера, как неуверенность в себе, мнительность, боязливость, нерешительность, и предрас­полагать тем самым к заболеванию психастенией.

Важно предохранять ребенка от вредных внушающих воздействий. Поэтому недопустимо твердить ему: «Ты лентяй, ты лодырь, ты бездельник. Из тебя вырастет ту­неядец. Ты ни на что не способен». Говорить надо: «Ты можешь стать трудолюбивым; ты можешь заниматься, можешь заставить себя работать, можешь вырасти по­лезным членом общества. Ты можешь всего достигнуть, если захочешь! Ты можешь быть послушным, так и будь им! Сегодня ты уже лучше занимаешься, чем вчера...» Нужно избегать говорить при детях о тяжелых болезнях, чтобы не породить страха перед ними. Внушать им, что здоровье — это естественное состояние человека и что они будут здоровы, если будут вести нормальный образ жизни; что не надо бояться ни жары, ни холода, ни дож­дя, ни ветра и уметь все переносить стойко, без жалоб, без слез.

«Для предотвращения нервозности,— пишет С. Г. Файнберг,— нет ничего важнее, чем с самого раннего детства воспитывать ребенка так, чтобы он не получал ни пря­мых, ни косвенных выгод от нервности, вспыльчивости, тех или иных болезненных проявлений».

Весьма существенным является правильное половое воспитание ребенка. Следует избегать всего, что может вызывать сексуальное возбуждение, например неосто­рожного прикосновения к половым органам ребенка при чрезмерной заботе об его чистоте и опрятности, слиш­ком большая нежность, ласка со стороны родителей. Не нужно также допускать, чтобы ребенок ложился в пос­тель к родителям или спал с другими детьми даже в раннем возрасте. Во всех этих случаях возможно воз­никновение нежелательных условнорефлекторных свя­зей, которые могут в дальнейшем способствовать разви­тию заболевания. Особенно вредное влияние на ребенка оказывается в тех случаях, когда он становится свиде­телем полового акта.

Не следует давать ребенку каких-либо разъяснений по вопросу о рождении человека до тех пор, пока он сам этого не спросит. Если же он задаст этот вопрос, давать разъяснения нужно правильные, хотя и в доступной для ребенка форме, не вдаваясь в подробности. У большин­ства детей такое разъяснение постепенно распределяет­ся на возраст от 3 до 6 лет. После 6 лет ребенок, не об­ращавшийся за объяснением к родителям, обычно успе­вает получить их со стороны, причем нередко в форме, оказывающей вредное влияние на его последующую жизнь. Не следует явно замалчивать эту тему; нужно ве­сти себя так, чтобы у ребенка возникло свободное, ес­тественное отношение к ней.

Несомненно, вредно запугивать ребенка, порождать у него слишком сильное чувство страха, вины, стыда, рас­каяния. Чрезмерное чувство страха и вины, связанное с представлениями о совершении грязного поступка, у де­тей, занимающихся онанизмом, может, например, спо­собствовать в дальнейшем возникновению навязчивого страха загрязнения и т. п.

Одним из частых источников неврозов у детей явля­ются нездоровые отношения между родителями и осо­бенно уход отца или матери из семьи. Ребенок не дол­жен являться свидетелем ссор между родителями и тем более не должен привлекаться в качестве судьи поступ­ков одного из них. В интересах ребенка не следует вы­зывать у него чувства ненависти к ушедшему родителю, запрещать с ним встречаться, а нужно, наоборот, по возможности смягчить происшедшее, сохранить его от­ношения с ушедшим, разъяснить, что хотя ушедший по тем или иным мотивам отец или мать теперь жить с семьей не будет, это не значит, что он ее оставил. Оста­вивший семью родитель должен остаться другом ребен­ка. При всем этом разрыв между родителями является тяжелейшей драмой для ребенка.

