Страховую Компанию "Внешэкономстрах"

Вид материала

Документы

Содержание По основному договору Укажите год последнего ремонта квартиры, состояние канализационных и водопроводных труб 2. По специальному договору Опись прилагаю

Подобный материал:

• Оценка ликвидационной стоимости страховой компании , 141.27kb.
• Всвязи с выходом нового Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской, 71.04kb.
• И страховой частей старости, страховую и накопительную части трудовой пенсии по инвалидности,, 120.36kb.
• Выезжающих за пределы постоянного места жительства, 908.73kb.
• Статья «Системы контроля и управлением доступом в компанию» Вопрос : «Каковы задачи, 182.66kb.
• 3000-3500 символов, 421.1kb.
• Порядка действий гражданина при переходе в частную управляющую компанию или негосударственный, 48.78kb.
• Порядка действий гражданина при переходе в частную управляющую компанию или негосударственный, 48.3kb.
• Примерный перечень экзаменационных вопросов по дисциплине «Страхование», 51.75kb.
• Конституция Российской Федерации, Федеральные закон, 183.15kb.

В “Страховую Компанию “Внешэкономстрах”

от Страхователя________________________________________

______________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

проживающего по адресу:________________________________

______________________________________________________

(Почтовый адрес)

Телефон:__________________________Факс:_______________


Паспортные данные____________________________________


_____________________________________________________


З А Я В Л Е Н И Е - О П И С Ь


Я,__________________________________________________________________________

^{(Фамилия, Имя, Отчество Страхователя)}

Прошу принять на страхование домашнее имущество/отделку квартиры, находящееся по адресу: (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

^{(указать точный адрес)}

Выгодоприобретатель___________________________________________________


Срок страхования:______________________________________________________________

Укажите страхуемые риски:


______________ а) пожара, взрыва газа, употребляемого для бытовых надобностей, наезда транспортных средств, падения

да/нет деревьев и летательных аппаратов;

______________ б) затопления водой в результате аварии тепло-, водо-, отопительных и канализационных систем,

да/нет проникновения воды из соседних помещений (залив);

______________ в) противоправных действий третьих лиц (хищение, умышленное повреждение или уничтожение конструктивных

да/нет элементов застрахованных строения, квартиры, домашнего имущества, кража, разбой, вандализм);

______________ г) возгорания радио-, теле- и видеоаппаратуры, компьютеров, электронной аппаратуры и другой бытовой

да/нет техники;

_____________ д) стихийных бедствий (ливень, град, оползень, выход подпочвенных вод, паводок, половодье, сель, обильный

да/нет снегопад, необычные для данной местности продолжительные дожди, удар молнии, просадка грунта,

землетрясение).

1. По основному договору:
   

Вид имущества, стоимостью до 20 000 руб. за вещь	Кол-во предметов	Стоимость имущества
1 группа (мебель)
2 группа (видио, теле, ауди, радио, кино - аппаратура, бытовая техника)
3. группа (меха, одежда, обувь)
4 группа (предметы не вошедшие в 1-3 группы)
5 группа (ремонт отделки квартиры – элементы отделки квартиры, сантехника и т.п.) Укажите год последнего ремонта квартиры, состояние канализационных и водопроводных труб
Итого по основному договору

2. По специальному договору

Вид имущества	Кол-во	Стоимость имущества
Опись прилагаю
	Итого:

Дополнительная информация:


1.Тип здания в котором находится имущество (отделка квартиры) _____________, этаж___


2. Наличие специальных средств защиты:______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать наличие: решеток на окнах, металлических дверей и т.д.)


3. Наличие сигнализации, ее вид:_________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать: местная, с выводом на пульт ОВД, номер и дата договора, номер ОВД, месторасположение и т.д.)

4. Иная информация:___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Действительна стоимость (стоимость ремонта) _____________________________________

Страховая сумма _____________________________, Тариф _________

Страховая премия _____________________________________________________________


Сообщенные выше сведения являются достоверными

Иные обстоятельства, влияющие на определение степени риска_____________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________


О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.


СТРАХОВАТЕЛЬ _______________________

(подпись)

____ _________________ 2011 г