Заявление
| Вид материала | Документы |
- Анкета-заявление, 260.98kb.
- Управление Федеральной регистрационной службы по Москве заявление, 37.61kb.
- Заявление на ипотечный кредит, 580.72kb.
- Фгоу впо ргату н. В. Бышову, 37.39kb.
- Заявление Всеукраинского Объединения «Русское Содружество» документы если вы хотите,, 501.81kb.
- Белградское заявление Европейского Эко-Форума, 37.35kb.
- Настоящее заявление является основанием для подготовки соглашения о выдаче банковской, 342.72kb.
- Настоящее заявление является основанием для подготовки соглашения о выдаче банковской, 115.25kb.
- Список необходимых документов для рассмотрения вопроса о кредитовании для юридических, 71.55kb.
- Форма заявки на подключение к системе теплоснабжения, 33.88kb.
УПРАВЛЕНИЕ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РФ В КИРИШСКОМ РАЙОНЕ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)
1. Я, ______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № ________________________________
Принадлежность к гражданству: _____________________________________________________________
( указывается гражданство заявителя)
проживающий (ая) в Российской Федерации:
___________________________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, места пребывания,
___________________________________________________________________________________________
фактического проживания, номер телефона)
проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:
___________________________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства на территории другого государства
___________________________________________________________________________________________
указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации)
| Наименование документа, удостоверяющего личность | | Дата выдачи | |
| Серия, номер документа | | Дата рождения | |
| Кем выдан | ____________________________ | Место рождения | ________________________ |
Пол: муж. жен. (нужное отмечается знаком V)
В
настоящее время работаю не работаю (нужное отмечается знаком V)На моем иждивении находятся __________________________________ нетрудоспособных членов семьи.
(указать количество, в случае отсутствия ставится слово «нет»)
2. Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, места пребывания,
___________________________________________________________________________________________
фактического проживания (нужное указать), номер телефона)
| Наименование документа, удостоверяющего личность | | Дата выдачи | | |||||
| Серия, номер документа | | Дата рождения | | |||||
| Кем выдан | ___________________________ | Место рождения | ________________ | |||||
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | | |||||||
Дата выдачи | | | ||||||
| | | Срок действия | | |||||
________________________________________________________________________________________
(указываются банковские реквизиты законного представителя из числа юридических лиц)
3. Прошу: (отмечается знаком V и заполняется нужное)
назначить ____________________________________________________________________________ ( указывается вид пенсии, части трудовой пенсии по старости, доли страховой части трудовой пенсии по старости)
в соответствии с ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
н
азначить страховую часть трудовой пенсии по старости;н
азначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера трудовой пенсии по старости;
назначить страховую часть трудовой пенсии по старости на основании п. 21 ст. 14
Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»;
н
азначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;назначить трудовую пенсию по и
нвалидности;назначить трудовую пенсию по с
лучаю потери кормильца;у
становить федеральную социальную доплату к пенсии (если общая сумма моего материального обеспечения не достигает величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации) 
произвести перевод с ______________________________________________________________________________, (указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)
назначенной в соответствии с ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
на пенсию _____________________________________________ в соответствии с_____________________________________
( указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
__________________________________________________________________________________________________________;
произвести перевод с _____________________________________________________________________________,
(указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)
назначенной в соответствии с ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
на пенсию по линии _________________________________________________________________________________________
( указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
Сообщаю, что ранее пенсия по другому основанию или от другого ведомства
назначалась не назначалась (нужное отмечается знаком V)
отказываюсь от ранее назначенной пенсии
Я согласен на перерасчет размера:
с
траховой части трудовой пенсии по старости в сторону увеличения при установлении более высокой группы инвалидности, достижении возраста 80 лет;п
енсии по государственному пенсионному обеспечению в сторону увеличения при изменении причины инвалидности. 4. Я предупрежден:
о порядке и сроке представления отсутствующих сведений индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования необходимых для назначения пенсии, праве обратиться к страхователю о представлении на меня (умершего кормильца) в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации отсутствующих сведений индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования в связи с обращением за пенсией;
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в представленных (представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» и в соответствии со ст. 24 Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»;
об осуществлении корректировки размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности, (за исключением лиц, имеющих право на установление (перерасчет) доли страховой части трудовой пенсии по старости в порядке, предусмотренном статьями 17.1 и 17.2 Федерального закона от 17.12.2001) в соответствии с п. 5 ст. 17 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, которые не были учтены при определении величины суммы расчетного пенсионного капитала для исчисления размера страховой части трудовой пенсии по старости или трудовой пенсии по инвалидности при их назначении, переводе с одного вида трудовой пенсии на трудовую пенсию по старости или трудовую пенсию по инвалидности, перерасчете в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001 и предыдущей корректировке;
5.
| К заявлению прилагаю: | |
| Перечень документов | Дата возврата заявителю документа, подпись заявителя (представителя) |
| 1._________________________________________шт. 2.________________________________________ шт. 3._________________________________________шт. 4._________________________________________шт. 5._________________________________________шт. 6.________________________________________ шт. 7._________________________________________шт. | _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ |
Расписку-уведомление получил (-а). Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок.
-
ДатаПодпись заявителя (представителя), расшифровка подписи
6. Дополнительно представленные документы:
| Перечень документов | Дата представления | Подпись специалиста, принявшего документ | Дата возврата заявителю документа, подпись заявителя (представителя) | ||||||||||||||||
| | 1.______________________________________шт. 2._____________________________________ шт. 3.______________________________________шт. 4.______________________________________шт. |
| | | |||||||||||||||
| | Последний документ представлен (дата) | Подпись специалиста | Расшифровка подписи специалиста | | |||||||||||||||
| | | | | | |||||||||||||||
7. Расписка-уведомление
Заявление и др. документы гр._________________________________________________________________
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления |
| | ||||||||||
| | | | |||||||||||
| Документы, которые необходимо представить дополнительно: |
Наименование документа | Представить не позднее (дата) | |||||||||||
|
Поставлен в известность об отсутствии в данных индивидуального (персонифицированного) учета сведений, необходимых для назначения пенсии, за отчетные периоды: ___________________________________________________ | ||||||||||||
| С положениями п. 4 настоящего заявления ознакомлен | | ||||||||||||