Geum.ru

Заболевания кисти и пальцев Нагноительные заболевания

Вид материалаДокументы
Дезинсерация с дистальным смещением сгибателей
Флексионно-аддукторная контрактура большого пальца
Операция по Матеву для исправления деформации "большой палец в ладони".
Техника Swanson для тенодеза поверхностного сгибателя при деформации "лебединая шея".
Подобный материал:
1   2   3   4

Рис. 233. Удлинение сухожилий сгибателей в сухожильно-мышечной области.


Дезинсерация с дистальным смещением сгибателей

для исправления флексионной контрактуры

кисти и пальцев


Эту операцию описал Page в 1923 г. для коррекции ишемической контрак¬туры кисти и пальцев. По нашему опыту и опыту иностранных авторов (Inglis a. Cooper, Swanson) эта операция оказалась очень эффективной при спастически согнутой кисти. Кожный разрез идет по ульнарнои стороне нижней трети плеча и почти по всему предплечью. Фасцию предплечья пересекают поперечным разрезом в области локтя вместе с lacertus fibrosus. Постепенно, подхватывая зажимами отдельные мышечные пучки, отсекают все мышцы сгибатели, прикрепляющиеся к локтевому надмыщелку (медиальному) плеча, к локтевой кости, межкостной перепонке и к лучевой кости. Локтевой и срединный нерв отводят и наблюдают за ними в течение всей операции. Освобожденную от проксимальных инсерций мышечную массу перемещают на 5-6 см дистальнее, причем она остается прикрепленной на стволах и ветвях срединного и локтевого нервов и на обоих центральных сосудах — локтевой и лучевой артериях. В отличие от лечения контрактуры Фолькмана в этом случае нет надобности перемещать локтевой нерв волярнее локтевого надмыщелка. Предплечье и кисть иммобилизуют на 25 дней в гипсовой шине при положении дорсифлексии кисти и слегка согнутых пальцах.

Флексионно-аддукторная контрактура большого пальца — одна из характерных деформаций спастической кисти Она является результатом неравновесия между длинными и короткими мышцами в пользу флексоров и аддукторрв. При попытке движения для захвата большой палец уходит в кисть и остается "скрытым" под остальными пальцами (рис. 234). В самых легких случаях больным удается освободить большой палец и вынуть его из кисти, производя сгибание и отведение кисти в ульнарном направлении, причем длинный сгибатель разгибается, а оба разгибателя и длинный аддуктор нагягиваются. Более тяжелые формы лечат оперативно. Для коррекции деформации применяют разные операции: артродез кисти в ульнарном отклонении (Goldner), резекцию глубокой ветви локтевого нерва, миотенотомию приводящей мышцы большого пальца и m. interosseus dorsalis I, удлинение длинного сгибателя большого пальца, перемецение некоторых из лучевых мышц кисти на разгибатели и длинный абдуктор большого пальца и др. (Меженина, Отрезов, Gorynski, Swaison).


Рис 234. Типичная деформация кисти при спастическом параличе.

Рис. 235. Результат тенотомии дистального конца межкостной тыльной мышцы I и приводящей мышцы большого пальца при деформации "большой палец в ладони". Пястная кость остается в ладони, а пястно-фаланговый сустав большого пальца в положении тойкой гиперэкстензии


Пересечение глубокой ветви локтевого нерва вызывает еще большее увечье спастической кисти. Миотенотомия приводящей мышцы большого пальца и межкостной тыльной мышцы I, проведенная в области пястно-фалангового сустава, вызывает стойкую гиперэкстензию сустава.


Рис. 236. а, б. Схема операции Матева для исправления флексо-аддукторной контрактуры большого пальца.

Большой палец отводится, но пястная кость его остается в ладони (рис. 235). Самые надежные результаты дает артродез запястно-пястного (Икономов, Gorynski) или обоих суставов (запястно-пястного и пястно-фалангового) (Pollock). При этих операциях жертвуется подвижностью большого пальца.

Операция по Матеву для исправления деформации "большой палец в ладони". Делают кожный разрез по складке у основания тенара. Сухожилия сгибателей в комплекте отводят ульнарно и достигают приводящей мышцы большого пальца. Под защитой зонда или москито-зажима отсепаровывают приводящую мышцу, короткий сгибатель и дистальные 2/3 части короткой отводящей мышцы большого пальца от места их прикрепления и всю массу мышц смещают дистально, стараясь не нарушить целости сосудисто-нервных пучков. В глубине кисти находят глубокую ветвь локтевого нерва и сопровождающие его сосуды (рис. 236 а, б). Через этот же доступ частично пересекают межкостные тыльные мышцы I. Через второй разрез кожи по радиальной стороне кисти укорачивают сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца или длинный лучевой разгибатель кисти перемещают к I пястной кости. Таким образом усиливают абдукцию большого пальца. Когда надо, удлиняют длинный сгибатель большого пальца. Накладывают гипсовую шину на 25 дней, причем большой палец должен быть отведенным. Затем еще на 2 месяца его оставляют на ночь в этом же положении, используя для зтого марлевый шарик. В результате операции большой палец выводится из ладони вместе с пястной костью, но без артродеза сустава, и уже не причиняет гиперэкстензионной контрактуры пястно-фалангового сустава (рис. 237 а, б).


Рис. 237 а, б. Результаты операции — большой палец выведен из ладони вместе с пястной костью.

Пястно-фаланговыи сустав сохраняет физиологическое Моложение. Состояние перед операцией показано на рис. 234

Рис. 238. Деформация пальцев "лебединая шея".

Рис. 239. Тенодеэ поверхностного сгибателя к основной фаланге с временной фиксацией проксимального межфалангового сустава при помощи спицы Киршнера при деформации "лебединая шея" (по Swanson).


Техника Swanson для тенодеза поверхностного сгибателя при деформации "лебединая шея".

Через боковой доступ проникают к влагалищу сгибателя, рассекая его продольным разрезом. Иссекают проксимальный конец капсулы и хрящевую пластинку проксимального межфалангового сустава. Удаляют vmculum breve и периост с корковым слоем из участка на шейке основной фаланги. Сухожилие поверхностного сгибателя фиксируют в приготовленном ложе при помощи снимаемого проволочного шва в положении сгибания сустава 20—40° (рис 238, 239). Сустав укрепляют дополнительно спицей Киршнера на 8—10 недель.