Заява про переоформлення ліцензії на провадження обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Два примірники опису (переліку) документів додаються, 9.85kb.
• Рекомендації з питань порядку укладення внутрішніх договорів обов’язкового страхування, 573.81kb.
• Верховною Радою України Про обов'язкове страхування цивільно-правової відповідальності, 583.21kb.
• Лекція 7 Тема: Страхування відповідальності, 179.13kb.
• Мотоциклів усіх типів, марок І моделей, причепів, напівпричепів, мотоколясок, інших, 499.67kb.
• Заява про видачу копії ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому, 14.93kb.
• Кабінет міністрів україни постанов авід 9 липня 2002, 238.17kb.
• Кабінет Міністрів України постановляє : Затвердити Порядок І правила проведення обов'язкового, 131.17kb.
• А. Р. від сплати податку з власників транспортних засобів Розглянувши звернення громадянина, 7.09kb.
• Витяг з правила страхування відповідальності перед третіми особами, 112.86kb.

Додаток 5 до Ліцензійних умов провадження обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів

Заява
про переоформлення ліцензії на провадження обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів


Страховик

_________________________________________________________________________________________,
(найменування)
_________________________________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
_________________________________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
_________________________________________________________________________________________,
(банківські реквізити: назва банку)
_________________________________________________________________________________________,
(місцезнаходження банку)

МФО, поточний рахунок _____________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _______________________,
серія та номер ліцензії ___________________________________,
дата видачі ліцензії ________________________________,
строк дії ліцензії з ____________ до ____________
_________________________________________________________________________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з
_________________________________________________________________________________________
(зазначити причину)

Найменування страховика (страховиків), які є членами МТСБУ, та/або осіб, уповноважених проводити розслідування страхових випадків (аварійних комісарів), з якими укладено договори (копії додаються) з урегулювання збитків страхувальників за договорами обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів у населених пунктах з чисельністю понад 200000 осіб (за наявності) ___________________________________________________________________

Перелік та місцезнаходження відокремлених підрозділів заявника, через які він провадить обов'язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів (за наявності), та номер безкоштовної багатоканальної телефонної лінії страховика. _________________________________________________________________________________________

Два примірники опису (переліку) документів додаються.

"___" ____________ 20__ року

Керівник страховика _____________________ (підпис, ініціали, прізвище) М. П.