Особого внимания заслуживает профилактика невро­зов иатрогенной этиологии. Врач должен избегать всего, что может создать у больного представление о наличии у него тяжелого заболевания, а также избегать описания болезненных симптомов, которых у больного нет, но ко­торые встречаются при имеющемся у него заболевании. Часто иатрогении вызывают такие диагнозы, как арте­риосклероз, загиб матки, миокардиодистрофия, психа­стения и др. (частичка «псих» вызывает представление о наличии психического заболевания), особенно если они были написаны в виде справки на официальном бланке или поставлены авторитетным врачом. К иатро­гении могут привести и такие реплики врача: «Да, у вас совсем плохое сердце, ведь вы молодой человек, а тоны сердца у вас глухие, как у глубокого старика! Вы не за­мечали у себя одышки?»

Говоря больному об обнаруженном у него заболева­нии, очень важно сообщить ему об этом в такой форме, которая не вызывала бы у него представление о чрез­вычайной тяжести, опасности для жизни или неизлечи­мости болезни. Поэтому иногда целесообразно бывает начать с заявления больному о том, что у него не обна­руживается какого-либо тяжелого, неизлечимого забо­левания, что со стороны его здоровья нет ничего угро­жающего и что он сможет жить до глубокой старости и сохранить при этом трудоспособность. Однако указать, что все же обнаруживаются некоторые расстройства со стороны каких-либо органов, требующие принятия соот­ветствующих мер, чтобы избавиться от этих нарушений и не допускать ухудшения состояния здоровья.

В лечебном учреждении желательно по возможности избегать контакта между свежезаболевшими тем или иным заболеванием и больными, у которых оно проте­кает в тяжелой форме или с рецидивами. Особенно это относится к больным в онкологических стационарах. Нам приходилось наблюдать развитие тяжелых реактивных депрессий с суицидальными попытками у больных в онкологическом отделении нейрохирургического инсти­тута после того, как они видели в нем больных с реци­дивом опухоли после операции, у которых развились явления пролапса мозга и слепота.

Для профилактики рецидивов неврозов очень важно изменить отношение больного к психотравмировавшим событиям, повлиять на те характерологические особен­ности, которые делают его к ним особо чувствительным. Это достигается беседами с больным (примеры таких бесед приведены нами при описании лечения убеждени­ем). С успехом с этой целью может быть использовано, как указывалось, внушение и самовнушение. Для пре­дупреждения развития тяжелых, затяжных форм забо­левания имеет значение также их раннее распознавание и лечение. Большую роль в этом отношении призваны сыграть нервно-психиатрические диспансеры.

Глава шестая

ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕВРОЗОВ

Трудоспособность при неврозах в значительной мере зависит от степени заинтересованности больного в тру­де. Временно нетрудоспособными следует признавать этих больных лишь при фактической утрате трудоспособ­ности, в остром периоде заболевания, инвалидами — лишь в крайних, исключительных случаях. Если боль­ные могут быть фактически трудоспособными, следует избегать освобождения их от работы.

При неврастении больные чаще всего нуждаются в ос­вобождении лишь от сверхурочных и дополнительных нагрузок и предоставлении им возможности достаточно­го сна и питания. При этом они могут продолжать рабо­ту по специальности. В редких случаях такие больные оказываются временно нетрудоспособными или нужда­ются в более или менее длительном освобождении от ра­боты, требующей высокого напряжения внимания. При заболевании лиц, совмещающих учебу с работой, жела­тельно на 1—2 месяца освобождать их от одной из на­грузок, особенно от экзаменов. При раздражительной слабости, если она резко выражена, иногда требуется освобождение от работы на 1—2 месяца (Б. С. Бамдас).

Временно освобождать от работы или переводить на менее ответственную работу следует водителей транспорта и других работников, быстрая утомляемость которых может привести к несчастным случаям. Вообще при этой форме невроза всегда следует стремиться к до­стижению выздоровления устранением той обстановки, которая порождает психотравмирующие раздражители, или изменения отношения больного к этим раздражите­лям, а не путем освобождения от работы, так как по­следний путь малоэффективен.

По нашим данным, около 90%, а по Р. А. Зачепицкому, около 85% больных неврастенией устойчиво ре­адаптируются после проведенного лечения и работают по специальности.

