Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131
| Вид материала | Документы |
- 153012, Россия, г. Иваново, ул. Советская, 22, корпус Б, офис 208 тел./факс (4932), 221.69kb.
- Рассказ об опоязе I (с. 68-80) II (с. 80-91) III (с. 91-9), 4485.45kb.
- «Створення та впровадження в експлуатацію сімейства цивільних важких транспортних літаків, 236.58kb.
- Тест на знания виновного 125 Оценка точности результатов детектора 129, 4217.01kb.
- Макух В. В. Проекти альтернативної енергетики у країнах Близького Сходу // Стратегічна, 136.51kb.
- О науке и инновациях n 259-xv от 15. 07. 2004 Мониторул Офичиал ал Р. Молдова n 125-129/663, 4848.13kb.
- Опубликовано в журнале «Право и образование» 2010 №8 С. 124-129, 83.14kb.
- Указатель имен, 1095.71kb.
- Решение 02. 06. 2005 №125 пос. Видяево, 121.01kb.
- Теребовлянська районна, 20.48kb.
Способы ушивания грудной стенки (при пневмотораксе). Если при первичной обработке раны (в том числе резекции поврежденных участков ребер) слои собственно грудной стенки по краям раны сопоставимы, то применяют послойное ушивание раны, начиная с наложения п л е в р о -мышечного шва (рис. 78, 1); затем послойно шов на мышцы (2, второй ряд) и кожу с подкожной клетчаткой (3, третий ряд); причем, первый ряд швов (плевромышечных) должен быть обязательно герметичным, для чего плевру и межреберные мышцы захватывают на 0,5 см от края раны, и расстояние между швами оставляют в 0,5—0,7 см; ушивание средних и поверхностных слоев для герметичности раны имеет вспомогательное значение; если шов на плевру и межреберные мышцы невыполним (они иссечены) или из-за большого натяжения прорезается, то герметичность раны достигается сближением ее краев швами, проведенными через смежные ребра (4, по Зауэрбруху). Если при обработке раны (удалении поврежденных ребер вместе с межреберными мышцами) ее края по собственно грудной стенке несопоставимы, выполняют пластику плевромышечного слоя лоскутом на ножке из мышцы среднего слоя, для чего дополнительными разрезами этот лоскут нужных размеров формируют (5) и, начиная от его основания, герметично подшивают к краям раны по плевромышеч-ному слою (6). Для мышечной пластики могут использоваться другие мышцы, например, диафрагма (7, диафрагмопексия, выкраивание лоскута из диафрагмы) живота. Если рана слишком большая или мышечный лоскут не может быть выкроен, то для достижения герметизма раны грудной стенки прибегаюткпневмопексии (пульмопексии) — подшиванию легкого к краям раны по плевромышечному слою (8), для чего на 1 см захватывают ткань легкого (у его краев) и узловыми швами с расстоянием между ними около 1 см подшивают к плевромышечному слою грудной стенки. Средние и поверхностные слои нередко не ушивают (7, невозможно или нет условий для первичного шва), но по достижении герметичности раны по плевромышечному слою плевральную полость обычно дренируют (см. ниже), выполняя также сложное ее дренирование.
Резекция ребра среди операций на грудной стенке является частым вмешательством, поскольку входит как этап при большинстве операций на грудной стенке и нередко выполняется с целью получения костного
аутотрансплантата для пластики костей в других областях. Различают поднадкостничную резекцию и с надкостницей; последняя выполняется при патологии ребра (остеомиелит, опухоль). Операция включает доступ к ребру — рассечение слоев в проекции ребра и на его середине (рис. 79, 1), обработку надкостницы (2—6), для чего последнюю по середине ребра рассекают (2) резекционным ножом продольно, а по концам продольного разреза — также поперечно (Н-образный разрез); распатором Фарабефа (изогнутым или прямым) в виде двух лоскутов ее снимают по поднадкостничной клетчатке до краев ребра вместе с межреберными мышцами, затем дополнительным приемом ее снимают с краев ребра прямым распатором Фарабефа, направляя его по верхнему краю сзади наперед (3) от заднего угла раны (чтобы попал в острый угол между прикрепляющейся межреберной мышцей и краем ребра), а по нижнему краю — наоборот (4); для снятия надкостницы с внутренней поверхности ребра реберный распатор Дуайена заводят, все время ощущая его рабочим концом кость, со стороны нижнего края ребра (5), крючком или зажимом (6) отодвигая мягкие ткани от верхнего края кверху и вглубь; не удаляя из операционного поля реберный распатор, вводят костотом (реберные ножницы) и пересекают ребро сперва у одного, затем у противоположного углов раны (7, 8); кусачками Люэра выравнивают оставшиеся проксималь-ный и дистальный концы ребра; послойно ушивают надкостницу и другие слои. Резекция ребра с надкостницей отличается лишь тем, что выделяют ребро, рассекая окружающие его мягкие ткани.
48. Передне-боковая стенка живота, отделы. Разрезы.
Переднебоковая стенка живота. В отличие от заднебоковой (поясничной области) переднебоковая стенка представлена слоями мягких тканей: поверхностными, средними и глубокими; средние, мышечно-апо-невротические слои (брюшной пресс) имеют главное значение в формообразовании живота; выделяют такие формы изменчивости живота: типовые (по преобладанию продольных или поперечных размеров) — широкий низкий (3) и высокий узкий (4) соответственно у брахи- и долихоморфных по телосложению людей, при этом у брахиморфных при большой нижней грудной апертуре значительно преобладают размеры живота по верхней границе (грушевидная форма, 3), у долихоморфных — размеры живота по
верхней и нижней границам примерно равны (цилиндрический живот, рис. 91, 4); индивидуальные (в зависимости от выраженности и особенностей топографии мышц) — плоский, в том числе атлетический (1, хорошо определяется рельеф мышц), выпяченный у верхней границы (5, чаще у лиц брахиморфного телосложения), выпяченный внизу (6), равномерно выпяченный (7); половые — у женщин, как правило, выпяченный книзу живот за счет превалирования объема поверхностных слоев, у нижней границы несколько превалируют размеры из-за преобладания размеров таза, физиологического увеличения размеров при беременности; возрастные — у детей от новорожденности и первых лет жизни (первое детство) живот равномерно выпяченный; патологические (растяжение при асците, асимметрия при заболеваниях органов живота, грыжах и др.).
Границей между передне- и заднебоковыми стенками живота является линия Лесгафта или средняя подмышечная линия (8); поскольку перед-небоковой стенке уделяют большее внимание в связи с обследованием органов живота пальпацией, при изучении их топографии акцентируют внимание на голотопии, проецировании органов на ее области: надчревье — собственно надчревная (9), подреберные области (10,11), чревье — пупочная (12), латеральные области (13, 14), подчревье — надлобковая (15), паховые области (16, 17). Линией, соответствующей латеральному краю прямой мышцы живота, наряду с делением передней стенки на области выделяют в ней отделы — медиальный и латеральный, по особенностям топографии мышечно-апоневротических слоев. Наконец, передне- и заднебоковые стенки симметричны, имеют правые и левые стороны (от срединной линии).
Слои переднебоковой стенки живота. Кожа области тоньше в медиальном отделе, в ее иннервации участвуют соответственно отделам передние (18) и латеральные (19) ветви межреберных нервов, проекция выхода которых на кожу -— окологрудинная и передняя подмышечная линии соответственно; их распределение: 6—8-й — надчревье, 9—Г1-й —
чревье, 12-й, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый — п.п. ШоЬуро§а81пси8, шош§шпаН8