Всеукраїнський благодійний фонд «Коаліція віл-сервісних організацій»

Вид материала

Документы

Содержание Термін надання послуги: постійно чи в рамках проекту (до якого часу) Діагностика та лікування Термін надання послуги: постійно чи в рамках проекту (до якого часу)

Подобный материал:

• Всеукраїнський благодійний фонд «Коаліція віл-сервісних організацій», 130.33kb.
• Всеукраїнський благодійний фонд «Коаліція віл-сервісних організацій», 145.41kb.
• Офіційна консолідована позиція вбо «Всеукраїнська Мережа лжв», мбф «Міжнародний Альянс, 84.65kb.
• Миколаївський обласний благодійний фонд «нове сторіччя», 232.16kb.
• Звіт про стан виконання Національної програми забезпечення профілактики віл-інфекції,, 428.31kb.
• Покрокова інструкція для роботодавців щодо розробки та впровадження Політики та Плану, 910.72kb.
• Резолюція національної науково-практичної конференції з питань віл-інфекції/сніду, 259.41kb.
• Програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки віл-інфікованих, 443.34kb.
• Всеукраїнский благодійний фонд, 489.21kb.
• Оголошення, 163.38kb.

Всеукраїнський благодійний фонд «Коаліція ВІЛ-сервісних організацій»

Проект «Створення сприятливих умов для впровадження проекту Глобального фонду», що фінансується Всеукраїнською мережею ЛЖВ

за програмою Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією

Створення всеукраїнської бази даних послуг з ВІЛ/СНІД

Анкета

для державних лікувальних закладів та приватних клінік


Запрошуємо Вас взяти участь у створенні всеукраїнської бази даних послуг з ВІЛ/СНІД. З метою збору інформації до бази даних проводиться опитування представників закладів і організацій, які надають послуги в галузі ВІЛ/СНІД. Просимо Вас приділити свій час для того, щоб відповісти на запитання анкети. Заздалегідь вдячні за співпрацю!

1. Повна назва закладу _______________________________________________________________________________________________
   
2. Скорочена назва закладу ___________________________________________________________________________________________
   
3. Підпорядкування (повна назва органу влади) __________________________________________________________________________
   
4. Прізвище, ім’я, по-батькові керівника закладу _________________________________________________________________________
   
5. Адреса закладу ___________________________________________________________________________________________________
   
6. Телефони ________________________________________________________________________________________________________
   
7. Електронна адреса ________________________________________________________________________________________________
   
8. Адреса web-сайту _________________________________________________________________________________________________
   
9. Розклад роботи____________________________________________________________________________________________________
   
10. Територія охоплення (на яку територію поширюється діяльність закладу) __________________________________________________
    

____________________________________________________________________________________________________________________

11. Чи надає Ваш заклад наступні послуги?
    

Напрям	Послуги	Опис послуги, цільові групи, види і форми роботи: амбулаторно, стаціонар, консультації	Умови надання послуги (посада фахівця, дні і години прийому)	Адреса, телефони, ел. пошта (якщо відрізняються від загальних)	Термін надання послуги: постійно чи в рамках проекту (до якого часу)	Додаткова інформація (середня вартість послуги)
1.Профілактика	Інформаційно-просвітницькі послуги
	Інтернет-ресурси
	Інше
2.Медичні послуги	Постконтактна профілактика
	Добровільне консультування і тестування - експрес-тести - лабораторна діагностика
2.Медичні послуги	Замісна терапія * метадол * бупренорфін
	Антиретровірусна терапія
	Діагностика та лікування: - Туберкульозу - Пневмонії (зокрема пневмоцистної) - Гепатиту - Опортуністичних інфекцій - Інфекцій, що передаються статевим шляхом - Неврологічних порушень - Залежності від: *наркотиків *алкоголю - Психічних розладів
	Акушерсько-гінекологічні послуги
	Профілактика вертикальної трансмісії
3. Догляд та підтримка	Патронаж на дому (немедичний, мед сестринський)
	Паліативний догляд
	Формування прихильності до лікування
	Консультації психолога
	Догляд дітей, уражених епідемією
	Інше

12. Якщо серед наведеного вище переліку послуг відсутні певні послуги, що їх надає Ваш заклад, допишіть їх, будь ласка, в запропонованому форматі.
    

Напрям	Послуги	Опис послуги, види і форми роботи	Умови надання послуги (посада фахівця, дні і години прийому)	Адреса, телефони, ел. пошта (якщо відрізняються від загальних)	Термін надання послуги: постійно чи в рамках проекту (до якого часу)	Додаткова інформація (середня вартість послуги)

13. Якщо Ви вважаєте за потрібне надати додаткову інформацію щодо діяльності Вашого закладу, будь ласка, зазначте її нижче.
    

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________


Контакти людини, яка заповнила анкету

Прізвище, ім’я, по батькові ___________________________________________ Посада ___________________________________________

Телефони, e-mail ____________________________________________________


Дата заповнення анкети _______________________


Погоджено з керівником закладу

_____________________________________________/ /

Підпис керівника Прізвище

Місце печатки


Дякуємо Вам за участь в опитуванні!