В тех случаях, когда неврастенический симптомокомплекс является следствием не только психической травматизации, но и перенапряжения, вызванного длительным непосильным трудом, недосыпанием, а также следствием травматических поражений, инфекций или интоксикаций, временное освобождение от работы наряду с нормализа­цией условий труда и быта при воздействии на причину болезни является основным лечебным мероприятием.

При неврастеническом нарушении функции внутрен­них органов утрата трудоспособности носит чаще всего временный характер, в остром периоде заболевания или при его обострении. В большинстве случаев больные трудоспособны. Иногда требуется временное предостав­ление больному облегченных условий труда (освобожде­ние от тяжелой физической работы). Редко приходит­ся прибегать к временному переводу на инвалидность III и в исключительных случаях II группы.

При неврозе навязчивых состояний и психастении ут­рата трудоспособности чаще всего носит временный ха­рактер и наблюдается во время острого периода заболе­вания или его обострения. Реже приходится переводить больных на инвалидность. Когда они фактически трудо­способны, следует избегать освобождения от работы, так как труд способствует смягчению навязчивых состо­яний.

Давать временное освобождение от работы больным психастенией следует в тех случаях, когда переутомле­ние, недосыпание, инфекции или интоксикации ведут к астенизации. Среди больных неврозом навязчивых со­стояний и психастенией работало по специальности, по нашим данным, около 60%, по А. Г. Амбрумовой и М. Б. Даниловой — около 75%; по Р. А. Зачепицкому, устойчиво реадаптировалось из 18 больных психастени­ей семь. Больные неврозом навязчивых состояний ре­адаптируются значительно лучше, чем больные психа­стенией.

При неврозе ожидания больные в большинстве случа­ев трудоспособны. Освобождение от работы необходимо, если они фактически не могут с ней справиться. Важно указать больному, что его заболевание не вызвано каки­ми-либо органическими изменениями, а является след­ствием неуверенности в своих силах и самовнушения. При затяжном течении болезни больного переводят на инвалидность III и II, а при akinesia algera — I группы.

При истерии решение вопроса о трудоспособности представляет иногда значительные трудности. Освобож­дение больного от работы и лечение его в улучшенных жизненных условиях, нередко способствует тому, что болезненные симптомы приобретают еще большую «ус­ловную приятность или желательность» и в связи с этим еще более закрепляются. Вместе с тем наличие грубых нарушений (параличей, гиперкинезов, слепоты, истериче­ских психозов) нередко вынуждает врача признавать больного нетрудоспособным. Иногда целесообразным оказывается игнорирование жалоб больного и понужде­ние его к труду.

К усилению «условной приятности или желательности» болезненных симптомов может привести помещение больного в условия, в которых болезнь может оказаться для него приятной, например направление в санаторий и на курорт. Нецелесообразно также длительное призна­ние больного временно потерявшим трудоспособность; правильное признание временного ограничения трудо­способности с переводом больного на инвалидность III группы с некоторым ущемлением его материальных ин­тересов. Неправильным и вредным для здоровья боль­ного является признание якобы имеющейся связи исте­рического симптома с производственной травмой, напри­мер, ушиба бедра с истерическим параличом ноги, попа­дания инородного тела в глаз с истерической слепотой.

При затяжных истерических психозах и длительных грубых нарушениях со стороны моторной или сенсорной сферы приходится признавать больных инвалидами II, а иногда и I группы.

По нашим данным, около ²/₃ больных истерией устой­чиво реадаптируется и работает по специальности.

При шоковых или эмоциональных неврозах трудоспо­собность бывает обычно утрачена лишь кратковременно (на несколько дней). Поэтому не следует освобождать больных от работы на длительный срок во избежание вторичного появления истерических симптомов.

При неврозе страха вовлечение больного в трудовую деятельность улучшает его самочувствие. В периоды резкого усиления страха иногда приходится на более или менее длительное время освобождать больного от работы и даже переводить на инвалидность III или II группы.